CC BY
28
УДК 616.8-009.29
C.3. МУНАСИПОВА1, З.А. ЗАЛЯЛОВА2, Д.М. ХАСАНОВА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Республиканский клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, г. Казань
Коморбидность тикозных гиперкинезов с импульсивными расстройствами
Контактная информация:
Мунасипова Сабина Эльдаровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и реабилитации ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-960-045-53-01, e-mail: sabina.munasipova@mail.ru
Синдром Туретта, самая распространенная причина тиков, проявляется в широком спектре двигательных и поведенческих расстройств и встречается у мужчин примерно в три раза чаще, чем у женщин.
Цель исследования — установить коморбидность психоневрологических расстройств у пациентов с тикозными ги-перкинезами.
Материал и методы. В исследование были включены 111 пациентов с тикозными гиперкинезами различного возраста и пола, которые находились на амбулаторном наблюдении в Клинико-диагностическом центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии РТ (РКДЦЭПиБТ) в период с 2011 по 2014 гг.
Результаты и выводы. В исследуемой нами группе пациентов тики встречались чаще у лиц мужского пола (в 71,6% случаев), а также численно преобладали пациенты с синдромом Туретта, с учетом обращаемости в РКДЦЭПиБТ. Клинические проявления обсессивно-компульсивных расстройств встречались не только у пациентов с синдромом Туретта, но и в принципе они характерны 53,2% пациентов с различной тяжестью и феноменологией тикозных гиперкинезов. Также вне зависимости от структурной и феноменологической характеристики тикозных гиперкинезов они почти всегда ассоциировались с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания с преобладанием гиперактивности.
Ключевые слова: синдром Туретта, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, обсессивно-компульсивное расстройство, моторные тики, вокальные тики.
(Для цитирования: Мунасипова С.Э., Залялова З.А., Хасанова Д.М. Коморбидность тикозных гиперкинезов с импульсивными расстройствами. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 5, С. 88-92)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-5-88-92
S.E. MUNASIPOVA1, Z.A. ZALYALOVA2, D.M. KHASANOVA3
1Kazan State Medical University, Kazan
2Republic Clinical and Diagnostic Center for Movement Disorders and Botulinum Therapy of the Republic of Tatarstan, Kazan
Comorbidity of tic hyperkineses with impulsive disorders
Contact details:
Munasipova S.E. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Neurology and Rehabilitation
Address: 49 Butlerov St., Russian Federation, Kazan, 420012, tel.: +7-960-045-53-01, e-mail: sabina.munasipova@mail.ru
Tourette's syndrome, the most common cause of tics, manifests itself in a wide range of motor and behavioral disorders and is found in men about three times more often than in women.
The purpose — to establish the comorbidity of neuropsychiatric disorders in patients with tic hyperkinesis.
Material and methods. The study included 111 patients with tic hyperkinesis of various ages and sex, who were outpatiently observed at the Clinical and Diagnostic Center for Movement Disorders and Botulinum Therapy of the Republic of Tatarstan from 2011 to 2014.
Results and conclusions. In the group of patients we studied, tics were more common in males (in 71.6% of cases), and patients with Tourette's syndrome were numerically predominant, taking into account the visits to the Clinical and Diagnostic Center for Movement Disorders and Botulinum Therapy of the Republic of Tatarstan. Clinical manifestations of obsessive-compulsive disorders were found not only in patients with Tourette's syndrome, but they are characteristic of 53.2% of patients with tic hyperkinesis of various
89 ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 18, № 5. 2020
severity and phenomenology. Also, regardless of the structural and phenomenological characteristics of tic hyperkinesis, they were almost always associated with attention deficit hyperactivity disorder with a predominance of hyperactivity.
Key words: Tourette's syndrome, attention deficit hyperactivity disorder, obsessive-compulsive disorder, motor tics, vocal tics.
(For citation: Munasipova S.E., Zalyalova Z.A., Khasanova D.M. Comorbidity of tic hyperkineses with impulsive disorders. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 5, P. 88-92)
Тики — это внезапные повторяющиеся стереотипные движения или звуки. Простые моторные тики проявляются морганием глаз, рывками головой, плеч и туловища, гримасничаньем; вокальные тики проявляются в виде пошмыгиваний, хрюканьем, покашливанием и, реже, выкрикиванием слов или фраз. Тики меняются со временем, один тик сменяется другим. В тяжелых случаях тики могут стать сложными, в виде последовательных скоординированных движений, таких как выпрямление рук, постукивание, прыжки, подпрыгивание, движения тела, непристойные жесты или причудливая походка. Тики иногда становятся «связанными», так что один тик быстро приводит к другому. В отличие от других гиперкинезов пациент может легко имитировать и подавлять тики [1-5].
По частоте тики занимают одно из ведущих мест среди неврологических заболеваний детского возраста [6]. В возрасте до 10 лет тики встречаются у 20% детей (то есть у каждого пятого ребенка). Тики встречаются чаще у мальчиков. Появляются у детей в возрасте от 2 до 18 лет, но есть 2 пика — это 3 года и 7-11 лет [5, 7].
Синдром Туретта (СТ) — гетерогенное психоневрологическое расстройство, характеризующееся хроническими вокальными и моторными тиками, вызывающими дистресс и функциональные нарушения и сопровождающееся коморбидными психическими изменениями [5, 8-12]. Критерии DSM-5 требуют наличия вокальных и моторных тиков более чем 12 месяцев. Если присутствуют только вокальные или моторные тики, то используется термин «хроническое тикозное расстройство»:
1. Синдром Туретта: два или более моторных тика и хотя бы один вокальный тик, повторяющийся много раз в день и почти каждый день более 1 года, с дебютом < 18 лет.
2. Стойкие (хронические) моторные или вокальные тики: один или несколько моторных или вокальных тиков, возникающие много раз в день и ежедневно более года, с началом < 18 лет.
3. Временное тикозное расстройство: один или несколько моторных или вокальных тиков длительностью менее 12 месяцев, с началом < 18 лет.
Несмотря на то, что по данным критериям тики дебютируют в возрасте до 21 года, у 96% пациентов они проявляются в возрасте до 11 лет, точнее с 3 до 8 лет [13, 14]. Исследования показали, что средний возраст начала тиков — 5-6 лет, а к 18 годам у многих они прекращаются [15]. Моторные тики обычно предшествуют вокальным тикам. Тики имеют тенденцию к непредсказуемому нарастанию и убыванию с течением времени. Максимальная степень выраженности обычно наблюдается в возрасте от 10 до 12 лет, со значительным регрессом в большинстве случаев к позднему подростковому возрасту. У части пациентов тики могут проявиться уже в зрелом возрасте. В этом случае тики чаще носят вторичный характер (инфекции, травмы, применение наркотических средств, нейролептиков, нейроакантоцитоз) [10].
До 85% детей с СТ имеют одно или несколько психических расстройств или сопутствующие психические заболевания, что значительно функционально дезадаптирует пациентов с тиками. Наиболее частые сопутствующие заболевания являются синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ, наблюдается у 54% пациентов с СТ) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР, у 80% пациентов с СТ) [5].
В основе формирования СДВГ лежат следующие нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС), которые могут сочетаться друг с другом. Результаты современных исследований указывают на вовлечение в патогенетические механизмы СДВГ системы «ассоциативная кора — базальные ганглии — та-ламус — мозжечок — префронтальная кора», в которой согласованное функционирование всех структур обеспечивает контроль внимания и организацию поведения [15, 16].
Гены, регулирующие обмен дофамина и норад-реналина, могут детерминировать предрасположенность к развитию СДВГ [16, 17].
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) характеризуется невнимательностью, импульсивностью, гиперактивностью, что приводит к дезадаптации детей в коллективе, усугубляет имеющиеся нарушения в обучении и могут подтолкнуть ребенка к антиобщественным поступкам [18, 19].
ОКР в контексте тикозных расстройств имеет несколько иной фенотип, с большим количеством агрессивных мыслей, навязчивым побуждением к симметрии, счету и прикосновениям по сравнению с ОКР без тиков, которое более содержательнее навязчивыми мыслями (обсессиями). Сосуществование тиков с ОКР породило концепцию обсессив-но-компульсивного тикозного расстройства, которое с большей вероятностью имеет более ранний дебют, превалирование у лиц мужского пола, наличие сенсорных явлений и сопутствующего СДВГ. Иногда отличить тик от принуждения (компульсии) очень сложно, но терапевтически важно. Тики обычно имеют «предупредительное желание», тогда как компульсии обычно связаны с навязчивыми идеями и выраженной тревогой [20, 21].
Другие проблемы поведения, связанные с синдромом Туретта, проявляются в виде эмоциональной лабильности, импульсивности и неспособности управлять гневом, в результате которого у некоторых пациентов могут быть вспышки гнева, эпизодические — приступы гнева, эмоциональные всплески, не являющиеся проявлением половой агрессивности, а также антиобщественное или оппозиционное поведение, симптомы беспокойства и депрессии [22].
Неоднозначные представления о природе тиков, существование сложностей в клинической диагностике, трудности терапии послужили аргументами для проведения настоящего исследования.
Рисунок 1. Структурная классификация тиков Figure 1. Structural classification of tics
Цель исследования — установить коморбидные психоневрологические расстройства у пациентов с тикозными гиперкинезами.
Материал и методы
В исследование были включены 111 пациентов с тикозными гиперкинезами различного возраста и пола, которые находились на амбулаторном наблюдении в Клинико-диагностическом центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии РТ (РКДЦЭПиБТ) в период с 2011 по 2014 гг. Среди них 78 пациентов мужского пола (71,6%) и 31 пациент женского пола (28,4%), возраст исследуемых распределялся от 3 до 50 лет (средний возраст — 19,07 ± 8,3 лет).
Клинико-неврологическое исследование проводилось по стандартной методике [23]. Тикозные гиперкинезы оценивались согласно Международной принятой Классификации тиков, в которой
тики подразделяются на: 1) первичные (первичные (идиопатические): спорадические или семейные; 2) транзиторные тики; 3) хронические тики (моторные или вокальные); 4) хронические моторные и вокальные тики (синдром Туретта); 5) вторичные (наследственные, приобретенные) [24]. При клинической оценке оценивались тяжесть тиков, сопутствующие им обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Для оценки выраженности тиков использовалась Международная Йельская шкала тяжести тиков [25]; степень тяжести обсес-сивных и компульсивных симптомов определялась по Международной шкале оценки обсессивно-ком-пульсивных расстройств Йеля-Брауна, разработанной в 1997 г. Вейном Гудманом (англ. — Wayne Goodman) и его коллегами [26]; адаптированный опросник SNAP-IV использовался с целью выявления признаков СДВГ [27].
Рисунок 2. Зависимость тяжести тикозных гиперкинезов от выраженности обсессивно-ком-пульсивных расстройств у пациентов с хроническими простыми и сложными моторными или вокальными тиками (А) и у пациентов с синдромом Туретта (Б)
Figure 2. Dependence of the severity of tic hyperkineses on the severity of obsessive-compulsive disorders in patients with chronic simple and complex motor or vocal tics (А) and in patients with Tourette's syndrome (B)
А. Примечание: * r = 0,61, ** p < 0,01. Б. Примечание: * r = 0,54, ** p < 0,01. А. Note: * r = 0,61, ** p < 0,01. B. Note: * r = 0,54, ** p < 0,01.
91 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 18, № 5. 2020
Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Intel Core i5 - 450M processor с помощью программного пакета Microsoft Office Excel 2007, включая использование встроенных функций статистической обработки. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности р < 0,05.
Результаты и выводы
По данным проведенного исследования численно преобладали пациенты с синдромом Туретта (33%), на втором месте пациенты с хроническими простыми моторными тиками (31%), на третьем — пациенты с хроническими простыми и сложными моторными или вокальными тиками (17%), на четвертом — пациенты с хроническими простыми моторными и вокальными тиками (15%) и на последнем месте — пациенты с транзиторными тиками (4%) (рис. 1), что согласуется с результатами многоцентровых исследований (пациенты с СТ встречались достоверно чаще — в среднем 3-10 случаев на 1000 населения) [28, 29]. Численное преобладание СТ, возможно, объясняется более частой обращаемостью пациентов с выраженными симптомами.
По результатам нашего исследования, тяжесть тиков у пациентов с СТ значимо преобладает в сравнении с другими группами пациентов (p = 0,03) и, вероятнее, связано с выраженностью коморбидных психоневрологических расстройств и прямой зависимостью тяжести тиков от выраженности ОКР и СДВГ.
ОКР встречались у 54,1% пациентов с тиками. Чаще всего ОКР встречались у пациентов с СТ (97,3% от данной подгруппы); средние баллы составили — 15,6 ± 5,5, что соответствовало «об-сессивно-компульсивному расстройству средней степени выраженности», и «обсессивно-компуль-сивное расстройство легкой степени выраженности» встречалось у остальных групп пациентов с тиками.
Таким образом, клинические проявления ОКР встречались не только у пациентов с синдромом Туретта, но и характерны для пациентов с тиками в целом (54,1%). В изученной нами литературе зависимость ОКР от феноменологии тиков не описана. Была выявлена прямая зависимость тяжести тиков от выраженности ОКР у пациентов с хроническими простыми и сложными моторными или вокальными тиками (r = 0,61, p < 0,01) (рис. 2А) и синдромом Туретта (r = 0,54, p < 0,01), что соответствует умеренной корреляции (рис. 2Б). У пациентов с СТ ОКР оказались достоверно выраженнее (p = 0,001).
СДВГ преобладал и диагностировался у 54,1% пациентов с синдромом Туретта; в 26,5% случаев — у пациентов с хроническими простыми моторными тиками; в 31,6% случаев — у пациентов с хроническими простыми и сложными моторными или вокальными тиками; в 29,4% случаев — у пациентов с хроническими простыми моторными и вокальными тиками.
Была выявлена прямая зависимость выраженности тиков и синдрома гиперактивности с дефицитом внимания по показателям невнимательности, импульсивности и гиперактивности (rAtt = 0,51, rImp = 0,54, rHyp = 0,53, p < 0,001 соответственно) у пациентов с синдромом Туретта (рис. 3).
Таким образом, тикозные гиперкинезы вне зависимости от структурной и феноменологической картины почти всегда ассоциировались с СДВГ.
Рисунок 3. Зависимость тяжести тикозных гиперкинезов от выраженности показателей невнимательности, импульсивности и гиперактивности у пациентов с синдромом Туретта Figure 3. Dependence of the severity of tic hyperkineses on the severity of attention deficit, impulsive and hyperactive behavior in patients with Tourette's syndrome
Примечание: r1 = 0,51, r2 = 0,54, r3 = 0,53, *p < 0,001.
Note: r1 = 0,51, r2 = 0,54, r3 = 0,53, *p < 0,001.
В большинстве случаев у пациентов с тиками встречался «гиперактивный тип» СДВГ, что согласуется с мировыми данными [30-32]. Гиперактивность характеризовалась постоянной двигательной активностью, отвлекаемостью, неусидчивостью.
В заключение отметим, что в исследуемой нами группе пациентов тики встречались чаще у лиц мужского пола (в 71,6% случаев), а также численно преобладали пациенты с синдромом Туретта с учетом обращаемости в РКДЦЭПиБТ. Клинические проявления ОКР встречались не только у пациентов с синдромом Туретта, но и характерны 53,2% пациентам с тиками различной выраженности и феноменологии. Вне зависимости от структурной и феноменологической картины тикозные гиперкинезы
почти всегда ассоциировались с «гиперактивным» типом СДВГ.
Таким образом, тикозные гиперкинезы представляют собой сложное психоневрологическое расстройство с широким клиническим спектром моторных, вокальных тиков и коморбидных ней-ропсихиатрических синдромов, которые предположительно связаны общностью дисфункции кор-тикально-стриато-таламо-кортикальной цепи [33]. Своевременная оценка и диагностика сопутствующих тикам коморбидных расстройств является неотъемлемой частью успешного персонализированного подхода к ведению пациентов с тикозными гиперкинезами.
Мунасипова С.Э.
https://orcid.org/0000-0003-4891-5851
Залялова З.А.
https://orcid.org/0000-0001-8718-7266
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданов Э.И. Экстрапирамидные гиперкинезы: методическое пособие. — Казань, 2002. — С. 29-31.
2. Голубев В.Л. Гиперкинетические синдромы. Клинико-физио-логический анализ: дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1983. — 420 с.
3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Тики // Справочник практического врача по неврологии. — М., 1999. — С. 250-254
4. Jancovic J. Tics and Tourette's syndrome / In: Tolosa E., Coller W.C., Gershanik O.S. (Eds). Differential Diagnosis and treatment of movement disorders. — Butterworth-Heinemann, 1998. — P.-99-107.
5. Мунасипова С.Э. Тикозные гиперкинезы: клиническая, ла-бораторно-нейровизуальная гетерогенность: дисс.. канд. мед. наук. — М., 2015. — 24 с.
6. Khalifa, N., von Knorring A.L. Prevalence of tic disorders and Tourette syndrome in a Swedish school population // Dev Med Child Neurol. — 2003. — Vol. 45. — P. 315-319.
7. Bradley L. Movement Disorders in Children / L. Bradley, R. Schlaggar , W. Jonathan, W. Mink // Pediatrics in Review. — 2003. — Vol. 24 (2). — P. 39-51.
8. Shavitt R.G. Tourette's Syndrome / A.G. Hounie, M.C. Rosario Campos, E.C. Miguel // Psychiatr Clin North Am. — Jun, 2006. — Vol. 29 (2). — Р. 471-486.
9. Berardelli A. Patophysiology of tics and Tourette syndrome / A. Berardelli, A. Curra, G. Fabbrini, F. Gilio, M. Manfredi // J Neurology. — 2003. — Vol. 250. — P. 781-787.
10. Schrag A. Streptococcal infection, Tourette syndrome, and OCD / A. Schrag, R. Gilbert, G. Giovannoni, M.M. Robertson, C. Metcalfe, Y. Ben-Shlomo // Neurology. — 2009. — P. 1256-1263.
11. Mason A. The prevalence of Tourette syndrome in a mainstream school population / A. Mason, S. Banerjee, V. Eapen, H. Zeitlin, M.M. Robertson // Developmental Medicine & Child Neurology. — 1998. — Vol. 40 (5). — Р. 292-296.
12. Anonymous: Definitions and classification of tic disorders / The Tourette Syndrome Classification Study Group // Arch Neurol. — 1993. — Vol. 50. — P. 1013-1016.
13. Левин О.С. Тикозные гиперкинезы: руководство по лечению и диагностике / под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской. — М., 2002. — С. 313-325, 327-355.
14. Rampello L. Tic disorders: from pathophysiology to treatment / L.Rampello, A. Alvano, G. Battaglia, B. Valeria, R. Rocco, N. Francesco // J Neurol. — 2006. — Vol. 253. — Р. 1-15.
15. Jankovich, J. Tourette's syndrome // N Eng J Med. — 2001. — Vol. 345 (16). — P. 1184-1192.
16. Neuner I. White-mutter abnormalities in Tourette syndrome extend beyond motor pathways / I. Neuner, Y. Kupriyanova , T. Stocker, R. Huang, O. Posnansky, F. Schneider, M. Tittgemeyer, N.J. Shah // Neuroimage. — 2010. — Vol. 51. — P. 1184-1193.
17. Piacentini J.C. Behavioral treatments for tic suppression: Habit reversal training // Advances in Neurology. — 2006. — Vol. 99. — P. 227-233.
18. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю. Клиническая гетерогенность синдрома дефицита внимания // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 8. — С. 123-131.
19. Ferrao Y.A. Tourette's syndrome, trichotillomania, and obsessive-compulsive disorder: how closely are they related? / Y.A. Ferrao, R.G. Shavitt, N.R. Bedin et al. // Psychiatry Research. — 2009. — Vol. 170 (1). — P. 32-42.
20. Lombroso P.J. Tourette syndrome and obsessive-compulsive disorder / P.J. Lombroso, L. Scahill // Brain Dev. — Apr, 2008. — Vol. 30 (4). — P. 231-237.
21. Shavitt R.G. Tourette's Syndrome / R.G. Shavitt, A.G. Hounie, M.C. Rosario Campos, E.C. Miguel // Psychiatr Clin North Am. — Jun, 2006. — Vol. 29 (2). — P. 471-486.
22. Selling L. The role of infection in the etiology of tics //Arch Neurol Psychiatry. — 1992. — Vol. 22. — P. 1163-1171.
23. Никифоров А.С. Клиническая неврология: учебник. В 3 томах. Т. 1 // Медицина. — 2002. — 704 с.
24. Jankovic J., Tolosa E. (eds): Parkinson's disease and movement disorders, 3rd ed. — Baltimore, Williams and Wilkins, 1998. — P. 419-452.
25. Goodman W.K. The Yale-Brown obsessive compulsive scale. II. Validity / W.K. Goodman, L.H. Price, S.A. Rasmussen, C. Mazure, P. Delgado, G.R. Heninger, et al. // Arch Gen Psychiatry. — 1989. — Vol. 46. — Р. 1012-1016.
26. Sowell E.R. Thinning of sensori-motor cortices in children with Gilles de la Tourette syndrome / E.R. Sowell, E. Kan, J. Yoshii, P.M. Thompson, R. Bansal, D. Xu, et al. // Nat Neurosci. — 2008. — Vol. 11. — Р. 637-639.
27. Swanson J.M. Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment / J.M. Swanson, H.C. Kraemer, S.P. Hinshaw, L.E. Arnold, C.K. Conners, H.B. Abikoff // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. — 2001. — Vol. 40. — P. 168-179.
28. Center for Disease Control and Prevention. Prevalence of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17years — United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2009. — Vol. 58. — Р. 581-585.
29. Burd L. Tourette Syndrome and learning disabilities / L. Burd, R.D. Freeman, M.G. Klug, J. Kerbeshian // BMC Pediatr. — 2005. — Vol. 5. — 34 р.
30. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю. Клиническая гетерогенность синдрома дефицита внимания // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 8. — С. 123-131.
31. Bohlhalter S. Neural correlates of tic generation in Gilles de la Tourette syndrome: an event-related functional MRI study / S. Bohlhalter, A. Goldfine, S. Matteson, G. Garraux, T. Hanakawa, K. Kansaku et al. // Brain. — 2006. — Vol. 129 (8). — P. 2029-2037.
32. Power J.D. The development of human functional brain networks / J.D. Power, D.A. Fair, B.L. Schlaggar, S.E. Petersen // Neuron. — 2010. — Vol. 67. — Р.735-748.
33. Kumar A. Syndrome and Comorbid Neuropsychiatric Conditions / A. Kumar, W. Trescher, D. Byler // Curr Dev Disord Rep. — 2016. — Vol. 3 (4). — P. 217-221.
