CC BY
40
КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ
1 2 2 Мамедов М. Н. , Дидигова Р Т. , Угурчиева З. О.
Цель. Определение коморбидности соматических заболеваний в когорте мужчин и женщин, страдающих стенокардией напряжения (СтН). Материал и методы. В многоцентровое, одномоментное и когортно-клини-ческое исследование были включены 300 мужчин (в среднем возрасте 54±0,4 лет) и 230 женщин (в среднем возрасте 55,7±0,5 лет) со СтН ФК МП ст. В исследование принимали участие четыре ЛПУ Республики Ингушетия. Кли-нико-инструментальные обследования включало измерение антропометрических параметров, офисное измерение артериального давления, частоту сердечных сокращений и регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях. В венозной крови натощак определяли содержание общего холестерина (ммоль/л) и концентрацию глюкозы (ммоль/л) соматические заболевания зарегистрировались на основание физикального осмотра, инструментальных исследований и клинических заключений специалистов в истории болезни (амбулаторных картах) пациентов.
Результаты. В когорте пациентов со СтН наиболее часто встречаются желче-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронические заболевания поджелудочной железы в отдельности или в сочетании, тогда как хронический бронхит выявлен у каждого третьего, а мочекаменная болезнь в 15% случаев. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический бронхит, и мочекаменная болезнь выявляются в 2 раза чаще среди мужчин по сравнению с женщинами, тогда как желчека-менная болезнь и хронические заболевания поджелудочной железы среди мужчин и женщин выявляются с одинаковой частотой. Среди женщин со СтН заболевания щитовидной железы выявляются в 3 раза чаще по сравнении с мужчинами.
Заключение. Таким образом, у пациентов со СтН коморбидное состояние встречается довольно часто. Тактика лечения и профилактики больных со СтН должны носить многокомпонентный характер с учетом широкого спектра социально-демографических показателей, основных факторов риска и сопутствующих заболеваний. Ключевая роль в координации и реализации всех этих действий должна принадлежать терапевту широкого профиля или врачу обшей практики.
Российский кардиологический журнал 2016, 9 (137): 25-28
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-9-25-28
Ключевые слова: коморбидность, ишемическая болезнь сердца, когортное исследование.
1фГБУ Государственный научно-исследовательский институт профилактической медицины Минздрава России, Москва; 2Ингушский государственный университет, Назрань, Ингушетия, Россия.
Мамедов М. Н. — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории по разработке междисциплинарного подхода в профилактике ХНИЗ, руководитель отдела профилактики коморбидных состояний, Дидигова Р. Т. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета, Угурчиева З. О. — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии медицинского факультета.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): mmamedov@gnicpm.ru
АГ — артериальная гипертензия, ВОЗ — всемирная организация здравоохранения, ЖКБ — желчекаменная болезнь, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, МКБ — мочекаменная болезнь, СД — сахарный диабет, СтН — стенокардия напряжения, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФК — функциональный класс, ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХС — холестерин, ЯБЖ — язвенная болезнь желудка.
Рукопись получена 19.10.2015 Рецензия получена 21.10.2015 Принята к публикации 28.10.2015
SOMATIC COMORBIDITY AMONG MEN AND WOMEN
1 2 2 Mamedov M. N. , Didigova R. T. , Ugurchieva Z. O.
Aim. To assess somatic comorbidity in male and female cohort with stable angina (SA). Material and methods. Into multicenter, simlutaneous cohort-clinical study, 300 men included (mean age 54±0,4 y.o.) and 230 women (mean age 55,7±0,5 y.o.) with SA of I-III functional class. Four institutions participated from Ingushetia Republic. Clinical and instrumental assessment included anthropometry, office blood pressure, heart rate, ECG in 12 leads recording. In fasting venous blood we measured total cholesterol (mM/L) and glucose (mM/L)
Results. In cohort of patients with SA the most prevalent are cholelythiasis, gastric and duodenal ulcer disease, chronic diseases of pancreas, separately or together; chronic bulbitis is found in each third person, and urinary lythiasis in 15% of cases. Gastric ulcer and duodenal ulcer diseases, chronic bronchitis and urinary lythiasis are two times more prevalent in men compare to women, but cholelythiasis and chronic diseases of pancreas show the same prevalence among men and women. Among women with SA thyroid diseases are 3 times more prevalent than in men.
WITH STABLE ANGINA
Conclusion. So, in SA patients comorbidity is quite common. Management and prevention in SA patients cohort should be multifactorial taken a broad spectrum of social and demographic parameters, main risk factors and comorbidities. The key role in coordination and realization of all these activities should be granted to an internist of broad spectrum or general care physician.
Russ J Cardiol 2016, 9 (137): 25-28
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-9-25-28
Key words: comorbidity, ischemic heart disease, cohort study.
National Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health, Moscow; 2Ingushsky State University, Nazran, Ingushetia, Russia.
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной смертности взрослого населения, что составляет 84% в общей структуре. Среди них 49,9% занимают осложнения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1].
Известно, что более 200 социально-поведенческих и биологических факторов риска, способствуют к развитию ряда ХНИЗ, включая ССЗ, онкологические заболевания, сахарный диабет (СД), хронические обструктивные заболевания легких и т.д. В совокупности факторы риска и генетическая предраспо-
ложенность у одного и того же индивидуума могут вызывать сочетанную патологию [2]. Крупные эпидемиологические и клинические исследования, посвященные проблемам коморбидности малочисленны. В последние годы коморбидность носит пандемический характер и приобретает все большее прогностическое значение.
Результаты международного исследования DYSIS II свидетельствуют, что среди больных стабильной ИБС 90% страдали артериальной гипертензией (АГ), 21,3% заболеваниями периферических артерий, 17,5% СД, 9,8% хроническими болезнями почек, 37,8% ожирением и 9,35 перенесли мозговой инсульт. По данным Румянцевой С. А. и др. при обследовании 529 пациентов с ишемическим инсультом у 90,8% из них были выявлены различные сердечно-сосудистые осложнения (АГ имели все пациенты): у 74% имелась стенокардия, у 34,5% стенокардия и фибрилляция предсердий, у 23% перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), у 9% стенокардия, фибрилляция предсердий и СД. Среди пациентов с перемежающейся хромотой 40-60% одновременно страдают ИБС и 25-50% цереброваску-лярными заболеваниями [3].
В целом, сочетание факторов риска и заболеваний у одного и того же пациента могут иметь несколько форм:
♦ Причинно-следственная связь.
♦ Патогенетически обусловленная ассоциация.
♦ Механическая коморбидность.
По данным нескольких проспективных исследований (PROCAM, KUOPO, San Antonio study) коморбидность факторов риска ХНИЗ увеличивает риск развития осложнений в 3-4 раза [4, 5]. По убеждению отечественных исследователей, наличие дополнительных заболеваний увеличивает риск развития осложнений на 20-40% [6]. Так, наблюдение за пациентами в течение года после ангиопластики коронарных артерий показало, что имелась только ИБС, то смертность составила 5%, если ИБС и цереброва-скулярное заболевание 10%, а если ИБС, заболевания цереброваскулярных и периферических артерий 17%.
Изучение коморбидности среди пациентов с ИБС имеет актуальное значение, так как ассоциация с другими хроническими заболеваниями негативно влияет на качество и продолжительности пациентов. Кроме того, изучение особенностей коморбидности позволяет разработать общую стратегию лечения и реабилитации пациентов с ИБС.
Целью настоящего исследования было определение коморбидности соматических заболеваний в когорте мужчин и женщин, страдающих стенокардией напряжения (СтН).
Материал и методы
В многоцентровое, одномоментное и когортно-клиническое исследование были включены 300 муж-
чин (в среднем возрасте 54±0,4 лет) и 230 женщин (в среднем возрасте 55,7±0,5 лет) со СтН ФК I-III ст. В исследование принимали участие четыре ЛПУ Республики Ингушетия: Республиканская клиническая больница, n=170; Назрановская городская больница, n=130; Сунженская центральная районная больница, n=125; Ингушская республиканская поликлиника, n=105.
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 40-69 лет; СтН ФК I-III ст.; в сочетании или без ИМ в анамнезе.
Критерии исключения: возраст до 40 и старше 69 лет; нарушения ритма сердца высоких градаций по Lown; пороки сердца и сосудов; миокардиты, мио-кардиодистрофии; почечная, печеночная недостаточность; заболевания крови; легочная недостаточность; онкологические заболевания (3-4 ст.); эндогенные психические заболевания.
ИБС диагностировали на основании данных анамнеза, физикального и инструментального обследования, включая стандартный опросник ВОЗ на выявление болей в грудной клетке при физическом напряжении и наличии перенесенного ИМ (ИМ), изменений на ЭКГ, характерных для стенокардии и перенесенного ИМ по Миннесотскому коду.
Для анализа социально-демографических показателей, поведенческих факторов риска проводилось анкетирование с помощью вопросников, разработанные экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [7].
Клинико-инструментальные обследования включало измерение антропометрических параметров (рост, масса тела, окружность талии, а также расчет индекса массы тела), офисное измерение АД (дважды на правой руке пациента, сидя в спокойном положении после 5-минутного отдыха), частоту сердечных сокращений и регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях. Расшифровка ЭКГ проводилась по схеме, специально разработанной для этого исследования (адаптирована из стандартов Миннесот-ского кода, Rose G, Blackburn H, 1968). Лабораторные исследования определялись централизованно в одной лаборатории, прошедшей федеральную стандартизацию (Республиканская клиническая больница). В венозной крови натощак определяли содержание общего холестерина (ХС) (ммоль/л) (с помощью ферментных наборов на автоанализаторе биохимическом автоматическом "Сапфир 400", фотоколориметрическим методом) и концентрацию глюкозы (ммоль/л) (глюкозооксидазный метод на биохимический анализатор "Сапфир 400"). Для верификации СД проводилось повторное тестирование на следующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (или очевидными симптомами).
Соматические заболевания зарегистрировались на основание физикального осмотра, инструментальных исследований и клинических заключений специалистов в истории болезни (амбулаторных картах) пациентов. Зарегистрировались заболевания эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, органов дыхания, заболевания магистральных сосудов.
Редактирование и статистический анализ осуществлялся программой SAS (Statistical Analysis System) сотрудниками ФГБУ Государственного научного исследовательского центра профилактической
медицины Минздрава России (Москва). Использова-
2 .
лись стандартные критерии значимости: c , t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа.
Результаты и обсуждение
Согласно исходному протоколу в исследование были включены пациенты в возрастном диапазоне 40-69 лет. Большинство мужчин и женщин с ИБС оказались в возрастном диапазоне 50-59 лет, тогда как почти каждый третий мужчина с ИБС находился в возрасте 60-69 лет, что достоверно чаще по сравнению с женщинами аналогичного возраста (p<0,01). Женщины в старшей группе составили 15% от общего числа. Интересно, что среди обследованных мужчин в возрасте 40-49 лет оказались только 18%, тогда как среди женщин этот показатель составил 23%. У 38 женщин (16%) ИБС диагностирована до климактерического периода, у 140 женщин (61%) менопауза наступила в возрасте до 50 лет. Абсолютное число пациентов в возрастных группах представлено в таблице 1.
В обследованной когорте у 69% мужчин и женщин выявлена СтН ФК II ст., тогда как ФК III ст диагностирована у 17% мужчин и 23% женщин, у остальных пациентов выявлен ФК I СтН. Среди женщин ФК III СтН также встречалась чаще по сравнению с ФК I (p<0,001). У 6,7% мужчин и 5,2% женщин в анамнезе был ИМ различной локализации. В целом, между мужчинами и женщинами не выявлено достоверных различий по частоте различных классов СтН, ИМ и нарушений ритма. ЭКГ признаки нарушения ритма и проводимости зафиксированы у 14% мужчин и 14,8% женщин с ИБС СтН (наджелудочковая экс-трасистолия, желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий, внутрижелудочковая блокада одной ветви и двух ветвей). В исследование ATP-Survey (международное исследование с участием 9 стран, в том числе 18 центров на территории России) по Российской Федерации, в котором преобладали больные стенокардией II и III ФК согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, получены аналогичные данные. Причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в этом исследовании [6].
Известно, что в реальной клинической практике пациенты часто имеют несколько соматических заболеваний, что является важным фактором, влияющий на прогноз основного заболевания, то есть ССЗ [8-11]. В целом, в когорте пациентов с ИБС наиболее часто выявляются заболевания ЖКТ и хронический обструктивный бронхит и другие формы ХОБЛ (табл. 2). Согласно полученным данным каждый третий мужчина с ИБС имеет те или иные заболевания ЖКТ. Аналогичная картина выявляется и по ХОБЛ. У каждого пятого пациента с ИБС (22,8%) выявлен СД 2 типа, в том числе, впервые выявленный СД 2 типа у 10,4% лиц. Ранее диагностированный СД 2 типа выявлен у 12,7% мужчин и 12,2% женщин с ИБС. Впервые выявленный СД 2 типа обнаружен у 10% мужчин и 10,9% женщин, страдающих ИБС. У мужчин, страдающих ИБС, высокая гликемия натощак выявлена у 5,3%, тогда как у женщин не выявлена вообще.
Таблица 1
Возраст и гендерные показатели обследованной когорты пациентов с ИБС
Возрастной диапазон Мужчины, Женщины,
n=300 n=230
40-49 лет 54 54*
50-59 лет 155** 143**
60-69 лет 91**&& 34
Примечание: * — p<0,05, ** — p<0,001 достоверность различия по численности мужчин или женщин с ИБс в трех возрастных диапазонах, && — p<0,01 достоверность различий по численности мужчин и женщин с ИБс в возрасте 60-69 лет.
Таблица 2
Соматические заболевания у мужчин и женщин со СтН (абсолютные числа и %)
Дополнительные соматические заболевания Мужчины Женщины
Заболевания щитовидной железы 10 (3,3%) 21 (9%)*
Атеросклероз сосудов головного мозга, в том числе инсульт в анамнезе 24 (+8)** (8+2,3%) 3 (+1) (1,3+0,4%)
Нефриты 18 (6%)* 3 (1,3%)
МКБ 64 (21,3%)* 22 (9,6%)
ХОБЛ 103 (34,3%)* 42 (18,3%)
ЯБЖ 81 (27%)* 31 (13,5%)
Заболевания поджелудочной железы 93 (31%) 60 (26%)
сахарный диабет 2 типа 68 (22,7%) 53 (23,1%)
ЖКБ 97 (32%) 80 (34,8%)
Жировая дистрофия печени 8 (2,7%) ||9 (3,9%)
Заболевания толстого кишечника 15 (5%) 6 (2,3%)
Варикозная болезнь нижних конечностей 4 (1,3%) ||2 (0,9%)
Примечание: * — p<0,01, ** — p<0,001 достоверность различия по частоте сопутствующих соматических заболеваний между мужчинами и женщинами с ИБс.
Сокращения: МКБ — мочекаменная болезнь, ХОБЛ — хроническая обстук-тивная болезнь легких, ЯБЖ — язвенная болезнь желудка, ЖКБ — желчека-менная болезнь.
Язвенная болезнь желудка, мочекаменная болезнь и ХОБЛ у мужчин с ИБС выявляется в 2 раза больше по сравнению с женщинами, тогда как среди женщин с ИБС заболевания щитовидной железы встречаются в 3 раза чаще по сравнению с мужчинами.
Полученные результаты свидетельствуют, что в когорте пациентов со СтН наиболее часто встречаются заболевания ЖКТ, к числу которых относятся желчекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишечника и хронические заболевание поджелудочной железы. Частота некоторых заболеваний сопоставима с данными лиц идентичного возраста без ИБС, однако вероятность коморбидности при ИБС увеличивается.
Безусловно, не только ССЗ, но и другие ХНИЗ имеют причинно-следственную связь с факторами риска. В популяционном исследование ПРИМА было продемонстрировано, что среди лиц с АГ в 40% случаев выявляется хронический холецистит, у 34% жировая дистрофия печени, у 30% атеросклероз сосудов головного мозга или варикозная болезнь нижних конечностей, нефриты в 17% случаев, язвенная болезнь желудочка и двенадцатиперстной кишки в 11,5% случаев и 6% ХОБЛ [12].
В дальнейшем требуется проведение проспективных исследований для установления причинно-
Литература
1. Oganov RG. Vascular comorbidity: a common approach to prevention and treatment. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2015: 11 (1); 4-7. Russian (Оганов РГ. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015: 11(1); 4-7).
2. Kovsh EV, Adzerikho IE, Leshkevich KF, et al. Prediction of adverse clinical outcomes in the long term at the stage of stable CAD patients with angina pectoris. Medical News. 2011; 4: 88-92. Russian (Ковш Е.В., Адзерихо И. Э., Лешкевич К.Ф. и др. Прогнозирование неблагоприятных клинических исходов в долгосрочном периоде на этапе стабильного течения ИБС у пациентов со стенокардией напряжения. Медицинские новости. 2011; 4: 88-92).
3. Rumyantsevа SA, Oganov RG, Silin EB. Cardiovascular disease in acute stroke (some aspects of the prevalence, prevention and treatment). Cardiovascular Therapy and Prevention in 2014; 13 (4): 47-53. Russian (Румянцева СА, Оганов РГ, Силина ЕВ. Сердечно-сосудистая патология при остром инсульте (некоторые аспекты распространенности, профилактики и терапии). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(4): 47-53).
4. Assman G, Cullen P, Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM). European Heart Journal 1998.19 (Supp A): 2-11.
5. Haffner SM. Obesity and the metabolic syndrome: the San Antonio Heart Study. Br J Nutr. 2000 Mar; 83 Suppl 1: S67-70.
6. Oganov RG, Lepahin VK, Fitilyev SB, et al. The diagnosis and treatment of stable angina in the Russian Federation (an international study ATP- Angina Treatment Pattern). Cardiology 2003; 5: 9-15. (Оганов Р. Г., Лепахин В.К., Фитилев С. Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP- Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003; 5: 9-15).
7. Glazunov IS, Potem^^ RA, Popovich MV, et al. Development of the system of monitoring behavioral risk factors development of chronic non-communicable diseases in Russia (study in Moscow). Max press. Moscow. 2002: 6-95. Russian (Глазунов И. С.,
следственной связи между факторами риска, формирования коморбидных патологией и их прогностических значений у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Создание шкалы для оценки прогностического значения коморбидности соматических заболеваний может рационализировать вторичную профилактику и реабилитацию пациентов с ИБС.
Заключение
Таким образом, в отдельно взятой республике Северо-Кавказского федерального округа в когорте пациентов со СтН наиболее часто встречаются заболевания ЖКТ, тогда как хронический бронхит и мочекаменная болезнь диагностирован не более 15% — 30 случаев. Выявлены также гендерные особенности коморбидности соматических заболеваний. С учетом этих данных тактика лечения и профилактики больных со СтН должны носить многокомпонентный характер с учетом основного и сопутствующих заболеваний. Ключевая роль в координации и реализации всех этих действий должна принадлежать терапевту широкого профиля или врачу обшей практики. Подобная тактика может улучшить качество и продолжительности жизни пациентов с коморбидным состоянием.
Потемкина Р. А., Попович М. В., и др. Разработка системы мониторирования поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в России (исследование в Москве). Макс-пресс. Москва. 2002: 6-95).
8. Diagnosis and treatment of patients with hypertension and COPD. Systemic hypertension. 2013; 10 (1): 5-34. Russian (Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и ХОБЛ. Системные гипертензии. 2013; 10(1): 5-34).
9. Nikolsky E. Peripheral arterial occlusive disease in patients with coronary artery disease compromises the recovery and postoperative quality of life of patients who undergo myocardial revascularization. Am J Cardiol 2004; 93: 1536-9.
10. Aronov DM, Krasnitskiy VB, Bubnov MG, et al. Effect of physical training on physical capacity, hemodynamics, blood lipids, clinical course and prognosis of patients with coronary artery disease after acute coronary events in the complex rehabilitation and secondary prevention. Cardiology. 2009. 3: 49-56. Russian (Аронов Д. М., Красницкий В. Б., Бубнова М.Г., и др. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность, гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и прогноз больных ИБС после острых коронарных событий при комплексной реабилитации и вторичной профилактики. Кардиология. 2009; 3: 49-56).
11. Tolppanen AM, Kettunen R, Ahonen R, et al. Incident ischaemic heart disease in persons with Alzheimer's disease in a Finnish nationwide exposure-matched cohort. Int J Cardiol. 2013 Dec 10; 170(2): 195-201.
12. Evdokimova AA, Mamedov MN, Deev AD, et al. Assessing the prevalence of risk factors and determination of total cardiovascular risk in a random sample of urban men and women. Preventive Medicine 2010; 2: 3-8. Russian (Евдокимова А. А., Мамедов М. Н., Деев А. Д. и др. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в случайной городской выборке мужчин и женщин. Профилактическая медицина 2010; 2: 3-8).
