CC BY
0
Обзоры
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13141
Коморбидность сердечной недостаточности и гиперурикемии: значение для клинической медицины
^ В.Н. Ларина, К.Р. Микава, Д.Г. Карпенко, В.Г. Ларин
Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
Всё возрастающая заболеваемость хронической сердечной недостаточностью, особенно в старшем возрасте, и ее серьезные последствия обусловливают необходимость совершенствования подходов к ранней диагностике, стратификации риска, профилактике и терапии. Гиперурикемия широко распространена у пациентов с хронической сердечной недостаточностью независимо от фракции выброса левого желудочка. Между уровнем мочевой кислоты и известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорези-стентностью и метаболическим синдромом, ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени, хронической болезнью почек нередко прослеживается отчетливая зависимость. Поэтому в перспективе уровень мочевой кислоты благодаря ее взаимосвязи c разными системами организма может рассматриваться в качестве одного из основных показателей персонализированной медицины. Необходимы крупномасштабные клинические исследования с четко определенными критериями включения и исключения пациентов для внедрения в реальную практику накопленных данных о роли мочевой кислоты.
Ключевые слова: мочевая кислота, гиперурикемия, сердечная недостаточность, мультимор-бидность.
Введение
Всё возрастающая заболеваемость хронической сердечной недостаточностью
(ХСН), особенно в старшем возрасте, и ее серьезные последствия обусловливают необходимость совершенствования подходов к ранней диагностике, стратификации риска, профилактике и терапии [1]. Дополнительно в результате старения организма увеличивается количество сопутствующих патологий, снижаются функциональные и социальные возможности человека, развиваются возраст-ассоциированные синдромы, которые тесно связаны с повышением сердечно-сосудистого риска (ССР), снижением качества жизни и сокращением ее продолжительности [2].
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
Пожилые пациенты характеризуются отчетливым фенотипом сердечной недостаточности (СН), включающим такие факторы, как преобладание лиц женского пола, более высокая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), практически нормальные размеры камер сердца и бремя сопутствующих заболеваний как сердечно-сосудистого, так и не сердечно-сосудистого происхождения, которое вносит дополнительный вклад в неблагоприятный прогноз [3, 4].
Прогнозирование течения ХСН остается актуальной проблемой, а некоторые факторы риска и клинические состояния, с ней ассоциированные, нуждаются в более детальном изучении из-за недостаточного освещения в литературе. К таким состояниям можно отнести бессимптомную гиперурикемию (ГУ) — повышение концен-
трации мочевой кислоты (МК) в сыворотке (или плазме) крови при отсутствии клинических проявлений подагры. О ГУ следует говорить при повышении уровня МК в сыворотке крови >360 мкмоль/л (>6 мг/дл), при котором возможна ее кристаллизация в физиологических условиях, независимо от пола [5].
По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность ГУ составляет 16,8% по унифицированному критерию и 9,8% по критерию МК >416,5 мкмоль/л при среднем уровне МК 298,0 ± 0,7 мкмоль/л. Авторы также отмечают значительное преобладание ГУ среди мужчин по сравнению с женщинами. Продемонстрирована зависимость распространенности ГУ от возраста, она увеличивается от 14,7% в молодом возрасте до 20,5% в возрасте 55—64 лет [6, 7]. Бессимптомная ГУ может в любой момент манифестировать клиническими проявлениями, однако у большинства лиц отсутствуют клинические симптомы, а увеличение концентрации МК в анализах крови оказывается случайной находкой [8].
За последние десятилетия распространенность ГУ существенно увеличилась во всем мире за счет стремительного экономического и технического развития, изменения пищевых привычек, рациона питания и образа жизни, возрастающей распространенности избыточной массы тела и ожирения, увеличения потребления продуктов, богатых пуринами, алкоголя и безалкогольных напитков с добавлением фруктозы [6, 9, 10].
Уровни МК в сыворотке крови выше у лиц с высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), у женщин в постменопаузе, у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), ожирением и хронической болезнью почек (ХБП) [6].
Согласно данным эпидемиологических и обсервационных исследований, у 53—56% пациентов с ХСН имеет место повышенный уровень МК: ГУ наблюдалась у 43-53% лиц с ХСН с низкой ФВ ЛЖ
(ХСНнФВ) и у 57% лиц с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) [11-13].
Патогенетическая роль МК при ХСН определяется многообразными механизмами и с каждым годом привлекает к себе всё большее внимание исследователей. Прежде всего необходимо отметить, что МК тесно связана со многими известными факторами риска ССЗ, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом, ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени, ХБП. Между уровнем МК и всеми указанными выше факторами прослеживается отчетливая зависимость, и выявление индивидуального вклада каждого фактора может оказаться затруднительным. Поэтому повышенный уровень МК в крови может рассматриваться как детерминанта ССР или как составляющая кардиомета-болических факторов риска, в связи с чем этот показатель был предложен в качестве потенциального модификатора в оценке системного ССР [14, 15].
Патогенетическая роль МК при ХСН
Мочевая кислота является конечным продуктом катаболизма пуринов в организме человека, включающего в себя последовательные превращения гипоксантина в ксантин, а последнего - в МК, которые катализируются 2 ферментами, ксантин-оксидазой (КСО) и ксантиндегидрогена-зой. Ксантиноксидоредуктаза существует в 2 формах, кодирующихся одним геном. Обе формы способствуют синтезу МК, но восстановленная форма фермента (ксан-тиндегидрогеназа) обычно не образует свободных кислородных радикалов, тогда как окисленная форма (КСО) производит в качестве побочных продуктов перекись водорода и супероксидный анион, различающиеся конечным акцептором электронов - никотинамидаденин-динуклеотидом для ксантиндегидрогеназы и кислородом для КСО. В здоровом организме ксантин-дегидрогеназа конститутивно экспресси-руется, а уровни КСО в плазме низкие и
Обзоры
Подагра
\ .У
/
Нарушение выведения уратов через почки
Диуретики I
Активность КСО
Т уровня сывороточной МК
Хроническая сердечная недостаточность
Оксидативный стресс
Аллопуринол I
Артериальная гипертония
Атеросклероз
Хроническая болезнь почек
Рис. 1. Взаимосвязь ХСН и ГУ.
она отсутствует в миокарде. Однако при наличии гипоксии, воспаления и оксида-тивного стресса ксантиноксидоредуктаза активируется в плазме и в кардиомиоцитах, а ксантиндегидрогеназа превращается в КСО. Данный процесс служит объяснением, почему уровни КСО повышаются как в плазме, так и в тканях при ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете, ХСН, сопровождающихся субклиническим генерализованным воспалением, а активация КСО объясняет, почему на фоне этих нарушений наблюдается ГУ [16].
Помимо прямого участия в пуриновом обмене КСО является индуктором окислительного стресса, оказывая прямое повреждающее действие на кардиомиоциты (рис. 1) [17-19].
Мочевая кислота вырабатывается в печени, выделяется из организма в основном почками, и меньшая ее часть (1/4) подвергается кишечной элиминации с фекалиями. Мочевая кислота фильтруется клубочками и секретируется в проксимальных канальцах, где большая часть отфильтрованной и экскретируемой кислоты подвергается реабсорбции. В физиологических условиях выделяется только 5-10% отфильтрованной МК.
Причиной ГУ в 10% случаев является избыточное образование МК, в 90% - нарушенное ее выведение [20]. Нередко встречается комбинация этих двух процессов.
Несколько факторов, включая продукты питания (морепродукты, мясо животных и рыба, сладкие безалкогольные напитки с фруктозой, алкоголь и др.), лекарства (рис. 2), физиологические и патологические состояния, участвуют в регуляции уровня МК в сыворотке крови [21, 22].
В условиях СН повышение уровня МК может быть реализовано с помощью как минимум 2 процессов: повышенной выработки МК в результате окислительного стресса и снижения экскреции МК из-за почечной дисфункции как следствия кар-диоренального синдрома и застоя в почках.
Во-первых, при ХСН снижается почечный клиренс МК, что объясняет, почему креатинин сыворотки является определяющим фактором ГУ у лиц с дисфункцией ЛЖ. Во-вторых, диуретики увеличивают концентрацию МК в сыворотке крови, предположительно, из-за ослабления ре-абсорбции уратов в почечных канальцах. В-третьих, заболевания, приводящие к развитию СН (например, АГ, сахарный диабет, ожирение), часто сопровождаются ГУ.
Рис. 2. Лекарственные препараты, принимающие участие в регуляции МК. НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа.
Наконец, ХСН сама по себе способствует увеличению выработки МК. Уровень циркулирующей КСО повышен у пациентов с ХСН и имеет прогностическое значение. Экспрессия и активность КСО в миокарде повышены при ХСН, в том числе экспериментальной. Таким образом, больное сердце человека также служит источником образования МК, в то время как основным местом ее выработки является эндотелий [14, 19, 23].
В последние годы значительно расширилось понимание тесной взаимосвязи между функцией сердца и функцией почек. В настоящее время считается, что в основе этих взаимоотношений лежат 3 ключевых патофизиологических процесса: 1) гемо-динамические изменения из-за низкого сердечного выброса и/или измененного венозного возврата; 2) нарушение регуляции нейрогуморальных систем; 3) иные факторы, способствующие ускоренному прогрес-сированию СН и ХБП, включая местное и
системное субклиническое хроническое воспаление, метаболические нарушения, анемию, костно-минеральные изменения и др. [24-26].
Гиперурикемия и неблагоприятный прогноз при ХСН
В настоящее время повышенный уровень МК признан прогностическим фактором тяжести клинического состояния и независимым предиктором заболеваемости и смертности у пациентов с ХСН [27].
Взаимосвязь высокого уровня МК и неблагоприятного прогноза у лиц с ХСН была подтверждена 20 лет назад в исследованиях S.D. Anker et al. и J.M. Hare, R.J. Johnson [28, 29].
В 2014 г. результаты метаанализа, обобщившего данные 28 популяцион-ных проспективных и ретроспективных исследований (ХСН — n = 41 935; острая СН — n = 9617), подтвердили связь высокой концентрации МК и неблагоприятного исхода при ХСН: увеличение уровня МК на 1 мг/дл сопровождалось повышением риска общей смертности на 4% (отношение шансов (ОШ) 1,04), а риска смерти от декомпенсации ХСН — на 13% (ОШ 1,13) [30].
В современной клинической практике прогностическая значимость ГУ оценена с помощью ретроспективного анализа базы данных MECKI (Metabolic Exercise test data combined with Cardiac and Kidney Indexes — данные метаболического теста с физической нагрузкой в сочетании с сердечным и почечным индексами). Калькулятор MECKI Score — это анонимный инструмент для расчета риска прогрессиро-вания ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ, созданный с использованием данных, полученных в многоцентровом исследовании, включавшем более 2700 пациентов, наблюдение за которыми составило в среднем более 3 лет. Проект MECKI Score постоянно развивается, и в настоящее время регистр включает более 7500 пациентов со средним периодом наблюдения более 4 лет. Проект представляет собой обновляемый
источник данных для научных исследований, направленных на усовершенствование изучения прогноза пациентов с СН. Была выявлена связь концентрации МК с сердечно-сосудистой и общей смертностью, в частности у пациентов с I—II функциональным классом (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA), но не с III—IV ФК. После поправки на peak VO2 (максимальное потребление кислорода) и VE/VCO2 (вентиляторный эквивалент по углекислому газу) МК по-прежнему сохраняла свою прогностическую силу [31, 32]. На более поздних стадиях ХСН вышеупомянутые факторы могут играть важную роль в неблагоприятном прогнозе, тем самым снижая роль МК. Несмотря на это, добавление МК к показателям шкалы MECKI не увеличивало ее прогностическую ценность ни в общей популяции, ни в популяциях пациентов с ХСН.
В последнее время появляются свидетельства о значимости вариабельности уровня МК для неблагоприятного течения ХСН, в качестве возможного объяснения этого рассматривается ассоциация гемоди-намических и метаболических изменений с активацией нейрогуморальных систем, таких как ренин-ангиотензин-альдостероно-вая и симпатическая нервная система [33].
Важным компонентом практической медицины является возможность предсказания неблагоприятных клинических исходов, в связи с чем определение ориентировочного уровня МК видится простым и доступным инструментом прогнозирования, особенно на догоспитальном этапе. S.D. Anker et al. предложили рассматривать в качестве отрезной точки значение МК 565,0 мкмоль/л (9,5 мг/дл), P. De Groote et al. - 477,6 мкмоль/л (8,0 мг/дл) [28, 34]. У амбулаторных пациентов с ХСН в возрасте >60 лет в качестве маркера неблагоприятного прогноза предложен уровень МК >490,0 мкмоль/л [35]. Несмотря на подтверждение вклада ГУ в неблагоприятное течение ХСН, остается открытым вопрос о
Сердечная недостаточность и гиперурикемия
Рис. 3. Подходы к ведению пациентов с ГУ.
биологических механизмах, объясняющих эту связь. Если рассматривать высокий уровень МК в качестве маркера неблагоприятного прогноза, его можно использовать в сочетании с другими факторами риска для контроля течения болезни и лечения, но если ГУ является активным участником патогенеза ХСН, она может представлять собой новую и перспективную терапевтическую мишень. Наряду с этим существуют точки зрения, согласно которым МК не является причиной сердечно-сосудистой дисфункции и ухудшения прогноза, а служит просто маркером повышенной активности КСО ("сторонним наблюдателем") и чрезмерного количества активных форм кислорода [14, 25, 36, 37].
Входит ли определение уровня МК в рутинное обследование пациентов с ХСН
Эксперты Европейского общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии
включили в рутинные тесты измерение концентрации МК в сыворотке крови у лиц с АГ [6, 38]. У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП стадии С3-С5Д также рекомендовано определение уровня МК в рамках необходимых лабораторных исследований (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1) [39]. В качестве оптимального уровня МК у лиц с высоким и очень высоким ССР предложено рассматривать значение <5 мг/дл (<300 мкмоль/л) [20].
В рекомендациях российского Общества специалистов по сердечной недостаточности, Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации кардиологов информация об особенностях ведения пациентов с ГУ не представлена [12, 40, 41].
С учетом вклада высокой концентрации МК в неблагоприятный прогноз, вероятно, разработанные экспертами общие подходы можно рекомендовать и пациентам с ХСН (рис. 3).
Возможности современных классов
лекарственных препаратов в контроле уровня МК у пациентов с ХСН и различной ФВ ЛЖ
Результаты крупных метаанализов и данные реальной клинической практики подтверждают возможность назначения терапии особым категориям пациентов с бессимптомной ГУ: при химиотерапии или лучевой терапии, при генетически обусловленной ферментативной недостаточности, при уровне МК >10 мг/дл у женщин и >13 мг/дл у мужчин, — однако существующие данные, основанные на принципах доказательной медицины, не включают в себя рекомендации по назначению уратсни-жающих препаратов при бессимптомной ГУ [42, 43]. В исследованиях с использованием менделевской рандомизации не было выявлено связи между генами, модулирующими уровень сывороточной МК, и какими-либо ССЗ [44]. Поэтому при выборе стратегии лечения пациентов с ГУ ключевая роль отводится характеру сопутствующих заболеваний и состояний, индивидуальным особенностям пациента, тяжести основного заболевания и многим другим факторам [45, 46].
Хроническая сердечная недостаточность — это комплексная патология, в основе которой лежат многофакторные процессы, усугубляющие существующие метаболические изменения и способствующие прогрессированию генерализованного субклинического воспаления. В связи с этим метаболическая безопасность лекарственных препаратов является одним из приоритетных подходов при выборе терапии, направленной на снижение общего ССР, особенно в старшем возрасте.
Петлевые и тиазидные/тиазидоподоб-ные диуретики усиливают реабсорбцию МК в проксимальных канальцах нефрона почки, особенно при применении в дозе, вызывающей натрийурез. Антагонисты альдостерона препятствуют почечному клиренсу МК и могут значительно повы-
шать ее уровень у пациентов с заболеваниями почек [47].
Разница по способности задерживать ураты в организме человека между классами диуретиков небольшая: более выра-женно концентрация МК изменяется при применении петлевых диуретиков, чем тиазидных, а на фоне использования спи-ронолактона/эплеренона наблюдается менее выраженное увеличение концентрации уратов, чем при применении тиазидных диуретиков. Повышение концентрации МК ожидаемо при использовании низких доз мочегонных препаратов, особенно при сопутствующем ожирении.
Карведилол вызывает снижение уровня сывороточной МК в большей степени, чем небиволол, у пациентов с ХСН [48]. Такие лекарственные препараты, как клопидо-грел, а-адреноблокаторы, ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II (особенно лозартан), амлодипин, симвастатин, не влияют на сывороточный уровень МК и являются предпочтительными препаратами при сопутствующей ГУ [49].
Последнее 10-летие характеризуется внедрением в широкую клиническую практику ряда групп лекарственных препаратов, оказывающих благоприятное влияние на прогноз пациентов с ХСН. На сегодняшний день продолжается активное изучение возможностей ингибиторов натрий-глюкоз-ного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) и ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов (АРНИ) у лиц с ХСН и различной ФВ ЛЖ.
Эффекты иНГЛТ-2 разнонаправленные и помимо гипогликемического действия включают гемодинамические, нейрогумо-ральные и метаболические эффекты, позволяющие предупреждать прогрессирова-ние ХСН [50].
Согласно данным исследования DAPA-HF, уровень МК оказался независимым предиктором худших исходов даже после поправки на ряд показателей, включая концентрацию натрийуретических пепти-
дов. По сравнению с плацебо дапаглифло-зин снижал уровень МК и улучшал исходы независимо от изначальной концентрации МК у пациентов с ХСНнФВ [51]. Аналогичные результаты были получены для эм-паглифлозина [52].
Связь между уровнем МК (как качественным признаком клинической ГУ: >5,7 мг/дл для женщин, >7,0 мг/дл для мужчин) и комбинированным первичным событием (сердечно-сосудистая смертность или госпитализация по поводу ухудшения ХСН), а также общей смертностью изучалась у 3676 пациентов с ХСН ГГ-ГУ ФК, ФВ ЛЖ <40%, участников рандомизированного, двойного слепого, в параллельных группах, плацебоконтролируе-мого исследования EMPEROR-Reduced, в рамках вторичного анализа (98,6% общей когорты). Средняя концентрация МК у мужчин составила 7,29 ± 2,06 мг/дл, у женщин - 6,54 ± 2,03 мг/дл. Уровень МК 9,38 ± 1,49 мг/дл оказался предиктором тяжелого течения ХСН и неблагоприятного прогноза (комбинированное событие: ОШ 1,64; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,28-2,10; общая смертность: ОШ 1,8; 95% ДИ 1,29-2,49; во всех случаях р < 0,001). На фоне 4-недельного лечения эмпагли-флозином наблюдалось более выраженное снижение уровня МК, чем в группе плацебо (на 1,12 ± 0,04 мг/дл; р < 0,0001). Также отмечено уменьшение количества случаев клинически выраженной ГУ (острая подагра, подагрический артрит или необходимость в инициации противоподагриче-ской терапии) на 32% (ОШ 0,68; 95% ДИ 0,52-0,89; р = 0,004). Благоприятное влияние эмпаглифлозина на риск исходов СН не зависело от изначального уровня МК [11].
Относящийся к группе АРНИ лекарственный препарат сакубитрил/валсартан был одобрен к применению у пациентов с ХСН ГГ-ГУ ФК по NYHA и низкой ФВ ЛЖ в 2015 г. В основе принятия данного решения лежали результаты международного многоцентрового контролируемого исследования PARADГGM-HF [53].
Такое свойство сакубитрила/валсартана, как подавление неприлизина с последующим снижением уровня МК в сыворотке крови из-за усиления передачи сигналов натрийуретического пептида, подавляющего синтез уратов и усиливающего их экскрецию, привлекает внимание исследователей. В связи с этим в исследовании PARADIGM-HF изучалось влияние саку-битрила/валсартана на метаболизм МК и прогноз пациентов с ХСНнФВ. Уровень МК был определен у 8213 из 8399 пациентов при рандомизации. Концентрация МК составила в среднем 6,9 ± 2,0 мг/дл, 7,1 ± 2,0 мг/дл у мужчин, 6,1 ± 1,8 мг/дл у женщин (p < 0,001). Пациенты с более высоким уровнем МК были моложе (р = 0,003), среди них было больше мужчин (p < 0,001), у них отмечались более длительный анамнез ХСН, более высокий ФК ХСН по NYHA и более низкое качество жизни (p < 0,001), чем у пациентов с более низким уровнем МК. Пациенты с ГУ чаще госпитализировались по поводу СН (p < 0,001), при этом ФВ ЛЖ (p < 0,001), систолическое артериальное давление (p = 0,001) и расчетная скорость клубочковой фильтрации (p < 0,001) у них были ниже, а частота сердечных сокращений (p = 0,001) и уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP) (p < 0,001) выше, чем у пациентов без ГУ. Частота встречаемости сопутствующей патологии была практически одинаковой в обеих группах, за исключением фибрилляции предсердий (44,4 против 31,0%; p < 0,001). Пациенты с ГУ чаще и в более высокой дозе принимали диуретики (89,9 против 71,6%; p < 0,001) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (p < 0,001) по сравнению с пациентами без ГУ. При переходе с эналаприла на сакубитрил/валсартан было отмечено снижение уровня МК, и более низкие ее уровни по сравнению с таковыми при приеме эналаприла сохранялись через 4, 12 и 24 мес после рандомизации. Через 4 мес
-Лечебное дело 2Ж|!
после рандомизации уровень МК был на 0,25 мг/дл (95% ДИ -0,33 ... -0,18) ниже в группе сакубитрила/валсартана, и эта разница сохранялась через 12 и 24 мес. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что ГУ является независимым предиктором худших исходов; даже после многофакторной поправки сакуби-трил/валсартан более эффективно снижал уровень МК и улучшал исходы независимо от ее концентрации [54].
Дальнейший ретроспективный анализ влияния сакубитрила/валсартана на метаболизм МК в рамках исследования PARADIGM-HF с участием 3778 пациентов с ХСНнФВ подтвердил снижение уровня МК в сыворотке крови на 0,24 мг/дл (от 0,17 до 0,32 мг/дл) в течение 12 мес (р < 0,0001) и от 7,5 до 7,1 мг/дл (р = 0,009) через 12 мес лечения в сравнении с эналаприлом. Данные исследования PARADIGM-HF указывают на то, что сакубитрил/валсартан может улучшать метаболизм МК у пациентов с ХСНнФВ, но механизм этого эффекта остается неясным [55].
Связь между уровнем МК в сыворотке крови и ХСНсФВ изучена недостаточно, а и-образная связь ГУ с прогнозом (как высокие, так и низкие уровни МК связаны с менее благоприятным прогнозом, чем нормальные) требует дальнейшего изучения. В связи с этим в проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании PURSUIT-HFpEF, включавшем пациентов с ХСНсФВ (>50%) и уровнем ЭТ-ргоВОТ >400 нг/л, оценивалось прогностическое значение уровня МК (<7,0 мг/дл). В исследовании приняли участие 464 пациента (50,2% женщин; средний возраст 83 (78-89) года; индекс массы тела 25 (21-28) кг/м2; медиана исходной концентрации МК 8,3 мг/дл), которых наблюдали на протяжении 693 дней. По результатам исследования был подтвержден худший прогноз в группе пациентов с ХСНсФВ и более высоким уровнем МК (>8,3 мг/дл), чем в группе с более низким уровнем МК (7,0-8,3 мг/дл) (р = 0,004) [56].
Прогностическая значимость МК также изучалась в исследовании PARAGON-HF у 4795 пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ >45%. Сакубитрил/валсартан способствовал снижению уровня МК на 0,38 мг/дл (95% ДИ 0,31-0,45) по сравнению с валсартаном через 4 мес лечения с более выраженным эффектом у лиц с высоким уровнем МК, чем при нормальном уровне МК (-0,51 против -0,32 мг/дл; р = 0,031). После многофакторной поправки изменение уровня МК имело обратную связь с изменением качества жизни и прямую связь с уровнем высокочувствительного тропонина Т (р < 0,05). Достигнутый в процессе наблюдения уровень МК оказался более сильным предиктором неблагоприятных исходов, чем изначальный ее уровень [57].
Таким образом, у пациентов с ХСНсФВ наличие ГУ ассоциировано с неблагоприятными исходами, что следует учитывать при разработке тактики ведения, которая на сегодняшний день уточняется. Возможно, в перспективе клинические исследования позволят выделить особую группу пациентов, у которых применение новых лекарственных препаратов будет многоцелевым и эффективным в отношении снижения уровня МК и улучшения прогноза.
Имеющиеся на сегодняшний день возможности диагностики и стратификации риска, особенно у пациентов старшего возраста с ХСНсФВ и жалобами на одышку при физической нагрузке, включают широкое применение алгоритмов и фенотип-ориентированный подход. Понимание кластеров болезней чрезвычайно важно, поскольку такие модели могут значительно улучшить здоровье и снизить затраты за счет относительно простых изменений в оказании медицинской помощи. Основное количество пациентов с ХСНсФВ возможно рассматривать в рамках "воспалительно-метаболического" фенотипа (сочетание ССЗ и метаболических заболеваний), наиболее часто встречающегося у женщин в период постменопаузы, типичными чертами которого являются увеличение объема и
экспансии эпикардиального жира, эндоте-лиальная дисфункция, АГ на фоне мульти-морбидности (ожирение, сахарный диабет, фибрилляция предсердий и др.) [58, 59].
С учетом вклада ГУ в неблагоприятный вариант течения ХСН Y.N.V Reddy et а1. в 2019 г. был предложен "тучный фенотип", отличительной особенностью которого является наличие ожирения, более выраженные клинические проявления заболевания и признаки ремоделирования миокарда, а также показатели, свидетельствующие о субклиническом воспалении, среди которых наряду с С-реактивным белком выделен и повышенный уровень МК [60].
Заключение
Гиперурикемия широко распространена у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ и является фактором неблагоприятного прогноза. Экспериментальные и клинические наблюдения позволяют рассматривать МК в качестве биомаркера, а не медиатора повреждения, что свидетельствует о необходимости оценки уровня сывороточной МК как составляющей контроля ССР. Отсутст-
вие единого мнения о возможности использования этого маркера для улучшения оказания медицинской помощи пациентам с ХСН обусловливает необходимость проведения крупномасштабных клинических исследований с четко определенными критериями включения и исключения пациентов для внедрения накопленных данных о МК в реальную практику.
В перспективе МК может рассматриваться в качестве одного из основных показателей персонализированной медицины благодаря ее взаимосвязи с разными системами организма. Более детальное изучение механизмов нормализации уровня МК у пациентов, получающих иНГЛТ-2 и сакубитрил/валсартан, может расширить знания о клинических эффектах этих групп препаратов и улучшить подходы к вторичной профилактике ХСН.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Comorbidity of Heart Failure and Hyperuricemia: Significance for Clinical Medicine V.N. Larina, K.R. Mikava, D.G. Karpenko, and V.G. Larin
The growing incidence of congestive heart failure, especially at an older age, and its serious consequences require improving the approaches to early diagnosis, risk stratification, prevention, and therapy. Hyperuricemia is common in patients with chronic heart failure regardless of left ventricle ejection fraction. A distinct connection is often seen between the level of uric acid and the known cardiovascular risk factors, insulin resistance and metabolic syndrome, obesity and non-alcoholic fatty liver disease, chronic kidney disease. In this regard, in the future uric acid can be considered as one of the main indicators of personalized medicine, due to its relationship with different body systems. Large-scale clinical studies with clearly defined inclusion and exclusion criteria are needed for the introduction of accumulated preclinical data about uric acid into real practice. Key words: uric acid, hyperuricemia, heart failure, multimorbidity.
