CC BY
211
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 614.253.89
КОМОРБИДНОСТЬ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
П.А. Понизовский
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) представляет собой тяжелое психическое расстройство, характеризующееся постоянной тенденцией к нестабильности отношений, самооценки и эмоций (т.е. эмоциональной дисрегуляции) и выраженной импульсивности [1, 15].
Для постановки диагноза ПРЛ необходимо наличие у пациента >5-ти из следующих признаков:
- отчаянные усилия избежать состояния покинутости (реальной или воображаемой);
- нестабильные, интенсивные отношения, с периодами идеализации и обесценивания другого;
- нестабильная самооценка или самоощущение;
- импульсивность в >2-х сферах, в которых пациент может наносить себе вред (небезопасный секс, переедание, опасное вождение);
- повторяющееся суицидальное поведение и/или жесты, угрозы или самоповреждение;
- быстрое изменение настроения, длящееся обычно всего несколько часов и редко больше нескольких дней;
- стойкое чувство пустоты;
- неадекватно сильный гнев или неконтролируемый гнев;
- временные параноидальные мысли или серьезные диссоциативные симптомы, вызванные стрессом.
При этом необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в подростковом или раннем взрослом возрасте.
В МКБ-10 ПРЛ классифицируется как подвид эмоционально-неустойчивого расстройства личности, но основной массив мировой литературы, посвящённой данному расстройству, все-таки опирается на определение DSM-5, так как в американской классификации характеристики ПРЛ прописаны более чётко.
Распространенность ПРЛ среди взрослого населения в популяции достигает 5,9% [25], а среди
взрослых, получающих психиатрическую помощь -9-18% [16]. ПРЛ является наиболее распространенным расстройством личности, встречающимся в клинических условиях, что обусловлено тяжелыми нарушениями функционирования, требующими обращения за медицинской помощью, и высокими показателями смертности в результате самоубийства [45].
Нейробиологическая модель ПРЛ предлагает фенотипы, которые являются результатом взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды, влияющих на развитие головного мозга посредством гормонов и нейропептидов. Неблагоприятный детский опыт (жестокое обращение в раннем детстве и недостаток родительской заботы в раннем возрасте) является наиболее значимым, хотя не обязательным, внешним фактором риска развития ПРЛ [32]. Психотравмирующие события детского возраста могут влиять на экспрессию генов, структуру и функции мозга, что приводит к формированию поведенческих черт, которые остаются стабильными на протяжении всей жизни [10]. Пограничное расстройство личности чаще всего встречается у взрослых, переживших жестокое обращение в детстве в том случае, если возникают нарушения исполнительного контроля, необходимого для модуляции эмоционального дистресса [22]. Наиболее часто наблюдается префронто-лимбическая дисфункция, которая, тем не менее, представляется трансдиагностическим явлением, связанным с негативной аффективностью в контексте социального стресса, и также обнаруживается у пациентов с другими психическими расстройствами [18] и даже у здоровых лиц, испытавших жестокое обращение в раннем возрасте [14]. У лиц с диагнозом или симптомами ПРЛ выявлены структурные аномалии головного мозга в областях префронтальной коры, участвующих в когнитивном контроле [38], и изменения в эндокан-
набиноидной системе, потенциально связанные со снижением толерантности к дистрессу [46].
ПРЛ часто проявляется в подростковом или раннем взрослом возрасте, когда люди сталкиваются с серьезными жизненными изменениями, такими как уход из дома, обретение финансовой независимости и установление близких отношений за пределами своей семьи [27]. Хотя патология личности традиционно считалась стабильной и стойкой, последующие более тщательные лонгитюдные исследования показали, что состояние большинства пациентов с ПРЛ со временем может значительно улучшиться [30, 55].
Поскольку пациенты с ПРЛ часто обращаются за медицинской помощью в связи с эпизодом или обострением другого сопутствующего психического расстройства, клиницист должен уметь видеть за симптоматикой острого сопутствующего расстройства признаки ПРЛ.
Клинические исследования показали высокий уровень коморбидности ПРЛ с аффективными расстройствами (напр., большое депрессивное расстройство или биполярное расстройство), тревожными и связанными со стрессом расстройствами (напр., острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство), расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, расстройствами пищевого поведения и другими расстройствами личности [40].
Состояние 70% пациентов с ПРЛ когда-либо в жизни соответствует критериям большого депрессивного расстройства [31] и именно из-за симптомов депрессии эти пациенты попадают в поле зрения врачей [54]. Депрессивные состояния, наблюдаемые у пациентов с ПРЛ, как правило, имеют не эпизодический, а хронический характер. Настроение высокореактивно и подвержено влиянию внешних событий (межличностных отношений), сопровождается импульсивным поведением и самоповреждениями. Вегетативные симптомы представлены в малом количестве [29]. Прием антидепрессантов приводит лишь к незначительному улучшению [42]. Выраженность депрессивных расстройств обычно уменьшается, когда расстройство личности переходит в стадию компенсации [28].
Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика ПРЛ и биполярного аффективного расстройства (БАР) II типа. Большинство современных исследователей признают БАР и ПРЛ отдельными психическими расстройствами [3, 7, 8, 43, 56], однако некоторые авторы придерживаются гипотезы принадлежности ПРЛ к биполярному спектру [6, 17, 37]. Многим пациентам с ПРЛ когда-то ошибочно диагностировали биполярное
расстройство [44]. Эпизоды нарушений настроения при БАР длятся дольше и менее связаны с внешними обстоятельствами, чем лабильные аффективные состояния при ПРЛ, которые обычно провоцируются стрессовыми жизненными событиями. У пациентов с ПРЛ значительно чаще наблюдаются такие коморбидные состояния, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения, чем у пациентов с биполярным расстройством II типа без ПРЛ [13, 57]. Пациенты с ПРЛ демонстрируют более тяжелые нарушения общего и социального функционирования, высокое количество суицидальных попыток и самоповреждений.
ПРЛ и ПТСР - два расстройства, которые связаны с травматическим опытом в анамнезе и достаточно часто сопутствуют друг другу [21]. В репрезентативных на национальном уровне выборках в США у 30-70% взрослых с диагнозом ПРЛ в какой-то момент жизни отмечался эпизод посттравматического стрессового расстройства [23]. Высказывается предположение, что эмоциональная дисрегуляция и импульсивность у лиц, страдающих ПРЛ, могут повысить уязвимость к повторяющемуся воздействию травмирующих событий из-за переоценки степени угрозы, интенсивного эмоционального реагирования в период травматизации и ограниченных ресурсов для совладания со стрессом. В то же время воздействие множественной травмати-зации негативно влияет на самоощущение и стратегии регуляции эмоций, и эти ключевые изменения личности могут приводить к развитию ПРЛ [39]. Эмоциональная дисрегуляция в свою очередь может усиливать тенденцию воспринимать новые события как угрожающие и травмирующие [20].
В ходе систематического анализа 70-ти исследований было установлено, что приблизительно половина пациентов с ПРЛ имеют сопутствующее расстройство, связанное с употреблением, по крайней мере, одного психоактивного вещества (ПАВ). Кроме того, было выявлено, что в 25% случаев симптоматика пациентов, зависимых от ПАВ, отвечает критериям ПРЛ [50]. Современные теории предполагают, что дисрегуляция эмоций, а также импульсивность играют важную роль в развитии обоих расстройств [11, 27, 35], и что сочетание ПРЛ и зависимостей от ПАВ может отражать общие этиологические процессы. Существуют данные близнецовых исследований, указывающие на то, что ПРЛ и болезни зависимости могут иметь общие генетические влияния [9, 19, 24, 36]. Представлены некоторые доказательства того, что генетическая корреляция
между ПРЛ и зависимостью от ПАВ может быть связана с общими личностными чертами, такими как нейротизм/аффективная нестабильность [19]. Наиболее часто (в 50% случаев) у пациентов с ПРЛ обнаруживаются признаки злоупотребления алкоголем [49-52]. По мнению исследователей, наличие ПРЛ усиливает прогредиентность алкогольной зависимости, что связано с ее ранней манифестацией, короткими периодами воздержания от употребления алкоголя и частыми рецидивами, частым сочетанным употреблением алкоголя с другими ПАВ. В свою очередь алкогольная зависимость негативно влияет на течение ПРЛ за счет утяжеления суицидального и самоповреждающего поведения [5].
Самоповреждающее поведение типично для пациентов с ПРЛ и представляет собой преднамеренное прямое разрушение или изменения тканей тела без сознательного суицидального намерения [2]. Эта модель повторяющегося поведения наблюдается в 50-80% случаев ПРЛ [26]. Наиболее распространенными формами самоповреждающего поведения являются нанесение порезов и ожогов. Внутренняя мотивация для нанесения самоповреждений может быть различной и представлена стремлением преодолеть депрессию путем «переключения с душевной боли на физическую», «совладать с выраженным и невыносимым эмоциональным напряжением», привлечь внимание и получить помощь со стороны других лиц. Некоторые исследователи рассматривают нанесение самоповреждений как особую форму «ослабленного» или «очагового» самоубийства, при котором возникающее в результате акта самоповреждения увечье становится защитным механизмом выхода из диссоциативного состояния [5]. Несмотря на то, что многие самоповреждающие действия не совершаются с идеей завершить жизнь, риск самоубийства у этих пациентов значительно выше, чем в общей популяции. Большинство авторов рассматривают самоповреждающее поведение как фактор риска будущего суицидального акта, поскольку лица, в том числе пациенты с ПРЛ, которые в прошлом совершали акты самоповреждения, совершают суицидальные попытки в два раза чаще [4, 26, 47]. Около 10% пациентов с ПРЛ умирают в результате самоубийства [41].
Обсуждаемые выше особенности течения и комор-бидности ПРЛ могут быть проиллюстрированы следующим клиническим наблюдением.
Пациентка М., 24 лет обратилась в клинико-диагностическое отделение Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России для консультации с жалобами на перепады настроения, вспышки агрессии,
апатию, тоску, плаксивость, тревогу, ночные кошмары и воспоминания о погибшем у нее на глазах молодом человеке с «навязчивыми картинками в голове».
Из анамнеза известно, что мать пациентки с 30 лет страдала параноидной шизофренией, умерла в 2018 году в психосоматическом отделении городской клинической больницы. Отец страдает алкогольной зависимостью, проживает вместе с пациенткой. Беременность и роды у матери прошли без патологии. Пациентка родилась в срок, естественным путем, вторым ребенком в полной семье, имеет младшего брата и старшую сестру, которые за психиатрической помощью никогда не обращались. В детстве атмосфера в семье была «напряженной». Семья проживала в стесненных условиях - в комнате общежития. Мать была строгой, замкнутой, вела себя «странно»: не работала, избегала социальных контактов, всё время проводила дома, заводила множество домашних животных, была неопрятна, залеживалась в кровати. Отец регулярно употреблял спиртное, был груб, изредка, находясь в состоянии алкогольного опьянения, мог «поднять руку» на жену. Раннее развитие пациентки прошло без особенностей. Ходить и говорить начала вовремя, от сверстников не отставала. Воспитывалась в основном матерью, которая уже тогда не работала, все время проводила дома. Вместе с братом и сестрой детские-дошкольные учреждения не посещала, так как мать не захотела отдавать детей в детский сад, считая, что там на них будет оказываться плохое влияние. Также мать препятствовала тому, чтобы дети начинали учебу в школе. Тем не менее пациентку все-таки отдали в школу в возрасте восьми лет, однако в связи с переездом в Москву она проучилась в первом классе всего один месяц, а переехав в Москву, мать снова препятствовала продолжению учебы дочери в школе. Лишь на следующий год уже в возрасте девяти лет пациентка вновь пошла в первый класс. Проучившись первую четверть, по инициативе матери, пациентка с братом вновь перестали ходить в школу. Мать объясняла это тем, что «с детьми в школе может случиться только плохое». До 14-ти лет не ходила в школу, вместе с братом была на домашнем обучении, время в основном проводила дома, играла с братом. В тот период времени отец пациентки практически ежедневно «приходил вечером пьяным домой», а «мать почти весь день лежала в кровати или разговаривала сама с собой». Примерно с 10-летнего возраста у пациентки после конфликтов с родителями снижалось настроение («спады» длительностью от нескольких часов до двух дней), появлялась раздражительность. Когда ссорилась с матерью или отцом, «могла сломать или разбить что-нибудь об
стенку». В пониженном настроении обычно лежала в кровати, ощущая «обиду и одиночество». Дети несколько раз были свидетелями острых психотических состояний матери с суицидальными попытками, которые заканчивались госпитализацией. При этом мать внушала детям, что им тоже нужно уйти из жизни вместе с ней. В возрасте двенадцати лет пациентка, по убеждению матери, желая умереть вместе с ней, проглотила горсть медикаментов, однако у нее возник рвотный рефлекс. В возрасте 14-ти лет из-за намерения со стороны органов опеки забрать детей из семьи пациентка начала проживать отдельно от родителей у старшей сестры. Возобновила учебу в 8-м классе общеобразовательной школы. В подростковом коллективе адаптировалась с трудом, испытывала выраженные трудности в освоении школьной программы, плохо понимала и запоминала учебную информацию. Сперва избегала активного общения с одноклассниками, так как «было небезопасно», но затем начала привлекать их внимание, пыталась расположить к себе, показывая им фокусы. Вскоре в классе появилось несколько подруг, однако отношения с ними были «неровные», «иногда доходило до драк». Периодически возникали конфликты и с учителями, потому что пациентка могла грубо ответить на замечание, «защищала свои права». В подростковом возрасте настроение оставалось неустойчивым. В кратковременные периоды «спадов», продолжавшихся от нескольких часов до двух-трех дней, возникало ощущение внутренней пустоты и одиночества, «считала себя плохой», заслуживающей наказания. На этом фоне с пятнадцати лет несколько раз наносила себе самопорезы «для переключения с душевной боли на физическую». Проживая с сестрой, каждую неделю навещала мать, которая проходила принудительное лечение в разных психиатрических больницах. С отцом общаться не хотела, так как он продолжал злоупотреблять алкоголем. В десятом классе (16 лет) «связалась с плохой компанией» и начала употреблять алкоголь до одного-двух раз в неделю, выпивая не более 0,5 л слабоалкогольных напитков. Кроме того, около года эпизодически употребляла экстази, также пробовала каннабис, мефедрон, амфетамин. Наркотики, как правило, использовала для коррекции настроения. Сама их не покупала и употребляла только, если угощали, не чаще 1-2 раз в месяц. Вместе с несколькими друзьями «участвовала в маргинальных проделках», «была зацепером» (практиковала проезд на электричке с внешней стороны, цепляясь за элементы наружной арматуры подвижного состава), лазила по железнодорожным тоннелям. Делала это «на трезвую голову ради интереса, адре-
налина». Отношения с окружающими были «сложными», так как пациентка оставалась «человеком настроения», которое могло меняться несколько раз в день. Возникающие романтические отношения, как правило, продолжались от нескольких недель до нескольких месяцев и прекращались из-за того, что пациентка «быстро увлекалась, но была требовательной и быстро разочаровывалась» в своих избранниках. Кроме того, им было тяжело привыкнуть к ее эмоциональной неустойчивости. Однако пациентка «всегда пыталась удержать отношения», расставания воспринимала тяжело, они вызывали подавленность, плаксивость, ощущение ненужности и одиночества. После окончания школы, по рекомендации и при финансовой поддержке сестры, пациентка поступила на вечернее отделение «психологического института». Начала учебу на платной основе по специальности «клиническая психология». Однако проучилась лишь полгода и отчислилась из института, так как «была безответственной и не хотела учиться». В дальнейшем на протяжении двух лет работала продавцом-консультантом в спортивном магазине, затем полгода санитаркой в больнице. Последнее место работы -оператор в фотолаборатории. Около двух лет назад пациентка познакомилась и начала встречаться с молодым человеком, испытывала к нему романтические чувства, которые оказались взаимными. Пациентка проводила с молодым человеком практически всё свое вободное время, с ним ей было «по-настоящему интересно и спокойно». Вскоре они начали проживать совместно, что продолжалось более года. Молодой человек был «творческой личностью, художником», увлекался граффити. Пациентка восхищалась его креативностью и талантом, под его влиянием начала наносить на тело татуировки. Она «очень боялась потерять эти отношения, так как впервые в жизни чувствовала себя счастливой». Пациентка и ее партнер были практически неразлучны, вместе ездили на арт-фестивали, в фото туры, строили планы заключить брак в начале 2022 года. В этот период времени пациентка прекратила употребление психостимуляторов и эйфоре-тиков, ограничиваясь курением марихуаны примерно один раз в неделю. Однако в начале ноября 2021 года молодой человек погиб на глазах у пациентки от электротравмы, упав на рельсы на открытом участке метрополитена, куда они отправились наносить граффити. Пациентка очень тяжело перенесла смерть любимого человека. В первые две недели после трагического события была подавлена, «постоянно плакала, не выходя из комнаты, лежа на кровати», «практически ничего не ела», не хотела ни с кем
общаться, казалось, что «виновата в смерти» любимого человека, так как «не уберегла его». На фоне тягостного чувства вины однократно нанесла себе порезы на левом предплечье осколком посуды, что «помогло ослабить душевную боль». Казалось, что «жизнь закончилась», не могла найти силы, чтобы выйти на работу. Еще в течение месяца оставалась подавленной и тоскливой, раздражительной и плаксивой, отмечала «опустошение и одиночество», утрату интереса к чему-либо, снижение аппетита, гиперсомнию. В дальнейшем настроение постепенно улучшилось, но оставалось неустойчивым: менялось от сниженного с апатией, отсутствием желаний и раздражительностью до несколько приподнятого с появлением активности, желания деятельности и общения, что, однако, не сказывалось на длительности ночного сна и уровне аппетита. При этом «периоды спада» длились 2-4 дня, а состояния приподнятого настроения - от нескольких часов до двух дней. Мысли о недавних трагических событиях практически исчезли и чтобы не актуализировать их, пациентка избегала старых друзей, «отписалась от них» в социальных сетях. Проживала в квартире с отцом и его женой, но «как соседка», практически не общаясь с ними. Возобновила работу в фотолаборатории, дополнительно устроилась волонтером в приют для бездомных собак, что помогало ощутить «радость и собственную нужность». Вновь занялась фотографией, один раз выезжала с коллегой на природные фотосъемки. Для улучшения настроения один раз в неделю в одиночестве употребляла марихуану или алкоголь (не более 0,5 л пива). Примерно через пять месяцев после гибели молодого человека случайно увидела в соцсети старый пост с его картинами. После этого события пациентка отметила усиление перепадов настроения с учащением вспышек немотивированной агрессии, тоской и плаксивостью. «Нахлынули воспоминания» о погибшем и в голове стали возникать «навязчивые картинки» момента его гибели, что сопровождалось тревогой, страхом, чувством вины за то, что не смогла ему помочь. На этом фоне была вынуждена взять отпуск за свой счет, так как не было сил ходить на работу. Пациентка продолжала избегать общения и в целом «замкнулась в себе», практически от всего «отстранилась». Утратила интерес к фотографии. Эпизодически навещала собак в приюте, но не испытывала от этого положительных эмоций, как ранее. Отмечала трудности при засыпании, когда на фоне тревоги и суетливости не могла уснуть в течение одного-двух часов. Ночной сон был поверхностным, коротким (4-5 час.) и с пробуждениями. Регулярно возникали кошмарные сновидения, в
которых отражалась ситуация смерти молодого человека, из-за чего «просыпалась в ужасе и слезах» с ощущением нехватки воздуха, потливостью и жаром, сменяющимся ознобом. На этом фоне эпизодически прибегала к курению марихуаны на ночь, «чтобы успокоиться и выспаться». Подобное состояние сохранялось более месяца, и пациентка приняла решение обратиться для консультации в психиатрическое учреждение.
Соматический статус: острой и хронической патологии со стороны внутренних органов нет.
Неврологический статус: очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.
Психический статус. Всесторонне ориентирована верно. Внешне опрятна, причесана, вся одежда темных цветов, капюшон толстовки одет на голову. Установленную дистанцию соблюдает, держится сначала скованно и напряженно, потом осваивается, разговаривает более доверительно, ищет помощи и участия. Поза большую часть беседы скованная, сутулится, втягивает голову в плечи, держит руки в карманах толстовки. При затрагивании эмоционально значимых тем, меняет положение тела, достает руки из карманов, начинает жестикулировать. Мимика в начале беседы напряженная, взгляд прямой, в упор, часто исподлобья. Голос достаточной громкости, иногда с оттенком раздражительности. Периодически, вспоминая что-то приятное, начинает говорить задумчиво, растягивая слова и замедляя темп, загадочно улыбаясь. В речи присутствует молодежный сленг. Мышление последовательное. При затрагивании темы гибели молодого человека начинает плакать, но достаточно быстро успокаивается. Самым тягостным в состоянии называет навязчивые негативные мысли и воспоминания о погибшем молодом человеке, а также перепады настроения, внезапные приступы раздражительности и агрессии, тревоги и страха, которые «изматывают». Сообщает, что намеренно избегает каких-либо встреч и мест, которые могут напомнить ей о трагическом событии. Признается, что сейчас не имеет планов на будущее и не видит себя в нем, так как все время непроизвольно возвращается мыслями в прошлое. При этом суицидальные мысли и намерения отрицает, ссылаясь на «долг перед сестрой и братом». Тяга к самоповреждениям, по словам пациентки, «бывает», но она полностью держит ее под контролем. Психотической симптоматики на момент осмотра не выявляется. Отрицает наличие влечения к алкоголю и наркотикам на момент беседы. Декларирует готовность полностью отказаться от приема ПАВ и пройти курс психофармакотерапии.
По результатам консультации пациентке было рекомендовано пройти курс стационарного лечения, на который она дала добровольное согласие.
По данным патопсихологического обследования в эмоциональной сфере пациентки заметно представлены несколько основных элементов: тревога, ощущение экзистенциальной пустоты и одиночества, а также высокий уровень агрессии и аутоагрессии с асоциальными тенденциями. Сложившаяся ситуация угнетает и заставляет искать защиту и физический комфорт. В межличностных отношениях отмечается стремление к близким и преданным связям, ожидание особого внимания и постоянной привязанности. При фрустрации указанных потребностей склонна замыкаться в себе и прекращать общение. В настоящее время в отсутствие близкого значимого другого, которому возможно доверять, ориентируется на себя, при этом старается максимально извлекать пользу из обстоятельств. Проективные данные отражают высокий уровень беспокойства и тревоги, по тесту Люшера (максимальные 12 баллов). По тесту Вагнера велика доля ответов с оттенком агрессии. По результатам тематического апперцептивного теста выявляются значимые темы и болезненные элементы. Не завершена работа горя после смерти молодого человека (на соответствующий материал появились слезы). Ярко звучит также тема партнерских романтических отношений, как выраженной потребности. Агрессия возникает неоднократно, вероятно как способ отреагирования подавленных эмоций.
Таким образом, на момент патопсихологического обследования выявлен ряд значимых актуальных проблем и потребностей, а именно, ощущение пустоты и выраженная потребность в близком и значимом другом на фоне высокого уровня тревоги и присутствия агрессивных тенденций.
При поступлении в стационар клиническая картина определялась наличием характерных для посттравматического стрессового расстройства признаков в виде реминисценций психотравмирующей ситуации, диссомнических расстройств с ночными кошмарами, сопровождающимися страхом, ощущением нехватки воздуха, потливостью и жаром, социальной отчужденности, на фоне тревожно-депрессивного настроения с ангедонией, эпизодами агрессии. Несмотря на прием ламотриджина (до 100 мг/сут), эсциталопрама (до 20 мг/сут), алимемазина (5 мг на ночь), на протяжении первых двух недель в стационаре сохранялись воспоминания о психотравмирующем событии, временами пациентка была плаксива, в эти периоды старалась уединиться, лежала на кровати, повернувшись лицом к стене. Примерно к 21 дню терапии в
состоянии наметилась положительная динамика: удлинился ночной сон, реже отмечались ночные кошмары, воспоминания о погибшем молодом человеке потеряли аффективную окрашенность, купировались вегетативные расстройства. Постепенно улучшилось настроение. Пациентка начала общаться с соседками по палате. В отделении стала вести себя активнее, согласилась посещать занятия по арт-терапии, от которых в первые две недели пребывания в стационаре отказывалась, назвала их «полезными». Также в свободное время начала рисовать самостоятельно, пробовала заниматься йогой вместе с другими пациентками. Проводилась мотивационная терапия, направленная на создание и укрепление установки на соблюдение режима полной трезвости. Тем не менее воспоминания о психотрав-мирующей ситуации продолжали возникать. Временами отмечалась раздражительность, которую не всегда удавалось контролировать, но к которой она относилась критически. Перед выпиской из стационара пациентка в целом была довольна своим состоянием, отрицала наличие тревоги, проблем со сном. После выписки планировала выйти на работу в фотолабораторию, продолжать волонтерскую деятельность в приюте для бездомных собак. Высказывала готовность продолжать курс лечения у психиатра в режиме лечебно-консультативной помощи.
Обсуждение клинического случая
Статус пациентки на момент обращения определялся наличием посттравматического стрессового синдрома, возникшего через пять месяцев после субъективно значимой психической травмы (стала свидетелем смерти любимого человека) и проявляющегося интрузивными симптомами (повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые травматические воспоминания, ночные кошмары), симптомами избегания (избегание встреч, мест, разговоров, которые вызывают воспоминания о событии), негативными изменениями когнитивных процессов и настроения (тревога, тоска, чувство вины, отчуждения, апатии и ангедония), измененным уровнем реактивности (раздражительность, вспышки гнева, диссомниче-ские расстройства, вегетативная возбудимость).
Выраженность отмечавшихся расстройств на протяжении месяца привела к нарушению адаптации и функционирования и послужила причиной обращения за медицинской помощью.
В анамнезе обращают на себя внимание психопатологически отягощенная наследственность (шизофрения у матери, алкогольная зависимость у отца), а также множественные психотравмирующие события детского и подросткового периода (физиче-
ское, эмоциональное насилие со стороны родителей, наблюдение внутрисемейного/домашнего насилия, психотических состояний у матери, алкогольной интоксикации отца).
С подросткового возраста у пациентки возникали частые кратковременные депрессивные состояния (длительностью 1-2 дня) с конфликтностью, ощущениями опустошенности и одиночества. На этом фоне с 12 лет имели место проявления импульсивности аутоагрессивного характера в виде нескольких суицидальных попыток и несуицидальных самоповреждений, а также в форме рискованного поведения («зацеперство»). С 16 лет наблюдается употребление алкоголя и наркотических веществ (психостимуляторы, эйфоретики, каннабиноиды). До настоящего времени отмечались периоды эпизодического (психостимуляторы, эйфоретики) и регулярного (канна-биноиды) употребления психоактивных веществ с целью улучшения настроения и облегчения общения, однако отсутствуют признаки синдрома зависимости (патологическое влечение к приему ПАВ, рост толерантности, потеря количественного контроля, синдром отмены). На протяжении жизни у пациентки сохраняются стойкие нарушения в установлении межличностных отношений, сопровождающиеся конфликтностью, нестабильностью, периодами идеализации и обесценивания своих партнеров, страхом отвержения.
Таким образом, на фоне неблагоприятного детского опыта у пациентки на протяжении всей жизни отмечаются перепады настроения, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, импульсивность со вспышками гнева, рискованным поведением и склонностью к повторяющемуся самоповреждению, нестабильность межличностных отношений с периодами идеализации и обесценивания партнеров, страхом быть покинутой, нестабильная самооценка с чувством опустошённости, употреблением ПАВ, что характерно для пограничного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности.
Имеющиеся на протяжении жизни проявления расстройства личности не приводили к обращению за медицинской помощью. ПРЛ у данной пациентки послужило фоном, на котором возникло ПТСР, приведшее к выраженному нарушению функционирования и госпитализации, поэтому в
данном случае речь может идти о коморбидности этих расстройств.
Наблюдаемые на протяжении жизни аффективные колебания не соответствовали диагностическим критериям депрессивных эпизодов, биполярного аффективного расстройства, в том числе в силу их кратковременности и связи с межличностными отношениями, и могут рассматриваться в рамках расстройства личности.
Патопсихологическое обследование не выявило признаков эндогенного заболевания, а подтвердило наличие изменений, характерных для ПРЛ.
Таким образом, анализ клинической картины, анамнестических сведений и данных патопсихологического обследования позволяет сформулировать следующий диагноз по МКБ-10: Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.3).
Пациентке было рекомендовано продолжение приема поддерживающей фармакотерапии в сочетании с курсами психотерапии.
В настоящее время психологическими методами лечения ПТСР с научно доказанной эффективностью считаются: когнитивно-бихевиоральная терапия, сфокусированная на травме (КБТ), десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR), а также когнитивные и поведенческие методы управления стрессом, не ориентированные на травму (стресс-менеджмент) [12].
Систематический обзор 75 рандомизированных клинических испытаний, посвященных психотерапии ПРЛ [48], определил в качестве эффективных методов диалектическую поведенческую терапию [33, 34] и терапию, основанную на ментализации (Mentalization Based Treatment - MBT) [53].
Работа выполнена в рамках Государственного задания «Разработка стационарных и динамических прогностических маркеров расстройств аффективного спектра и шизоаффективного расстройства на основе клинико-патогенетических нейробиологических и психопатологических исследований». Регистрационный номер 121041300179-3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Д.Ю. Расстройства личности // Психиатрия: справочник практического врача / под ред. проф. А.Г. Гофмана. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2017. С. 308-331.
2. Польская Н.А. Психология самоповреждающего поведения. М.: ЛЕНАНД, 2017. 320 с.
3. Усов Г.М., Чумаков Е.М., Чарная Д.И., Коломыцев Д.Ю., Стаценко О.А. Коморбидность биполярного аффективного расстройства II типа и пограничного расстройства личности // Социальная и клиническая психиатрия. 2021. № 4. С. 48-56.
4. Шитов Е.А., Меринов А.В., Шустов Д.И., Федотов И.А. Клиническая и суицидологическая характеристика больных алкогольной зависимостью с сопутствующим пограничным расстройством личности // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П.Павлова. 2015. № 4. С. 87-90.
5. Шустов А.Д., Клименко Т.В. Проблема коморбидности алкогольной зависимости и пограничного расстройства личности: Эпидемиологические и клинические особенности // Вопросы наркологии. 2019. № 9. С. 18-30.
6. Akiskal H. Demystifying borderline personality: critique of the concept and unorthodox reflections on its natural kinship with the bipolar spectrum // Acta Psychiatr. Scand. 2003. Vol. 110. N 6. P. 401-407.
7. Bassett D. Borderline personality disorder and bipolar affective disorder. Spectra or spectre? A review // Austr. NZ J. Psychiatry.
2012. Vol. 46. N 4. P. 327-339.
8. Bayes A., Parker G., Paris J. Differential Diagnosis of Bipolar II Disorder and Borderline Personality Disorder // Curr. Psychiatry Rep. 2019. Vol. 21. Art. N 12. P. 125.
9. Bornovalova M.A., Hicks B.M., Iacono W.G., McGue M. Longitudinal twin study of borderline personality disorder traits and substance use in adolescence: developmental change, reciprocal effects, and genetic and environmental influences // Personal. Dis.
2013. Vol. 4. N 1. P. 23-32.
10. Cattane N., Rossi R., Lanfredi M., Cattaneo A. Borderline personality disorder and childhood trauma: exploring the affected biological systems and mechanisms // BMC Psychiatry. 2017. Vol. 17. N 1. Art. N 221.
11. Conrod P., Nikolaou K. Annual research review: on the developmental neuropsychology of substance use disorders // J. Child Psychol. Psychiatry. 2016. Vol. 57. N 3. P. 371-394.
12. Cusack K., Jonas D.E., Forneris C.A., Wines C., Sonis J. et al. Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis // Clin. Psychol. Rev. 2016. Vol. 43. P. 128-141.
13. Da Costa S.C, Sanches M., Soares J.C. Bipolar disorder or borderline personality disorder? // Current Psychiatry. 2019. Vol. 18. N 11. P. 26-39.
14. Dannlowski U., Stuhrmann A., Beutelmann V. et al. Limbic scars: long-term consequences of childhood maltreatment revealed by functional and structural magnetic resonance imaging // Biol. Psychiatry. 2012. Vol. 71. N 4. Р. 286-293.
15. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 992 p.
16. Doering S. Borderline personality disorder in patients with medical illness: a review of assessment, prevalence, and treatment options // Psychosom. Med. 2019. Vol. 81. N 7. P. 584-594.
17. Eskander N., Emamy M., Saad-Omer S.M., Khan F., Jahan N. The Impact of Impulsivity and Emotional Dysregulation on Comorbid Bipolar Disorder and Borderline Personality Disorder // Cureus. 2020. Vol. 12. N 8. Art. N e9581.
18. Feldker K., Heitmann C.Y., Neumeister P. et al. Transdiagnostic brain responses to disorder-related threat across four psychiatric disorders // Psychol. Med. 2017. Vol. 47. N 4. Р. 730-743.
19. Few L.R., Grant J.D., Trull T.J., Statham D.J., Martin N.G. et al. Genetic variation in personality traits explains genetic overlap between borderline personality features and substance use disorders // Addiction. 2014. Vol. 109. N 12. P. 2118-2127.
20. Ford J.D., Courtois C.A. Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder // Borderline Pers. Disord. Emot. Dysregul. 2014. Vol. 1. Art. № 9.
21. Ford J.D., Courtois C.A. Complex PTSD and borderline personality disorder // Borderline Pers. Disord. Emot. Dysregul. 2021. Vol. 8. N 1. Art N 16.
22. Foxhall M., Hamilton-Giachritsis C., Button K. The link between rejection sensitivity and borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis // Br. J. Clin. Psychol. 2019. Vol. 58. N 3. P. 289-326.
23. Frias A., Palma C. Comorbidity between post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder: a review // Psychopathology. 2015. Vol. 48. N 1. P. 1-10.
24. Gillespie N.A., Aggen S.H., Neale M.C., Knudsen G.P., Krueger R.F. et al. Associations between personality disorders and cannabis use and cannabis use disorder: a population-based twin study // Addiction. 2018. Vol. 113. N 8. P. 1488-1498.
25. Grant B.F., Chou S.P., Goldstein R.B., Huang B., Stinson F.S. et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions // J. Clin. Psychiatry. 2008. Vol. 69. N 4. P. 533-545.
26. Gunderson J.G. Borderline personality disorder: a clinical guide. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001.
27. Gunderson J.G., Fruzzetti A., Unruh B., Choi-Kain L. Competing theories of borderline personality disorder // J. Personal. Dis. 2018. Vol. 32. N 2. P. 148-167.
28. Gunderson J.G., Morey L.C., Stout R.L. et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions // J. Clin. Psychiatry. 2004. Vol. 65. N 8. P. 1049-1056.
29. Gunderson J.G., Phillips K.A. A current view of the interface between borderline personality disorder and depression // Am. J. Psychiatry. 1991. Vol. 148. N 8. P. 967-975.
30. Gunderson J.G., Stout R.L., McGlashan T.H. et al. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study // Arch. Gen. Psychiatry. 2011. Vol. 68. N 8. P. 827-837.
31. Gunderson J., Herpertz S., Skodol A. et al. Borderline personality disorder // Nat. Rev. Dis. Primers. 2018. Vol. 4. Art. N 18029.
32. Hengartner M.P., Ajdacic-Gross V., Rodgers S., Müller M., Rössler W. Childhood adversity in association with personality disorder dimensions: new findings in an old debate // Eur. Psychiatry. 2013. Vol. 28. N 8. P. 476-482.
33. Linehan M.M., Korslund K.E., Harned M.S., Gallop R.J., Lungu A. et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis // JAMA Psychiatry. 2015. Vol. 72. N 5. P. 475-482.
34. Linehan M.M. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Theory and method // Bull. Menn. Clin. 1987. Vol. 51. N 3. P. 261-276.
35. Littlefield A.K., Sher K.J. Personality and substance use disorders. In: Sher KJ, editor. Oxford handbook of substance use disorders, Vol. 1. New York: Oxford. 2016. P. 351-374.
36. Long E.C., Aggen S.H., Neale M.C., Knudsen G., Krueger R.F. et al. The association between personality disorders with alcohol use and misuse: a population-based twin study // Drug Alc. Dep. 2017. Vol. 174. P. 171-180.
37. Massö Rodriguez A., Hogg B., Gardoki-Souto I. et al. Clinical Features, Neuropsychology and Neuroimaging in Bipolar and Borderline Personality Disorder: A Systematic Review of Cross-Diagnostic Studies // Front. Psychiatry. 2021. Vol. 12. P. 68-76.
38. Niedtfeld I., Schulze L., Krause-Utz A., Demirakca T., Bohus M., Schmahl C. Voxel-based morphometry in women with borderline personality disorder with and without comorbid posttraumatic stress disorder // Plos. One. 2013. Vol. 8. N 6. Art. N e65824.
39. Orbach I., Mikulincer M., Gilboa-Schechtman E., Sirota P. Mental Pain and Its Relationship to Suicidality and Life Meaning // Suicide Life-Threatening Behav. 2003. Vol. 33. N 3. P. 231-241.
40. Paris J. Differential Diagnosis of Borderline Personality Disorder // Psychiatr. Clin. North Am. 2018. Vol. 41. N 4. P. 575-582.
41. Paris J. Suicidality in Borderline Personality Disorder // Medicina (Kaunas). 2019. Vol. 55. N 6. Art N 223.
42. Paris J. Treatment of borderline personality disorder: a guide to evidence-based practice. New York: Guilford Press, 2008.
43. Parker G., Bayes A., McClure G., Del Moral Y.R., Stevenson J. Clinical status of comorbid bipolar disorder and borderline personality disorder // Br. J. Psychiatry. 2016. Vol. 209. N 3. P. 209-215.
44. Ruggero C.J., Zimmerman M., Chelminski I., Young, D. Borderline personality disorder and the misdiagnosis of bipolar disorder // J. Psychiatr. Res. 2010. Vol. 44. N 6. P. 405-408.
45. Sansone R.A. Chronic suicidality and borderline personality // J. Personal. Dis. 2004. Vol. 18. N 3. P. 215-225.
46. Schaefer C., Enning F., Mueller J.K., Bumb J.M., Rohleder C. et al. Fatty acid ethanolamide levels are altered in borderline personality and complex posttraumatic stress disorders // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2014. Vol. 264. N 5. P. 459-463.
47. Soloff P.H., Lis J.A., Kelly T., Cornelius J., Ulrich R. Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder // Am. J. Psychiatry. 1994. Vol. 151. N 9. P. 1316-1323.
48. Store b0 O.J., Stoffers-Winterling J.M., Vollm B.A., Kongerslev M.T., Mattivi J.T. et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 5. Art N CD012955.
49. Tomko R.L., Trull T.J., Wood P.K., Sher K.J. Characteristics of borderline personality disorder in a community sample: Comorbidity, treatment utilization, and general functioning // J. Pers. Dis. 2014. Vol. 28. N 5. P. 734-750.
50. Trull T.J., Freeman L.K., Vebares T.J., Choate A.M., Helle A.C. et al. Borderline personality disorder and substance use disorders: an updated review // Borderline Personal. Dis. Emot. Dysregul. 2018. Vol. 5. Art N 15.
51. Trull T.J., Sher K.J., Minks-Brown C., Durbin J., Burr R. Borderline personality disorder and substance use disorders: A review and integration // Clin. Psychol. Rev. 2000. Vol. 20. N 2. P. 235-253.
52. Trull T.J., Solhan M.B., Brown W.C., Tomko R.L., Schaefer L. et al. Substance use disorders and personality disorders / K. Sher (Ed.). Oxford Handbook of Substance Use Disorders: Volume 2. New York, NY: Oxford University Press; 2016. P. 116-148.
53. Vogt K.S., Norman P. Is mentalization-based therapy effective in treating the symptoms of borderline personality disorder? A systematic review // Psychol. Psychother. 2019. Vol. 92. N 4. P. 441-464.
54. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Khera G.S. et al. Treatment histories of borderline inpatients // Compr. Psychiatry. 2001. Vol. 42. N 2. P. 144-150.
55. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Reich D.B., Fitzmaurice G. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and Axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study // Am. J. Psychiatry. 2012. Vol. 169. N 5. P. 476-483.
56. Zimmerman M., Morgan T.A. Problematic boundaries in the diagnosis of bipolar disorder: the interface with borderline personality disorder // Curr. Psychiatr. Rep. 2013. Vol. 15. N 12. Art N 422.
57. Zimmerman M., Martinez J.H., Morgan T.A. et al. Distinguishing bipolar II depression from major depressive disorder with comorbid borderline personality disorder // J. Clin. Psychiatry. 2013. Vol. 74. N 9. P. 880-886.
КОМОРБИДНОСТЬ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
П.А. Понизовский
В статье обсуждаются этиопатогенетические факторы и клинические признаки пограничного расстройства личности. Приводятся примеры нозологий, наиболее часто сочетающихся с этим расстройством, а также требующих проведения дифференциальной диагностики. Продемонстрирован клинический
пример, иллюстрирующий особенности возникновения посттравматического стрессового расстройства на фоне пограничного расстройства личности.
Ключевые слова: пограничное расстройство личности, посттравматическое стрессовое расстройство, коморбидность, ПРЛ, ПТСР.
COMORBIDITY OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER: A CASE REPORT
Р.А. Ponizovskiy
The article discusses etiopathogenetic factors and clinical signs of borderline personality disorder. The most frequently observed comorbidities and problems in differential diagnosis are described. Presented case report illustrates the comorbidity of posttraumatic stress
disorder and borderline personality disorder.
Key words: borderline personality disorder, post-traumatic stress disorder, comorbidity, BPD, PTSD.
Понизовский Павел Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психических расстройств, осложненных зависимостями, Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: [email protected]
