CC BY
114
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 188 (4) 2021
ехреншета! & сНтса! да$1тоеп!его1оду | № 188 (4) 2021
(«У
ВУ-МС-БА
https://d0i.0rg/10.31146/1682-8658-есд-188-4-194-198
Коморбидность гнездной алопеции и целиакии*
Карякина Л. А., Кукушкина К. С., Карякин А. С.
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. 195067 г. Санкт-Петербург, Пискаревский проспект д. 47, Россия
Для цитирования: Карякина Л. А., Кукушкина К. С., Карякин А. С. Коморбидность гнездной алопеции и целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;188(4): 194-198. РО!: 10.31146/1682-8658-есд-188-4-194-198
И Для переписки: Карякина
Людмила Александровна
doka_kia@maii.ru
Карякина Людмила Александровна, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии
Кукушкина Ксения Сергеевна, врач дерматовенеролог, аспирантка кафедры
Карякин Анатолий Сергеевич, врач рентгенолог отделения магнитно-резонансной томографии
Резюме
* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке
в журнал.
Представленная статья посвящена ассоциации целиакии и гнездной алопеции. Авторы сообщают о клинической значимости специфических кожных проявлений как диагностических маркеров целиакии. В статье подчеркивается роль безглютеновой диеты в лечении гнездной алопеции и междисциплинарного подхода ведения пациентов.
Ключевые слова: целиакия, гнездная алопеция, безглютеновая диета
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-188-4-194-198
BY-NC-SA
Comorbidity of alopecia areata and celiac disease*
L. A. Karyakina, K. S. Kukushkina, A. S. Karyakin
North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 195067, Saint Petersburg, Piskarevskiy Avenue 47, Russia
For citation: L. A. Karyakina, K. S. Kukushkina, A. S. Karyakin Comorbidity of alopecia areata and celiac disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021;188(4): 194-198. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-188-4-194-198
Lyudmila A. Karyakina, MD, PhD, Department of dermatology, dermatovenereologist H Corresponding author:
Ksenia S. Kukushkina, dermatovenerologist, postgraduate student of the department Lyudmila A. Karyakina Anatoly S. Karyakin, doctor radiologist department of magnetic resonance imaging
Summary
The presented article is devoted to the association of celiac disease and alopecia areata. The authors report the clinical * Illustrations to the article are
significance of specific cutaneous manifestations as diagnostic markers of celiac disease. The article highlights the role of on the colored inset of the
a gluten-free diet in the treatment of alopecia areata and a multidisciplinary approach to patient management. '
Keywords: celiac disease, alopecia areata, gluten-free diet
Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.
Гнездная алопеция и целиакия
Гнездная алопеция (ГА) - хроническое органо-специфическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос. Заболевание затрагивает оба пола в равной степени и без значительного расового преобладания [1].
В общей структуре дерматологических заболеваний ГА встречается с частотой в 0,7-3,8% случаев, а в популяции распространенность составляет 1:1000, причем риск развития данного заболевания у здоровых людей в течение жизни составляет 1,7%. ГА одинаково распространена среди мужчин и женщин, Пик заболеваемости приходится на молодой возраст от 15 до 40 лет [2].
Заболевание имеет многофакторный характер, что предполагает комплексное взаимодействие генетических особенностей организма и факторов внешней среды.
У 10-20% больных имеется семейный анамнез заболевания. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу, так прослеживается связь ГА с определёнными HLA аллелями II класса, особенно с DQB1*03 и DRB1. НЬЛ аллели DQB1*0301(HLA-DQ7) и DRB1*1104 (ШЛ^ЯИ) могут быть ассоциированы с тотальной и универсальной алопецией.
Большинство исследователей склоняются к аутоиммунной природе этого заболевания, так при ГА высокое содержание антител ко многим
структурам фолликулов, находящихся в стадии анагена. Появление антигенпредставляющих клеток Лангерганса внутри и около луковицы волоса является прямым подтверждением существования аутоиммунного взаимодействия [3].
В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические формы ГА: локальная (ограниченная), субтотальная; тотальная; универсальная. Другими формами ГА являются: многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции; офиазиз; инверсный офиазиз ^арЬо); диффузная форма. При локальной (ограниченной) форме ГА на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очага алопеции. При субтотальной форме ГА на коже волосистой части головы отсутствует более 40% волос. При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях. При инверсном офиазизе ^арЬо) очаги алопеции распространяются на лобно-теменную и височную области. Диффузная форма ГА характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на голове.
При тотальной форме ГА наблюдается полная потеря терминальных волос на коже головы. При универсальной форме - волосы отсутствуют на коже головы, туловища, в области роста бровей и ресниц [4, 5].
Субъективные симптомы, как правило, незначительные, характеризующиеся наличием зуда, жжения или боли в местах поражения. Типичными
в клинической картине являются участки неруб-цового облысения округлой или овальной формы с нормальным цветом кожи. Реже наблюдаются очаги поражения умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком при трихоско-пическом исследовании, проводимом в зоне поражения или по его периферии. В активной фазе заболевания становится положительным тест на натяжение волос, появляется зона «расшатанных волос», граница которой не превышает 0,5-1 см. Гнездная алопеция может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается только волосистая часть головы [3, 4].
Описаны случаи сочетания ГА с такими аутоиммунными болезнями, как витилиго, тиреоидит Хашимото, миастения, сахарный диабет, системная красная волчанка, болезнь Аддисона, витилиго и др [4, 5, 6, 7].
Гнездная алопеция является СЭ8+ Т-клеточно-опосредованным заболеванием с повышенным уровнем вазоактивного интестинального пептида, поэтому особенно интересным представляется ее ассоциация с целиакией [8, 9].
Целиакия - хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена (сложного белка, входящего в состав ряда злаковых культур: ржи, овса, ячменя и пшеницы), с развитием в классических случаях синдрома мальабсорбции и гипорегене-раторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Болеют целиакией преимущественно европейцы и их потомки в странах Северной Америки и Австралии, что связано с генетической предрасположенностью (носительство HLA-DQ2 и/ или HLA-DQ8). У женщин она встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Целиакия, еще недавно, считалась одним из редких заболеваний, однако появление методов серологической диагностики (антитела к тканевой трансглютаминазе, эндоми-зиуму) позволило заметно расширить диагностические возможности.
Клинические проявления глютеновой энтеропа-тии характеризуются чрезвычайной вариабельно-
стью, но в типичных случаях отмечается диареея, полифекалия, стеаторея, т.е. развитие синдрома мальабсорбции. [8, 9, 10, 11]. В некоторых ситуациях целиакия может проявляться еще более неспецифическими симптомами: недифференцированными болями в животе, эпизодами вздутия живота, тран-зиторной диареей, внекишечными симптомами, которые, зачастую и являются ориентиром для практикующего врача в постановке правильного диагноза.
Патология тонкой кишки с нарушением процессов всасывания (синдром
мальабсорбции), аллергия к глютену вызывает ухудшение симптомов как со стороны тонкого кишечника, так и со стороны кожи. Известно, что с целиакией ассоциированы многие кожные заболевания: герпетиформный дерматит Дюринга, атопический дерматит, хроническая рецидивирующая крапивница, гнездная алопеция, псориаз, витилиго, красная волчанка [11, 12, 13].
В 1995 году Corazza и соавторы впервые описали ассоциацию гнездной алопеции с целиакией. В повседневной клинической практике авторы наблюдали трех больных с данной патологией. У одного пациента безглютеновая диета привела к полному отрастанию волос на голове и теле. При оценке уровня антиглиадиновых и антиэндомизиальных антител была запущена программа проспективного скрининга целиакии. В ней приняли участия 256 амбулаторных пациентов с ГА. У троих пациентов из этой группы при отсутствии кишечных симптомов была выявлена целиакия, подтвержденная иммунологическими и гистологическими исследованиями. Авторы заключили, что ГА может представлять собой единственное клиническое проявление целиакии [14]. При исследовании 12 детей с ГА Эртекин (ЕЛект) с другими учеными выявили, что распространенность целиакии составила 41,7% [15].
Исследование, проведенное американскими учеными в 2011 году выявили у пациентов с ГА наличие антиглиадиновых антител, что составило 18: 100, преимущественно, при тяжелых вариантах заболевания, в частности, при универсальной форме [13].
Цель исследования: целью работы явилось описание клинического случая гнездной алопеции, ассоциированной с целиакией.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилась пациентка М., 38 лет, жительница Санкт-Петербурга с диагнозом: Гнездная алопеция, субтотальная форма. Из анамнеза известно, что у пациентки на протяжение 2-х лет отмечается выпадение волос в затылочной области, которое она связывала со стрессом. В течение последних 3-х лет периодически возникали дискомфорт в области живота, транзиторная диарея, головные боли, которым она не предавала должного внимания. В последние 3 месяца отмечала прогрессирование выпадения волос и появление новых очагов алопеции. Пациентка неоднократно лечилась у дерматолога в КВД по месту жительства: получала витаминотерапию (витамины группы В), топические глюкокортикостероиды (мазь
мометазона фуроат под окклюзию), фототерапию (UVB 311 нм № 10), однако эффекта от проводимой терапии не отмечала.
Сопутствующая патология: хронический гаст-родуоденит. Наследственный анамнез - отец страдает сахарным диабетом I типа. Аллергический анамнез - «пищевая аллергия на цитрусовые».
Дерматологический статус: патологический процесс имеет невоспалительный характер, локализован в области кожи волосистой части головы, представлен линейным выпадением волос от левого до правого уха (по типу офиазиса), размером 8-10,7 см. Имеются обширные сливающиеся очаги выпадения в теменной - 28*25 см и височной областях. Определяется зона расша-
танных волос, тест натяжения положительный. Волосы на теле сохранены. Ногтевые пластины не изменены. При трихоскопии кожи волосистой части головы с использованием камеры Aramo-SG трихоскопа с помощью программы ТпсЬо8с1епсе отмечались следующие признаки: «волосы в виде восклицательного знака», многочисленные «желтые и черные точки (кадаверизированные волосы). (рис. 1, 2)
При лабораторном обследовании пациентки: в клиническом анализе крови выявлено снижение уровня гемоглобина до 110 г/л. В биохимическом анализе крови патологии не выявлено. Гормональные показатели крови без видимых изменений (ТТГ, Т3, Т4св, антитела к ТПО, па-ратгормон, кортизол, пролактин, андростендион).
Данные инструментального обследования: эхо-признаки обследования щитовидной же-
лезы и органов брюшной полости без видимой патологии.
Проведено МРТ исследование костей черепа и прицельный снимок турецкого седла - патологических изменений не выявлено.
С учетом торпидности течения заболевания, неэффективности проводимой терапии, наличием диспептических жалоб пациентка направлена на скрининговое исследование для исключения целиакии. При обследовании выявлены антитела к глиадину IgA и антитела к эндомизию Ig A.
С учетом полученных результатов больной рекомендована строгая безглютеновая диета, наружно мазь метилпреднизолона ацепонат под окклюзию 6 раз в нед., внутрь докси-хем по 500 мг -3 раза в день-3 недели, затем по 500 мг-1 раз в день-2 недели. Больная направлена к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования.
Полученные результаты
На фоне проводимой терапии у пациентки отмечается положительная динамику в виде роста новых волос в очагах.
При трихоскопии через 1 месяц после терапии отмечается рост веллусных волос, отсутствие волос
в виде «восклицательного знака», « черных и желтых точек» (рис. 3). Спустя 6 мес. у больной заросли все очаги алопеции (рис. 4). При трихоскопии было выявлено: отсутствие патологических изменений, наличие терминальных волос (рис. 5).
Выводы
Необходимо отметить, что поражение тонкой кишки при целиакии и поражение волосяного фолликула при гнездной алопеции могут быть тесно взаимосвязаны этиопатогенетически и влиять друг на друга.
Гнездная алопеция может быть ранним маркером целиакии, требующим междисциплинарного ведение пациента и разработки персонифицированных терапевтических подходов.
Литература | References
1. Kyriakis KP, Paltatzidou K, Kosma E, Sofouri E, Tadros A, Rachioti E. Alopecia areata prevalence by gender and age. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23:572-573 doi: 10.1111/j.1468-3083.2008.02956.x
2. Green P. H., Cellier C. Celiac disease. N. Engl. J. Med. 2007, 357, 1731-1743. doi: 10.1056/NEJMra071600
3. F. Rajabi L. A. Drake, M. M. Senna, N. Rezaei. Alopecia areata: a review of disease pathogenesis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2018; 59: 64-67. doi: 10.1111/bjd.16808
4. Gadzhigoroeva A. G. Klinicheskaya trixologiya. [Clinical trichology]. Moscow, Practical medicine Publ., 2014, 184 P. (In Russ.)
Гаджигороева А. Г. Клиническая трихология. - М.: Практическая медицина, 2014. - 184 с
5. Tan E, Tay YK, Giam YC. A clinical study of childhood alopecia areata in Singapore. Pediatr Dermatol. 2002 Jul-Aug;19(4):298-301. doi: 10.1046/j.1525-1470.2002.00088
6. Alkhlifah A., Alsantali A., Wang E., McElwee K.J., Shapiro J. Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J. Am. Acad. Dermatol. 2010; 62(2): 177-88. doi: 10.1016/j.jaad.2009.10.032
7. Papadopoulos A. J., Schwartz R. A., Janniger C. K. Alopecia areata. Pathogenesis, diagnosis, and therapy. Am. J. Clin. Dermatol. 2000;1(2):101-105. doi: 10.2165/00128071-200001020-00004
8. Karyakina L. A., Kukushkina K. S. Kozhny'e markery' celiakii [Skin markers of celiac disease]. Sbornik trudov chetkertoj Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy kon-ferentsii «Pishchevaya neperenosimost' u detey, sovre-mennyye aspekty diagnostiki, lecheniya, profilakti-ki i diyetoterapii» [Proc. 4th Int. Symp. All-Russian scientific-practical conference "Food intolerance in children, modern diagnostic aspects, treatment, prevention and diet therapy"]. Russia, 2019, pp. 114-119. (In Russ.)
Карякина Л. А., Кукушкина К. С. Кожные маркеры целиакии. Сборник трудов четвертой Всероссийской научно-практической конференции «Пищевая непереносимость у детей, современные аспекты диагностики, лечения, профилактики и диетотерапии». 2019: 114-119.
9. Akobeng A. K., Thomas A. G. Tolerable Amount of Gluten for People With Coeliac Disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2008, no. 27, pp. 1044-1052. doi: 10.1111/j.1365 -2036.2008.03669
10. Shapovalova N. S., Novikova V. P., Revnova M. O., Lapin S. V., Kholopova I. V., Khavkin A. I. The role of HLA-DQ2.2 genotype for patients with celia-cia. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;159(11): 19-23. (In Russ.) doi: 10.31146/1682-8658-ecg-159-11-19-23
Шаповалова Н. С., Новикова В. П., Ревнова М. О., Лапин С. В., Холопова И. В., Хавкин А. И. Роль
HLA-DQ2.2 генотипа для больных целиакией. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;159(11):19-23.: doi:10.31146/1682-8658-ecg-159-11-19-23
11. Novikova VP, Shapovalova NS, Revnova MO, et al. The stomach as the target organ of celiac disease. Pediatrician. 2018; 9(4):64-72. (In Russ.) doi: 10.17816/PED9464-72
Новикова В. П., Шаповалова Н. С., Ревнова М. О., и др. Желудок как орган-мишень целиакии // Педиатр. -2018. - Т. 9. - № 4. - С. 64-72. doi: 10.17816/PED9464-72
12. Humbert, P.; Pelletier, F.; Dreno, B.; Puzenat, E.; Aubin, F. Gluten intolerance and skin diseases. Eur. J. Dermatol.
2006, 16, 4-11.
13. Green, P.H.; Cellier, C. Celiac disease. N. Engl. J. Med.
2007, 357, 1731-1743. doi: 10.1056/NEJMra071600
14. Corazza, G.R.; Andreani, M.L.; Venturo, N.; Bernardi, M.; Tosti, A.; Gasbarrini, G. Celiac disease and alopecia areata: Report of a new association. Gastroenterology. 1995, 109, 1333-1337 doi: 10.1016/0016-5085(95)90597-9
15. Ertekin, V.; Tosun, M.; Erdem, T. Screening of celiac disease in children with alopecia areata. Indian J. Dermatol. 2014, 59, 317. doi: 10.4103/0019-5154.131468
К статье
Коморбидность гнездной алопеции и целиакии (стр. 194-198) To article
Comorbidity of alopecia areata and celiac disease (p. 194-198)
Рисунок 1.
Гнездная алопеция. Субтотальная форма.(пациентка до лечения) Figure 1.
Alopecia areata. Subtotal form. (patient before treatment)
Рисунок 2.
Трихоскопия до лечения. Figure 2.
Trichoscopy before treatment.
Рисунок 3.
Трихоскопия через 1 месяц Figure 3.
Trichoscopy after 1 month Рисунок 4.
Пациентка через 6 месяцев. Figure 4.
The patient after 6 months.
Рисунок 5.
Трихоскопия через 6 месяце
Figure 5.
Trichoscopy after 6 months.
