CC BY
756
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ f¡T
Коморбидность - актуальная научная и научно-практическая проблема медицины XXI века
Шарабчиев Ю.Т.1, Антипов В.В.2, Антипова С.И.3
Редакция журнала«Медицинские новости», Минск, Беларусь 21осударственное предприятие «Медицинский центр-МТЗ», Минск, Беларусь
3РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск, Беларусь
Sharabchiev Yu.T.1, Antipov V.V.2, Antipova S.I.3
'Editorial office of the«Medical news»journal, Minsk, Belarus 2Medical Center of Minsk Tractor Plant, Minsk, Belarus 3Republican Scientific Practical Center for Medical Technologies, Informatization, Management and Economics of Health Care, Minsk, Belarus
Comorbidity is an actual scientific and practical problem
of the 21st century medicine.
Резюме. Приведен краткий литературный обзор проблемы коморбидности с целью привлечь к ней внимание ученых и клиницистов: необходим поиск причин (возможно, закономерностей), сочетаемости заболеваний и синдромов, их взаимного влияния на пациента (отягощения или иного взаимодействия) в тех или иных вариантах, характера течения одних заболеваний на фоне других, их терапии (адекватных протоколов обследования и лечения). В настоящее время достаточной научной базы для ведения больных с коморбидными состояниями нет, и лечение в значительной мере осуществляется эмпирически. Врачам практического здравоохранения остро необходима соответствующая информационная база (публикации в журналах, учебники, справочная литература), позволяющая лечить пациентов с множественной патологией, опираясь на научно обоснованные данные.
Ключевые слова: заболеваемость, коморбидность, полиморбидность, полипатия, сочетанные заболевания.
Медицинские новости. — 2014. — №8. — С. 6-11. Summary. In the article there is a short literature review of comorbidity problem with the aim to attract attention of scientists and clinicians: to find the reasons and regularities, compatibility of diseases and syndromes, their influence on patients (complications or other), the course of disease during another disease, and their therapy (adequate protocols of examination and treatment). Nowadays there is no sufficient scientific base for treatment of patients with comorbidity. They are usually treated empirically. Practicing physicians need a good information base (journal publccations, manuals, reference literature), which would let to treat patients with multiple pathology relying on scientific data. Keywords: morbidity, comorbidity, polymorbidity, polypathy, combined diseases. Meditsinskie novosti. - 2014. - N8. - P. 6-11.
Коморбидность (лат. со - вместе, morbus - болезнь) - это наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Термин уточнили H.C. Kraemer и M. Van den Akker, определив коморбидность как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [1]. Некоторые авторы противопоставляют понятия коморбид-ности и мультиморбидности, определяя коморбидность как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а мультиморбидность как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на текущий момент патогенетическими механизмами. Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не акцентируют
внимание на единстве или разности их патогенеза.
Человека постоянно сопровождали этиологически и патогенетически разные болезни, травмы и страдания. Комплексность целительских технологий не болезни, а больного в целом формировалась врачевателями Древнего Китая, мыслителями и врачами Древней Греции, лекарями Египта, Вавилонии и Средней Азии, когда уже было известно о взаимосвязи разных болезней. В обозримом историческом периоде последних веков мысль, что нужно «лечить не болезнь, а больного», была основным тезисом медицины. Тем не менее возникла необходимость всесторонне и адекватно оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и как выстроить адекватное лечение. Это стало исторической предпосылкой появления термина «коморбидность», предложенного в 1970 г. американским врачом, исследователем и эпидемиологом A.R. Feinstein, который на примере соматических больных с острой ревматической лихорадкой выявил, что у пациентов на фоне одно-
временно протекающих нескольких заболеваний прогноз хуже [2].
Вскоре коморбидность стала отдельным исследовательским направлением в разных отраслях медицины, а в XXI веке оформляется в систему знаний о возможных закономерностях сочетаемости заболеваний, частоты, степени отягощен-ности, рационализации фармакопейной и иных лечебных тактик в конкретных клинических ситуациях полиморбидности. Идет процесс формирования комор-бидности как научной дисциплины на принципах доказательной медицины. Неоценима роль клинико-морфологического сопоставления в изучении коморбидности. Проблемой коморбидности занимались клиницисты и ученые различных медицинских специальностей во многих странах мира. В некоторой степени стали ясны причины коморбидности: анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно-следственная связь и осложнение [3].
Проведение в дальнейшем исследований и понимание проблемы множественности заболеваний с разных аспектов теории
и практики медицины дало новые определения (и/или понимание) этого феномена, одно из них - полипатия. Полипатия - это болезненное состояние организма человека, обусловленное множеством патологических процессов (патофизиологических и патоморфологических), их проявлений, осложнений, последствий, которые могут квалифицироваться как нозологические формы (единицы), синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы [4]. Понимание того, что пациент может страдать одновременно несколькими заболеваниями, породило множество синонимов коморбидности, среди которых, кроме полипатии, наиболее ярко выделяются следующие: полиморбидность, мультиморбидность, мультифакторные заболевания, соболезненность, двойной диагноз, плюрипатология и т. д. Общепринятой терминологии коморбидности в силу разного понимания патогенетических механизмов множественных заболеваний, хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека пока не выработано. Как нет и единой классификации.
В условно сложившейся классификации выделяют следующие варианты коморбидности [5, 6]:
• Причинная коморбидность - поражение различных органов и систем, обусловленное единым патологическим агентом. Например, алкогольная висцеропатия у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией; патология, ассоциированная с курением, или системное поражение соединительной ткани при коллагенозах.
• Осложненная коморбидность - результат основного заболевания, обычно проявляется последовательно через некоторое время после его дестабилизации в виде поражения органов-мишеней. Например, хроническая почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа или ишемический инсульт в результате гипертонического криза у больных гипертонической болезнью.
• Ятрогенная коморбидность - проявляется при вынужденном медикаментозном воздействии, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры. Например, последствия длительной глюкокортико-стероидной терапии, лечение НПВП и т.д.
• Неуточненная коморбидность -предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, но требует проведения ряда тестов, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста. Например, развитие эректиль-
ной дисфункции у пациентов с атеросклерозом и артериальной гипертензией, а также возникновение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у «сосудистых» больных.
• «Случайная» коморбидность. Например, сочетание ИБС и желчнокаменной болезни или комбинация приобретенного порока сердца и псориаза. Однако кажущаяся «случайность» данных комбинаций в будущем может быть объяснена с клинических и научных позиций.
Увеличение продолжительности жизни человека создало «дополнительное» время, в течение которого формируются болезни старения. Проблема полиморбид-ности и синдром взаимоотягощения встают в новом ракурсе в контексте процессов преждевременного старения.
Наличие коморбидных заболеваний обусловливает увеличение койко-дней стационарного лечения, вероятность ин-валидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, требует больших затрат на диагностику, лечение, реабилитацию.
Коморбидность широко распространена среди пациентов, госпитализированных в терапевтические стационары. На этапе первичной медико-санитарной помощи пациенты с несколькими заболеваниями одновременно скорее правило, чем исключение. Кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбид-ности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты, но они редко обращают внимание на целый спектр болезней у одного пациента и занимаются лечением преимущественно профильного заболевания.
Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом: с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше [6]. Согласно данным M. Fortin, основанным на анализе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69% среди больных молодого возраста, до 93% среди лиц средних лет и до 98% в старшей возрастной группе. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 у стариков (цит. по [7]). По данным более 3000 пато-логоанатомических исследований больных с соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8±11,6 года), частота коморбидности составляет 94,2%, наибо-
лее распространены комбинации из двух и трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7%) у одного пациента наблюдалось 6-8 болезней одновременно [5].
Наибольший уровень распространенности мультинозологий среди лиц обоего пола отмечается в возрасте от 45 лет и старше. Ведущим классом болезней по числу образуемых сочетаний среди первых основных заболеваний являются болезни системы кровообращения (класс IX), а среди вторых и третьих - заболевания эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (класс IV). Большое число сочетаний по вертикали и горизонтали дают также болезни органов пищеварения (класс XI), болезни органов дыхания (класс X) и болезни костно-мы-шечной системы и соединительной ткани (класс XIII) [8, 9]. Частота возникновения осложнений после операций коронарного шунтирования на фоне полипатий достигает 45% [10]. По результирующим показателям смертности от болезней системы кровообращения на фоне полипатии на первом месте ИБС (48,1%) и цереброва-скулярные заболевания (38,9%) [11].
Ревматические заболевания в рамках коморбидности занимают особое место. Первичный остеоартроз связан с возрастом, ему присущи высокая по-лиморбидность, а также более высокий уровень смертности (в основном от сердечно-сосудистых и ЖКТ-заболеваний) [12]. У наблюдаемых больных с первичным остеоартрозом на первом месте по частоте сопутствующих заболеваний была артериальная гипертензия (АГ). Общее количество сопутствующей патологи у женщин в два раза больше, чем у мужчин. Это пациенты с метаболическим синдромом, избыточным весом, АГ сопутствующим атеросклеротическим кардиосклерозом. Суммарный индекс коморбидности стационарных ревматологических больных был 2,6. Ревматологический больной, госпитализируемый в стационар, имеет в среднем 2-3 сопутствующих заболевания. При этом наиболее часто встречались эндокринные и метаболические заболевания (ожирение) и болезни органов пищеварения [13, 14].
Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения у 30-70% пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, объясняется нарушениями функциональной природы. При этом около 50% больных с соматопсихическими гастроэнтерологическими жалобами нуждаются лишь в коррекции эмоционального состояния. Римский консенсус II постулирует, что функциональное заболевание
ЖКТ - это «вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями». Наиболее значимыми по уровню заболеваемости, по трудности диагностики, по затратам на обследование и лечение являются синдром раздраженного кишечника (СРК) и дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП). В большинстве стран мира распространенность СРК среди населения составляет 10-20%. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст; женщины болеют чаще мужчин. Распространенность функциональной патологии желчного пузыря около 4%. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота ДЖП составляет 10-12%, у детей - 24% [15, 16].
Наличие сопутствующих (конкурирующих, фоновых и т. д.) заболеваний осложняет лечение социально опасных заболеваний. Учитывая распространенность полипатий, лечение больных туберкулезом, ВИЧ-СПИД и другими социально значимыми инфекционными болезнями проходит на фоне нозологий фактически всей МКБ. Во фтизиатрии нарастание доли больных туберкулезом, отягощенных высокой степенью коморбидности, негативно отражается на течении специфического процесса и эффективности лечения [17, 18]. Так, в [родненской области, по данным [17], в 2013 г. из 439 больных с выявленным туберкулезом 9,3% - инвалиды, 28,7% страдают синдромом зависимости от алкоголя, 9,3% - хроническими заболеваниями легких, 4,7% - желудочно-кишечными заболеваниями, 31,8% - другими сопутствующими заболеваниями, что заведомо снижает ожидаемый эффект лечения.
Проблема коморбидных состояний у пациентов с бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными болезнями легких актуальна для современной аллергологии, инфектологии, фармакологии, поскольку мало изучены механизмы взаимовлияния различных нозологических форм.
Наиболее актуальна проблема коморбидности для пациентов с болезнями сердца и сосудов (БСС). В Беларуси БСС страдает 17,1% взрослых трудоспособного возраста и 71,1% -старше трудоспособного возраста, из числа умерших в 2012 г. 53% умерли от БСС. Исследование коморбидности в кардиологии может дать неожиданные важные практические открытия, имеющие большое значение в совершенствовании протоколов лечения с учетом вариантов коморбидности.
По мнению Д.М. Аронова [19], «реабилитация сердечно-сосудистых больных, которым отказывали в реабилитации в связи с наличием у них сопутствующих соматических заболеваний, - это более высокий уровень реабилитации, который еще не существует в мире. Дефицит знаний при различных коморбидных состояниях мешает эффективному лечению, реабилитации, профилактике этих сочетаний. В современном мире у подавляющего числа поликлинических больных выявляется не менее 3-5 самостоятельных заболеваний, их сочетание создает значительные трудности при лечении. Взаимные помехи использования традиционных лекарственных средств при ИБС и хронической обструктивной болезни легких вынуждают врача прибегнуть к помощи менее эффективных средств, но не противопоказанных при обоих заболеваниях. К счастью, бывают и обратные взаимоотношения: кардиальные препараты (антиагреган-ты, статины, р-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) оказывают прекрасное влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и на сопутствующий сахарный диабет типа 2. Крайне редки благоприятные взаимоотношения сердечной и иной патологии, например положительное воздействие гипертиреоза на липидный обмен при атеросклерозе. Видимо, объектом нашего внимания должны быть и соматогенные воздействия на сердечнососудистую систему, причем на здоровую. Она в той или иной степени становится невольной мишенью при многих заболеваниях, особенно при воспалительных, системных и заболеваниях, затрагивающих различные виды обмена веществ».
Существенным отягощающим моментом в составе полипатии является сахарный диабет. ИБС у данной категории больных встречается в 2-6 раз чаще, у них значительно повышен риск коронарных вмешательств и развитие острого рецидива коронарной недостаточности, особенно в сочетании с артериальной гипертензией [20]. Существенно снижает приверженность к лечению и ускоряет фатальный исход полипатия при хронической сердечной недостаточности [21]. Можно согласиться с высказанной О.Ф. Калевым и Н.Г. Калевой [22] мыслью, что полипатия - индикатор деградации здоровья нации, и в кардиологии профилактика БСС и полипатий требует объединенных усилий и поиска технологий ее осуществления.
[лубокое изучение сочетания соматической и душевной патологии нашло место в психиатрии. Ведущие психиатры мира посвятили долгие годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразными психическими расстройствами [5]. Коморбидность в психиатрии и наркологии может быть обусловлена применяемыми препаратами [23].
Полиморбидность в гериатрической практике - это основной компонент работы врачей общей практики, участковых терапевтов, геронтологов. Основные пути развития полиморбидных состояний, связанных со старением, - это активация единых патогенетических механизмов различных заболеваний, причинно-следственная трансформация компонентов патогенеза и развитие синдрома взаимоотягощения за счет наложения патогенетических механизмов развития изначально не связанных между собой заболеваний. В формировании полиморбидности большое самостоятельное значение имеет развитие нейроиммуноэндокринного дисбаланса. Дальнейшие исследования следует направить на исследование патогенетических механизмов (в том числе нейроиммуноэндокринных) развития различных вариантов полиморбидности и изучение в этом контексте процессов преждевременного старения.
Коморбидность может выступать в качестве предикторов онконезависимой, а не онкоспецифической, смертности после радикальных операций у онкологических больных [24, 25], в качестве оценки выживаемости и летальности, адекватности и дозы программного гемодиализа [26] и в целом формирования диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и отдаленный прогноз.
Некоторые положения учения о ко-морбидности как клиническом состоянии имеют ограниченное применение в соматической педиатрической клинике - сопутствующие заболевания это случайная или осложненная коморбидность [27].
Коморбидность - развивающаяся научно-практическая проблема, которая может быть детализирована по каждой медицинской специальности.
Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни
Рисунок 1
| Динамика общей заболеваемости населения Беларуси
больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.
Существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности. Первыми способами оценки коморбидности были система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan -Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B.S. Linn, считается революционным открытием, поскольку она дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, и спустя 23 года была пересмотрена M.D. Miller. Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) (цит. по [5]).
На основании мирового опыта изучения коморбидности сформулированы тезисы коморбидности (Ф.И. Белялов) [7, 28]:
• Коморбидные болезни встречаются часто, особенно у пожилых пациентов.
• Повышенная частота коморбидности не может объясняться только высокой распространенностью болезней.
• Коморбид-ность проявляется как соматическими, так и психическими заболеваниями, что свидетельствует о системном характере нарушений функционирования организма.
• У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть состояния и ухудшается прогноз.
• Качество жизни пациентов снижается при коморбидных заболеваниях - в большей степени вследствие психических расстройств, чем соматических заболеваний.
• Важно выработать оптимальную стратегию ведения сочетанных болезней.
• Коморбидность усложняет диагностику заболеваний.
• Выбор лечения пациента часто определяется сочетанными заболеваниями и состояниями.
• Коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению.
• Лечение нескольких заболеваний увеличивает риск побочных эффектов лекарств и требует учета взаимного влияния медикаментов.
• Коморбидные заболевания значительно увеличивают затраты на лечение.
• Требуется разрабатывать и совершенствовать организационные формы помощи пациентам с коморбидными заболеваниями.
• Необходимо совершенствовать методику научных исследований по диа-
гностике и лечению сочетанных болезней.
• В рекомендации по диагностике и лечению заболеваний целесообразно включать разделы коморбидности и расширять их.
В силу множественности заболеваний у одного больного заключительный клинический или патологоанатомический диагноз должен включать основное заболевание, конкурирующие заболевания, сочетанные заболевания, фоновое заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. В соответствии с требованиями МКБ-10, разработаны правила построения заключительного клинического, патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов [29]. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. МКБ-10, как и предыдущие классификации, ориентированы на монодиагнозы. Возможно, углубление разработок по коморбидности даст основание для расширения классификаторов.
Для лечения большинства заболеваний разработаны протоколы диагностики и лечения (в том числе отечественные), но простое «суммирование» препаратов из протоколов лечения разных нозологических форм приведет к полипрагмазии, дублированию, непредсказуемым взаимодействиям препаратов и увеличению частоты лекарственной аллергии.
В качестве иллюстрации можно привести данные по Беларуси. В последние годы в Беларуси, как и во многих странах мира, отмечается выраженная тенденция к росту общей заболеваемости и хронической патологии (рис. 1-3).
Рисунок 2
I Повозрастная общая заболеваемость (А) и пораженность хроническими болезнями (Б) населения Беларуси в 2012 г. (на 1000 соответствующего возраста)
Рисунок 3
Удельный вес в структуре населения практически здоровых лиц (I группа) и пациентов с хроническими заболеваниями (III группа), %
Так, за 22 года (1991-2012) общая заболеваемость выросла в 1,5 раза, что в определенной степени можно связать с постарением населения: за этот период удельный вес лиц старше 60 лет в общей структуре населения увеличился с 16,1% (1991 г.) до 19,4% (2012 г.). В 2012 г. заболеваемость составила 1530,4 на 1000 населения, то есть на каждого жителя Беларуси от 0 лет до 100+ лет, обратившегося за медицинской помощью по поводу заболевания, приходится в среднем 1,5 болезни. Заболеваемость в первые 12 месяцев жизни (младенцы) колеблется последние годы в пределах 1769,7±91,4 на 1000, то есть, 1,7-1,8 случая заболеваний на каждого младенца.
Заболеваемость с возраста 1-4 года снижается к 10-14 годам и возрастает у подростков. Среди населения старше трудоспособного возраста заболеваемость выше, чем среди взрослого трудоспособного населения. Уже с младенческого возраста на одного пациента приходится по несколько случаев заболеваний. Интенсивность хронизации также идет параллельно возрасту и наиболее выражена в старших возрастах (рис. 2, 3).
Итак, коморбидность оказывает существенное влияние на течение и исход основного заболевания, снижая качество жизни пациентов. В XXI веке значение коморбидности возросло, в основном в связи с постарением населения, поскольку с возрастом удельный вес пациентов с сопутствующими заболеваниями нарастает. И хотя проблема «старая», взглянуть на нее надо по-новому.
Ни организаторы здравоохранения, ни ученые-клиницисты, ни врачи практического здравоохранения, к сожалению, не уделяют коморбидности пристального внимания. Учебные программы не освещают должным образом данную проблему ни как социально-экономическую, ни как лечебную. Справочники лекарственных препаратов, учебники, клинические монографии, руководства и пособия, как правило, не содержат сведений о ведении пациентов в случаях коморбидности заболевания. Понятно, что при коморбидных состояниях сочетанная патология может быть различной, и в одной книге все не опишешь. В этих условиях только искусство, знания и интуиция врача позволяют выбрать оптимальный вариант лечения.
Где же в таком случае медицинская наука? Где ее рекомендации по терапии коморбидных состояний в различных сочетаниях, с учетом возраста, пола и других особенностей организма пациента. Все совершенно правильно констатируют, что
«лечить надо не болезнь, а больного», но при этом не обращают должного внимания на проблему коморбидных состояний. Более того, при клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, как правило, подбирают группы больных по основному заболеванию, исключая пациентов с сопутствующими заболеваниями. Таким образом, эффективность большинства лекарственных препаратов рассчитана на пациентов с одним заболеванием. Как этот лекарственный препарат будет действовать на пациентов с множественной патологией, порой просто загадка, особенно для молодых и еще не опытных врачей. Механическое назначение терапевтического воздействия при коморбидных состояниях может быть пагубным, поскольку при клинической апробации большинства лекарственных препаратов, как правило, не учитывается возможное наслоение сопутствующих заболеваний.
Существующие во многих странах мира протоколы лечения пациентов также не учитывают наличие сопутствующих заболеваний и не дают конкретных рекомендаций, как лечить пациента, если кроме основного заболевания у него имеется еще одно или несколько сопутствующих.
Нельзя сказать, что медицинская наука вообще ничего не делает в этом направлении. Например, активно создаются комплексные препараты, содержащие оптимальные комбинации нескольких лекарственных средств, разрабатываются препараты, имеющие различные точки приложения и связи с этим оказывающие лечебное воздействие при нескольких заболеваниях. Но этого мало. Необходима широкая исследовательская программа. Результатом научных исследований и разработок по проблеме коморбидности должны стать схемы и алгоритмы лечения больных с коморбидными состояниями. Они должны найти свое отражение в научных работах (как в журнальных публикациях, так и в руководствах и справочниках). Должны быть описаны алгоритмы и схемы лечения хотя бы по наиболее распространенным сочетаниям болезней. Структуру протоколов лечения пациентов следует усовершенствовать с учетом коморбид-ности. Протоколы лечения должны быть рассчитаны на все реально существующие группы пациентов, а не только тех, у кого одно заболевание.
Поскольку достаточной научной базы для лечения больных с коморбидными состояниями пока не существует, их лечение в значительной мере осуществляется эмпирически. Трудно представить, какие
социально-экономические потери несет здравоохранение, общество и государство из-за отсутствия должного внимания и научного подхода к лечению коморбидных состояний. Необходимы специальные исследования, направленные на изучение механизмов, происходящих в организме при состоянии коморбидности, поиск новых схем и алгоритмов терапевтического воздействия, новых лекарственных средств.
Учет коморбидности по большому счету, возможно, потребует пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10). При грамотной постановке вопроса и его решении проблема коморбид-ности может выделиться в самостоятельное направление терапии. Естественно, это потребует финансирования, создания специализированных исследовательских групп и лабораторий. Можно предположить, что совершенствование схем лечения пациентов с учетом коморбидных состояний позволит существенно снизить сроки (и, соответственно, стоимость) лечения больных, число осложнений, увеличить среднюю продолжительность жизни населения.
Акцентируя внимание на проблеме коморбидности, мы призываем организаторов здравоохранения и ученых-клиницистов при подготовке научных публикаций, проведении апробации лекарственных средств, составлении протоколов лечения учитывать тот факт, что удельный вес больных с сочетанной патологией довольно велик, особенно среди лиц старших возрастных групп, а поэтому к данной проблеме следует отнестись с должным вниманием. Врачам практического здравоохранения (и пациентам) остро необходима соответствующая информационная база (публикации в журналах, учебники, справочная литература), позволяющая им лечить пациентов с множественной патологией, опираясь на научно обоснованные данные.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. http://ru.wikipedia.org/wiki/
2. Feinstein A.R. // J. Chronic Diseas. - 1970. -Vol. 23(7). - P.455-468.
3. Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. // Архивъ внутренней медицины. - 2013. - №6. http://medarhive.ru/index.php?option=com_ content&view=article&id=73
4. Шамурова Ю.Ю. Дис. ...канд. д-ра мед. наук. -Челябинск, 2008. - 349 с.
5. Вёрткин А.Л., Скотников А.С. // Лечащий врач. -2009. - № 4. - С.61-67.
6. o.gendocs.ru>ddocs/index-187320.html
7. Белялов Ф.И. // Клиническая медицина. - 2009. -№12. - С.69-71.
8. Шамурова Ю.Ю, Калев О.Ф., Болотов А.А. и др. //
Соврем. пробл. науки и образования. - 2012. - №3. http://www.science-education.ru/103-6248
9.Шамурова Ю.Ю. // Казан. мед. журн. - 2008. -№3. http://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-mnozhestvennyh-zabolevaniy
10. Андриевских И.А., Лукин О.П, Давыдов И.В. // Соврем. пробл. науки и образования. - 2012. - №5. www.science-education.ru/l05-7171 .
11. Органов Р.Г. // Сердце. - 2003. - Т.2, №2. -С.58-61.
12. Мендель О.И., Наумов А.В., Алексеева Л.И. и др. Коморбидность при остеоартрозе: рациональные подходы к лечению больного. - http://www.rmj. ru/articles_6854.htm
13. Ханов А.Г. Транснозологическая коморбид-ность ревматологических больных. - http:// visualrheumatology.ru/polimorbidnost.html
14. Бледнова А.Ю., Елисеева Л.Н., Самородская Н.А., Камякова И.В. и др. - Характер терапевтической коморбидности ревматологических больных в условиях стационара. http://www.nc-i.ru/tezis/ show/2219.html
15. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения. - www.rmj.ru/articles_5627.htm
16. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника. Функциональные заболевания кишечника (Римский консенсус, 1999). - Шр://грр. nashaucheba.ru/docs/index-116842.html
17. Стасюкевич Е. http://news.mail.ru/inworld/ belorussia/society/17500420/?frommail=1
18. Дробот Н.Н, Шевченко Н.П, Шаполов-ский В.В. // Современные наукоемкие технологии. -2010. - №2. - С.84.
19. file://localhost//Consilium%20Medicum.mht
20. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Ситуация по хирургической помощи в РФ. // Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - М., 2009. - 179 с.
21. Ефремова Е.В. Коморбидность и приверженность к лечению при хронической сердечной недостаточности: автореф. дис. ...канд. мед.наук. -Ульяновск, 2013. - 21 с.
22.Калев О.Ф., Калева Н.Г. Полипатии в кардиологии // М-лы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Заслуженного деятеля науки РФ, проф. О.Ф.Калева / под ред. О.Ф.Калева. - Челябинск, 2013. - С.14-19.
23. Неиуюд М. // м0у. - 2007. - N12. - Р.1075-1077. http://narcologos.ru/index.php?id=722
24. Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С.Л. и др. // Онкоурология. - 2010. - №4. - С.42-47.
25. Горбань А.Н., Корякин А.О. // Онкоурология. -2010. - №4. - С.47-51.
26. Оценка выживаемости и летальности. Лекция: Оценка адекватности и дозы программного гемодиализа». Методика расчета индекса коморбидности Charlson. - http: //boris.bikbov.ru/2010/08/10/ metodika-rascheta-indeksa-komorbidnosti-charlson/
27. Артамонов Р.Г. // Педиатрия. - 2012. - Т.91, №4. - С.146-149.
28. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. - 8-е изд. - Иркутск, 2012.
29. Зайратьянц О.В., КактурскийЛ.В., Автандилов ГГ. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоана-томического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10: метод. рекомендации. - М., 2001.
Поступила 21.04.2014 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word
ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
М ПРОБЛЕМЫ С ЛАКТАЦИЕЙ СВЯЗАЛИ Ji С ПРЕДДИАБЕТИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ
Группа американских ученых, используя метод РНК-секвенирования, впервые составила полную библиотеку экспрессии генов, задействованных в лактации. При этом оказалось, что ключевую роль в процессе секреции грудного молока играет инсулин, и возникающие у женщин проблемы с лактацией могут быть связаны с имеющимся у них гюедциабетическим состоянием. Работа опубликована в журнале PLOS ONE.
Предыдущие исследования, проведенные группой под руководством Лори Номмсен-Риверс (Laurie Nommsen-Rivers) из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати, показали, что у матерей с признаками нарушения метаболизма глюкозы, например страдающих избыточным весом, наблюдается более поздний «приход» молока, что заставило авторов предположить наличие связи между инсулином и процессом лактации.
В ходе нынешнего исследования было установлено, что молочные железы в период лактации становятся чрезвычайно чувствительными к инсулину, который, как оказалось, регулирует секреторную функцию лак-тоцитов эпителиальных клеток, вырабатывающих молозиво и молоко. Так, была выявлена взаимная модуляция ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации и регуляции инсулинового сигнального пути.
В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, как установили авторы, может служить белок PTPRF кодируемый одноименным геном. [ен PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов.
После выяснения ключевого значения инсулинового сигнального пути для нормального функционирования молочных желез группа Номмсен-Риверс планирует провести клинические испытания препарата, предназначенного для контроля уровня глюкозы в крови при диабете 2 типа, на испытывающих трудности с лактацией женщинах с тем, чтобы проверить, не удастся ли, усиливая действие инсулина на молочную железу, усилить тем самым секрецию молока.
В то же время, как подчеркнула Номмсен-Риверс, наилучшим способом в этом случае, возможно, являются не фармакологические методы, а изменение диеты и физические упражнения, что и планируется проверить в дальнейшем.
[руппа Номмсен-Риверс в ходе своей работы также впервые составила исчерпывающий генетический «портрет» человеческой лактации благодаря профилированию экспрессии генов в лактоцитах на всех стадиях процесса методом РНК-секвенирования. Было установлено, что каждая стадия лактации сопровождается сложной системой изменений в уровнях экспрессии целого пула генов и, соответственно, в уровнях присутствия тех или иных белков в составе секрета молочных желез. Так, на стадии выработки молозива была зафиксирована активность генов, связанных с экспрессией изоферритинов и катепсинов, что говорит о важности этих белков для здоровья новорожденных. В период зрелой
лактации, как выяснилось, резко увеличивается секреция двух других белков бета-казеина и альфа-лактальбумина, транскрипты которых составляют на этой стадии 45 процентов всего пула микроРНК.
Как полагают авторы, сделанные открытия помогут лучше понять не только механизм человеческой лактации, но и оценить влияние на него материнской физиологии.
http://medpoital.ru/mednovosti/news/2013/07/08/016lactation/
м БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ЗАЩИЩАЕТ ОТ РАКА
Риск одновременно заболеть раком и болезнью Альцгеймера чрезвычайно низок. Как установили итальянские ученые, у пожилых людей, страдающих от болезни Альцгеймера, вероятность параллельного развития онкологических заболеваний снижена наполовину по сравнению с теми, у кого отсутствуют признаки старческой деменции. И, наоборот, у болеющих раком риск развития болезни Альцгеймера на 35 процентов меньше, чем у тех, кто не страдает от злокачественных новообразований. Работа опубликована 10 июля в журнале Neurology.
В исследовании, длившемся на протяжении шести лет, приняли участие 204468 жителей Северной Италии в возрасте 60 лет и старше. В течение этого периода у 21451 человека были выявлены онкологические заболевания, а у 2832 человек развилась болезнь Альцгей-мера. Только у 161 участника были диагностированы одновременно и рак, и старческое слабоумие, что значительно ниже статистических прогнозов, основанных на частоте обоих заболеваний в среднем по популяции. Анализ показал, что у страдающих болезнью Альцгейме-ра риск онкологии снижен вдвое, а у болеющих раком вероятность старческой деменции снижена на 35 процентов.
Этот феномен впервые был замечен еще в 2005 году, но это первое столь масштабное исследование, подтвердившее его существование. Механизмы, стоящие за ним, пока не ясны и их понимание, как отметил ведущий автор работы Массимо Мусикко (Massimo Musicco), может дать ключ к терапии обоих заболеваний.
Как предположила Кэтрин Роэ (Catherine Roe) из Washington University (Сент-Луис, США), первая из специалистов обратившая внимание на существование взаимоисключающей связи между раком и болезнью Альцгеймера, ключевую роль в этом механизме может играть ген-супрессор опухолей TP53, чья активность, как было установлено, повышена при деменции и полностью выключена в 50 процентах раковых опухолей.
Кроме того, пишет журнал New Scientist, поскольку оба заболевания связаны с процессами старения организма, в основе феномена может лежать связанное со старением прекращение деления клеток. Этот механизм, с одной стороны, защищает от рака, в основе которого лежит неконтролируемая пролиферация клеток, а с другой, в случае соответствующей генетической предрасположенности, ведет к избыточному накоплению таких старых клеток в тканях головного мозга, что ведет к болезни Альцгеймера.
http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/07/11/060defence/
