CC BY
7Коморбидная патология при псориатическом артрите
Д.В. Сомов, к.м.н. Д.Ю. Андрияшкина, к.м.н. А.А. Кондрашов, д.м.н. А.А. Клименко, профессор Н.А. Шостак
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
РЕЗЮМЕ
Введение: псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся артритами, энтези-тами, дактилитами и спондилитом, ассоциированное с псориазом. Кроме поражения суставов и кожи, более половины пациентов с ПсА имеют как минимум одно коморбидное заболевание. В настоящее время предпринимаются новые попытки изучения проблемы коморбидности данной категории пациентов.
Цель исследования: изучить распространенность различных коморбидных заболеваний, а также риск их развития у пациентов с ПсА в зависимости от формы ПсА и длительности его течения.
Материал и методы: проведено одноцентровое ретроспективное исследование в период с 2017 по 2022 г. с участием 104 пациентов. Диагноз ПсА устанавливался на основании критериев CASPAR (2006 г.). Пациенты были распределены на группы в зависимости от формы ПсА, которые определялись согласно клиническим рекомендациям. Диагноз коморбидных заболеваний устанавливался и регистрировался в соответствии с кодом по МКБ-10.
Результаты исследования: дистальная форма ПсА была зарегистрирована у 1 (0,9%) пациента, мутилирующий артрит — у 2 (1,9%), псориатический спондилит — у 32 (30,8%), асимметричный моно- или олигоартрит — у 34 (32,7%), симметричный полиартрит — у 35 (33,7%). Среди всех участников исследования коморбидная патология выявлена у 80 (76,9%) человек. Самыми частыми были поражения сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также желудочно-кишечного тракта. Выявлена потенциальная взаимосвязь между различными формами ПсА, длительностью их течения и риском развития различных коморбидных заболеваний. Заключение: удалось выявить новые возможные закономерности в развитии коморбидных состояний у пациентов с ПсА. Дальнейшее изучение этой проблемы может улучшить ведение пациентов с различными формами ПсА.
Ключевые слова: псориатический артрит, коморбидность, псориаз, сопутствующие заболевания, мутилирующий артрит, псори-атический спондилит, моноартрит, олигоартрит, полиартрит.
Для цитирования: Сомов Д.В., Андрияшкина Д.Ю., КондрашовАА, КлименкоАА., Шостак Н.А. Коморбидная патология при псориатическом артрите. РМЖ. 2023;10:4-7.
ABSTRACT
Comorbidities in psoriatic arthritis
D.V. Somov, D.Yu. Andriyashkina, A.A. Kondrashov, A.A. Klimenko, N.A. Shostak
PirogovRussian National Research Medical University, Moscow
Background: psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory disease characterized by arthritis, enthesitis, dactylitis, and spondylitis associated with psoriasis. In addition to joint and skin lesions, more than half of the patients with PsA have at least one comorbidity. Currently, new attempts are being made to study comorbidities in these patients.
Aim: to study the prevalence of various comorbidities and their risk in patients with PsA based on PsA variant and its duration. Patients and Methods: this single-center retrospective study was conducted from 2017 to 2022 and included 104 patients. PsA diagnosis was established based on the CASPAR criteria (2006). Patients were divided into groups based on the PsA type that were shaped based on clinical guidelines. The diagnosis of comorbidities was established and recorded using ICD-10.
Results: distal PsA was diagnosed in 1 patient (0.9%), arthritis mutilans in 2 patients (1.9%), spondylitis in 32 patients (30.8%), asymmetric PsA in 34 patients (32.7 %), and symmetric PsA in 35 patients (33.7%). Comorbidities were detected in 80 patients (76.9%). The most common comorbidities were cardiovascular, endocrine, and gastrointestinal disorders. A potential association between various PsA types, their duration, and the risk of comorbidities was revealed.
Conclusions: novel potential patterns in the development of comorbidities in patients with PsA were identified. Further studies on this issue will improve the management of patients with various PsA types.
Keywords: psoriatic arthritis, comorbidity, psoriasis, concomitant diseases, arthritis mutilans, psoriatic spondylitis, monoarthritis, oligoarthritis, polyarthritis.
For citation: Somov D.V., Andriyashkina D.Yu., Kondrashov A.A., Klimenko AA, Shostak NA. Comorbidities in psoriatic arthritis. RMJ. 2023;10:4-7.
Введение
Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся артритами, эн-тезитами, дактилитами и спондилитом, ассоциированное с псориазом [1]. Кроме поражения суставов и кожи, боль-
шинство пациентов с ПсА имеют коморбидные состояния, такие как сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, депрессия и тревога, воспалительные заболевания кишечника, увеиты, инфекции, патология печени и почек, злокачественные новообразования, остеопороз
и фибромиалгия [2-5]. Показано, что больше половины пациентов с ПсА имеют как минимум одно коморбидное заболевание [3, 6].
Влияние сопутствующей патологии на пациентов с ПсА многогранно. Показано, что снижение продолжительности жизни при ПсА, в отличие от популяционных значений, во многом определяется высокой частотой встречаемости коморбидных состояний [7]. Повышение риска смертности у пациентов с ПсА можно объяснить, в первую очередь, большой распространенностью коморбидных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Кроме того, наличие коморбидных заболеваний может также оказывать влияние на активность артрита, функциональное состояние, а значит, качество жизни пациента, тяжесть исходов при ПсА [2]
Влияние отдельных заболеваний на течение ПсА, а также совокупность сопутствующей патологии оценены в ряде работ. Так, пациенты с ПсА и сопутствующей фибромиалгией показывают большее количество болезненных точек в шкалах оценки энтезитов [8]. Кроме того, фибромиалгия или депрессия могут влиять на значение индекса BASDAI . Сопутствующие заболевания также могут влиять на выбор лечения ПсА. Например, ингибиторы фактора некроза опухолей а (иФНО-а) не рекомендуются пациентам с частыми инфекциями в анамнезе, а наличие ожирения и метаболического синдрома приводит к снижению ответа как на базисную терапию, так и на терапию генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) [9].
Распознавание и надлежащее лечение коморбидной патологии у пациентов с ПсА имеет решающее значение, поскольку это может повлиять на результаты лечения пациентов В популяционном когортном исследовании DANBIO было оценено влияние коморбидной патологии при лечении иФНО-а у 1750 пациентов с ПсА. Наличие тяжелых коморбидных заболеваний, оцененных индексом коморбидности Чарльсон (Charlson Comorbidity Index, CCI), ассоциировалось со снижением времени персистен-ции в крови ГИБП и, как следствие, с плохим ответом на терапию Результаты позволили сделать вывод о том, что наличие сопутствующих заболеваний ассоциируется с более высокой активностью заболевания, более коротким периодом полувыведения иФНО-а и снижением эффекта проводимой терапии [10].
Цель исследования — изучить распространенность различных коморбидных заболеваний, а также риск их развития у пациентов с ПсА в зависимости от его формы и длительности течения
Материап и методы
Одноцентровое ретроспективное исследование проводилось на кафедре факультетской терапии им академика А.И . Нестерова РНИМУ им . Н. И. Пирогова в период с 2017 по 2022 г. , место выполнения — Московский городской ревматологический центр и ревматологическое отделение при ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. В исследование были включены данные 104 пациентов с ПсА. Диагноз устанавливался на основании критериев CASPAR (2006 г.). Пациенты были распределены на группы в зависимости от форм ПсА, которые определялись согласно клиническим рекомендациям Диагноз коморбидных заболеваний устанавливался и регистрировался в соответствии с кодом по МКБ-10 . Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы jamovi v. 2 .4 .11. С помощью метода линейной регрессии выполнена оценка зависимости CCI от формы ПсА.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов составил 50,0±5,8 года (межквартильный диапазон от 41 года до 62 лет), пациентов мужского пола было 57 (54,8%), женского — 47 (45,2%), значения индекса массы тела (ИМТ) — 28,1±3,8 и 28,8±6,6 кг/м2 соответственно .
Дистальная форма ПсА была выявлена у 1 (0,9%) пациента, мутилирующий артрит — у 2 (1,9%), псориатический спондилит — у 32 (30,8%), асимметричный моно- или олигоар-трит — у 34 (32,7%), симметричный полиартрит — у 35 (33,7%).
Среди всех участников исследования коморбидная патология выявлена у 80 (76,9%).
При оценке сопутствующей сердечно-сосудистой патологии среди участников исследования у 30 человек выявлены сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Чаще всего выявляли гипертоническую болезнь — у 27 (90,0%), ишеми-ческую болезнь сердца — у 8 (26,6%), варикозную болезнь вен нижних конечностей — у 5 (16,6%). Встречаемость ССЗ в зависимости от формы ПсА приведена в таблице 1.
Таблица 1. Наличие коморбидных заболеваний в зависимости от формы ПсА
Коморбидная патология Форма ПсА Р
дистальная (n=1) мутилирующая (n=2) псориатический спондилит (n=32) олигоартритиче-ская (n=34) полиартритическая (n=35)
ССЗ (п=30) 1 (3,3) 1 (3,3) 8 (26,7) 8 (26,7) 12 (40,0) 0,392
Эндокринные заболевания(п=40) 1 (2,5) 0 8 (20) 15 (37,5) 16 (40,0) 0,162
Заболевания ЖКТ (п=46) 0 2 (4,3) 12 (26,1) 12 (26,1) 20 (43,5) 0,118
Заболевания мочевой системы (п=10) 0 0 5 (50,0) 1 (10,0) 4 (40,0) 0,392
Заболевания опорно-двигательного аппарата (п=10) 0 1 (10,0) 5 (50,0) 2 (20,0) 2 (20,0) 0,392
Заболевания дыхательной системы (п=5) 0 0 0 2 (40,0) 3 (60,0) 0,392
Заболевания органа зрения (п=5) 0 0 1 (20,0) 2 (40,0) 2 (40,0) 0,392
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт. Для расчета p использовали критерий х2 Пирсона.
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
-I-
t
0 10 20 30 40 Длительность течения ПсА,годы
В
H
Ч-н Ч-
I
0 10 20 30 40 Длительность течения ПсА, годы
10 20 30 40 Длительность течения ПсА, годы
Дистальный артрит
Мутилирующий артрит
Псориатический спондилит
Олигоартрит
Полиартрит
Рисунок. Кривые риска развития ССЗ (А), эндокринного заболевания (В) и заболевания ЖКТ (С) в зависимости от длительности течения и формы ПсА
0
Анализ риска развития ССЗ проводился по методу регрессии Кокса, который прогнозирует риск наступления события (развития ССЗ) для рассматриваемого объекта и оценку влияния заранее определенных независимых переменных (предикторов — длительности ПсА) на этот риск.
В результате медиана риска развития ССЗ среди пациентов с дистальной формой ПсА составила 8 лет от дебюта заболевания (95% ДИ 8-8 лет), данный показатель в группе мутилирующего артрита составил 17 лет от дебюта заболевания (95% ДИ 17-<» лет), в группе псориатического спондилита — 25 лет (95% ДИ 13-<» лет), при олигоартри-тическом варианте — 44 года (95% ДИ 7-44 года), среди пациентов с полиартритической формой — 16 лет (95% ДИ 8-25 лет) (см рисунок)
При оценке сопутствующей эндокринной патологии среди участников исследования заболевание выявлено у 40 (100%) человек . Самыми частыми заболеваниями были ожирение — у 33 (82,5%) пациентов, болезни щитовидной железы — у 14 (35,0%), сахарный диабет 2 типа — у 13 (32,5%). Данные о встречаемости эндокринных заболеваний в зависимости от формы ПсА приведены в таблице 1
Медиана риска развития эндокринной патологии среди пациентов с дистальной формой ПсА составила 8 лет от дебюта заболевания (95% ДИ 8-8 лет), в группе мутилирую-щего артрита не была достигнута, в группе псориатического спондилита составила 45 лет от дебюта заболевания (95% ДИ 13-оз лет), при олигоартритическом варианте — 19 лет (95% ДИ 7-36 лет), среди пациентов с полиартритической формой — 8 лет (95% ДИ 8-18 лет) (см . рисунок).
При оценке сопутствующей патологии ЖКТ среди участников исследования у 46 (100%) человек выявлено заболевание ЖКТ. Чаще всего выявляли гастрит — у 26 (56,5%),
заболевания желчного пузыря — у 18 (39,1%), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 7 (15,2%). Встречаемость заболеваний ЖКТ в зависимости от формы ПсА представлена в таблице 1.
Медиана риска развития заболеваний ЖКТ среди пациентов с дистальной формой ПсА не была достигнута, в группе мутилирующего артрита составила 17 лет от дебюта заболевания (95% ДИ 17-19 лет), в группе псориатического спондилита — 15 лет (95% ДИ 13-<» лет), при олигоартритическом варианте — 20 лет (95% ДИ 10-39 лет), среди пациентов с полиартритической формой — 9 лет (95% ДИ 7-17 лет) (см . рисунок).
Для оставшихся коморбидных состояний (заболевания глаз, опорно-двигательного аппарата, дыхательной и мочевыделительной систем) не удалось выявить риска развития в зависимости от формы и длительности течения ПсА. Частота встречаемости данных патологий при различных формах ПсА приведена в таблице 1
В ходе анализа выявлено изменение величины CCI при разных формах ПсА При изменении формы ПсА с дистального артрита на мутилирующий артрит следует ожидать увеличения CCI на 0,000 балла При изменении формы с мутилирующего артрита на псориатический спондилит следует ожидать увеличения CCI на 0,594 балла. При изменении с псориатического спондилита на олиго-артритическую форму CCI увеличивается на 0,971 балла. При изменении категории с олигоартритической формы на полиартритическую следует ожидать увеличения CCI на 1,229 балла (табл . 2). Таким образом, самое высокое увеличение CCI стоит ожидать у пациентов с полиартритической формой, затем, в порядке убывания, следуют олигоартритическая, осевая, мутилирующая и дистальная формы. Однако полученная регрессионная модель харак-
Таблица 2. Анализ CCI в зависимости от формы ПсА
1 Форма ПсА B Стандартная ошибка среднего t p
Дистальная 1,000 1,708 0,585 0,560
Мутилирующая 0,000 2,092 0,000 1,000
Спондилит 0,594 1,735 0,342 0,733
Олигоартрит 0,971 1,733 0,560 0,577
Полиартрит 1,229 1,732 0,709 0,480
1 1
теризуется слабой теснотой связи по шкале Чеддока и объясняет 3,1% наблюдаемой дисперсии CCI .
Данные литературы показывают, что даже одно комор-бидное состояние оказывает влияние на качество жизни пациента, активность и исход заболевания. Некоторые исследователи анализировали наличие индивидуальной сопутствующей патологии, например фибромиалгии, ожирения, депрессии или тревоги, другие провели анализ по количеству сопутствующих заболеваний. В обзорных статьях сообщается, что пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний или с их тяжелым течением имеют худшие показатели функционального и общего состояния, боли, утомляемости, нетрудоспособности и качества жизни [11]. В ряде работ продемонстрировано, что псориатическая болезнь тесно связана с традиционными факторами риска, такими как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность и гипертония [12, 13].
В нашем исследовании самым частым коморбидным состоянием оказалось ожирение — у 33 (31,7%) пациентов. Вероятно, такая частота ожирения в группах с олигоартри-тической и полиартритической формами ПсА обусловлена вынужденным ограничением физической активности и, как следствие, набором массы тела. С другой стороны, избыточная масса тела приводит к повышенной нагрузке на опорно-двигательный аппарат, что может провоцировать воспаление суставов, энтезов и сухожилий, особенно нижних конечностей
Влияние коморбидности на отдаленный прогноз у пациентов с ПсА с помощью CCI было оценено в исследовании DANBIO. Авторами отмечен более высокий балл по CCI у пациентов с худшими показателями функции суставов, боли, утомляемости и общего состояния по мнению пациента [10]. В нашей работе мы выявили взаимосвязь между формой ПсА и значением CCI Сила связи оказалась слабой, что может быть обусловлено размером выборки, особенно маленьким количеством пациентов с такими формами ПсА, как мутилирующий артрит и дистальный артрит
Заключение
На сегодняшний день врачу-ревматологу помимо принципов терапии ПсА необходимо знать, какие комор-
бидные заболевания чаще всего встречаются в этой группе пациентов. Ведь своевременное выявление этих заболеваний позволит сохранить качество жизни пациента на высоком уровне и, как показали многочисленные исследования, улучшить исходы течения ПсА . В связи с этим предпринимаются новые попытки изучения данной медицинской проблемы В нашей работе удалось выявить новые возможные закономерности в развитии коморбидных состояний у пациентов с ПсА. Дальнейшее изучение данной проблемы может улучшить ведение пациентов с различными формами ПсА.
Литература
1. Perez-Chada L.M., Merola J.F. Comorbidities associated with psoriatic arthritis: Review and update. Clin Immunol. 2020;214:108397. DOI: 10.1016/j. clim.2020.108397.
2. Husted J.A., Thavaneswaran A., Chandran V., Gladman D.D. Incremental effects of comorbidity on quality of life in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2013;40(8):1349-1356. DOI: 10.3899/jrheum.121500.
3. Husni M.E. Comorbidities in Psoriatic Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):677-698. DOI: 10.1016/j.rdc.2015.07.008.
4. Queiro R., Lorenzo A., Tejon P. et al. Obesity in psoriatic arthritis: Comparative prevalence and associated factors. Medicine (Baltimore). 2019;98(28):e16400. DOI: 10.1097/MD.0000000000016400.
5. Queiro R., Canete J.D. Impact of cardiovascular risk factors on the achievement of therapeutic goals in psoriatic arthritis: is there any association? Clin Rheumatol. 2018;37(3):661-666. DOI: 10.1007/s10067-018-4004-7.
6. Molto A., Etcheto A., van der Heijde D. et al. Prevalence of comorbidities and evaluation of their screening in spondyloarthritis: results of the international cross-sectional ASAS-COMOSPA study. Ann Rheum Dis. 2016;75(6):1016-1023. DOI: 10.1136/annrheumdis-2015-208174.
7. Molto A., Dougados M. Comorbidities in spondyloarthritis including psoriatic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(3):390-400. DOI: 10.1016/j. berh.2018.09.002.
8. Marchesoni A., Atzeni F., Spadaro A. et al. Identification of the clinical features distinguishing psoriatic arthritis and fibromyalgia. J Rheumatol. 2012;39(4):849-855. DOI: 10.3899/jrheum.110893.
9. Brikman S., Furer V., Wollman J. et al. The effect of the presence of fibromyalgia on common clinical disease activity indices in patients with psoriatic arthritis: a cross-sectional study. J Rheumatol. 2016;43(9):1749-1754. DOI: 10.3899/jrheum.151491.
10. Ballegaard C., Hojgaard P., Dreyer L. et al. Impact of comorbidities on tumor necrosis factor inhibitor therapy in psoriatic arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(4):592-599. DOI: 10.1002/acr.23333.
11. Cañete J.D., Tasende J.A.P., Laserna F.J.R. et al. The Impact of Comorbidity on Patient-Reported Outcomes in Psoriatic Arthritis: A Systematic Literature Review. Rheumatol Ther. 2020;7(2):237-257. DOI: 10.1007/s40744-020-0 0202-x.
12. Miller I.M., Skaaby T., Ellervik C., Jemec G.B. Quantifying cardiovascular disease risk factors in patients with psoriasis: a meta-analysis. Br J Dermatol. 2013;169(6):1180-1187. DOI: 10.1111/bjd.12490.
13. Zhu T.Y., Li E.K., Tam L.S. Cardiovascular risk in patients with psoriatic arthritis. Int J Rheumatol. 2012;2012:714321. DOI: 10.1155/2012/714321.
