CC BY
18
УДК 616.8-008.64:616.1:615.214.2
КОМОРБИДНАЯ ДЕПРЕССИЯ НА ФОНЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТИМУЛОТОНА
O.A. Шангина, В.И. Костин
Кемеровская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 3, г. Кемерово
Представлены данные об эффективности комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами различных поколений у лиц старше 65 лет с сердечно-сосудистой патологией и коморбид-ной депрессией. На фоне комбинированной терапии с антидепрессантами показатели качества жизни пожилых пациентов и тревожно-депрессивной симптоматики достоверно выше, чем на монотерапии амлодипином. Препарат стимулотон не вызывает у пожилых пациентов гипотонии, ортостатического коллапса, нарушений ритма, отличается от амитриптилина лучшей переносимостью. Его можно рекомендовать для лечения коморбидных тревожно-депрессивных расстройств в геронтологии.
Ключевые слова: пожилой возраст, качество жизни, депрессия, стенокардия
Key words: middle age, quality of life, depression, stenocardia
Человек здоров тогда, когда его психическое и соматическое состояние находится в полной гармонии. Основное проявление депрессии — снижение настроения с утратой прежних интересов, энергии, с пониженной самооценкой, чувством вины или идеей самоуничижения, пессимизмом в отношении будущего, нарушением сна, снижением аппетита, потерей массы тела, суицидальными мыслями. Актуальность распознавания и лечения депрессии связана с ее высокой распространенностью и тяжелыми последствиями для общества [4].
По данным ВОЗ, депрессией страдают более 110 млн человек в мире, и ее частота находится в пределах 5—6%. Риск депрессии в течение жизни у женщин составляет 18—25%, а у мужчин — 7—12% [1]. Каждый 5-й в общей попу-
ляции испытывает депрессию хотя бы раз в жизни [9].
В 2002—2003 гг. в России проведена клини-ко-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общего профиля «КОМПАС». Анализ ее показал, что 45,9% общего числа пациентов страдают депрессивным расстройством, из них 22,6% — легкой, а 23,3% — умеренной или тяжелой депрессией. В 1,5 раза чаще депрессивные расстройства диагностированы у женщин, чем у мужчин. Распространенность депрессии увеличивается с возрастом, в 1,2 раза на каждые 10 лет жизни [3]. Депрессивные расстройства наблюдаются более чем у 50% пациентов с хроническими заболеваниями, от 53% у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до 67% у пациентов с болезнью Паркинсона. Де-
прессия отмечается более чем у 50% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем самый высокий показатель отмечен при хронической сердечной недостаточности — 61%, при инсульте — 59%, стенокардии — 57%, аритмии сердца — 55%, после инфаркта миокарда — 54%, при артериальной гипертензии — 52%. Необходимость лечения неглубокой депрессии в кардиологии обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью, с другой — частым упорным нежеланием пациентов обращаться в психоневрологические учреждения. Вместе с тем, по данным программы «КОМПАС», психотропную терапию в течение года до включения в исследование получали 53,4% пациентов. Чаще всего это были препараты растительного происхождения (40,9%), транквилизаторы (22,6%), и очень редко антидепрессанты (5,2%) и нейролептики (1,4%) [5].
Эти данные свидетельствуют о возможной диагностической недооценке депрессии в общесоматической сети и, в связи с преимущественным применением препаратов растительного происхождения, практическом отсутствии патогенетической антидепрессивной терапии. В настоящее время велик выбор различных антидепрессантов, и их спектр неуклонно расширяется.
Цель исследования — изучить влияние амитриптилина и сертралина (стимулотон) на психоэмоциональный статус, качество жизни и клинико-функциональные показатели пожилых пациентов с ИБС и сопутствующим депрессивным расстройством в комбинации с ам-лодипином.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 102 пациента со стабильной стенокардией ФК I—III. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты 1-й группы (n = 33) получали комбинированную терапию амлодипином в дозе 2,5—5 мг/сут. с амитриптилином в дозе 25 мг/сут., пациенты 2-й группы (n = 38) — комбинированную терапию амлодипином 2,5—5 мг/сут. с препаратом стимулотон в дозе 50 мг/сут. Контрольную группу составили 31 пациент, которые принимали амлодипин в дозе 2,5—5 мг/сут. Для первичного скрининга депрессии и тревоги и наблюдения в динамике применялась госпитальная шкала депрессии и тревоги (Hospital Anxiety end Depression Seale — HADS), опросник депрессии Бека (Bech Depression
Inventory — BDI). Уровень тревоги исследовали по шкале личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) Спилбергера — Ханина. Анкетирование пациентов проводили до начала терапии, на 21-й день приема препаратов, через 3 и 6 мес. от начала лечения. На каждом этапе оценивали клинико-функ-циональное состояние и психоэмоциональный статус пациентов. Для оценки сократительной функции миокарда, массы миокарда левого желудочка использовалась методика Эхо-КС. Исследование выполнялось на аппарате «Алока 1200» (Япония). Для суточного ЭКГ-мониторирования использовали аппарат «Кардиотехника — 4000» (АО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). Качество жизни оценивали при помощи методики Nottingham Health Profile (NHP) (Wikland I., 1994). Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Microsoft Excel 2000 и с использованием программного пакета медицинской статистики «Biostat». Применяли стандартные методы статистической обработки, включая корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена), а также вычисление парного критерия t Стьюдента для оценки достоверности различий внутри группы. Достоверность межгрупповых различий оценивали путем дисперсионного анализа и критерию множественных сравнений Даннета. Во всех случаях уровень значимости р принимали менее 0,05. Сравнение групп по клиническим признакам производили с помощью критерия %2. Значения представлены как среднее ± ошибка средней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На этапе включения не было выявлено достоверных различий между группами по возрасту, полу, клиническим данным.
Через 6 мес терапии во всех группах отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии в неделю, а также количество потребляемого сублингвального нитроглицерина в неделю. Так, в контрольной группе количество приступов стенокардии в неделю статистически значимо уменьшилось на 35%, в 1-й группе — на 38%, во 2-й — на 40%. Количество потребляемого сублингвального нитроглицерина в неделю снизилось достоверно во всех группах, на фоне как монотерапии амлодипином, так и комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами. В контрольной группе данный показатель статистически значимо умень-
шился на 32%, в 1-й группе — на 28%, во 2-й — на 34%.
На фоне терапии через 6 мес во всех группах по данным суточного ЭКГ-мониторирования отмечено статистически значимое урежение эпизодов депрессии сегмента БТ, уменьшение его длительности и снижения максимальной амплитуды БТ. Так, в контрольной группе достоверно уменьшилось число эпизодов депрессии сегмента БТ на 69%, а в 1-й и во 2-й — на 71%. Длительность депрессии сегмента БТ достоверно снизилась в контрольной группе и в 1-й на 62%, во 2-й — на 66%. Амплитуда максимальной депрессии сегмента БТ во всех группах достоверно уменьшилась на 56—58%. Таким образом, при комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами отмечена некоторая тенденция к улучшению показателей суточного ЭКГ монито-рирования относительно контрольной группы.
Во всех группах отмечено достоверное снижение систолического, диастолического и пульсового АД, в то же время частота сердечных сокращений, фракция выброса и масса миокарда левого желудочка не претерпели статистически значимых изменений. Следует отметить, что при исследовании не зарегистрировано ни одного случая артериальной гипотонии и ортостатичес-кого коллапса. В контрольной группе уровень систолического давления достоверно снизился с 158,9 ± 6,0 до131,4 ± 1,4 мм рт. ст.; в 1-й — с 155,9 ± 8,5 до 130,9 ± 1,6 мм рт. ст.; во 2-й — с 152,3 ± 4,9 до 129,3 ± 1,8 мм рт. ст. Уровень диастолического давления статистически значимо уменьшился в группе контроля с 83,2 ± 2,3 до 73,6 ± 1,6 мм рт. ст.; в 1-й — с 82,7 ± 3,3 до 76,4 ± 1,5 мм рт. ст.; во 2-й — с 81,9 ± до 74,4 ± 1,3 мм рт. ст. Пульсовое артериальное давление достоверно уменьшилось в контрольной группе с 75,8 ± 5,7 до 57,7 ± 1,7 мм рт. ст.; в 1-й — с 73,2 ± 5,1 до 54,5 ± 2,1 мм рт. ст.; во 2-й — с 82,5 ± 5,6 до 54,4 ± 1,3 мм рт. ст.
Контрольная группа И Исходно
-я группа Через 3 мес.
2-я группа О Через 6 мес.
Рис. 1. Динамика среднего балла депрессии по шкале HADS
Примечание. * — p < 0,05 по сравнению с показателями до лечения.
Исходно не выявлено достоверных различий между группами по показателям депрессии и тревоги. В контрольной группе через 21 день лечения амлодипином отмечено достоверное снижение показателей депрессии по HADS и BDI на 15,4 ± 3,4% и 13,5 ± 2,4% (p < 0,05). В 1-й и 2-й группах на фоне лечения достоверно более значимо снизился уровень депрессии. Так, средний суммарный балл депрессии HADS по сравнению с исходным уменьшился на 21-й день терапии в 1-й, 2-й группах на 40,4 ± 13,2%; 34,4 ± 11,8% соответственно (p < 0,002). Далее антидепрессивная активность препаратов нарастала, и к 6-му месяцу лечения суммарный балл депрессии по HADS составил в 1-й группе — 7,9 ± 0,5, во 2-й - 7,6 ± 0,3 (рис. 1).
Средний балл депрессии BDI на 21-й день лечения относительно исходного уменьшился в 1-й, 2-й группах на 43,3 ± 9,9%, 30,1 ± 8,5% соответственно (p < 0,001), что можно расценить как умеренный антидепрессивный эффект. К 6-му месяцу терапии средний балл депрессии в 1-й, 2-й группах значимо отличался от контрольной. При этом достоверных различий между 1-й и 2-й группами не отмечено (табл. 1).
Таблица 1
Динамика среднего балла депрессии по шкале BDI
Группы Средний балл
исходно через 21 день через 3 мес через 6 мес
Контрольная, n = 31 1-я, n = 33 2-я, n = 38 28.4 ± 1,9 29.5 ± 1,5 29,1 ± 1,5 24,4 17,0 20,3 ± 1,1* ± 1,7* ± 1,0* 24,4 ± 16,6 ± 19,6 ± 1,1* 1,6*# 0,9*# 24,4 ± 16,6 ± 19,6 ± 1,1* 1,6*# 0,9*#
Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения. # — р < 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.
Таблица 2
Динамика среднего балла депрессии по шкале Спилбергера—Ханина
СТ ЛТ
исходно через 21 день через 3 мес через 6 мес исходно через 21 день через 3 мес через 6 мес
Группа
Контрольная, 42,4 ± 3,1 42,3 ± 3,5 42,1 ± 3,7 41,0 ± 3,0 44,9 ± 3,2 40,9 ± 3,1 40,6 ± 3,4 40,4 ± 2,9* n = 31
1-я, n = 33 48,5 ± 4,4 47,5 ± 4,2 47,0 ± 4,8 44,9 ± 4,4 45,8 ± 4,2 45,7 ± 4,7 45,8 ± 4,1 45,9 ± 4,0
2-я, n = 38 40,7 ± 3,4 35,7 ± 3,0* 34,9 ± 3,2* 34,9 ± 3,2*# 37,4 ± 3,2 33,6 ± 2,6* 33,4 ± 2,9* 33,1 ± 2,9*#
Примечание.* — р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения. #— р < 0,05 по сравнению с показателями контрольной и 1-й группой. СТ — ситуативная тревожность. ЛТ — личностная тревожность.
Таблица 3
Динамика тревоги по шкале HADS
Группы Средний балл
исходно через 21 день через 3 мес через 6 мес
Контрольная, n = 31 1-я, n = 33 2-я, n = 38 8.5 ± 0,7 8.6 ± 1,2 9,0 ± 0,7 8,1 ± 0,6 8,6 ± 1,0 7,4 ± 0,4* 8,1 ± 0,6 8,7 ± 0,7 7,0 ± 0,6* 8,1 ± 0,5 8,6 ± 1,3 7,1 ± 0,4*
Примечание.* — p < 0,05 по сравнению с показателями до лечения.
Во всех группах выявлено достоверное снижение уровня личностной тревожности по сравнению с исходным. Во 2-й группе произошло достоверно более значимое по сравнению с контрольной снижение уровня личностной тревожности — на 11,4 ± 2,5% (табл. 2). Статистически значимое снижение показателей ситуативной тревожности и среднего суммарного балла тревоги по НАББ отмечено только во 2-й группе на 13,3 ± 3,4% и 19,3% ± 4,5% соответственно (табл. 3). Во 2-й группе достоверно уменьшился средний балл тревоги по ИАББ (табл. 3).
Данные проведенного исследования позволяют сделать вывод о сопоставимой антидепрессивной активности классического трициклического антидепрессанта амитриптилина и современного антидепрессанта стимулотона. Аналогичные данные получены и в других исследованиях [7,8]. Авторами получена достоверная редукция симптомов депрессии начиная с 7-го дня лечения. При этом достоверных различий между группами не отмечалось [7,8]. В исследованиях I. Ригеё1 и соавт. [6] проводилось сравнение стимулотона с тианептином, при этом также получены данные о сравнимой эффективности обоих препаратов [8].
Показателем эффективности терапии пожилых пациентов является их качество жизни. На
рис. 2 показано статистически значимое улучшение качества жизни пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и коморбидной депрессией на фоне комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами относитель-
-100
2 3 4 5 6
Ш Группа сравнения ■ I Группа □ II Группа
Рис. 2. Динамика показателей качества жизни по NHP через 6 мес. лечения (% исходного уровня) Примечание: 1 — энергичность, 2 — боль, 3 — эмоции, 4 — сон, 5 — социальная изоляция, 6 — физическая активность. Уменьшение показателя соответствует лучшему качеству жизни.
* — статистически значимые различия по сравнению с показателями контрольной группы (p < 0,05).
но таковой пациентов контрольной группы. В таких подшкалах, как энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, статистически значимое улучшение достигнуто у пожилых пациентов, принимавших амлодипин и антидепрессанты. Кроме того, прослеживается четкая тенденция к большему улучшению качества жизни пожилых пациентов на фоне применения стимулотона относительно пациентов, принимавших амитриптилин. Данный факт не вызывает удивления, поскольку применение амитриптилина довольно часто сопровождается побочными реакциями. В нашем исследовании самой частой была сухость во рту у 50% пациентов, однако она не потребовала отмены препарата. Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако вызывают значительно меньше побочных эффектов, они более безопасны и просты в применении [2,10]. К ним относится селективный ингибитор обратного захвата серотонина — сер-тралин (стимулотон), применявшийся в исследовании. Таким образом, препарат стимулотон можно рекомендовать к применению в геронтологии.
ВЫВОДЫ
1. Комбинированная терапия пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ко-морбидной депрессией амлодипином и анти-
депрессантами является более эффективной в плане редукции депрессивной симтоматики и улучшения качества жизни пациентов.
2. Препарат стимулотон по антидепрессивной активности сопоставим с амитриптилином при терапии коморбидных расстройств у лиц пожилого возраста.
3. Стимулотон не вызывает гипотонии, ор-тостатического коллапса, не влияет на частоту сердечных сокращений
4. Препарат стимулотон отличает достоверно лучшая переносимость по сравнению с амитрип-тилином при применении в геронтологической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аведисова А. С. Депрессия и тревога (диагностика и лечение). М.: 2000. 52.
2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов в медицине. М.: 1995. 568.
3. Оганов Р.Г. Депрессия в общей практике: проблемы и решения. М.: 2004. 1-3.
4. Семке В. Я. Сиб. вестник психиатрии и наркологии. 2003; 2: 8: 9-13.
5. Смулевич А. Б. Депрессия в общей практике: проблемы и решения. М.: 2004. 3-5.
6. Furedi J. Neuropsyhopharmecologia Hungarica. 2000; II/4: 171-177.
7. Invernizzi G. Neuropsyhobiology. 1994; 30: 85-93.
8. Loo H. Neuropsyhobiology. 1988; 19: 79-85.
9. Muldoon M. Arch. Intern. Mod. 1995; 16: 615-620.
10. Ustun T. B. Amer. Heart J. 1995; 3: 483-490.
Поступила 01.06.2006
