CC BY
37
Российский кардиологический журнал 2021;26(9):4679
doi:1015829/1560-4071-2021-4679 https://russjcardiol.elpub.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Коммуникативная компетентность врача-кардиолога: этико-психологический анализ
Шнайдер Я. Э., Павлова Е. К., Селезнёв Е. В., Белова М. В., Зайцев Н. А.
В статье проблематизируется вопрос, стоящий за привычными категориями психосоциальных факторов, информирования пациента о состоянии, прогнозе, методах лечения и др. Вопрос роли самого врача во взаимодействии с пациентом. Хотя психологические методы исследования активно применяются в кардиологической практике, а их результаты вполне прозрачны и демонстрируют явную специфику переживания пациентами ситуации заболевания, аффективных состояний, факторов совладания, остаются вопросы к фигуре врача — не как эксперта в биомедицинской части заболевания, но как помогающего специалиста. И хотя деонтологические императивы требуют вполне понятных личностных качеств от врача, сама реализация этих качеств должна быть основана на психологических подходах и культурно-психологических категориях. Как таковой способ взаимодействия врача с пациентом может быть описан в понятиях этики добродетели — интегральной категории, описывающей личностные характеристики. Подобные характеристики, будучи реализованными непосредственно в клинической коммуникации, могли бы стать универсальным "рецептом" конструктивного взаимодействия.
Ключевые слова: факторы риска, неинфекционные заболевания, этика, деонтология, отношения врач-пациент, этика добродетели, человеко-центриро-ванный подход, ценностно-ориентированное здравоохранение.
Отношения и деятельность: нет.
ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия.
Шнайдер Я. Э.* — к.м.н., доцент кафедры биоэтики и международного медицинского права ЮНЕСКО МФ, ORCID: 0000-0001-7139-560X, Павлова Е. К. — магистр психологии, старший преподаватель кафедры биоэтики и международного медицинского права ЮНЕСКО МФ, ORCID: 0000-0002-7497-3660, Селезнёв Е. В. — студент научного кружка кафедры, ORCID: 0000-0002-60102063, Белова М. В. — студентка научного кружка кафедры, ORCID: 0000-00031559-4908, Зайцев Н. А. — студент научного кружка кафедры, ORCID: 00000002-7303-7213.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): cardio03@yandex.ru Рукопись получена 24.08.2021
Рецензия получена 12.09.2021 ^СС^ТТИГ^^В
Принята к публикации 24.09.2021 УШД^^И
Для цитирования: Шнайдер Я. Э., Павлова Е. К., Селезнёв Е. В., Белова М. В., Зайцев Н.А. Коммуникативная компетентность врача-кардиолога: этико-психологический анализ. Российский кардиологический журнал. 2021;26(9):4679. doi:10.15829/1560-4071-2021-4679
Communicative competence of a cardiologist: ethical and psychological analysis
Shnaider Ya. E., Pavlova E. K., Seleznev E. A., Belova M. V., Zaitsev N. V.
The article problematizes the issue behind the standard categories of psychosocial I factors, informing a patient about disease, prognosis, treatment methods, etc. The issue of a doctor's role in interaction with a patient. Although psychological I research methods are actively used in cardiology practice, and their results are quite transparent and demonstrate the specifics of patients experiencing the i disease, affective states, soping skills, there are still questions about a physician " not as a biomedical expert, but as a helping specialist. And although deontological ( imperatives require quite clear personal qualities from a doctor, the very realization of these qualities should be based on psychological approaches and cultural-psychological categories. As such, the way a doctor interacts with a patient can ( be described in terms of virtue ethics, which is an integral category that describes personal characteristics. Such characteristics, being implemented directly in clinical I communication, could become a universal "recipe" for meaningful cooperation.
I
Keywords: risk factors, noncommunicable diseases, ethics, deontology, doctor- ( patient relationship, virtue ethics, person-centered approach, value-based healthcare.
Relationships and Activities: none.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Shnaider Ya. E.* ORCID: 0000-0001-7139-560X, Pavlova E. K. ORCID: 0000-00027497-3660, Seleznev E. A. ORCID: 0000-0002-6010-2063, Belova M. V. ORCID: 0000-0003-1559-4908, Zaitsev N. V. ORCID: 0000-0002-7303-7213.
'Corresponding author: cardio03@list.ru
Received: 24.08.2021 Revision Received: 12.09.2021 Accepted: 24.09.2021
For citation: Shnaider Ya. E., Pavlova E. K., Seleznev E. A., BelovaM.V., Zaitsev N.V. Communicative competence of a cardiologist: ethical and psychological analysis. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(9):4679. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2021-4679
Клиническая медицина предполагает взаимодействие двух личностей, двух субъектов, один из которых — помогающий специалист, второй — тот, кто нуждается в помощи. Интенсивное развитие медицинской науки вывело в приоритет работу с биологическим субстратом болезни. Работа с человеком социальным, его переживанием ситуации заболевания отошла на второй план [1]. Преимущества биомеди -цинского подхода в том, что он основан на естествен-
но-научных методах, а значит даёт определённость и предсказуемость, верифицируемость и гарантии. Недостатки биомедицинских методов преодолеваются наращиванием выборки и достижением статистически достаточного числа наблюдений. Это удобно также с позиции систем здравоохранения, задача которых — реализация государственных гарантий. Чтобы давать гарантии, нужно иметь верифицированные инструменты для их исполнения [2].
Но в определении здоровья, которое дано Всемирной организацией здравоохранения и которое имеется в законодательстве России (323-ф3 от 21.11.2011), указаны наравне с физическим также психологическое и социальное благополучие. Данное разделение следует считать условным, поскольку психологический "уровень" устройства человека есть физиология его высшей нервной деятельности, соединяющая соматическое и социальное (а лучше — культуральное) [3]. Междисциплинарные исследования психосоматики, как и в целом представление о психосоциальных факторах риска, демонстрируют едва ли не более важное значение именно культуральных компонентов жизни человека в развитии неинфекционной патологии — в частности, сердечно-сосудистой. Практическая медицина, таким образом, не может исключить данные факторы из своего поля зрения. Сложность работы с ними состоит в том, что в отличие от естественно-научных, культуральные факторы невозможно посчитать и зафиксировать. Они подвижны, индивидуальны, контекстуально-зависимы и изучаются гуманитарным знанием. Они требуют от специалиста здравоохранения принципиально иных навыков, нежели биомедицинские. И хотя с точки зрения эпидемиологии и медицинской психологии достигнуто глубокое понимание устройства психосоциальных факторов риска, их взаимосвязей и влияния на конкретные патологические процессы, остаётся вопрос к непосредственной реализации этого знания в работе с конкретным пациентом [3].
Очевидно, что в практической работе, несмотря на наличие множества вспомогательных инструментов (шкал, протоколов, алгоритмов), главной остаётся непосредственная коммуникация врача и пациента. В её задачи входит не только сбор анамнеза и информирование о диагнозе, но и широкий спектр иных вопросов. Так, на откуп медицинскому работнику, согласно статье 20 Федерального закона 323-ФЗ от 21.11.2011, отдаётся информирование пациента в доступной форме о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Всё вместе это часть картины заболевания, а во временной перспективе — часть нарратива заболевания, т.е. развёртывания его во времени [4]. Совершенно очевидно, что кроме требуемых законом аспектов, у такой коммуникации есть чёткая цель: сформировать у пациента конструктивное совладание с болезнью. Принимая во внимание весь спектр подходов к профилактике, лечению и реабилитации при сердечно-сосудистой патологии атеросклеротического генеза, можно заключить, что объективное, прозрачное, осмысленное знание пациента о своём состоянии есть не только его конституционное право, но и психосоматический ин-
струмент. Качественно сформированная картина заболевания позволит в дальнейшем повысить приверженность назначениям врача, поспособствует модификации образа жизни, а кроме того, избавит от вызванной непониманием фрустрации. С точки зрения пациент-центрированной медицины, пациент является экспертом в самом себе, тогда как врач — эксперт в биомедицинской части проблемы [5].
Всё вышесказанное ставит вопрос о том, каковы требования к личности врача и каким образом должна выстраиваться клиническая коммуникация, чтобы по сути, а не только формально, реализовать как правовые, так и деонтологические императивы. Подобный запрос был получен в ряду исследований пациентов с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда — в работах Семиохиной А. С. и др. (2017), Айрапетян М. А. и др. (2017) [6, 7]. В первой работе в исследование было включено 100 больных, средний возраст 63 года, с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента и неполной реваскуляриза-цией миокарда. Группы были разделены по стратегии реваскуляризации: отсроченная, не проводилась, либо не проводилась первичная реваскуляризация. Изучалось качество жизни и было установлено, что в группе отсроченного вмешательства по сравнению с отсутствием реваскуляризации, качество жизни значительно выше и приближается к "полному" здоровью. Данное исследование, кроме собственно биомедицинских аспектов, ставит ряд вопросов к клиническому взаимодействию: как врач должен обсуждать с пациентом стратегию, как формулировать риски и ожидаемые результаты, какую позицию занимает сам врач. Вторая работа была связана с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 8Т. В ней авторы изучали компоненты качества жизни, включая их различия по полу. Были включены женщины (п=51), средний возраст 50,5 лет, и мужчины (п=50), средний возраст 46,7 лет. По исходам группы различались: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Показано, что особенности качества жизни можно выделить как по половому признаку, так и по характеру исхода. В частности, можно отметить компоненты негативного совладания: "потеря смысла жизни" в 4% случаях у мужчин и 7% у женщин, а также потерю интереса к привычным вещам (22% и 13%). Следует рассмотреть и ещё одно исследование, выполненное в качественной методологии. Таратухин Е. О. и др. (2017) применяли так называемое глубинное интервью в че-ловекоцентрированной методологии, опрашивая молодых мужчин с первым инфарктом миокарда, в период госпитализации. Был выявлен ряд не высказываемых, а как правило, и не осознаваемых компонентов переживания ситуации болезни, в частности, такие категории: серьёзное изменение в жизни, тревога и страх внезапной смерти либо повторения события, чувство обескураженности, удивление, дезориентиро-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Категории коммуникации помогающего специалиста (адапт. по К. Роджерсу)
Умение (навык) Описание Применение
Эмпатия Эпистемная (познающая) эмпатия, т.е. процесс восприятия внутреннего мира пациента, учитывающий тонкие оттенки невербальных компонентов коммуникации, а также вербализация врачом, воспринятой информации о пациенте (эмоции, чувства, мотивы, смыслы, потребности и др.) Возможность более адекватно информировать, выявить скрытые сложности, совместное принятие решений, укрепление взаимодействия, более полное осознание пациентом своей роли в заболевании и лечении
Безоценочность Безусловное позитивное принятие, т.е. отсутствие осуждения и иной негативной оценки, уважение индивидуальности пациента и вера в его возможности. Убежденность в том, что каждый человек обладает безусловной ценностью, независимо от его поведения, состояния или чувств. Специалист даёт возможность пациенту быть самим собой, в своих проявлениях, поскольку именно пациент в данном случае — болеющий, страдающий субъект Создание здоровой, психологически комфортной среды (необходимое условие применения эмпатии)
Конгруентность Личностная психологическая проработанность врача, его возможность не реагировать болезненно на адресованные ему негативные высказывания, а также его искренность и соответствие внутренней картины ситуации тому, как он о ней высказывается Более эффективное взаимодействие за счёт использования психологического ресурса врача, способствует доверию
Контакт Доверие пациента врачу, запрос на помощь — в данном случае, психологический запрос на помощь в совладании с ситуацией Прямое действие рекомендаций врача
ванность в симптоматике, чувство утраты независимости и утраты перспектив развития, стигматизация, изменение картины своей личности, чувства вины и обиды [8]. Эти данные в целом совпадают с международными результатами и отечественными [9, 10].
Результаты трёх исследований, полученные в региональном сосудистом центре г. Москвы (ГКБ № 15 им. О. М. Филатова ДЗМ), репрезентативны для ряда психосоциальных и социокультурных аспектов работы врача, а именно упомянутому выше запросу на определённую коммуникативную компетентность. Будучи посвящёнными оценке психологических факторов на фоне соматической неинфекционной патологии (опять же, результата влияния социокультурных факторов риска и психосоматических механизмов), эти исследования ставят вопрос о коммуникативной составляющей умений профессионала здравоохранения — врача.
Сама по себе пациентоориентированная (или "пациент-центрированная" [11]) система ценностей подразумевает прямое участие больного во всех решениях, касающихся тактики его ведения (принцип "ни слова обо мне без меня"). Но пресловутый вопрос компетентности, а точнее, некомпетентности пациента в биомедицинских вопросах, отсутствия у него врачебного опыта и опыта заболевания (за исключением хронически больных, например, бронхиальной астмой или сахарным диабетом, которые способны в тонких деталях рефлексировать своё переживание заболевания) ставит под сомнение полноценность такого подхода. Решением может быть специальная коммуникативная компетентность врача, который в состоянии обратиться к тем сторонам запроса пациента, которые действительно играют ключевую роль как в процессах совладания с болезнью, так и в формировании достаточной приверженности,
в подписании информированных согласий на лечение в целом и на конкретные вмешательства.
Понятие virtue ethics — этики добродетели — сформулировано ещё в древнегреческой философии, оно стоит несколько в стороне от других метаэтических теорий (консеквенциализм, деонтология, эмотивизм), поскольку, в отличие от них, обращается не к методологии принятия решений, но к качествам самого человека, эти решения принимающего. Идея такой целостной, полноценно функционирующей личности проходит сквозь культуру, и конечно, она составляет значительную долю привычного деонтологического императива: "требований" к личности врача. Очень близки этике добродетели характеристики помогающего специалиста, данные американским психотерапевтом К. Роджерсом [12]. Ситуация помощи — в первую очередь психотерапевтической, — налагает необходимые и достаточные требования: навык эмпатии, безусловное позитивное принятие и безоценочность, конгруентность, а также наличие психологического контакта как такового (табл. 1). Следует добавить, что сама по себе эмпатия исследуется философами как добродетель, т.е. особенное свойство личности, а не только навык [13]. Эмпатия позволяет реализовать коммуникативный механизм эмпатического слушания со стороны врача. Кроме того, ситуация психологической помощи налагает "требования" и на пациента — способность хоть в минимальной степени быть в контакте с другим человеком и быть способным воспринимать адресованные ему безусловное позитивное принятие и эмпатию.
Если соединить все затронутые выше категории, а именно биомедицинскую проблему, психосоциальные факторы и совладание пациента с ситуацией заболевания, роль врача как помогающего специали-
ста, то становятся очевидными клинические аспекты этики и психологии добродетели. Безусловно, предъявлять такие требования к личности врача в рамках государственных гарантий и системы оказания медицинской помощи было бы довольно смело и малореалистично. Тем не менее качества, приписываемые деонтологическим авторитетам (клиницистам, входящим в "золотой фонд" истории медицины), иллюстрируют и наполняют указанные коммуникативные и личностные характеристики.
Попыток исследования подобного взгляда в кар-диоваскулярной практике не так много. В целом попытка "этического измерения" практики кардиологии датируется ещё 1990-м годом в публикации Parmley WW, et al. (1990), в рамках рабочей группы по изучению общих принципов этики в кардиова-скулярной медицине [14]. Следует отметить публикацию de Hoyos A, et al. (2013), в которой авторы заявляют о плотном исследовании этических суждений (deliberations) в кардиологии. Специальность избрана ввиду тяжести условий и часто непростого морального выбора врачей, что требует, в т.ч. переоценки категорий ценностно-ориентированной медицины (value-based medicine). Авторы делают заключение о ряде коммуникативных компетенций и эмпатии, которые бы способствовали построению более устойчивых отношений врач-пациент и улучшали прогноз, эффективность лечения, приверженность пациентов [15]. Cook T, et al. (2015) отмечают, что уважение автономии пациента есть медицинская добродетель. Авторы отмечают, что в клинической
Литература/References
1. Taratukhin EO. Patient's personality: an interdisciplinary approach to cardiovascular pathology. Russian Journal of Cardiology. 2014;(9):22-5. (In Russ.) Таратухин Е. О. Личность больного: междисциплинарный подход в работе с кардиологической патологией. Российский кардиологический журнал. 2014;(9):22-2. doi:10.15829/ 1560-4071-2014-9-22-25.
2. Lehane E, Leahy-Warren P, O'Riordan C, et al. Evidence-based practice education for healthcare professions: an expert view. BMJ Evid Based Med. 2019;24(3):103-8. doi:101l136/bmjebm-2018-111019.
3. Taratukhin EO. Biopsychosocial approach — a modern demand for interdisciplinary. Russian Journal of Cardiology. 2015;(9):80-3. (In Russ.) Таратухин Е. О. Биопсихосоциальный подход — новое требование междисциплинарности. Российский кардиологический журнал. 2015;(9):80-3. doi:1015829/1560-4071-2015-09-80-83.
4. Zaharias G. What is narrative-based medicine? Narrative-based medicine 1. Can Fam Physician. 2018;64(3):176-80.
5. Tattersall R. The expert patient: a new approach to chronic disease management for the twenty-first century. Clin Med (Lond). 2002;2(3):227-9. doi:10.7861/clinmedicine.2-3-227.
6. Semiokhina AS, Taratukhin EO, Bayandin NL, et al. Life quality in one year after myocardial infraction with incomplete revascularization. Russian Journal of Cardiology. 2017;(1): 102-5. (In Russ.) Семиохина А. С., Таратухин Е. О., Баяндин Н. Л. и др. Качество жизни у пациентов через год после перенесенного инфаркта миокарда с неполной реваскуляризацией. Российский кардиологический журнал. 2017;(1):102-5. doi:1015829/1560-4071 -2017-1-102-105.
7. Ayrapetian MA, Luchinkina EE, Gordeev IG, et al. Life quality of patients according to gender and the form of non-ST-elevation acute coronary syndrome. Russian Journal of Cardiology. 2017;(8):31-5. (In Russ.) Айрапетян М. А., Лучинкина Е. Е., Гордеев И. Г. и др. Качество жизни пациентов в зависимости от пола и формы острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST. Российский кардиологический журнал. 2017;(8):31-5. doi:1015829/1560-4071-2017-8-31-35.
8. Taratukhin EO, Kudinova MA, Shaydyuk OYu, et al. Person-centered interview as a tool for clinical work in myocardial infarction setting. Cardiovascular Therapy and
практике нужно не просто применять принципы взаимодействия, позволяющего адекватно подписывать информированное согласие, принимать информированные решения, но необходимо внедрять добродетель в классическом аристотелевском понимании. Это достигается воспитанием личности, в т.ч. непосредственно во время работы в клинике [16].
Заключение
Современное клиническое, "у постели больного", взаимодействие врача и пациента находится между целым спектром полюсов тяготения: начиная правовой составляющей и заканчивая необходимостью учитывать экзистенциальные вопрошания пациента. Понятие "4Р" медицины, т.е. персонализированной, превентивной, предупреждающей и вовлекающей пациента [17], также заставляет искать способы наиболее полного взаимодействия в рамках клинической ситуации. Запрос на особую форму коммуникации врача и пациента очевидно присутствует в обществе, и необходимо искать рациональные решения, как удовлетворить такой запрос. Объединение философско-антропо-логического учения о добродетели с психологическим представлением об устройстве личности помогающего специалиста, как это уже показано и в эмпирических исследованиях, может стать тем решением, которое требуется от систем оказания медицинской помощи.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Prevention. 2017;16(1):34-9. (In Russ.) Таратухин Е. О., Кудинова М. А., Шайдюк О. Ю. и др. Человекоцентрированное интервью как инструмент клинической работы с больными инфарктом миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(1):34-9. doi:1015829/1728-8800-2017-1-34-39.
9. Kroemeke A. Changes in well-being after myocardial infarction: does coping matter? Qual Life Res. 2016;25(10):2593-601. doi:101007/s11136-016-1286-6.
10. Zhitkova RS, Khaliullina DR, Akhmetshina LA, et al. The importance of cardio rehabilitation combined with psychological correction for post myocardial infarction patients. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2020;13(3):47-51. (In Russ.) Житкова Р. Ш., Халиуллина Д. Р., Ахметшина Л. А. и др. Оценка эффективности кардиореабилита-ции в сочетании с психокоррекцией для пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Вестник современной клинической медицины. 2020; 13(3):47-51. doi:10.20969/ VSKM.202013(3).47-51.
11. Taratukhin EO. Psychosomatic nature of myocardial infarction and patient-centered medicine. Silitsea. 2018. p. 263. (In Russ.) Таратухин Е.О. Психосоматическая природа инфаркта миокарда и пациент-центрированная медицина. М.: Силицея. 2018. с. 263. ISBN 978-5-9901860-0-2.
12. Rogers K. On becoming a person. Mariner Books. 1995. ISBN: 9780395755310.
13. Battaly HD. Is empathy a virtue? In: Coplan A, Goldie P. (eds.) Empathy: philosophical and psychological perspectives. Oxford: OUP. 2011. doi:101093/acprof:oso/ 9780199539956.003.017.
14. Parmley WW, Schlant RC, Crelinsten GL, et al. Ethics in cardiovascular medicine. Task force I: background and general principles. J Am Coll Cardiol. 1990;16(1 ):7-10. doi:101016/0735-1097(90)90447.
15. de Hoyos A, Nava-Diosdado R, Mendez J, et al. Cardiovascular medicine at face value: a qualitative pilot study on clinical axiology. Philos Ethics Humanit Med. 2013;8:3. doi:101186/1747-5341-8-3.
16. Cook T, Mavroudis CD, Jacobs JP, et al. Respect for patient autonomy as a medical virtue. Cardiology in the Young. 2015;25(8):1615-20. doi:101017/S1047951115002097.
17. Horne R. The human dimension: putting the Person into personalized medicine. New Bioeth. 2017;23(1):38-48. doi:101080/20502877.20171314894.
