CC BY
14
УДК 616.728.3-089.844-06-005.6/.7 doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-3-81-83
Комментарий к статье «Влияние фармакологической тромбопрофилактики, турникета и дренирования на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования коленного сустава: предварительные результаты»
М.В. Белов
ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева», Ярославль, Россия ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Comment on the Article "The Effect of Pharmacological Thromboprophylaxis, Tourniquet and Drainage on Hemorrhagic Complications in the Early Stage after Knee Arthroplasty: Preliminary Results"
M.V. Belov
Solovycv Clinical Hospital, Yaroslavl, Russian Federation Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation
Кровотечения и венозные тромбоэмболии, возникающие после крупных ортопедических операций, включая тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС), являются грозными осложнениями и могут представлять угрозу для жизни пациента [1]. В отсутствие тромбопрофи-лактики частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после ТЭКС при проведении дополнительного специального обследования всех пациентов, по данным некоторых авторов, может достигать 40-80% [1]. Самым грозным видом этого осложнения является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), при которой риск летального исхода у пациентов, перенесших замену коленного сустава, составляет от 0,1 до 2,0% и является одной из основных причин периопера-• Комментарий к статье
Касимова А.Р., Божкова С.А., Тихилов Р.М., Сараев А.В., Петухов А.И., Журавков А.А., Арефьева А.Н. Влияние фармакологической тромбопрофилактики, турникета и дренирования на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования коленного сустава (предварительные результаты). Травматология и ортопедия России. 2019;25(3):70-80. doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-3-70-80.
ционной летальности. Нефатальная ТЭЛА встречается еще чаще — в 1,8-7,0% наблюдений [2, 3]. Назначение антикоагулянтов с профилактической целью рекомендуется большинству пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, и, согласно существующим российским клиническим рекомендациям по профилактике тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии, является сегодня стандартом лечения [4].
Хотя минимизация частоты ВТЭО остается и сейчас важной клинической задачей после ортопедических операций, применение различных вариантов данной терапии является предметом оживленной дискуссии, вызванной, в первую очередь, увеличением частоты геморрагических осложнений [1, 5, 6]. Риск кровотечения вызывает серьезную озабоченность у хирургов-ортопедов, назначающих антикоагулянты. Но нельзя не сказать и о том, что эти же специалисты достаточно ясно понимают риск возникновения ВТЭО, в том числе приводящих к летальному исходу, в случае отказа от фармакопрофилактики.
ш Белов М.В. Комментарий к статье «Влияние фармакологической тромбопрофилактики, турникета и дренирования на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования коленного сустава: предварительные результаты». Травматология и ортопедия России. 2019;25(3):81-83. doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-3-81-83.
Cite as: Belov M.V. [Comment on the Article "The Effect of Pharmacological Thromboprophylaxis, Tourniquet and Drainage on Hemorrhagic Complications in the Early Stage after Knee Arthroplasty: Preliminary Results"]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2019;25(3):81-83. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-3-81-83.
Kl Белов Михаил Викторович / Mikhail V. Belov; e-mail: micbelov@yandex.ru
Именно вопросам оптимизации стратегии тромбопрофилактики для снижения риска геморрагических осложнений посвящена статья А.Р. Касимовой с соавторами, в которой оценивается влияние наиболее популярных в настоящее время лекарственных средств для профилактики ВТЭО: ривароксабана, дабигатрана этаксилата и ацетилсалициловой кислоты.
Безусловно, появление в нашем арсенале удобных для приема, эффективных и не требующих рутинного лабораторного контроля прямых перо-ральных антикоагулянтов привлекло к ним огромный интерес, в особенности на фоне тенденции к ранней выписке из стационара на амбулаторный этап лечения [1]. При этом следует подчеркнуть, что рекомендации, базирующиеся на доказательной медицине, указывают на необходимость приема антикоагулянтов после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов в течение 4-35 дней после операции [7, 8].
В то же время, хорошо известные препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин) являются недорогими, универсальными и широко доступными антитромбоцитарными средствами. В клинических испытаниях и по результатам метаанализов данные препараты показали свою эффективность для профилактики венозной тромбоэмболии в послеоперационном периоде, но при этом количество прямых сравнительных исследований с антикоагулянтами недостаточно [6-8].
Группа ученых из 15 университетских клиник Канады еще в 2013 г. опубликовала результаты сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности использования на амбулаторном этапе низкомолекулярного гепарина (дальтепарин) и аспирина в качестве средства профилактики ВТэО (при этом первые 10 дней после операции все 778 пациентов получали дальтепа-рин). Разница в частоте ВТэО и кровотечений по отдельности не была статистически значимой, однако при сложении этих событий суммарный риск осложнений был несколько выше в группе пациентов, получавших дальтепарин (95% ДИ -0,3;3,8%; р = 0,091) [9]. Позже в исследовании, посвященном сравнению эффективности аспирина и риварокса-бана после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов, эти же ученые провели анализ результатов лечения 3424 пациентов. В данном протоколе все больные после операции получали ривароксабан по 10 мг 1 раз в день в течение 5 суток, в последующем после рандомизации либо продолжали прием ривароксабана в той же дозировке, либо переходили на прием аспирина по 81 мг ежедневно. При этом пациенты после ТЭКС получали препарат второго этапа только 9 дней, в то время как пациенты после замещения тазобедренного сустава продолжали дополнительную профилак-
тику в течение 30 дней. Исследователи не нашли значимой разницы в возникновении ВТэО и кровотечений между двумя группами: частота ВТэО в группе ривароксабана была незначительно выше (0,70% против 0,64%), но при этом частота кровотечений оказалась выше в группе аспирина (большие кровотечения — 0,29% в группе ривароксабана против 0,47% при приеме аспирина, клинически значимые кровотечения 0,99% против 1,29%, соответственно) [7]. Интерес представляют также комментарии ортопедов из разных стран к этой публикации, в которых они указывают на необходимость продолжения подобных исследований с оценкой экономической эффективности приема аспирина в качестве средства профилактики ВТЭО.
Не менее интересны последние опубликованные данные по использованию механической профилактики ВТЭО. Так, в исследовании D. Агеоу с соавторами, опубликованном в 2018 г., сравнивались результаты применения низкомолекулярных гепаринов в сочетании со статической компрессией и использования аспирина с перемежающейся пневмокомпрессией [10]. Согласно полученным данным, частота кровотечений и повторных госпитализаций по поводу геморрагических и инфекционных осложнений у пациентов, перенесших ТЭКС, была выше в группе, получавшей низкомолекулярные гепарины и статическую компрессию, в то время как значимых различий в возникновении ВТЭО в двух группах не было.
Любопытные результаты были получены Н.У. Yhim с соавторами при изучении национальной медицинской базы данных Кореи за период 2009-2013 гг. Ими было проанализировано 306 912 случаев эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Частота назначения фармакологической профилактики составила только 57,16%, при этом наиболее популярными препаратами оказались низкомолекулярные гепарины и ривароксабан. Цель данного анализа состояла в оценке влияния использования фармакологической тромбопрофилактики на риск возникновения ВТЭО в течение трех месяцев после эндопротези-рования. Были получены результаты, удивившие исследователей: частота возникновения ВТЭО была выше у пациентов, получавших любую фар-макопрофилактику (включая аспирин, низкомолекулярные гепарины, прямые пероральные антикоагулянты), в сравнении с теми, кто не получал никакие препараты. Однако при более детальном изучении оказалось, что в группе пациентов, получавших ривароксабан, частота ВТЭО все-таки была минимальной, что авторы объясняют продленной тромбопрофилактикой на амбулаторном этапе в отличие от других препаратов [11].
Результаты исследования А.Р. Касимовой с соавторами о влиянии использования пневмо-
турникета при ТЭКС не дали ответа на вопрос о преимуществах того или иного хирургического подхода, что соответствует результатам известного метаанализа, проведенного I. Akelik с соавторами в 2012 г. [12], который также упоминается в статье.
Утверждение о целесообразности отказа от рутинного использования дренирования послеоперационной раны было подтверждено как результатами проведенного исследования, так и упоминаемыми данными литературы.
Таким образом, проведенное одноцентровое исследование хоть и не имеет достаточного размера выборки для доказательства преимуществ того или иного способа профилактики ВТЭО, тем не менее является первым в нашей стране рандомизированным исследованием, сравнившим два наиболее популярных пероральных антикоагулянта, применяемых после ТЭКС, с ацетилсалициловой кислотой. В результате был получен схожий профиль эффективности и безопасности всех трех препаратов у пациентов, не имевших дополнительных факторов риска венозного тромбоза. Безусловно, для получения более убедительной информации требуется проведение дальнейших исследований, посвященных поиску ответа на этот вопрос, в рамках многоцентровых рандомизированных исследований. Однако полученные данные в сочетании с относительно низкой стоимостью и доступностью ацетилсалициловой кислоты должны быть учтены при пересмотре профессиональным сообществом травматологов-ортопедов рекомендаций по профилактике тромбоэмболи-ческих осложнений у пациентов без дополнительных факторов риска, подвергающихся плановому эндопротезированию крупных суставов.
Литература [References]
1. Liu J., Zhao J., Yan Y., Su J. Effectiveness and safety of rivaroxaban for the prevention of thrombosis following total hip or knee replacement: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(9):e14539. doi: 10.1097/MD.0000000000014539.
2. Memtsoudis S.G., Pumberger M., Ma Y., Chiu Y.L., Fritsch G., Gerner P. et al. Epidemiology and risk factors for perioperative mortality after total hip and knee arthroplasty. J Orthop Res. 2012;30(11):1811-1821. doi: 10.1002/jor.22139.
3. Kinov P., Tanchev P.P., Ellis M., Volpin G. Antithrombotic prophylaxis in major orthopaedic surgery: an his-
torical overview and update of current recommendations. Int Orthop. 2014;38(1):169-175. doi: 10.1007/s00264-013-2134-8.
4. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации. Травматология и ортопедия России. 2012;1(приложение):2-24. [Prevention of venous thromboembolic complications in traumatology and orthopedics. Russian clinical guidelines]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2012;1(suppl):2-24. (in Russian).
5. Markovic-Denic L., Zivkovic K., Lesic A., Bumbasirevic V., Dubljanin-Raspopovic E., Bumbasirevic M. Risk factors and distribution of symptomatic venous throm-boembolism in total hip and knee replacements: prospective study. Int Orthop. 2012;36(6):1299-1305. doi: 10.1007/s00264-011-1466-5.
6. Falck-Ytter Y., Francis C.W., Johanson N.A., Curley C., Dahl O.E., Schulman S. [et al.] Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S. doi: 10.1378/chest.11-2404.
7. Anderson D.R., Dunbar M., Murnaghan J., Kahn S.R., Gross P., Forsythe M. et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2018;378(8):699-707. doi: 10.1056/NEJMoa1712746.
8. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet. 2000;355(9212):1295-1302. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02110-3.
9. Anderson D.R., Dunbar M.J., Bohm E.R., Belzile E., Kahn S.R., Zukor D. et al. Aspirin versus low-molecular-weight heparin for extended venous thromboem-bolism prophylaxis after total hip arthroplasty: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158(11):800-806. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00004.
10. Arsoy D., Giori N.J., Woolson S.T. Mobile Compression Reduces Bleeding-related Readmissions and Wound Complications After THA and TKA. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(2):381-387. doi: 10.1007/s11999.0000000000000041.
11. Yhim H.Y., Lee J., Lee J.Y., Lee J.o., Bang S.M. Pharmacological thromboprophylaxis and its impact on venous thromboembolism following total knee and hip arthroplasty in Korea: A nationwide population-based study. PLoS One. 2017;12(5):e0178214. doi: 10.1371/journal.pone.0178214.
12. Alcelik I., Pollock R.D., Sukeik M., Bettany-Saltikov J., Armstrong P.M., Fismer P. A comparison of outcomes with and without a tourniquet in total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Arthroplasty. 2012;27(3):331-340. doi: 10.1016/j.arth.2011.04.046.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Белов Михаил Викторович — канд. мед. наук, заведующий отделением эндопротезирования, ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева»; доцент кафедры травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
AUTHOR AFFILATION:
Mikhail V. Belov — Cand. Sci. (Med.), Head of Department of Arthroplasty, Solovyev Clinical Hospital; Associate professor, Department of Traumatology and Orthopedics, Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation
