CC BY
18
УДК 616.728.3-089.844-089.5 DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-42-43
Комментарий к статье «Послеоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании коленного сустава: сравнительный анализ эффективности современных методик»
Н.Н. Корнилов
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Comment to the Article „Postoperative Analgesia after Total Knee Arthroplasty: a Comparative Analysis of Current Treatment Techniques Effectiveness"
N.N. Kornilov
Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation
Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде ассоциировано с умеренным и выраженным болевым синдромом, не только замедляющим мобилизацию, но и приводящим в ряде случаев к формированию хронических постхирургических болевых синдромов, сложно поддающихся терапии и существенно снижающих функциональные исходы артропластики [1].
Исследования двух последних десятилетий, посвященные поиску наиболее эффективных стратегий периоперационного обезболивания, легли в основу революционных технологий, позволяющих безопасно проводить это весьма травматичное вмешательство в рамках «хирургии одного дня» [2]. К сожалению, несмотря на эти достижения, отечественные ортопеды и анестезиологи зачастую игнорируют принципы преэмптивной мультимо-дальной анальгезии, уповая лишь на применение традиционных ненаркотических НПВС и наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде «по требованию» пациента.
• Комментарий к статье
Тарасов Д.А., Лычагин A.B., Рукин Я.А., Кожевников В.А., Яворовский А.Г., Строков A.B. Послеоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании коленного сустава: сравнительный анализ эффективности современных методик. Травматология и ортопедия России. 2019;25(2):31-41. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-31-41.
Статья Д.А. Тарасова с соавторами вновь привлекает интерес к этой актуальной проблеме, развенчивая догмы, еще в прошлом веке сформировавшиеся в анестезиологии применительно к лечению больных травматолого-ортопедического профиля. Несмотря на ряд имеющихся ограничений проспективного рандомизированного исследования, его результаты наглядно демонстрируют простоту и высокую эффективность даже однокомпонентой локальной аналгезии (местный анестетик длительного действия) при тотальном замещении коленного сустава, что совпадает как с данными отечественных авторов, так и с зарубежными работами высокого уровня доказательности [3—5].
На прошедшем 5-7 июня 2019 г. XX конгрессе EFFORT в рамках сессии, посвященной менеджменту боли при ТЭКС, проходившей под председательством профессора E. Thienpont, ведущие европейские эксперты обобщили ключевые элементы современного подхода к проведению периопера-ционной анальгезии с позиций доказательной медицины [6-10]*. Упреждающий эффект чрезмерного раздражения центральной нервной системы (ЦНС) сигналами из-за активации ноцицепторов механическими, термическими и химическими факторами хирургической агрессии, к которым
* https://congress.efort.org/web/efort-congress-lisbon-2019/ advanced-scientific-programme
|Щ Корнилов Н.Н. Комментарий к статье «Послеоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании коленного сустава: сравнительный анализ эффективности современных методик». Травматология и ортопедия России. 2019;25(2):42-43. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-42-43.
Cite as: Kornilov N.N. [Comment to the Article „Postoperative Analgesia after Total Knee Arthroplasty: a Comparative Analysis of Current Treatment Techniques Effectiveness"]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2019;25(2):42-43. (In Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-42-43.
1^1 Корнилов Николай Николаевич / Nikolai N. Kornilov; e-mail: [email protected]
42
2019;25(2)
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ / TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS OF RUSSIA
вскоре присоединяются и медиаторы развивающегося в ране асептического воспаления, реализуется за счет системного использования НПВС и кортикостероидов еще до начала вмешательства (наложения гемостатического жгута и разреза кожи). У пациентов из группы риска развития выраженного болевого синдрома для снижения возбудимости центров боли в ЦНС может дополнительно применяться кетамин.
Далее этот эффект усиливается интраоперацион-но путем использования локальной инфильтрации всех мягких тканей коленного сустава, к которым прикасался хирург: синовиальная оболочка верхнего заворота, надкостница, задняя крестообразная связка, жировое тело, фиброзная капсула, четырехглавая мышца бедра и подкожная жировая клетчатка, с акцентом на достижение зоны прохождения п. saphenus многокомпонентной смесью, сочетающей местный анестетик длительного действия (ропивакаин или бупивакаин), нПВС (кеторолак), сосудосуживающий препарат (синтетический адреналин) и кортикостероид (его местное использование может заменяется системным введением). Если используется общая анестезия, то дополнительно рекомендуется проведение периферической блокады нервных образований на уровне приводящего канала.
В послеоперационном периоде приемлемый уровень болевого синдрома поддерживается за счет со-четанного применения анальгетиков центрального (парацетамол) и периферического (нПВС) действия, что преследует целью максимально снизить потребность в назначении опиатов. При сохранении высокого уровня болевого синдрома в качестве «средств отчаяния» дополнительно могут использоваться как фармакологические средства (метамизол, противо-судорожные препараты (габапентин, прегабалин), синтетические наркотические анальгетики (трама-дол), антидепрессанты (дулоксетин)), так и инвазив-ные мероприятия: блокады геникулярных нервов коленного сустава под ультразвуковым контролем, включая и заднюю капсулу.
Таким образом, в арсенале ортопедов и анестезиологов, специализирующихся на проведении ТЭКС, есть широкое разнообразие доступных и безопасных методов и средств, совместное рациональное использование которых позволяет эффективно контролировать болевой синдром, создавая оптимальные условия для ранней реабилитации пациентов.
Литература [References]
1. Сараев А.В., Линдберг М.Ф., Гэй К., Росселэнд Л.А., Лердал А., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Факторы, влияющие на интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после тотальной артропластики коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2017;23(1):45-58. DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-1-45-58.
Saraev A.V., Lindberg M.F., Gay С., Rosseland L.A., Lerdal A., Kornilov N.N., Kulyaba T.A. [What influence on early postoperative pain intensity after total knee arthroplasty?]. Travmatologiya i Ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2017;23(1):45-58. (In Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-1-45-58.
2. Crawford D.A., Adams J.B., Berend K.R., Lombardi A.V. Jr. Low complication rates in outpatient total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 May 18. DOI: 10.1007/s00167-019-05538-8.
3. Сараев А.В., Корнилов H.H., Куляба Т.А. Эффективность мультимодального подхода к аналгезии при тотальной артропластике коленного сустава. Хирургия. 2018;(6):83-90. DOI: 10.17116/hirurgia2018683-90. Saraev A.V., Kornilov N.N., Kulyaba T.A. [Efficiency of the multimodal approach to analgesia in total knee arthroplasty]. Khirurgiya. 2018;(6):83-90. DOI: 10.17116/ hirurgia2018683-90. (In Russian).
4. Конева Е.С., Серебряков А.Б., Камалова Э.Г., Шаповаленко Т.В., Тарбушкин А.А, Лядов К.В. Анализ выраженности болевого синдрома во время осуществления первой ходьбы у пациентов после операции тотального эндопротезирования суставов нижней конечности. Травматология и ортопедия России. 2012;(3):41-44. DOI: 10.21823/2311-2905-2012--3-41-44. Koneva E.S., Serebryakov A.B., Kamalova E.G., Shapovalenko T.V., Tarbushkin A.A., Lyadov K.V. [Analysis of intensity of pain syndrome during the first walking in patients after total joint replacement joints of lower extremities]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics ofRussia]. 2012;(3):41-44. (In Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2012--3-41-44.
5. Elmallah R.K., Chughtai M., Khlopas A., Newman J.M., Stearns K.L., Roche M. et al. Pain control in total knee arthroplasty. J Knee Surg. 2018;31(6):504-513. DOI: 10.1055/s-0037-1604152.
6. Kornilov N. What types of pain and why do patients experience pain in TKA? Presented at: EFORT Annual Congress; June 5-7, 2019; Lisbon, Portugal.
7. Gromov K. Pre- and peri-operative techniques to better control postoperative pain. Presented at: EFORT Annual Congress; June 5-7, 2019; Lisbon, Portugal.
8. Baldini A. My enhanced pain control protocol ensures a painless procedure. Presented at: EFORT Annual Congress; June 5-7, 2019; Lisbon, Portugal.
9. Lavand'homme P. Chronic pain after TKA despite everything. Presented at: EFORT Annual Congress; June 5-7, 2019; Lisbon, Portugal.
10. Barret D.S. Potential reasons for residual pain after TKA. Presented at: EFORT Annual Congress; June 5-7, 2019; Lisbon, Portugal.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Корнилов Николай Николаевич — д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, ведущий научный сотрудник отделения патологии коленного сустава, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург
INFORMATION ABOUT AUTHOR:
Nikolai N. Kornilov — Dr. Sci. (Med.), professor, Chair of Traumatology and Orthopedics; leading researcher, Knee Pathology Department, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ / TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS OF RUSSIA
2019;25(2)
43
