CC BY
39
Получена: 15 декабря 2016 / Принята: 10 февраля 2017 / Опубликована online: 28 февраля 2017
УДК 616.12-008.318-08
КОММЕНТАРИИ К ЕВРОПЕЙСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ 2016 ГОДА: НОВЕЙШИЕ АСПЕКТЫ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА
Ахметжан М. Галимжанов, http://orcid.org/0000-0002-1605-9512
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра интернатуры по терапии, г. Семей, Республика Казахстан
Аннотация
27 августа 2016 года были опубликованы обновленные Европейские рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердии. Последний документ отличается внедрением существенных нововведении, особенно касательно антикоагулянтной терапии. В статье изложены основные ключевые моменты этих рекомендации и рассмотрены вопросы их применения в нашей стране.
Цель исследования: выявление в рекомендациях 2016 года ключевых моментов, основанных на обширной доказательной базе и применимых в условиях здравоохранения Казахстана.
Материалы и методы: для достижения поставленной цели был проведен сравнительный анализ европейских рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердии 2016 года с ее старыми версиями 2010 и 2012 года. Далее был выполнен поиск доказательной базы в онлайн-ресурсах PubMed, MEDLINE, Web of Science, Scopus, подтверждающей основные положения указанного документа на основании формирования поисковых запросов с использованием ключевых слов: фибрилляция предсердий, европейские рекомендации, антикоагулянтная терапия, варфарин, новые оральные антикоагулянты, инсульт.
Результаты и выводы: вышеуказанный документ отличается внедрением существенных нововведений, которые можно сгруппировать в следующие пункты:
1. подчеркнута прогностическая важность скрининга населения на выявление ФП;
2. модифицирована классификация EHRA;
3. введены изменения в использование шкалы CHA2 DS2-VASc в зависимости от пола;
4. антитромбоцитарная терапия не рекомендуется для профилактики инсульта;
5. укреплена роль НОАК по сравнению с варфарином;
6. В список рекомендуемых НОАК был включен новый препарат эдоксабан;
7. рассмотрена возможность назначения ОАК после геморрагического инсульта;
8. разработан четкий алгоритм назначения ОАК после ишемического ОНМК;
9. рассмотрена возможность назначения двойной терапии вместо тройной у пациентов с ФП после ЧКВ;
10. Статины не рекомендуются для первичной профилактики ФП.
Применение основанных на доказательной медицине подходов в диагностике и лечении больных с ФП позволит улучшить ведение данной категории пациентов в Казахстане.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, европейские рекомендации, антикоагулянтная терапия, варфарин, новые оральные антикоагулянты, инсульт.
Тужырым
ЖУРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫМЕН НАУКАСТАРДЫ ЖУРГУЗУ БОЙЫНША 2016 ЖЫЛДЫИ ЕУРОПАЛЫК ¥СЫНЫМДАР ТУРАЛЫ БАЯНДАУ: КЛИНИЦИСТЕРГЕ АРНАЛГАН ЖАНА Т¥СТАРЫ
Ахметжан М. Галимжанов, http://orcid.org/0000-0002-1605-9512
Семей Мемлекетпк Медицина Университет^ Терапия бойынша интернатура кафедрасы, Семей к-, Казахстан.
2016 жылдыц 27 тамызында жYрекше фибрилляциясымен наукастарды жYргiзу бойынша жанартылган Еуропалык усынымдар жарияланган. Соцгы кужат елеулi усыныстарды енпзумен ерекшеленедi. Бул макалада осы усынымдардыц ец мацызды тустары жэне б1здН елiмiзде осы нускауларды пайдалану мYмкiндiктерi туралы баяндалган.
Зерттеу максаты: аукымды дэлелдi базасында негiзделген 2016 жылдыц усыныстардыц негiзгi тYiндiлердi аныкктау жэне оларды ^азакстанныц денсаулык сакктау жYЙесiнде колдану мэселердi зерттеу.
Куралдар мен эдютер: койылган максатка кол жеткiзу Yшiн 2016 жылдыц жYрекше фибрилляциясымен наукастарды жYргiзу бойынша жанартылган Еуропалык усынымдар жэне 2010, 2012 жылдардыц нускауларыменен салыстырмалы талдау жYргiзiлген. 2016 усынымдардыц негiзгi тYiндiлердi растайтын зерттеулердi табу Yшiн PubMed, MEDLINE, Web of Science, Scopus онлайн-ресурстарда жYЙелi тYPде эдебиеттердi iздеу орындалган. «ЖYрекше фибрилляциясы, еуропалык нускаулар, антикоагулянты терапиясы, варфарин, жаца пероралды антикоагулянттар, инсульт» шешушi свздердi пайдалана отырып, iздеу сураныстар калыптастырылган.
Нэтижелер мен корытындылар: бул кужат елеулi усыныстарды енпзумен ерекшеленедк Бул жацалыкктарды мынадай тармакктарга топтауга болады:
1. жYрекше фибрилляциясын аныкктау Yшiн халыккты скринингтiк тексерт-караудыц болжау мацыздылыгы баяндалган.
2. EHRA ж^ел^ взгертiлген.
3. CHA2 DS2-VASc шкаласын жынысына карай пайдалануда взгерютер ецпзтдк
4. Инсульт алдын алу Yшiн антитромбоцитарды емдi колдануы усынылмаган.
5. Варфаринмен салыстырганда жаца оралды антикоагулянттардыц рвлi ныгайтылган.
6. Усынылган жаца оралды антикоагулянттардыц тiзiмiне эдоксабан деген жаца препарат косылган.
7. Геморрагиялык инсульттан кейiн оралды антикоагулянттарды колдану мYмкiндiгi карастырылган.
8. Ишемиялык инсульттан кейiн оралды антикоагулянттарды колдану турулы наккты алгоритмi эзiрленген.
9. ЖYрекше фибрилляциясымен наукастарда реваскуляризациядан кейш ушеселенген терапияныц орынына екеселенген антикоагулянты емдi колдану мYмкiндiктерi баяндалган.
10. ЖYрекше фибрилляциясын бастапкы алдын алу Yшiн статиндер усынылмаган.
Дэлелдi медицинага негiзделген усынымдарды колдануi бiздiц елiмiзде жYрекше
фибрилляциясыныц диагностикасы мен емш жаца децгейге квтеруге мумкiндiгi бередк
Нег'^г свздер: жYрекше фибрилляциясы, еуропалык нускаулар, антикоагулянты терапиясы, варфарин, жаца пероралды антикоагулянттар, инсульт.
Summary
COMMENTS ON 2016 EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION: NEW ASPECTS FOR PHYSICIANS
Akhmetzhan M. Galimzhanov, http://orcid.org/0000-0002-1605-9512
Semey State Medical University, The Department of internship in internal medicine, Semey, Kazakhstan.
Updated European guidelines for the management of atrial fibrillation were published on the 27 of August, 2016. This document is remarkable for new recommendations, especially about anticoagulation therapy. Key points of these guidelines and the possibility of their use in our country are described in the article.
Objective: to find out essential evidence-based key points of the 2016 guidelines and to investigate the possibility of their use in Kazakhstan.
Materials and methods: To achieve these goals major differences between 2016, 2012, 2010 guidelines were analyzed. Then, to find out investigations, that support key points of the 2016 guidelines, a literature review in PubMed, MEDLINE, Web of Science, Scopus databases were carried out. The following key words was used: atrial fibrillation, European guidelines, anticoagulation, warfarin, novel antagonist oral anticoagulants.
Results and conclusions: Aforementioned document is remarkable for inculcation of new essential recommendations, which can be listed in the next statements:
1. The prognostic value of the screening to determine silent atrial fibrillation has been highlighted.
2. EHRA symptom scale has been modified.
3. Changes in the CHA2 DS2-VASc scale using were introduced depend on gender.
4. Antiplatelet therapy is not recommended to prevent a stroke.
5. The role of novel anticoagulant has been strengthened in comparison with warfarin.
6. Edoxaban has been introduced as a recommended novel anticoagulant.
7. The possibility of the treatment with oral anticoagulant after intracranial haemorrhage has been scrutinized.
8. Algorithm about the use of oral anticoagulant after ischemic stroke has been developed.
9. The possibility of use double anticoagulant therapy instead of triple therapy among patients with atrial fibrillations after percutaneous coronary intervention has been proposed.
10. Statins are not recommended for primary prevention of atrial fibrillation.
Overall, this evidence-based approach will enable to improve the management of atrial fibrillation in Kazakhstan.
Key words: atrial fibrillation, European guidelines, anticoagulation, warfarin, novel oral anticoagulants, stroke.
Библиографическая ссылка:
Галимжанов А.М. Комментарии к Европейским рекомендациям по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий 2016 года: новейшие аспекты для практикующего врача / / Наука и Здравоохранение. 2017. №1. С. 74-86.
Galimzhanov A.M. Comments on 2016 European guidelines for the management of atrial fibrillation: new aspects for physicians. Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2017, 1, pp. 74-86.
Галимжанов А.М. ЖYрекше фибрилляциясымен наукастарды жYргYзу бойынша 2016 жылдьщ Еуропалык усынымдар туралы баяндау: клиницистерге арналган жаца тустары / / Гылым жэне Денсаулык сактау. 2017. №1. Б. 74-86.
Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре смертности в Республике Казахстане (РК). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ишемическая болезнь сердца, приведшая к гибели 51 400 (32,5% всех смертей) людей за 2012 год, является лидирующей причиной смертности в РК [35]. Значительный вклад в ухудшение эпидемиологической ситуации вносит фибрилляция предсердии (ФП). Казахстан относится к странам со средней распространенностью ФП (475-550 на 100 000 населения) [5], однако учитывая относительно низкое качество диагностики пароксизмальных форм, следует предполагать большую распространенность ФП. Поэтому для нашей страны новая версия рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) [18] по ведению пациентов с ФП имеет важное значение. Этот документ (далее — рекомендации 2016 года) подготовила рабочая группа по данной проблеме ЕОК в сотрудничестве с Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии, Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA) и Европейской организацией инсульта и была опубликована 27 августа 2016 года в официальном журнале ЕОК «European Heart Journal».
В данной работе проводится сравнительная оценка рекомендаций 2016 года с ее старыми версиями: Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ФП (далее — рекомендации 2010 года) и Обновления рекомендации по ведению пациентов с ФП (обновления рекомендации 2012 года), разработанные рабочей группой ЕОК в сотрудничестве с EHRA и опубликованные в журнале ЕОК «European Heart Journal» в 2010 и 2012 году соответственно. [3,16]
Кроме того, рассматриваются нововведения в плане их практического применения в условиях отечественного здравоохранения. Следует отметить, что рекомендации 2016 года еще не переведены на русский язык, в связи с этим данная статья имеет актуальное значение для практикующих врачей.
Цель исследования: выявление в рекомендациях 2016 года ключевых моментов, основанных на обширной доказательной базе и применимых в условиях здравоохранения Республики Казахстан.
Материалы и методы: для достижения поставленной цели был проведен сравнительный анализ рекомендации 2016 года с рекомендациями 2010 года и обновлениями рекомендации 2012 года. Далее был выполнен поиск доказательной базы в онлайн-ресурсах PubMed, MEDLINE, Web of Science, Scopus, подтверждающей основные положения рекомендации 2016 года на основании формирования поисковых запросов с использованием ключевых слов: фибрилляция предсердий, европейские рекомендации, антикоагулянтная терапия, варфарин, новые оральные антикоагулянты, инсульт.
Критерии включения публикаций:
Публикации с чётко сформулированными и статистически доказанными выводами за последние 10 лет (в основном за последние 35 лет);
Публикации, индексированные в базы PubMed, MEDLINE, Web of Science, Scopus;
Критерии исключения публикаций:
Газетные публикации;
Неопубликованные наблюдения;
Личные сообщения;
Резюме докладов.
Результаты и обсуждение результатов.
Важно, что в новых рекомендациях 2016 г подчеркнута прогностическая ценность скрининга на выявление скрытых, бессимптомных эпизодов ФП, к чему, к сожалению, в РК уделяется мало внимания. Основанием служит тот факт, что пароксизмальная, персистентная, постоянная формы ФП в одинаковой степени увеличивают риск острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [9]. К тому же ФП обуславливает развитие 36% инсульта у пациентов старше 80 лет и 20% криптогенных инсультов [28]. Поэтому ЕОК рекомендует всем пациентам старше 75 лет и лицам с высоким риском развития ОНМК проводить систематический ЭКГ скрининг (IIb В), а пациентам, выжившим после инсульта необходимо выявление ФП путем
мониторирования ЭКГ вплоть до использования имплантируемых петлевых мониторов. По официальным данным Ассоциации инсульта Великобритании, только в одной Англии с ее развитой системой здравоохранения при своевременном выявлении и правильном лечении ФП можно было бы предотвратить 7 000 случаев ОНМК и спасти 2100 жизней каждый год [32]. Поэтому применение вышеуказанных рекомендации позволит поднять на качественно новый уровень профилактику инсульта в нашей стране.
В 2014 г была модифицирована классификация тяжести симптомов ФП EHRA [36]. Класс 2 классификации был подразделен на подклассы 2а и 2в. У пациентов обоих подклассов присутствуют легкие симптомы и обычная повседневная жизнедеятельность не нарушена, однако пациенты подкласса 2в «обеспокоены» по поводу этих симптомов. Предполагается, что данная модификация будет иметь существенное значение в выборе стратегии лечения — контроля ритма или частоты [11].
Лечение ФП является комплексным, однако только антикоагулянтная терапия приводит к снижению смертности и улучшению прогноза [13]. По данному вопросу была накоплена существенная доказательная база, что привело к модификации подходов к антикоагулянтной терапии.
Были внедрены существенные нововведения в использование шкалы CHA2 DS2-VASc. В старых версиях рекомендации не было различии в стратификации риска инсульта у мужчин и женщин. В новой версии подчеркнуто, что терапия оральными антикоагулянтами (ОАК) строго рекомендована для мужчин с ФП с оценкой по шкале CHA2 DS2-VASc > 2 и для женщин с оценкой > 3. (IA) Если у мужчины оценка по шкале CHA2 DS2-VASC > 1, а у женщины > 2, то следует рассмотреть возможность терапии ОАК. Таким образом, женский пол изолированно не относится к факторам риска инсульта [23].
Ключевые новшества касаются антитромбоцитарной терапии. Если в предыдущих версиях рекомендации рассматривалась возможность назначения
аспирина и/или клопидогреля вместо ОАК, то в рекомендациях 2016 года данная возможность не рассматривается. Авторы рекомендаций обосновывают это решение результатами рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ), указывающими на неэффективность одинарной и даже двойной антитромбоцитарной терапии в профилактике сосудистых событии по сравнению с варфарином (годовой риск сердечнососудистых событий 5,6% при приеме аспирина с клопидогрелем, тогда как при приеме варфарина этот показатель составляет 3,9%) [6, 8]. К тому же риск кровотечений почти одинаков при сравнении антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии [7,22,6,33]. Однако антикоагулянтная терапия зачастую не назначается. По официальным данным Ассоциации инсульта Великобритании, 31% лиц с ФП, кому показана антикоагулянтная терапия, не получают антикоагулянты [14] и только 41% пациентов с ФП, госпитализированных с диагнозом ОНМК, принимают оральные антикоагулянты [29]. Поэтому это положение является особенно важным, так как поможет развеять сомнения многих врачей, избегающих применение варфарина, основывая свое решение на более безопасном профиле антиагрегантов.
При начале антикоагулянтной терапии необходимо отдавать предпочтение назначению новых оральных антикоагулянтов (НОАК) по сравнению с варфарином (IA). В обновлениях рекомендации 2012 года назначение НОАК рекомендовано при невозможности использования антагонистов витамина К (АВК) по различным причинам. На усиление роли НОАК повлияли результаты крупнейший мета-анализ Ruff et all. 2014 г, проанализировавшего данные 4 крупных РКИ, в которых сравнивались эффекты варфарина и НОАК. Данный мета-анализ обхватил 71683 пациентов, среди которых 42411 лиц с ФП, принимали НОАК и 29272 пациента в качестве антикоагулянта использовали варфарин. В качестве конечных точек были выбраны случаи инсульта и системных эмболии, ишемических и геморрагических инсультов, инфаркта миокарда, общая смертность, крупные кровотечения, интракраниальные и
гастроинтестинальные кровотечения. НОАК оказались более эффективными в профилактике инсульта и системных эмболии: в группе НОАК было зарегистрировано на 19% меньше ишемических событий по сравнению с группой варфарина. Основное преимущество НОАК заключалось в снижении количества случаев геморрагических инсультов (RR 0.49; 95% CI 0.38-0.64; P <0.0001). Недостатком лечения НОАК являлось увеличение количества желудочно-кишечных
кровотечении (RR 1.25; 95% CI 1.01 - 1.55; P = 0.04). Однако, несмотря на это, смертность была на 10% ниже в группе пациентов, принимающих НОАК (RR 0.90; 95% CI 0.85 -0.95; P =0.0003) [30].
Следует сказать, что указанные в рекомендациях препараты — Дабигатран («Прадакса»), Ривароксабан («Ксарелто»), Апиксабан («Эликвис») - зарегистрированы в РК [2]. Примечательно, что существенное снижение количества интракраниальных кровотечений при приеме НОАК по сравнению с варфарином не зависит от качества контроля международного нормализованного отношения (МНО) [26, 34]. Данное преимущество особенно полезно в местностях с ограниченными возможностями контроля МНО, когда врачи вынуждены отказываться от назначения антикоагулянтной терапии.
В список рекомендуемых НОАК был включен новый препарат эдоксабан — оральный ингибитор Ха фактора нового поколения. Доказательная база препарата представлена РКИ ENGAGE AF-TIMI 48. В исследовании участвовали 21105 лиц с ФП, рандомизированные в 3 группы: принимающих варфарин, эдоксабан 30 мг и эдоксабан 60 мг. Эдоксабан 60 мг оказался достоверно более эффективным в профилактике ОНМК по сравнению с варфарином ( RR 0.79; 97.5% CI 0.63-0.99; P<0.001). К тому же при такой эффективности в предотвращении ишемических событии, данная дозировка эдоксабана была более безопасной: в группе эдоксабана 60 мг было зарегистрировано на 20% ниже количества крупных кровотечении (RR 0.80; 95% CI 0.71-0.91; P<0.001). Сниженная дозировка препарата оказалась менее эффективной в профилактике инсульта, однако ее эффективность была сравнима с
пользой приема варфарина (RR 1.13, 95% CI 0.96-1.34; P=0.10). Явным преимуществом применения данной дозировки является ее безопасный профиль — количество зарегистрированных крупных кровотечнии было на 53% ниже по сравнению с варфарином (RR 0.47, 95% CI 0.41-0.55; P<0.001). Кроме того, вне зависимости от дозировки, в группе пациентов, принимающих эдоксабан, было отмечено достоверно меньшее количество первичных и вторичных неблагоприятных событии в виде смертности от любых причин, инсульта, жизнеугрожающих кровотечении, системных эмболии. Учитывая данные факты, ЕОК включило эдоксабан в качестве рекомендуемых препаратов в лечении ФП [12].
Моментом, сдерживающим применение рекомендации 2016 года в Казахстане, является высокая стоимость НОАК. Однако, по данным крупнейшего систематического обзора Pinyol et al [27], несмотря на высокую стоимость, НОАК (апиксабан) являются экономически более выгодными средствами по сравнению с варфарином за счет снижения расходов на лечение геморрагических осложнении и постоянный контроль МНО.
По данным систематического обзора Yasaka et al [37], использование варфарина в азиатской популяции связано с многократно повышенным риском внутримозговых кровотечении по сравнению с не-азиатским населением. Напротив, использование всех рекомендуемых доз НОАК осложнялось значительно меньшим количеством интракраниальных геморрагии по сравнению с варфарином среди лиц как азиатской, неазиатской национальности. К тому же РКИ демонстрирует высокую эффективность НОАК в профилактике инсульта и эмболических событий как в странах Азии, так и за её пределами [37]. Учитывая данные факты, многие азиатские страны уже приняли НОАК как антикоагулянт первого выбора при ФП [4,15,37].
Известно, что страны с низким и средним уровнем заработка имеют доступ только к 10% мировых ресурсов здравоохранения, хотя на их долю приходится около 90 % всей мировой заболеваемости сердечно-сосудистой
патологией [25]. В результате они не имеют
возможности проводить собственные исследования и вынуждены вслепую перенимать рекомендации развитых стран. Большинство клинических протоколов, принятых в РК, также основаны на рекомендациях ЕОК. Однако, согласно данным ВОЗ [35], смертность от ишемической болезни сердца в период от 2000 до 2012 года существенно не изменилась. Поэтому назревает явная необходимость проведения многоцентровых РКИ в казахстанской популяции, в том числе для выяснения эффективности и безопасности НОАК.
Ряд кардинальных изменений были внедрены по ведению пациентов с ФП после ОНМК. Если в старых рекомендациях 2010 года данному вопросу было выделено лишь несколько абзацев, то новые рекомендации 2016 года характеризуются выделением целого раздела, посвященного вопросу вторичной профилактики инсульта при ФП.
Неожиданным в рекомендациях 2016 года является положение о возможности возобновления лечения ФП ОАК на 4-8 неделе после внутримозгового кровотечения. Напомню, что в рекомендациях 2010 года об этом не было указано. Российские же кардиологи рассматривают наличие геморрагического инсульта в анамнезе в качестве абсолютного противопоказания к назначению ОАК [1]. Европейские кардиологи обосновывают свое решение на результатах двух ретроспективных когортных исследовании Nielsen et al и Kuramatsu et al, опубликованных в 2015 году. По данным Kuramatsu et al, в группе пациентов, возобновивших прием ОАК, было зарегистрировано только 5,2% ишемических осложнении, тогда как в группе пациентов без ОАК эта цифра составляла 15,2% [21]. В исследовании Nielsen et al общее количество неблагоприятных событии (общая смертность, ишемический инсульт), выраженных на 100 человеко-лет, составляло 13,6 в группе возобновления терапией ОАК и 27,3 в популяции пациентов без антикоагулянтной терапии (HR: 0.55, 95%CI 0.39-0.78). при этом риск кровотечения был сопоставим: для повторного внутримозгового кровотечения эти цифры составляли 8,6 и 8,0 соответственно (HR: 0.91, 95%CI 0.56-1.49), для
экстракраниальных кровотечении — 1,5 и 1,5 (HR: 0.92, 95%CI 0.30-2.76) соответственно для обоих групп [24]. Однако авторы указывают на ограниченность их исследований и необходимость проведения многоцентровых РКИ. Поэтому на данный момент класс рекомендации невысок - IIb B.
Существенным преимуществом
рекомендации 2016 года является разработка четкого алгоритма по инициации терапии ОАК после ишемического инсульта. ЕОК рекомендует возобновлять прием ОАК сразу после первого дня возникновения транзиторной ишемической атаки. Касательно ишемического инсульта, то было выделены дополнительные клинические факторы, которые необходимо учитывать при выборе сроков начала антикоагулянтной терапии. К ним европейские кардиологи отнесли: «оценка по шкале тяжести инсульта NIHSS (National Institutes of Health stroke severity scale), размеры мозгового инфаркта при визуализации, необходимость операции на каротидных сосудах, наличие
геморрагической трансформации при повторной визуализации, клиническая и неврологическая стабильность, возраст, уровень артериального давления». В зависимости от наличия и выраженности данных факторов предполагается возобновлять терапию ОАК на 3, 6 и 12 день после возникновения ишемического инсульта [18].
Разработаны новые подходы в ведении пациентов с ФП после острого коронарного синдрома (ОКС) и чрескожных вмешательств (ЧКВ). В отличие от рекомендаций 2010 г. в рекомендациях 2016 г. не указываются различия в длительности комбинированной терапии антиаггрегантами и антикоагулянтами в зависимости от типа установленного стента. Так, в рекомендациях 2010 года предполагалось назначение тройной терапии в виде комбинация ОАК, аспирина и клопидогреля пациентам с ФП после планового ЧКВ продолжительностью в 1 месяц при имплантации стента без лекарственного покрытия, и от 3 до 6 месяцев при использовании стента с покрытием. В 2016 году ЕОК рекомендует назначать тройную терапию на 1 месяц всем пациентам
с ФП после планового ЧКВ вне зависимости от типа стента [18].
Следующим, заслуживающим внимания, моментом является назначение двойной терапии вместо тройной на начальном этапе лечения после ОКС. Если в рекомендациях 2010 года в качестве такой двойной терапии предполагалось назначение ОАК вместе с каким-либо антиаггрегантом, то в рекомендациях 2016 года как альтернативу тройной терапии рекомендуется использовать комбинацию ОАК именно вместе с клопидогрелем 75 мг в день. ЕОК обосновывает свое решение результатами многоцентрового рКи Dewilde е1 а1, охвативший 573 пациентов, принимающих ОАК. Пациенты были рандомизированы в группы двойной и тройной терапии. Двойная терапия оказалась более безопасной схемой: кровотечение развилось только у 54 (19,4%) пациентов, принимающих клопидогрель с ОАК, тогда как в группе тройной терапии эта цифра достигла 126 человек (44,4%) ^ 0,36, 95% С1 0,26-0,50, р<0 0001). Количество пациентов, достигших комбинированной конечной точки в виде смерти и ишемических событий (инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация, тромбоз стента) была сравнима в обеих группах: 11,1% в группе двойной терапии и 17,6% в группе тройной терапии [10]. Учитывая данные факты, двойную схему лечения можно рассматривать как прекрасную альтернативу тройной. Однако принимая во внимание лимитированность исследования, ЕОК присвоило данной рекомендации уровень 11Ь С [18].
Интересны результаты исследования ЭесетБку е1 а1, опубликованные 17 октября 2016 года после выхода на свет рекомендации 2016 года. Данное исследование объединило около 10000 пациентов, подвергшихся ЧКВ. В группе пациентов, принимающих ОАК, было отмечены большее количество случаев внутрибольничных кровотечении, повторных госпитализации и сниженная долгосрочная выживаемость. При этом 84,9% пациентов из данной группы получала именно тройную антикоагулянтную терапию при выписке из стационара [31]. Поэтому необходимы дальнейшие исследования по изучению
двойной терапии в виде ОАК с клопидогрелем у пациентов с ФП после ОКС.
Рекомендации, касающиеся выбора препаратов, контролирующих ритм или частоту сердечных сокращении, не подверглись существенным изменениям. Бета-блокаторы указаны в качестве препарата выбора для контроля частоты. Хотя данный класс препаратов по данным мета-анализа Kotecha et al. 2014 года не показал эффективность в снижении общей смертности при ФП, на данный момент они являются наиболее безопасными [19, 20].
В рекомендациях 2016 г поменялось отношение к статинам в качестве препарата в профилактике ФП. Рандомизированное контролируемое исследование Zheng et al. показало отсутствие положительного эффекта периоперативного назначения розувастатина в профилактике постоперационной ФП [38]. По этой причине в новом выпуске рекомендации статины больше не рекомендуют в качестве препаратов для первичной профилактики ФП.
Преимущества и недостатки исследования.
Согласно обзору Owolabi et al [25], рекомендации, опубликованные в журналах с высоким импакт-фактором, зачастую не доходят до сведения практикующих врачей. По данным исследования Kamalbekova et al [17], большинство врачей в Казахстане не знают принципов доказательной медицины, не имеют доступа к источникам доказательной информации и придерживаются традиционного лечения. Преимуществом данной работы является акцентирование на применении рекомендации 2016 года в ежедневной практике врача. Недостатком является повествовательный характер работы с отсутствием собственного статистического анализа данных.
Вывод
Рекомендации 2016 г отличаются внедрением существенных нововведений, которые можно сгруппировать в следующие пункты:
1. подчеркнута прогностическая важность скрининга населения на выявление ФП;
2. модифицирована классификация EHRA;
3. введены изменения в использование шкалы CHA2 DS2-VASc в зависимости от пола;
4. антитромбоцитарная терапия не рекомендуется для профилактики инсульта;
5. укреплена роль НОАК по сравнению с варфарином;
6. В список рекомендуемых НОАК был включен новый препарат эдоксабан;
7. рассмотрена возможность назначения ОАК после геморрагического инсульта;
8. разработан четкий алгоритм назначения ОАК после ишемического ОНМК;
9. рассмотрена возможность назначения двойной терапии вместо тройной у пациентов с ФП после ЧКВ;
10. Статины не рекомендуются для первичной профилактики ФП.
Применение основанных на доказательной медицине подходов в диагностике и лечении больных с ФП позволит улучшить ведение данной категории пациентов в Казахстане.
Литература:
1. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание/ под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 864 с.
2. Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники МЗСР РК. Государственный реестр. http://www.dari.kz/category/gos_reestr_excel. (Дата обращения: 15 декабря 2016 года).
3. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y., Schotten U., Savelieva I. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360-1420.
4. Chern-En Chiang, Tsu-Juey Wu, Kwo-Chang Ueng et al. 2016 Guidelines of the Taiwan Heart Rhythm Society and the Taiwan Society of Cardiology for the management of atrial fibrillation. Journal of the Formosan Medical Association (2016) 115, 893e952. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfma.2016.10.005. (Accessed on January 25, 2017).
5. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D., Rienstra M. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014; 129: 837-847.
6. Connolly S., Pogue J., Hart R. et al. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912.
7. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C., Diener H.C., Hart R. et al. AVERROES Steering Committee Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-817.
8. Connolly S.J., Pogue J., Eikelboom J., Flaker G., Commerford P. et al. ACTIVE W Investigators. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation 2008;118:2029-2037.
9. Dariush Mozaffarian et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2015 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2015; 131: e 535. DOI: 10.1161 /CIR.0000000000000219.
10. Dewilde W.J., Oirbans T, Verheugt F., Kelder J.C. et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107-1115.
11. Freeman J.V., Simon D.N., Go A.S., Spertus J., Fonarow G.C. et al. Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Investigators and Patients. Association Between Atrial Fibrillation Symptoms, Quality of Life, and Patient Outcomes: Results From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:393-402.
12. Giugliano R.P., Ruff C.T., Braunwald E, Murphy S.A., Wiviott S.D. et al Investigators EAT. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-2104.
13. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Metaanalysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:857-867.
14. Health and Social Care Information Centre. (2015). Quality and Outcomes Framework (QOF) - 2014-15. Available: https://docviewer.yandex.com/?url=http%3A%2F %2 Fco ntent.digital.nhs.u k%2 Fcatalog ue%2 FPUB 18887%2Fqof-1415-Report%2520v1. 1 .pdf&name =qof-1415-Report%20v1.1.pdf&lang=en&c= 584053b173bc&page=1. (Last accessed 15 December 2016)
15. Jamshed D., Abhay B., Abraham O. et al. The Indian consensus guidance on stroke prevention in atrial fibrillation: An emphasis on practical use of nonvitamin K oral anticoagulants. Indian heart journal 67 (2015) s13 - s34. http://dx.doi.org/10.1016/j.ihj.2015.10.380 . (Accessed on January 25, 2017).
16. John Camm A., Gregory Y.H. Lip, De Caterina R., Savelieva I., Atar D. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719-2747. doi:10.1093/eurheartj/ehs253
17. Kamalbekova G. and Kalieva M. Evidence-based medicine Training: Kazakhstan experience. International Journal of Risk & Safety in Medicine 27 (2015) S95-S96 DOI 10.3233/JRS150705 IOS Press.
18. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A, Atar D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw210
19. Kotecha D., Holmes J., Krum H., Altman D.G., Manzano L. et al. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of beta blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384:2235-2243.
20. Kotecha D., Manzano L., Krum H., Rosano G., Holmes J. et al. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Effect of age and sex on efficacy and tolerability of b blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient data meta-analysis. BMJ 2016;353:i1855.
21. Kuramatsu J.B., Gerner S.T., Schellinger P.D., Glahn J., Endres M. et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant
resumption in patients with anticoagulationrelated intracerebral hemorrhage. JAMA 2015;313:824-836.
22. Mant J., Hobbs F.D., Fletcher K., Roalfe A., Fitzmaurice D. et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503.
23. Mikkelsen A.P., Lindhardsen J., Lip G.Y., Gislason G.H., Torp-Pedersen C.et al. Female sex as a risk factor for stroke in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. J Thromb Haemost 2012;10:1745-1751.
24. Nielsen P.B., Larsen T.B., Skjoth F., Gorst-Rasmussen A., Rasmussen L. et al. Restarting Anticoagulant Treatment After Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation and the Impact on Recurrent Stroke, Mortality, and Bleeding: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2015;132:517-525.
25. Owolabi et al. Controlling cardiovascular diseases in low and middle income countries by placing proof in pragmatism. BMJ Glob Health. 2016 October 5; 1(3): . doi:10.1136/bmjgh-2016-000105.
26. Piccini J.P., Hellkamp A.S., Lokhnygina Y., Patel M.R., Harrell F.E. et al. Relationship between time in therapeutic range and comparative treatment effect of rivaroxaban and warfarin: results from the ROCKET AF trial. J Am Heart Assoc 2014;3:e000521.
27. Pinyol C. et al. A Systematic Literature Review on the Cost-Effectiveness of Apixaban for Stroke Prevention in Non-valvular Atrial Fibrillation. Cardiol Ther (2016) 5:171-186. Published online: July 25, 2016.
28. Reiffel J.A. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology. Am J Med. 2014 Apr;127(4):e15-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.06.002. (abstract)
29. Royal College of Physicians Sentinel Stroke National Audit Programme (SSNAP). Clinical audit April - June 2015 report prepared by Royal College of Physicians, Clinical Effectiveness and Evaluation Unit on behalf of the Intercollegiate Stroke Working Party.
30. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deenadayalu N. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial
fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383: 955-962.
31. Secemsky E. A., Butala N. M., Kartoun U., Mahmood S., Wasfy J. H. et al. Use of Chronic Oral Anticoagulation and Associated Outcomes Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2016;5:e004310; originally published October 17, 2016; doi: 10.1161/JAHA.116.004310
32. Stroke Association. State of the Nation. Stroke statistics. January 2016. https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/state_ of_the_nation_2016_110116_0.pdf. (Accessed on December 15, 2016)
33. VanWalraven C., Hart R.G., Connolly S., Austin P.C., Mant J. et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke 2009;40:1410-1416.
34. Wallentin L., Yusuf S., Ezekowitz M.D., Alings M., Flather M. et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-983.
35. World Health Organization. Kazakhstan: WHO statistical profile. http://who.int/gho/countries/kaz.pdf?ua=1. Last updated: January 2015. (Accessed on December 15, 2016)
36. Wynn G.J., Todd D.M., Webber M., Bonnett L., McShane J. et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014;16: 965-972.
37. Yasaka M., Gregory Y.H. Impact of NonVitamin K. Antagonist Oral Anticoagulants on Intracranial Bleeding in Asian Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation. Circulation Journal Vol.78, October 2014. doi: 10.1253/circj.CJ-14-0720.
38. Zheng 2, Jayaram R., Jiang L, Emberson J., Zhao Y. et al. Perioperative Rosuvastatin in Cardiac Surgery. N Engl J Med 2016;374:1744-1753.
References:
1. Kardiologiya. Natsional'noe rukovodstvo: kratkoe izdanie [Cardiology. National guidelines:
brief edition]. pod red. Yu.N. Belenkova, R.G. Oganova. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - 864 p.
2. Natsional'nyi tsentr ekspertizy lekarstvennykh sredstv, izdelii meditsinskogo naznacheniya i meditsinskoi tekhniki MZSR RK. Gosudarstvennyi reestr [The National Center for Drug Expertise, medical devices and medical equipment Ministry of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan. the state register] http://www.dari.kz/category/gos_reestr_excel. Data poseshcheniya 15.12.2016.
3. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y., Schotten U., Savelieva I. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360-1420.
4. Chern-En Chiang, Tsu-Juey Wu, Kwo-Chang Ueng et al. 2016 Guidelines of the Taiwan Heart Rhythm Society and the Taiwan Society of Cardiology for the management of atrial fibrillation. Journal of the Formosan Medical Association (2016) 115, 893e952. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfma.2016.10.005. (Accessed on January 25, 2017).
5. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D., Rienstra M. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014;129:837-847.
6. Connolly S., Pogue J., Hart R. et al. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912.
7. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C., Diener H.C., Hart R. et al. AVERROES Steering Committee Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-817.
8. Connolly S.J., Pogue J., Eikelboom J., Flaker G., Commerford P. et al. ACTIVE W Investigators. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured
by time in therapeutic range. Circulation 2008;118:2029-2037.
9. Dariush Mozaffarian et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2015 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2015;131 :e535. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000219.
10. Dewilde W.J., Oirbans T., Verheugt F., Kelder J.C. et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107-1115.
11. Freeman J.V., Simon D.N., Go A.S., Spertus J., Fonarow G.C. et al. Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Investigators and Patients. Association Between Atrial Fibrillation Symptoms, Quality of Life, and Patient Outcomes: Results From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:393-402.
12. Giugliano R.P., Ruff C.T., Braunwald E., Murphy S.A., Wiviott S.D. et al, Investigators EAT. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-2104.
13. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:857-867.
14. Health and Social Care Information Centre. (2015). Quality and Outcomes Framework (QOF) - 2014-15. Available: https://docviewer.yandex.com/?url=http%3A%2F %2Fco nte nt.digital.nhs.u k%2 Fcatalog ue%2FPUB 18887%2Fqof-1415-Report%2520v1. 1 .pdf&name =qof-1415-Report%20v1.1.pdf&lang=en&c=5840 53b173bc&page=1. (Last accessed 15 December 2016)
15. Jamshed D., Abhay B., Abraham O. et al. The Indian consensus guidance on stroke prevention in atrial fibrillation: An emphasis on practical use of nonvitamin K oral anticoagulants. Indian heart journal 67 (2015) s13 - s34. http://dx.doi.org/10.1016/jjhj.2015.10.380. (Accessed on January 25, 2017).
16. John Camm A., Gregory Y.H. Lip, De Caterina R., Savelieva I., Atar D. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719-2747. doi:10.1093/eurheartj/ehs253
17. Kamalbekova G. and Kalieva M. Evidence-based medicine Training: Kazakhstan experience. International Journal of Risk & Safety in Medicine 27 (2015) S95-S96 DOI 10.3233/JRS150705 IOS Press.
18. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D. et al . 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw210
19. Kotecha D., Holmes J., Krum H., Altman D.G., Manzano L. et al. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of beta blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384:2235-2243.
20. Kotecha D., Manzano L., Krum H., Rosano G., Holmes J. et al. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Effect of age and sex on efficacy and tolerability of b blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient data meta-analysis. BMJ 2016;353:i1855.
21. Kuramatsu J.B., Gerner S.T., Schellinger P.D., Glahn J., Endres M. et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulationrelated intracerebral hemorrhage. JAMA 2015;313:824-836.
22. Mant J., Hobbs F.D., Fletcher K., Roalfe A., Fitzmaurice D. et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503.
23. Mikkelsen A.P., Lindhardsen J., Lip G.Y., Gislason G.H., Torp-Pedersen C.et al. Female sex as a risk factor for stroke in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. J Thromb Haemost 2012;10:1745-1751.
24. Nielsen P.B., Larsen T.B., Skjoth F., Gorst-Rasmussen A., Rasmussen L. et al. Restarting Anticoagulant Treatment After Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation and the Impact on Recurrent Stroke, Mortality, and
Bleeding: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2015;132:517-525.
25. Owolabi et al. Controlling cardiovascular diseases in low and middle income countries by placing proof in pragmatism. BMJ Glob Health. 2016 October 5; 1(3): doi:10.1136/bmjgh-2016-000105.
26. Piccini J.P., Hellkamp A.S., Lokhnygina Y., Patel M.R., Harrell F.E. et al. Relationship between time in therapeutic range and comparative treatment effect of rivaroxaban and warfarin: results from the ROCKET AF trial. J Am Heart Assoc, 2014;3:e000521.
27. Pinyol C. et al. A Systematic Literature Review on the Cost-Effectiveness of Apixaban for Stroke Prevention in Non-valvular Atrial Fibrillation. Cardiol Ther (2016) 5:171-186. Published online: July 25, 2016.
28. Reiffel J.A. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology. Am J Med. 2014 Apr;127(4):e15-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.06.002. (abstract)
29. Royal College of Physicians Sentinel Stroke National Audit Programme (SSNAP). Clinical audit April - June 2015 report prepared by Royal College of Physicians, Clinical Effectiveness and Evaluation Unit on behalf of the Intercollegiate Stroke Working Party.
30. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deenadayalu N. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383: 955-962.
31. Secemsky E. A., Butala N. M., Kartoun U., Mahmood S., Wasfy J. H. et al. Use of Chronic Oral Anticoagulation and Associated Outcomes Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc.
2016;5:e004310; originally published October 17, 2016; doi: 10.1161/JAHA.116.004310
32. Stroke Association. State of the Nation. Stroke statistics. January 2016. https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/state_ of_the_nation_2016_110116_0.pdf. (Accessed on December 15, 2016)
33. VanWalraven C., Hart R.G., Connolly S., Austin P.C., Mant J. et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke. 2009;40:1410-1416.
34. Wallentin L., Yusuf S., Ezekowitz M.D., Alings M., Flather M. et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet. 2010;376:975-983.
35. World Health Organization. Kazakhstan: WHO statistical profile. http://who.int/gho/countries/kaz.pdf?ua=1. Last updated: January 2015. (Accessed on December 15, 2016)
36. Wynn G.J., Todd D.M., Webber M., Bonnett L., McShane J. et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace, 2014;16: 965-972.
37. Yasaka M., Gregory Y.H. Impact of NonVitamin K Antagonist Oral Anticoagulants on Intracranial Bleeding in Asian Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation. Circulation Journal. Vol.78, October 2014. doi: 10.1253/circj.CJ-14-0720.
38. Zheng Z., Jayaram R., Jiang L., Emberson J., Zhao Y. et al. Perioperative Rosuvastatin in Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2016;374:1744-1753.
Контактная информация:
Галимжанов Ахметжан Маратович — резидент-кардиолог, кафедра интернатуры по терапии Государственного медицинского университета города Семей, Казахстан. Почтовый адрес: 071410, Восточно-Казахстанская область, г. Семей, 408 квартал, дом 16, кв
E-mail: ahmed_galimzhan@mail.ru Телефон: 87752052362
