CC BY
9КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Е.А.Артюхина1, И.В.Проничева1, Е.Б.Майков2
КОМБИНИРОВАННЫМ ПОДХОД В УСТРАНЕНИИ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ПАРАСЕПТАЛЬНОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТКИ С МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» Минздрава РФ, 2Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-
производственный комплекс» Минздрава РФ, Москва
Приводится описание обследования и лечения пациентки 24 лет с митральным пороком сердца, синдромом WPW с парасептальным расположением дополнительного пути проведения, пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардией и фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: пролапс митрального клапана, регургитация, синдром WPW, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, аневризма коронарного синуса, легочные вены, радиочастотная катетерная аблация, операция лабиринт.
A case report is given of examination and treatment of a 24 year old female patient with mitral valve disease, WPW syndrome with the paraseptal location of accessory pathway, paroxysmal reciprocal atrioventricular orthodromic tachycardia, and atrial fibrillation.
Key words: mitral valve prolapse, regurgitation, Wolff-Parkinson-White syndrome, paroxysmal tachycardia, atrial fibrillation, coronary sinus aneurysm, pulmonary veins, radiofrequency catheter ablation, maze procedure.
Синдром и феномен WPW (синдром Вольфа-Пар-кинсона-Уайта) выявляется у 0,3-1% населения. Их морфологическим субстратом являются дополнительные предсердно-желудочковые соединения (ДПЖС) с различной локализацией в области правой или левой предсердно-желудочковой борозды. Ухудшает течение основного заболевания наличие у пациента фибрилляции предсердий (ФП), что в ряде случаев, когда антеградное проведение по ДПЖС слишком быстрое, может привести к жизнеугро-жающему состоянию - фибрилляции желудочков. Представленный нами случай демонстрирует комплексный подход к устранению пара-септального эпикардиального ДПЖС, анатомически связанного с аневризмой коронарного синуса у молодой пациентки с миксоматозными изменениями, недостаточностью митрального клапана и ФП.
Пациентка Л., 24 года поступила с жалобами на приступы учащенного ритмичного сердцебиения, купирующиеся вагусными пробами и однократно электроимпульсной терапией, приступы неритмичного сердцебиения, не связанные с нагрузкой, одышку при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. Из анамнеза известно, что диагноз пролапса передней створки
митрального клапана с регургитацией 3 степени установлен в возрасте 7 лет. От предложенного хирургического лечения родители отказались. На электрокардиограмме (ЭКГ) постоянно регистрировалась дельта-волна (рис. 1). Возникали редкие приступы учащенного ритмичного сердцебиения, купирующиеся самостоятельно. В последнее время отмечает появление одышки при физической нагрузке и появление приступов неритмичного сердцебиения. Однократно
Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки на синусовом ритме с признаками преэкзитации парасептальной локализации.
© Е.А.Артюхина, И.В.Проничева, Е.Б.Майков
\ллллллх
/v^/VVYYVN
1АЛЛЛЛЛЛ
возник приступ учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождавшийся головокружением, нехваткой воздуха, продолжительностью до часа, что потребовало
неотложных мероприятий, _
включая электроимпульсную терапию. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий с проведением по ДПЖС (рис. 2). Назначен постоянный прием амиодарона.
С вышеуказанными жалобами пациентка была госпитализирована в РКНПК им. А.Л.Мясникова, где была проведена радиочастотная аб-лация (РЧА) парасептального ДПЖС с временным эффектом. Интраоперационно при контрастировании коронарного синуса (КС) был выявлен его дивертикул, расположенный в проксимальной трети, размером 3 см (рис. 3). Впоследствии отмечалось интер-митирующее проведение по ДПЖС. Пациентка поступила в отделение хирургического лечения тахиаритмий ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева» для хирургического лечения порока митрального клапана и нарушений ритма сердца.
На ЭКГ на момент госпитализации признаков преэк-зитации не определяется. При эхокардиографическом исследовании: пролапс МК с признаками миксоматозной дегенерации и недостаточностью 3 степени. Расширение левых камер сердца. Сократительная функция миокарда сохранена. Пациентка взята в операционную для выполнения коррекции митрального клапана, хирургического устранения ДПЖС и фибрилляции предсердий.
Протокол операции
Вскрыт перикард, взят на держалки. Обойдены аорта и полые вены. На аорту и верхнюю полую вену наложены кисеты. Введение гепарина. Канюлирована аорта, верхняя и нижняя полые вены. Начато нормотермическое ис кусственное кровообращение. Произведена атриото-мия правого предсердия. При ревизии правого предсердия
визуализируется 3 дивертикула в области устья КС, максимальный размер одного из них 1,5 на 2,5 см. Выполнено картирование желудочковой части предсер-
ЦШШШШШ «IЦШШШШ
Рис. 2. Электрокардиограммы пациентки: а - при приступе ортодромной тахикардии, б - фибрилляции предсердий с проведением по ДПЖС.
У
Рис. 3. Проведение РЧА: а - ранняя зона предвозбуждения желудочков, прекращение проведение по ДПЖС во время РЧА, б - аневризматические изменения коронарного синуса во время контрастирования.
Рис. 4. Анавризматические изменения коронарного синуса со стороны эпикарда (а), криовоздействие в области аневризмы (б).
дно-желудочковой борозды для локализации ДПЖС на предсердной стимуляции с использованием эпикарди-кального картирующего электрода AtriCure isolator linear pen (США). Ранняя область предвозбуждения выявлена в области дивертикула, где произведено два криовоздействия (t° = -60 °С в течение 2 мин) (рис. 4). Антеградное и ретроградное проведение по ДПЖС отсутствует.
Начато охлаждение пациентки до 30 °С. Правые легочные вены (ЛВ) обойдены тесьмой. Со стороны эпикарда на задней стенке левого предсердия справа произведена коагуляция, дополненная РЧА ганглиев левого предсердия. Далее со стороны эпикарда десятикратно выполнена биполярная антральная аб-лация правых ЛВ, затем сердце вывихнуто, рассечена связка Маршала и произведена биполярная антральная аблация левых ЛВ. Следующим этапом выполнена перевязка ушка ЛП двумя лавсановыми нитями, дополненная биполярной РЧА. Через правую ЛВ установлен дренаж в ЛП.
Пережата аорта. Выполнена кардиоплегия раствором «Кустодиол» - 1,5 литра в корень аорты. Вскрыто правое предсердие и межпредсердная перегородка. Изнутри ушко ЛП ушито проленом 5/17. Через отверстие в правой верхней ЛВ с помощью биполярного зажима для РЧА Atricure isolator synergy (США) выполнена линия аблации между верхней левой ЛВ и ушком левого предсердия (десятикратно). Следующим этапом создано отверстие в стенке левого предсердия в межкавальном промежутке через которое создана нижняя линия к гребню между верхней левой ЛВ и ушком левого предсердия с использованием биполярной аблации.
При проведении гидравлической пробы митрального клапана отмечается пролабирование передней створки, регургитация до 3 степени. Выполнена пластика на опорном кольце на 17 швах (рис. 5), после чего вновь выполнена гидравлическая проба - регургитации нет. Согревание пациентки. Ушивание левого предсердия и межпредсердной перегородки. Выполнена абла-
Рис. 5. Имплантация опорного кольца митрального клапана.
ция правого нижнего перешейка. Ушивание правого предсердия. Отпущены полые вены. Профилактика воздушной эмболии. Ритм восстановлен разрядом ди-фебриллятора. Отпущена аорта. Подшиты временные электроды к миокарду правого желудочка и правого предсердия. Деканюляция венозных канюль. Введение протамина. Деканюляция аортальной канюли. Дренажи в переднее средостение и полость перикарда. Тщательный гемостаз. Металлоостеосинтез грудины. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаков преэкзитации не наблюдалось. Пациентка выписана на десятые сутки после операции.
ОБСУЖДЕНИЕ
Различные анатомические локализации ДПЖС требуют определенных электрофизиологических и анатомических подходов. В ряде случаев сложное анатомическое расположение ДПЖС обуславливает возникновение определенных требований к проведению катетерной РЧА. У 7-11% пациентов с нижнепа-расептальными правосторонними и левосторонними задними ДПЖС выявляют аневризматические изменения проксимальной части КС [1-3]. Устранение па-расептальных ДПЖС доступом через КС требует выполнения ретроградной ангиографии для выявления аневризмы КС и топографической локализации ДПЖС [4, 5]. Как правило, во время проведения электрофизиологического исследования в теле аневризмы выявляют потенциал ДПЖС, сливающийся с потенциалом желудочка [6, 7], а точка эффективной РЧА оказывается в том участке аневризмы КС, где регистрируется наибольший потенциал ДПЖС [8, 9].
Однако проведение РЧА в этой области осложняется особенностями анатомии коронарных артерий и средней вены сердца. Описаны случаи спазма правой коронарной артерии, преходящей ишемии, в случае РЧА ДПЖС такой локализации [10]. Задняя ветвь правой коронарной артерии и левая огибающая артерия расположены в непосредственной близости к передне-нижней части КС, наименьшее расстояние от них до тела КС составляет 1,9±1,3 мм и 2,0±0,8 мм по данным компьютерной томографии, соответственно [11]. Поэтому при воздействии в области основания или тела аневризмы необходимо учитывать расстояние от места предполагаемой аблации до близлежащей коронарной артерии. Считается, что в случае наличия аневризмы КС, это расстояние составляет более 5 мм [12].
Помимо дивертикулов КС среди пациентов с нижне-парасептальными и левыми задними ДПЖС часто встречаются изолированная дилатация устья КС, персистирующая левая поля вена, аневризмы средней вены сердца [3]. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева имеется большой опыт изучения анатомических особенностей и успешного устранения парасептальных ДПЖС путем проведения воздействий в устье КС или у входа в аневризму КС, в зависимости от места впадения средней вены в КС. Такие анатомические особенности делают крайне важной четкую топическую диагностику ДПЖС при проведении электрофизиологического кар-
тирования. При отсутствии оптимальных критериев при картировании всех анатомических структур КС, в некоторых случаях, используется трансартериальный левосторонний доступ для проведения воздействий в левой парасептальной области [13-16]. Для повышения эффективности и безопасности процедуры РЧА в парасептальной области, в настоящее время широко используются орошаемые электроды [117].
В нашем случае, проведение орошаемой РЧА в области аневризмы КС привело к временному эффекту и изменило свойства ДПЖС, манифестирующие свой-
ства изменились на интермитирующие. Только крио-воздействие на открытом сердце под визуальным контролем позволило безопасно и радикально устранить дополнительный путь. Учитывая наличие в анамнезе у пациентки фибрилляции предсердий, одномоментно интраоперационно была выполнена модификация операции «Лабиринт» с использованием биполярной аблации на открытом сердце и пластика митрального клапана. Это позволило радикально устранить синдром предвозбуждения, фибрилляцию предсердий и митральный порок сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Weiss C., Willems S., Meinertz T. et al. Prospective evaluation of the coronary sinus anatomy in patients undergoing electrophysiologic study // Clin. Cardiol. 2009; 22: 537-543.
2. Sethi K.K., Dhall A., Chadha D.S. et al. WPW and preexcitation syndromes // JAPI. 2007; 55: 10-15.
3. Fagih A.Al, Zahrani G.Al, Hebaishi Y.Al. Coronary sinus diverticulum as a cause of resistant posteroseptal pathway ablation // J Saudi Heart Assoc. 2011 Jan; 23(1): 41-44
4. Katritsis D.G. The coronary sinus: Passive bystander or source of arrhythmia? // Heart Rhythm. - 2004.- Vol. 1, № 1. - P. 113-116.
5. Segni E.D., Siegal A., Katzenstein M. et al. Congenital diverticulum of the heart arising from the coronary sinus // Brit. Heart J. - 1986.-Vol. 56. - P. 380-384.
6. Antz M., Otomo K., Arruda M. et al. Electrical conduction between the right atrium and the left atrium via the musculature of the coronary sinus // Circulation. - 1998.
- Vol. 98. - P. 1790-1795.,
7. Guiraudon G.M., Guiraudon C.M., Klein G.J. et al. The coronary sinus diverticulum: a pathologic entity associated with Wolff-Parkinson-White syndrome // Amer. J. Cardiol.
- 1988. - Vol. 62. - P. 733-735.
8. Gaita F., Paperini L., Riccardi R., Ferraro A. Criother-mic ablation within the coronary sinus of an epicardial posterolateral pathway // J.Cardiovasc.Electrophisiol. 2002; 13: 1160-1163.
9. Poulos G. Coronary sinus diverticulum and accessory pathway // Athens, Hospital Chronicles 2008, 3(1): 45-48.
10. Arruda M., Beckman K., McClelland J.H. et al: Coronary sinus anatomy and anomalies in patients with pos-teroseptal accessory pathway requiring ablation within a venous branch of the coronary sinus // J.Am.Coll.Cardiol. 1A: 754, 1994.
11. Mao J., Moriarty J.M., Mandapati R. Catheter ablation of accessory pathways near the coronary sinus: value of defining coronary arterial anatomy // Heart Rhythm. 2015 May; 12(5): 1100.
12. Segni E.D., Siegal A., Katzenstein M. et al. Congenital diverticulum of the heart arising from the coronary sinus // Brit. Heart J. - 1986.-Vol. 56. - P. 380-384.
13. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Давтян К.В. Особенности электрофизиологической диагностики и результаты интервенционного лечения больных с ниж-непарасептальными дополнительными путями при синдроме возбуждения желудочков. // Анналы Арит-мологии, № 1, 2004 - Стр 94-99.
14. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Давтян К.В. и др. Современные представления о диагностике, лечении и анатомическом субстрате дополнительных предсерд-но-желудочковых соединений нижней парасептальной локализации (обзор литературы) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2007. Том 8 № 6. Стр. 5-13.
15. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г. и др. Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение больных с нижнепарасептальными дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2007. Том 8 № 6. Стр. 13-20.
16. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Серов Р.А. и др. Топографо-анатомические особенности венечного синуса сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2007. Том 8 № 6. Стр. 32-41.
17. Payami B., Shafiee A, Shahrzad M. Posteroseptal accessory pathway in association with coronary sinus diver-ticulum: Electrocardiographic description and result of catheter ablation // J Interv Card Electrophysiol 02/2013; 38(1).
