CC BY
35<
CL С
fO
>
с; и
УДК 617.761-009.11
Т.А. Тимошенко, Д.П. Скачков, Я.А. Дровняк
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России г. Благовещенск
КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Актуальность. Косоглазие - наиболее частая патология глазодвигательного аппарата, которая не только является косметическим дефектом, весьма тягостным в психологическом плане, но и ведет к нарушению бинокулярного зрения, понижению остроты зрения, неправильному положению головы, возникновению диплопии, ограничению поля взора, затруднению при работе и, как следствие, нарушению социальной адаптации [1, 2].
Комплексные офтальмоневрологические исследования позволили установить, что подавляющее большинство неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и является одним из симптомов врожденных или перенесенных на ранних этапах развития ребенка, а также приобретенных неврологических или посттравматических поражений ствола головного мозга у взрослых [4, 7].
Общепринятая тактика пассивного ведения пациентов с паралитическим косоглазием (ПК) в течение периода реабилитации является симптоматической. Она заключается в устранении диплопии и компенсаторного поворота головы. С этой целью используется полная или сегментарная окклюзия пораженного глаза или выполняется призматическая коррекция возникшего косоглазия. По окончании периода возможного восстановления парализованных экстраокулярных мышц (ЭО), через 6-12 месяцев с момента возникновения заболевания, выполняется хирургическое лечение косоглазия, целью которого является создание ортопозиции в прямом направлении взора [4, 5,
Резюме Представлен клинический случай применения комбинированного метода лечения с использованием ортоптического лечения, хемоде-нервации ипсилатеральной мышцы-антагониста путем введения в нее препарата ботулотоксина типа А с пролонгацией ортоптического лечения в сочетании с тренировками на мускултренере у пациента с паралитическим косоглазием. На основании клинических наблюдений выявлено, что комбинированное лечение позволяет повысить функциональные показатели органа зрения, устранить ощущения диплопии, вынужденное положение головы за относительно короткий период времени у пациента с паралитическим косоглазием.
Ключевые слова: паралитическое косоглазие, диплопия, ипсилатеральная мышца-антагонист, хе-моденервация, ортоптическое лечение.
6]. Эффективность операции во многом зависит от степени восстановления функциональной полноценности пораженной мышцы. Поэтому задачей офтальмологов является активная помощь пациентам с ПК во все периоды развития паралича ЭО мышц.
В результате возникновения паралича черепно-мозговых нервов в мышцах возникают не только функциональные нарушения, но и морфологические изменения. Это в свою очередь приводит к возникновению контрактурного состояния между парализованными мышцами и их антагонистами. Поэтому целесообразно в период реабилитации ослабить функции антагонистов парализованных ЭО мышц, что может быть достигнуто путем введения ботулотоксина типа А в мышцы-антагонисты [3, 8].
Цель работы - оценить эффективность комбинированного метода терапии ПК, включающего последовательное использование ортоптического лечения, хемоденервации ипсилатеральной мышцы-антагониста путем введения в нее препарата ботулотоксина типа А с пролонгацией ортоптиче-кого лечения в сочетании с тренировками на му-скултренере.
Материалы и методы
В клинику микрохирургии глаза ООО «МЛ МИЦАР» (Благовещенск) обратился пациент П. с подтвержденным диагнозом паралитическое монокулярное расходящееся суправергирующее косоглазие левого глаза, парез верхней косой мышцы левого глаза, миопия легкой степени правого глаза, привычно-избыточное напряжение аккомодации правого глаза. Из анамнеза известно, что после полученной тупой травмы глаза, которая произошла 9 лет назад, появилось отклонение левого глаза в височную сторону с тягостным ощущением двоения, компенсируемым вынужденным
COMBINED METHOD OF TREATMENT OF PARALYTIC STRABISMUS (THE CLINICAL CASE)
T.A. Timoshenko, D.P. Skachkov, Yа.A. Drovnyak
FSBEI HE the Amur state medical Academy of the Ministry of Public Health of Russia, Blagoveshchensk
Abstract The clinical case of the combined treatment method application in a patient with paralytic strabismus using the orthoptic therapy, ^emodenervation of ipsilateral antagonist muscle by injection of bot-ulinum toxin (type A) with prolongation of the orthoptic therapy in combination with exercises on muscle-trainer is presented. Based on the clinical observations, it was found that the combined treatment can increase the functional parameters of vision, eliminate the feeling of diplopia, the forced head position in patient with paralytic strabismus in a relatively short period.
Key words: paralytic strabismus, diplopia, ipsilateral antagonist muscle, сhemodenervation, orthoptic therapy.
положением головы. Получал симптоматическое лечение.
Офтальмологическое обследование включало визометрию с помощью проектора знаков Medizs, определение рефракции до и после проведения циклоплегии (1% раствор тропикамида двукратно с интервалом в 5 минут) на авторефрактометре Huvitz, биомикроскопию переднего отрезка глаз, прямую и обратную офтальмоскопию. Исследование глазодвигательной системы и бинокулярного зрения включало измерение величины первичной и вторичной девиации в пяти диагностических направлениях взора по Гиршбергу, оценку степени функциональной полноценности ЭО мышц, вовлеченных в парез, проведение теста компенсаторного наклона головы по методике Бильшовского, исследование характера бинокулярного зрения в условиях механической и цветовой гаплоскопии (синоптофор «СИНФ-1», цветотест).
Клинико-функциональное исследование проводилось до вмешательства, в ранний послеоперационный период, в конце проведенного ортоп-тического лечения, через 1 месяц после лечения.
Данные при первичном обращении: Vis OD=0,6 sph-1,25 1,0 /Vis OS = 1,0. ARM OD sph-1,5 cyl-0,25 ax 153 / ARM OS sph-0,25 cyl-1,0 ax 5. Циклоплегия: ARM OD sph-1,0 cyl-0,25 ax 153 / ARM OS sph-0,25 cyl-0,75 ax 5. Положение глазных яблок в орбитах - экзодевиация с гипердевиацией слева, после cvt установочные движения книзу и кнутри, угол первичной девиации (по Гиршбергу) -15° , вторичной- -25° 10°, движения правого глаза в полном объеме, левого - ограничение подвижности в направлении кнаружи-книзу, конвергенция отсутствует. Вынужденное положение головы (тор-тиколлис) - голова опущена и незначительно наклонена вправо. Функциональная полноценность ВКМ - 3 степень. Тест Бильшовского положительный. При биомикроскопии и офтальмоскопии патологических изменений не выявлено. Характер зрительной фиксации OU- центральная. Характер бинокулярного зрения в условиях механической и цветовой гаплоскопии - даль СК/БК монокулярное OD, СК/БК с 1,5 м и вблизи - бинокулярное.
Лечение проводилось в 4 этапа. Первым этапом выполнялось ортоптическое лечение в условиях механического разделения полей зрения на приборе синаптофор «Синф-1» в сочетании с функциональным лечением привычно-избыточного напряжения аккомодации методами магни-тостимуляции на приборе «АМО-АТОС», непрямой чрескожной электростимуляции на приборе «ЭСОМ-Комет» и электрофореза с 1% Sol. Semax по эндоназальной методике. Перед проведением лечения пациенту определяли ортотропическую позицию взора (ОПВ), ортотропическую зону, свободную от диплопии (ОЗСД) и порог преодоления диплопии (ППД) по методу И.Л. Плисова [7].
ОПВ = влево на 15° вверх на 7° ОЗСД=15° t 7° *-- 60°
ппд = | -—,-
Продолжительность лечения 15 мин., ежедневно, 5 сеансов.
Вторым этапом была выполнена хемоде-нервация препаратом ботулотоксина типа А «Ботокс» гипертрофированной мышцы-ипсила-терального антагониста при левостороннем поражении n. trochlearis по интраоперационной методике. Препарат был введен в мышцу под прямым визуальным контролем, достигаемым с помощью конъюнктивального разреза параллельно месту прикрепления мышцы, с дальнейшим ушиванием конъюнктивы.
С целью дальнейшего расширения ОЗСД и увеличения ППД левого глаза третьим этапом с первого дня хемоденервации нижней косой мышцы проводились ортоптические тренировки на приборе «Синф-1». Их сочетали с тренировками ЭО мышц левого глаза на мускултренере «Сакка-да». Лечение осуществлялось ежедневно, 10 сеансов.
С целью снятия напряжения с шейных мышц и мышц головы, возникших вследствие длительного вынужденного положения головы, четвертым этапом пациенту проведен курс массажа шейно-воротниковой зоны и головы (10 сеансов) в сочетании с мануальной терапией.
Результаты и обсуждение
Осмотр в первый час после хемоденервации: у пациента отмечалась ортопозиция взора. Угол первичной и вторичной девиации (по Гиршбергу) - 0.
Осмотр после проведенного ортоптического лечения в сочетании с тренировками на аккомо-дотренере. Отмечается значительная положительная динамика: Vis OD=0,9sph-0,25 1,0 / Vis OS = 1,0; ARM OD sph-0,75 cyl-0,25 ax 153 / ARM OS sph-0,25 cyl-1,0 ax 5; состояние послеоперационной раны в удовлетворительном состоянии: положение глазных яблок в орбитах - правильное, угол первичной и вторичной девиации (по Гиршбергу) - 0, движения глазных яблок в полном объеме во всех направлениях взора, кроме ограничения подвижности в направлении кнаружи - книзу слева (функциональная полноценность верхней косой мышцы - 4 степень), конвергенция полная на OU; при установке головы в прямую позицию отмечается отсутствие двоения, при переводе взгляда книзу появляется незначительное ощущение двоения; тест Бильшовского отрицательный; характер бинокулярного зрения в условиях цветовой и механической гаплоскопии - даль бинокулярное неустойчивое, близь - бинокулярное.
На синаптофоре:
ОПВ = 0*вверх на 2< ОЗСД= \l * 506 — ППД= \ -►-
60
Осмотр через месяц после проведенного комбинированного лечения: стабилизация достигнутых функциональных показателей органа зрения.
Выводы
1. Применение комбинированного метода лечения может быть оправданным у пациентов с ПК.
2. Представленный клинический случай показал возможность проведения ортоптических тренировок на высоте действия ботулотоксина типа А, введенного в ипсилатеральную экстраокулярную мышцу-антагонист у пациентов с ПК.
3. Ортоптические тренировки в сочетании с хемоденервацией препаратом ботулотоксина типа А гипертрофированной мышцы-ипсилатерального антагониста повысили функциональные показатели органа зрения и устранили ощущения диплопии, вынужденное положение головы у пациента с ПК.
Литература
1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие / Э. С. Аветисов. М.: Медицина, 1977. 311 с.2. Аклаева
H.А. Бинокулярная диплопия: диагностика и лечение / Н.А. Аклаева // Российская педиатрическая офтальмология. 2016. № 11. С. 93-98.
3. Ефимова Е.Л. Применение ботулинического токсина типа А в лечении пациентов с различными видами косоглазия / Е.Л. Ефимова // Российская педиатрическая офтальмология. 2017. № 12. С. 153-162.
4. Иванова В.Ф. Вертикальное косоглазие и тактика его лечения / В.Ф. Иванова. Минск БГМУ, 2014. 24 с.
5. Калачев И. И. Методы и результаты хирургической коррекции двусторонней гиперфункции нижних косых мышц / И. И. Калачев [и др.] // Офталь-мохирургия. 1993. № 2. С. 57-60.
6. Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф. Хирургическое лечение паралитического косоглазия // Вестник ОГУ. 2008. №12. С. 71-73.
7. Плисов И.Л. Паралитическое косоглазие: клиника, диагностика, лечение / И.Л. Плисов. М.: Офтальмология, 2018. 204 с.
8. Плисов И.Л. Система лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием: автореф. дис...мед. наук / И.Л. Плисов. Москва, 2014. 49с.
References
I. Avetisov E.S. Sodruzhestvennoe kosoglazie [Friendly squint]. Mosow: Medicina, 1977, 311 p. (In Russ.)
2. Aklaeva N.A. Binokulyarnaya diplopiya: diagnostika
i lechenie. N.A. Aklaeva. [Binocular diplopia: diagnosis and treatment]. Rossijskaya pediatricheskaya oftal'mologiya. [Russian Pediatric Ophthalmology].
2016, n. 11, pp. 93-98. (In Russ.)
3. Efimova E.L. Primenenie botulinicheskogo toksina tipa A v lechenii pacientov s razlichnymi vidami kosoglaziya. E.L. Efimova. [The use of botulinum toxin type A in the treatment of patients with various types of strabismus]. Rossijskaya pediatricheskaya oftal'mologiya. [Russian Pediatric Ophthalmology].
2017, n. 12, pp. 153-162. (In Russ.)
4. Ivanova V.F. Vertikal'noe kosoglazie i taktika ego lecheniya / V.F. Ivanova. [Vertical squint and tactics of its treatment]. Minsk BSMU. 2014, 24 p. (In Russ.)
5. Kalachev I. I. Metody i rezul'taty hirurgicheskoj korrekcii dvustoronnej giperfunkcii nizhnih kosyh myshc / I. I. Kalachev i dr. [Methods and results of surgical correction of bilateral hyperfunction of the lower oblique muscle]. Oftal'mohirurgiya. [Ophthalmosurgery]. 1993, n. 2, pp. 57-60. (In Russ.)
6. Kanyukov V.N., CHesnokova E.F. Hirurgicheskoe lechenie paraliticheskogo kosoglaziya. Surgical treatment of paralytic strabismus. [Surgical treatment of paralytic strabismus] Vestnik OGU [Bulletin of OSU]. 2008, n.12, pp. 71-73. (In Russ.)
7. Plisov I.L. Paraliticheskoe kosoglazie: klinika, diagnostika, lechenie / I.L. Plisov. M.: Oftal'mologiya. [Paralytic strabismus: clinic, diagnosis, treatment]. Moscow: Ophthalmology. 2018, 204 p. (In Russ.)
8. Plisov I.L. Sistema lechebno-reabilitacionnyh meropriyatij u pacientov s paraliticheskim (pareticheskim) kosoglaziem: avtoref. dis...med. nauk [I.L. Plisov. [The system of treatment and rehabilitation measures in patients with paralytic (paretic) strabismus: author. dis ... honey. Sciences I.L. Plisov]. Moscow. 2014, 49 p. (In Russ.)
Статья поступила в редакцию 12.12.2019
Координаты для связи
Тимошенко Татьяна Александровна, к.м.н., ассистент кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, врач-офтальмолог ООО «МЛ МИЦАР». E-mail: timoshenko-1985@list.ru
Скачков Дмитрий Павлович, к.м.н, аспирант кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России на соискание ученой степени д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, главный врач ООО «МЛ МИ-ЦАР».
Дровняк Яна Алексеевна, аспирант кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России на соискание ученой степени к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории ООО «МЛ МИЦАР».
Почтовый адрес ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: AmurSMA@ AmurSMA.su, science.dep@AmurSMA.su
