CC BY
10
Актуальные проблемы
отечественной травматологии и ортопедии
После операции пациент прошел раннюю реабилитацию до 7 дней в отделении нейрохирургии №2, ходит без дополнительной опоры, в руках сила в дистальных отделах 4 балла, проксимально 4 балла, в ногах сила 5 баллов. Пациент направлен в отделение реабилитации для проведения восстановительного лечения.
Заключение
Многочисленные методы диагностики дают возможность виртуально спланировать или смоделировать ход операции. 3D-печать дает возможность прикоснуться к зоне планируемой операции, более тщательно подготовиться к оперативному вмешательству. В любой момент и даже в ходе операции у хирурга есть возможность использовать трехмерную модель для ориентирования
в сложной анатомической зоне. На наш взгляд, метод аддитивных технологий в качестве планирования значительно повышает уровень предоперационной подготовки хирурга и выполнения самой операции.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кулешов А.А., Ветрилэ М.С., Шкару-бо А.Н. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2018. - №3-4. - С.19-29.
2. Щаденко С.В., Горбачева А.С., Арсланова А.Р. и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. -№4. - С.165-171.
3. Бурцев А.В., Павлова О.М., Рябых С.О., Гу-бин А.В. // Хирургия позвоночника. - 2018. - Т.15, №2. - С.33-38.
4. Wang Y-T, et al. // Chinese Journal of Traumatology. - 2016. - Vol.19, N1. - P.31-34.
5. Zheng Y, et al. // Journal of Surgical Education. -2016. - Vol.73, N3. - P.518-523.
6. Pacione D., et al. // Journal of Neurosurgery. -2016. - Vol.125, N5. - P.1194-1197.
7. Kim G.B., et al. // Korean Journal of Radiology. -2016. - Vol.17, N2. - P.182.
8. Silva D.N., Gerhardt, Meurer E., et al. // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2008. - Vol.36. - P.443-449.
9. Ahmad B.A., Michelle FG., Peter E.B. // Eplasty. -2015. - Vol.14. - P.15-37.
10. Alberti C. // The British Journal of Radiology. -1980. - Vol.53, N627. - P.261-262.
11. ГОСТ Р 57558-2017/IS0/ASTM 52900:2015 Аддитивные технологические процессы. Базовые принципы. Часть 1. Термины и определения.
12. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. и др. Краниовертебральные повреждения и заболевания. - Новосибирск, 1998. - 552 с.
13. Осна А.И. // Нейрохирургическое лечение последствий краниовертебральных поражений: Сб. науч. тр. - Кемерово, 1981. - С.26-31.
14. Осна А.И. // Нейрохирургическое лечение кра-ниовертебральных поражений: Сб. науч. тр. - Кемерово, 1981. - С.87-89.
Поступила 29.03.2020 г.
К
Комбинированный костно-пластический метод лечения костных кист у детей с применением высокоинтенсивного лазерного излучения
Хотим О.А.1, Аносов В.С.1, Сычевский Л.З.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненская областная детская клиническая больница, Беларусь
totim O.A.1, Anosov V.S.1, Sychevskij L.Z.2
Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Regional Children Hospital, Belarus
Combined bone plastic with using high intensive laser irradiation method
for treatment bone cysts in children
Резюме. Прооперированы 8 пациентов с диагнозом«Костная киста»комбинированным методом с применением высюкюинтенсивнюгю лазерного излучения и костной пластикой. Выполнили пункцию костной кисты иглой и аспирировали содержимое, установили дополнительную иглу и промыли полость аминокапроновой кислотой. После коагуляции внутренней выстилки высокоинтенсивным лазерным излучением (970 нм, 20 Вт, непрерывный режим), перфорировали стенку кисты троакаром и заполнили костную полость смесью, состоящей из измельченной губчатой аллогенной кости и аутогенного костного мозга через тубус или воронку. У 6 (75%) детей отмечено устранение костной полости и ремоделирование костной ткани через 3 месяца, у 2 (25%) - через 6 месяцев. Комбинированный метод лечения костных кист является минимально инвазивным, малотравматичным, высокоэффективным. Метод создает благоприятные условия для ремоделирования костной ткани и закрытия полости в кратчайший срок. Ключевые слова: костная киста, лазер, костная пластика.
Медицинские новости. — 2020. — №8. — С.51—53. Summary. 8 patients with bone cysts were operated using combined method with high intensive laser irradiation and bone grafting. We punctured bone cyst using 1 needle and aspirated liquid, than washed cavity through 2 needles with aminocaproic acid. After coagulation inner membrane using high intensive laser irradiation (970 nm, 20 Vt, continuous mode) we perforated cyst's wall with troacar and filled bone cavity wtth crashed allograft and autogenic bone marrow through tube or funnel. Elimination of bone cavity and remodelation of bone tissue were in 6 patients (75%) after 3 months, in 2 patients (25%) after 6 months. Combined method of treatment bone cysts is minimally invasive, less traumatic and high effective. Method creates conditions for remodelation bone tissue and closing cavity in less term. Keywords: bone cyst, laser, bone plastic.
Meditsinskie novosti. - 2020. - N8. - P.51-53.
остная киста представляет собой жимым и внутренней оболочкой, которая остеолитическое образование [19], состоит из соединительной ткани и еди-согласно данным Международной ничных гигантских клеток» [1, 4]. Данная
патология встречается преимущественно среди детского населения и занимает третье место среди всех первичных костных образований [20]. Киста может
гистологической классификации кост ных опухолей (ВОЗ, 1993), «костная киста относится к опухолеподобному процессу, это полость в кости с жидкостным содер-
локализоваться в любой кости, но чаще в патологический процесс вовлекается проксимальный отдел плечевой (более 50%) и бедренной (25%) кости [10, 20, 23]. Костные кисты в большинстве случаев встречаются у мальчиков (2:1) [10, 15, 20, 24].
Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии |
Существует ряд теорий возникновения костных кист, однако ведущей считается дистрофический процесс с локальными гемодинамическими расстройствами и нарушением оттока интер-стициальной жидкости в метафизарном отделе быстро растущей детской кости [1, 6, 15]. Локальные гемодинамические расстройства ведут к увеличению вну-трикостного давления на ограниченном участке кости, формируется полость, заполненная кровью либо серозной, сероз-но-геморрагической жидкостью с высокой фибринолитической активностью [6].
Костные кисты классифицируют на аневризмальные и солитарные. Это обусловлено тем, что в аневризмальных кистах патологический процесс протекает более активно, что обусловливает и более яркую клиническую картину и, соответственно, трудности в лечении [6].
Клиническая картина костной кисты зависит от локализации, стадии патологического процесса, формы и величины кисты, степени разрушения кости.
При локализации патологического процесса в длинных трубчатых костях боль носит распирающий, давящий характер из-за прогрессивного роста кисты, истончения кортикального слоя, растяжения надкостницы. При осмотре в области кисты может визуализироваться припухлость с тенденцией к увеличению в размере, изменение контуров пораженного сегмента конечности, ограничение объема движений в смежном суставе. Значительных размеров киста, оттесняя мягкие ткани, может располагаться близко к кожному покрову. При этом кожа приобретает красноватую окраску с легким цианотичным оттенком, иногда может появиться сосудистый рисунок и повышение местной температуры. Резорбтивный процесс, характерный для костной кисты, приводит к уменьшению костной массы, вследствие чего происходит уменьшение механической прочности кости и возникновение патологического перелома [7].
Основным методом диагностики костных кист является рентгенологический метод исследования. На рентгенограммах костная киста представляет собой центрально расположенное литическое образование с четкой границей. Киста может расширяться от центра к периферии, концентрически, но никогда не пенетрирует кортикальный слой. Выступающие внутрь костные септы могут придавать ей вид многокамерной. Периостальной реакции не наблюдается [10, 20, 23, 24].
Компьютерная томография позволяет четко визуализировать границы костной кисты, определить количество микрополостей, провести дифференциальную диагностику, увидеть характерный для аневризмальной костной кисты «сотовый» характер. Используя компьютерную томографию, по плотности жидкостного содержимого можно определить активность каждой из микрополостей. Плотность содержимого аневризмальной (активной) костной кисты соответствует плотности крови (16-24 единицы Ха-ундсвилда), а солитарной (пассивной) костной кисты составляет 6-12 единиц, что совпадает с плотностью серозной жидкости [1, 6, 18].
Показаниями для хирургического лечения костных кист является размер кисты более 2/3 поперечника кости, локализация в нагружаемой области, высокий риск патологического перелома, выраженный продолжающийся болевой синдром [10, 24].
Главной ошибкой в концепции лечения костных кист у детей является утверждение, что патологический перелом может привести к самостоятельному закрытию костной полости. Однако статистика говорит обратное, костные кисты заживают после патологического перелома менее чем в 5% случаев [1, 12, 15, 23].
Существует радикальный метод хирургического лечения костных кист у детей, который заключается в выполнении кюретажа патологического участка с последующей костной пластикой [6, 13, 19, 22]. К осложнениям данного метода относится трав-матичность, высокий риск повреждения сосудов и нервов, длительная перестройка цельных трансплантатов, высокий процент развития укорочений, ложных суставов, деформаций в послеоперационном периоде [1, 6, 11, 19, 21].
Пункционный метод с введением стероидов или других веществ (аутогенный костный мозг, деминерализованный костный матрикс, гидроксиапатит, кальций сульфат, кальций фосфат и др. [7, 10]) является минимально инвазивным методом лечения. В основе терапии лежит простангландиновый эффект и снижение давления в кисте. Количество пункций варьирует от 2 до 5. По одним литературным данным, минимальным числом для закрытия костной кисты считается 3 пункции с инъекцией препарата [15], однако, существует мнение, что, если после 3 манипуляций полость не закрывается, необходимо прибегнуть к более радикальному методу (кюретаж
и костная пластика) [10]. Пункционно-инъекционный метод прост в исполнении, при этом исключено повреждение зоны роста, минимальный косметический дефект [1, 14, 15, 17, 21]. Однако эффективность данного метода находится в диапазоне от 40 до 80% [15, 21]. К недостаткам метода относят многократность пункций, высокий процент рецидивов, побочное действие на организм ребенка со стороны стероидов, системный ответ на стероиды (синдром Кушинга) [15].
Сегодня лазерное излучение различных длин волн широко и активно используется в медицинской отрасли. Это обусловлено тем, что лазер обладает такими качествами, как максимальное органосбережение и минимальная инвазивность. В хирургии наиболее популярным лазером является диодный (полупроводниковый, длина волны 7921030 нм), излучение которого хорошо поглощается пигментированной тканью, диодный лазер обладает хорошим гемо-статическим, противовоспалительным и стимулирующим репарацию эффектами [2, 9].
Внутренняя выстилка костной кисты является полупроницаемой мембраной и основным источником поступления жидкости. Таким образом, лазерная коагуляция внутренней оболочки кисты является этиопатогенетическим вариантом терапии. Дополнительным преимуществом использования диодного лазера для лечения данной патологии является стимулирующее воздействие на репаративно-регенераторную функцию костной ткани. Методика заключается в введении пункционных игл в полость кисты, через которые проводится опорожнение содержимого кистозной полости до отрицательного давления, затем выполняется обработка полости, коагуляция внутренней выстилки высокоинтенсивным лазерным облучением (диодный лазер с длиной волны 805 нм, мощностью 20 Вт) в несколько этапов, подвод облучения осуществляется поочередно через установленные иглы [7]. Недостатком метода является сохранение полости после вмешательства, отсутствие «каркаса» для образования новой костной ткани, а также визуального контроля над проводимой манипуляцией.
Цель исследования - оценка эффективности минимально инвазивного комбинированного метода лечения костных кист с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и костной пластикой, разработанного на базе Гроднен-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8 • 2020
52
Актуальные проблемы I отечественной травматологии и ортопедии
ской областной детской клинической больницы.
Материалы и методы
8 пациентов с диагнозом «Костная киста», прооперированных в соответствии с разработанным методом в период с января 2018 года по январь 2020 года. Методы исследования: сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, цитологическое исследование содержимого костной кисты для верификации диагноза) и инструментальные (рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях, компьютерная томография).
Результаты и обсуждение
Было обследовано и прооперировано 8 пациентов (5 женского и 3 мужского пола). Средний возраст составил 10 лет (3-17 лет). Костная киста локализовалась в проксимальном отделе плечевой кости у половины пациентов (50%), в надколеннике - 12,5%, дистальном отделе большеберцовой кости - 12,5%, пяточной кости - 25%. При поступлении жалобы на болевой синдром в области образования предъявляли 5 (62,5%) человек. У пациентов с костной кистой, локализующейся в области плечевой и большеберцовой кости, в анамнезе патологический перелом. У всех лиц лабораторные показатели были в пределах возрастной нормы.
Оперативное вмешательство проводилось под общим обезболиванием.
Под контролем электронно-оптического преобразователя проводили пункцию костной кисты иглой. Затем, присоединив к игле шприц, аспирировали содержимое кистозной полости кости, характер которого оценивали визуально и лабораторно. Под контролем электронно-оптического преобразователя устанавливали дополнительную иглу в полость костной кисты и через иглы промывали полость аминокапроно-вой кислотой с гемостатической целью с последующей полной эвакуацией жидкостного содержимого кисты.
Через одну из игл (наличие более 1 иглы является обязательным критерием, так как при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения происходит дымо- и парообразование) вводили световод диодного лазера и коагулировали внутреннюю выстилку костной кисты высокоинтенсивным лазерным излучением длиной волны 0,97 мкм, мощностью 20 Вт, в непрерывном режиме излучения, в несколько этапов пооче-
редно через установленные иглы. После полной коагуляции внутренней оболочки под контролем электронно-оптического преобразователя перфорировали стенку кисты троакаром диаметром 5,5 мм. Через полученное отверстие проводили заполнение костной полости смесью, состоящей из измельченной губчатой аллогенной кости и аутогенного костного мозга, через тубус диаметром 5,5 мм либо через воронку с соответствующим внутренним диаметром рабочей части. Степень заполнения полости кисты оценивали электронно-оптическим преобразователем [3].
В послеоперационном периоде пациентам была рекомендовано иммобилизация пораженного сегмента в подкладочной гипсовой повязке в течение 4 недель.
Через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения данным пациентам выполнялись контрольные рентгенограммы. У 6 (75%) детей отмечено устранение костной полости и ремоделирование костной ткани через 3 месяца, у 2 (25%) -через 6 месяцев.
Выводы:
1. Комбинированный метод лечения костных кист с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и костной пластики является минимально инвазивным, малотравматичным, высокоэффективным.
2. При воздействии высокоинтенсивным лазерным излучением достигается равномерная деструкция внутренней выстилки костной кисты, которая является полупроницаемой мембраной и основным источником поступления жидкости. Излучение с длиной волны 0,97 мкм проникает в мягкие ткани на глубину не более 2-3 мм, что соответствует высоте клеточной выстилки костной кисты у детей. По данным литературы, дополнительным преимуществом использования диодного лазера для лечения данной патологии является стимулирующее воздействие на репаративно-регенераторную функцию костной ткани [5, 8].
3. Губчатый аллогенный трансплантат является остеокондуктором, а его измельчение приводит к ускорению процессов регенерации и предотвращает осложнения, характерные для цельных трансплантатов. Костный мозг выступает в качестве остеоиндуктора.
4. Представленный метод позволяет создать благоприятные условия для ре-моделирования костной ткани и полного закрытия полости в кратчайший срок.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вердиев Ф.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2014. - №2. - С.135-140.
2. Гуськов А.В. и др. // Научный альманах. - 2015. -№9 (11). - С.945-949.
3. Комбинированный метод хирургического лечения костных кист с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и костной пластикой: Инструкция по применению №112-1018: утв. МЗ РБ 30.11.18 / О.А. Хотим, В.С. Аносов, Л.З. Сы-чевский. - Гродно, 2018. - 9 с.
4. Поздеев А.П., Белоусов Е.А. // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2017. - №2. - С.65-74.
5. Серебряков В.А. Опорный конспект лекций по курсу «Лазерные технологии в медицине». - СПб, 2009. - 266 с.
6. Сподарь Д.В. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении дистрофических костных кист у детей с использованием высокоинтенсивного расфокусированного лазерного излучения: Дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2004. -166 с.
7. Способ хирургического лечения дистрофических костных кист у детей: Патент RU С1/02217088 / Д.В. Сподарь. - Опубл. 27.11.2003.
8. Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине: Учеб пособие. - СПб, 2012. -129 с.
9. Шемонаев В.И. и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №3. - [Электронный ресурс] - Режим доступа: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13345. - Дата доступа: 01.04.2018.
10. Canale ST Campbell's operative orthopedics / ST. Canale, J.H. Beaty; ed. K. Daugherty. -Philadelphia, 2013. - 4637 p.
11. Celik S., et al. // Pan African Med. J. - 2016. -N24. - P.311.
12. Cha S.M., et al. // Clin. Orthoped. Rel. Res. -2014. - Vol.472, N10. - P.3166-3176.
13. Erol B., et al. // Acta Orthopaed. Traumatol. Turcica. - 2015. - Vol.49, N3. - P.288-296.
14. Flont P., Kolacinska-Flont M., Niedzielski K. // International Orthopedics. - 2013. - Vol.37, N8. -P.1519-1525.
15. Herring J.A. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / Ed. J.A. Herring. - Philadelphia, 2014. - 2479 p.
16. Lee SY, et al. // Clin. Orthoped. Surg. - 2014. -Vol.6, N1. - P.62-71.
17. Li W., et al. // BMC Musculoskeletal Disorders. -2016. - Vol.17, N1. - P.343.
18. Mascard E., Gomez-Brouchet A., Lambot K. // Orthoped. Traumatol.: Surgery Res. - 2015. - N101. -P.119-127.
19. Miu A. // J. Med. Life. - 2015. - Vol.8, N4. -P.509-512.
20. Pediatric Orthopedics in Practice / F Hefti [et al.]. - Berlin, 2007. - 781 p.
21. Traub F, et al. // BMC Musculoskeletal Disorders. -2016. - N17. - P.162.
22. Ulici A., et al. // Chirurgia. - 2017. - Vol.112, N2. -P.172-177.
23. Urakawa H., et al. // BMC Musculoskeletal Disorders. - 2014. - N15. - P.159.
24. Weinstein Stuart L. Lovell and Winter's pediatric orthopedics / Stuart L. Weinstein, John M. Flynn.; ed.: Stuart L. Weinstein, John M. Flynn. - Philadelphia, 2014. - 1960 p.
Поступила 14.04.2020 г.
