CC BY
39
74
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЙДЕативиаЯвйипиВпия1и1ВнКВлипия
КОМБИНИРОВАННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
О.С. Попов, Ф.Ф. Ганиев, П.Ю. Хлопотов
МБУЗ Клиническая больница №1 г. Стерлитамак, Республика Башкортостан
Попов Олег Серафимович,
главный врач МБУЗ Клиническая больница №1, г. Стерлитамак,
453125, Россия, Республика Башкортостан,
г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая 97,
тел. 8 (3473) 24-25-32,
e-mail: guzkb1@mail.ru.
В статье приведены материалы исследований по комбинированному хирургическому методу лечения хронической венозной недостаточности нижних, конечностей. Основной целью исследований явилось создание унифицированного и патогенетически обоснованного метода хирургического лечения трофических дефектов мягких тканей нижних, конечностей, возникших, вследствие хронической венозной недостаточности. Указаны основные этапы подготовки и проведения оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию рефлюкса венозной крови в нижних, конечностях. и закрытию дефекта мягких, тканей методом аутодермальной пластики.
Ключевые слова: трофическая язва, субфасциальная диссекция перфорантов, аутодермопластика.
COMPLEX SURGICAL METHOD OF LOWER EXTREMITIES VENOUS
TROPHIC ULCERS TREATMENT
O.S. Popov, F.F. Ganiev, P.Yu. Khlopotov
Clinic Hospital №1, Sterlitamak, Republic of Bashkortostan
The article includes the results of the investigations with complex, surgical method of treatment of chronic venous deficiency C6s of lower extremities. The basic purpose of the investigations was the creation of the unified and pathogenetically substantiated method of surgical treatment of trophic defects of soft tissues of lower extremities originating from chronic venous deficiency. Basic stages of preparation for surgical operation and its realization directed to reflux, elimination of venous blood in lower extremities and soft tissue defect closure by autodermaplasty method are given.
The key words: trophic ulcers, subfascial dissection, autodermaplasty.
КРеати1н1я1ницуРпиЯ1и1онкошпиЯ
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
75
Введение
Трофические язвы нижних конечностей являются наиболее тяжелой формой проявления хронической венозной недостаточности, сопровождающей варикозную болезнь вен нижних конечностей и посттромбофлебитическую болезнь нижних конечностей.
Исследования, проведенные ВОЗ, показали, что трофические язвы нижних конечностей встречаются у 2% взрослого населения, а заболеваемость этой нозологической формой составляет 0,2-0,35% в год [2,4]. В России различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей страдают свыше 35 млн. человек, около 15% из них имеют трофические изменения кожи, половина из которых в виде трофических язв нижних конечностей [6]. Современные представления о патогенезе трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности свидетельствуют о том, что в его основе лежит целый ряд патологических факторов. Решающее значение в развитии трофической язвы как при варикозной болезни, так и при посттромбофле-битической болезни нижних конечностей принадлежит статической и динамической венозной гипертензии. Наиболее тяжелые флебогемодина-мические условия складываются в нижней трети внутренней поверхности голени, где встречаются потоки крови, возникающие за счет клапанной недостаточности поверхностных вен (вертикальный рефлюкс) и перфорантов из группы Кокета (горизонтальный рефлюкс) [5]. Наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии является хирургическая операция. Однако в настоящее время отсутствует единый патогенетический подход к решению этой проблемы. Заживление обширных трофических язв нижних конечностей должно являться неотъемлемой частью совместного труда флебологов и косметических хирургов. Попытки заживления трофической язвы путем проведения аутодермопластики без ликвидации венозного рефлюкса с одной стороны и хирургическая коррекция венозного рефлюкса без окончательного
этапа в виде аутодермопластики с другой стороны, обрекают пациентов на длительное, а чаще всего на безуспешное лечение. Предложенные Пальма и Линтоном методы хирургической коррекции нарушения кровооттока из нижних конечностей ликвидируют патогенетические предпосылки развития или существования трофических язв [3]. Но длительно существующие обширные язвы, глубиной достигающие фасцию голеней, даже при условии ликвидации рефлюкса практически не поддаются заживлению без аутодермопластики или заживление затягивается на многие месяцы, а в 1,6-3,5% подвергаются малигнизации [1]. И, естественно, попытки заживления язвы только аутодермоплас-тикой, минуя этап коррекции извращенного венозного кровотока, обречены на неудачный исход.
Цель исследования
Выработать комбинированный хирургический подход к лечению пациентов с трофическими язвами нижних конечностей (ХВН С6s по классификации БЕАР).
Материалы и методы
Исследование проводилось в отделении хирургии сосудов и отделении термической травмы МБУЗ Клинической больницы №1 г.Стерлитамак. Были отобраны 50 пациентов с венозной недостаточностью С6Б степени, среди которых мужчин было 21, женщин - 29 пациентов. Возраст больных составлял от 32 до 75 лет. Длительность существования трофической язвы - от 3 мес. до 22 лет. При этом первоначальная площадь трофической язвы составляла от 1 до 420 см2. Практически все пациенты прошли неоднократные курсы лечения трофических язв в поликлиниках и стационарах по месту жительства.
Дооперационное обследование пациентов проводилось по общепринятым стандартам в поликлинике (общий анализ мочи, развернутый клинический, биохимический и серологические анализы крови, ФОГК, ЭКГ, Эхо-КГ, ФГДС, УЗДС вен нижних конечностей). Для исследования венозной гемодинамики и состояния вен проводилось дуплексное ультразвуковое сканирование с цветным допплеров-ским картированием аппаратом «SONAS 9000». Всем пациентам для оценки эффективности лечения мы проводили цитологическое и бактериологическое исследования клеточного раневого отделяемого.
Стационарное лечение было разделено на 2 этапа.
Первый обязательный этап проводился в отделении хирургии сосудов и заключался в хирургической коррекции венозного рефлюкса. Коррекция вертикального рефлюкса венозной крови в пораженной конечности достигалась путем флебос-клерооблитерации. Коррекция горизонтального рефлюкса по перфорантным венам голени производилась субфасциальной эндоскопической дис-секцией. Применялось эндовидеооборудование «ЭЛЕПС» производственно-инновационной фирмы «Медфармсервис», г. Казань.
При поверхностных трофических язвах малых размеров до 3 см2 мы проводили лечение только в
Рис. 1. Циркулярная трофическая язва голени
76
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЙДЕативиаЯвйидиВпия1и1ВнКВидпия
Рис. 2. Аутодерматопластика
отделении хирургии сосудов, так как за время госпитализации такие трофические язвы эпителизиру-ются. Длительность пребывания пациентов в отделении хирургии сосудов была не более 10-ти суток.
Второй этап лечения проводился в отделении термической травмы. Пациентам с поверхностными трофическими язвами более 3 см2 и менее 78,5 см2, кроме хирургической коррекции венозной недостаточности, мы проводили лечение в условиях гно-тобиотической среды в аэротерапевтических установках АТУ-3, АТУ-5, как правило, без применения аутодермопластики.
Рис. 3. Лечение в аэротерапевтической установке
Пациентам, имеющим поверхностные трофические язвы более 78,5 см2 или глубокие трофические язвы, независимо от их размера, проводили хирургическую коррекцию венозного рефлюкса, подготовку в условиях аэротерапевтической установки и аутодермопластику.
С целью быстрого очищения язвы и развития грануляций проводилась ежедневная обработка зоны трофических нарушений детергентами и лечение с созданием гнотобиотической среды в аэротерапевтических установках «АТУ - 3, АТУ - 5». На
данном этапе у большинства больных наблюдалась полная эпителизация трофической язвы или существенное сокращение ее площади. У части больных наблюдалась слабо положительная динамика или же размеры, и глубина трофической язвы не позволяла надеяться на самостоятельную эпителиза-цию трофической язвы. Таким пациентам показано проведение аутодермопластики. После создания в язве условий для замещения дефекта кожи и «созревания» грануляций производилась аутодермо-пластика. Для этого трофическая язва должна быть чистой, ярко красного цвета, иметь отпечатки марли при перевязках, иметь благоприятную цитологическую и микробную картины. Наиболее благоприятен регенераторный тип цитограмм (нейтрофилов до У поля зрения, фагоцитоз завершенный или активный, полибластов от 5-20 и более в поле зрения). Микробная контаминация должна быть менее 103104. Важным условием является недопущение гипергрануляций.
Операция проводится под внутривенным наркозом. Трансплантат толщиной 0,3-0,5 мм берется электродерматомом предпочтительно с бедра пораженной стороны, оставляя таким образом одну нижнюю конечность здоровой. Перфорируется трансплантат и фиксируется его к язве отдельными швами капроном №3.
Рис. 4. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен
Донорский участок закрывается 2-мя слоями марлевых салфеток, пропитанными смесью растворов фурациллина и адреналина. Сразу после операции подсушивается донорский участок периодическим потоком теплого воздуха при помощи бытового фена. «Подсушивание» продолжается в течение суток, пока повязка на донорском участке не примет вид «корочки» коричневого цвета. Эта «корочка» служит покрытием для донорского участка, под которой идет эпителизация раны. Затем обрезаются салфетки по краям раны. Через 10 дней накладывается фурациллиновая мазь и по истечении 1-х суток снимается единым конгломератом. За
КРеати1н1я1ницу5пиЯ1и1онкошпиЯ
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
77
трансплантатом ухаживают ежедневными перевязками с растворами антисептиков, из которых отдается предпочтение хлоргексидину. Швы снимаются к тому времени, когда завершается закрытие ячеек (обычно это происходит на 7-е сутки). Длительность лечения в отделении термической травмы составила не более 35-ти суток.
По нашим данным, у 48 пациентов (96%) произошла полная эпителизация трофической язвы, из них у 42 пациентов (84%) весь процесс лечения до заживления язвы составил не более 45 дней, и в 6 случаях (12%) процесс заживления происходил в сроки до 6 месяцев, что объяснялось наличием обширных язв, занимающих в четырех случаях более двух третей поверхности голени (циркулярная язва). Этим пациентам понадобилось проведение нескольких этапов аутодермопластики.
В 2 случаях (4%) заживление язвы не произошло. При обследовании венозной гемодинамики в одном случае были выявлены оставшиеся несостоятельные перфорантные вены, в другом случае - сопутствующая патология (атеросклероз и диабетическая ангиопатия артерий нижних конечностей).
Заключение
Для эффективного лечения трофических язв венозной этиологии необходимо воздействовать на все звенья патогенеза. При поверхностных трофических язвах малых размеров можно ограни-
читься эндоскопической диссекцией перфоран-тных вен. Использование аэротерапевтических установок позволяет проводить эффективное лечение пациентов с поверхностными язвами средних размеров. Лечение пациентов с обширными и глубокими трофическими язвами требует проведения аутодермопластики. Характер цитограммы позволяет судить о готовности трофической язвы к аутодермопластике.
Список литературы
1. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы // Consilium Medicum.
- 2002. - № 1 - С. 5-8.
2. Материалы 11-го съезда Европейского отделения Международного ангиологического союза. Рим, 23-26 октября 1997 г. // Флеболимфология.
- 1997. - Специальный выпуск. - 72 с.
3. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линтона // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 3. - С. 24-26.
4. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. - 2000. - № 11. - С. 5-10.
5. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. - М., 2001. - 523 с.
6. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М.: Берег, 1999. - 128 с.
