CC BY
92
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.33-002.44-005.1-08
Шабунин А.В 12, Нечипай А.М.1,2, Коржева И.Ю.12, Макшиев А.Э.1
КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ ENDOCLOT® У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
1ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, д. 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, 2-й Боткинский пр-д, 5, Москва, 125284, Российская Федерация
Цель. Исследование направлено на изучение эффективности и безопасности новейшего гемостатического порошка EndoClot, одобренного для использования при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, в сочетании с традиционными методиками эндоскопического гемостаза.
Материал и методы. В пилотное проспективное исследование включены клинические наблюдения 35 пациентов с га-стродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, находившихся в ГКБ им. С.П. Боткина в период с июня 2015 г. по июль 2016 г., в лечении которых был выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз с применением EndoClot.
Результаты. Первичный гемостаз был достигнут у 34 (97,1%) пациентов, рецидив кровотечения развился в 4 (11,4%) наблюдениях, оперативная активность составила 8,6% (3 из 35 случаев), послеоперационная летальность отсутствовала. Комбинированный эндоскопический гемостаз с применением EndoClot оказался более эффективным при кровотечениях, обусловленных острыми язвами, чем хроническими.
Заключение. Данное исследование демонстрирует, что EndoClot может быть использован как безопасное и эффективное гемостатическое средство в лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Ключевые слова: эндоскопический гемостаз; гастродуоденальное кровотечение; рецидив кровотечения; гемостатиче-ские порошки.
Для цитирования: Шабунин А.В., Нечипай А.М., Коржева И.Ю., Макшиев А.Э. Комбинированный эндоскопический гемостаз с применением EndoClot® у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Анналы хирургии. 2016; 21 (6): 396-402. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-396-402
Для корреспонденции: Макшиев Адам Эльмадиевич, аспирант кафедры хирургии, E-mail: [email protected]
Shabunin A.V.1,2, Nechipay A.M.1, Korzheva I.Yu.12, Makshiev A.E.1
THE COMBINED ENDOSCOPIC HEMOSTASIS WITH THE USE OF ENDOCLOT® IN PATIENTS WITH GASTRODUODENAL BLEEDINGS OF ULCER ETIOLOGY
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation; 2Municipal Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, 125284, Russian Federation
Objective. To study the efficacy and safety of the new topical hemostatic powder EndoClot (approved for use in gastroduodenal ulcer bleeding) in combination with conventional methods of endoscopic hemostasis.
Material and methods. The pilot prospective clinical study included 35 patients with gastroduodenal bleeding ulcer etiology, who were in our hospital from June 2015 to July 2016. The combined endoscopic hemostasis with the use of EndoClot was executed.
Results. Primary hemostasis was reached at 34 patients (97.1%), bleeding recurrence developed in 4 (11.4%) observations, operational activity was 8.6% (3 of 35 cases), the postoperative mortality was absent. Combined endoscopic hemostasis using EndoClot proved to be more effective for bleeding caused by acute than chronic ulcers.
Conclusion. This study shows that EndoClot can be used as a safe and effective hemostatic agent in treatment of patients with gastroduodenal bleedings ulcer etiology.
Keywords: endoscopic hemostasis; gastroduodenal ulcer bleedings; recurrent bleeding; hemostatic powders.
For citation: Shabunin A.V., Nechipay A.M., Korzheva I.Yu., Makshiev A.E. The combined endoscopic hemostasis with the use of EndoClot® in patients with gastroduodenal bleedings of ulcer etiology. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (6): 396-402 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-396-402
For correspondence: Makshiev Adam El'madievich, MD, Postgraduate of the Department of Surgery, E-mail: [email protected]
Оригинальная статья
Information about authors:
Shabunin A.V., http://orcid.org/0000-0002-4230-8033 Nechipay A.M., http://orcid.org/0000-0002-2019-862X
Korzheva I.Yu., http://orcid.org/0000-0002-5984-5660 Makshiev A.E., http://orcid.org/0000-0002-5043-2499
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 13 October 2016 Accepted 14 October 2016
Введение
Вопросы лечения пациентов с гастродуоде-нальными кровотечениями язвенной этиологии (ГДКЯЭ) занимают умы хирургов на протяжении многих десятилетий. И сегодня ГДКЯЭ сохраняют ведущее место по частоте среди ургентных хирургических заболеваний, а проблема эффективного и надежного гемостаза остается далека от решения. Несмотря на революционные достижения эндоскопических, рентгенэндоваскулярных методик гемостаза и фармакотерапии язвенных поражений, летальность при ГДКЯЭ не имеет тенденции к снижению. Ярким примером этому являются статистические данные главного хирурга Департамента здравоохранения г. Москвы, профессора А.В. Шабунина, приведенные в отчете о состоянии хирургической помощи за 2015 г., отчетливо демонстрирующие увеличение показателей летальности после операций по поводу ГДКЯЭ по сравнению с 2013—2014 гг. в 2 раза и более: 11,3% [1].
Необходимо согласиться с тем, что появление и дальнейшее развитие интервенционных методик эндоскопического гемостаза существенно изменило ситуацию, что выразилось в снижении оперативной активности при ГДКЯЭ. Но несмотря на это, экстренные оперативные вмешательства остаются необходимыми в 5% случаев [2], главным образом из-за рецидива кровотечения (РК), который развивается у 10—15% пациентов с ГДКЯЭ после успешного, но оказавшегося нестойким эндоскопического гемостаза [3]. Такая удручающая ситуация, вероятно, лишь усугубится, поскольку в результате старения возрастной структуры населения развитых стран в начале XXI в. происходит увеличение контингента пациентов пожилого и старческого возраста и, как следствие, растет количество сердечно-сосудистых заболеваний, в свою очередь требующих приема антиагрегантов и антикоагулянтов [4—7].
Клиническая медицина испытывает острую потребность в эффективном и в то же время простом способе эндоскопического гемостаза, который, вероятно, окажет благоприятное влияние на результаты лечения пациентов с ГДКЯЭ.
Современный рынок фармацевтических препаратов предоставляет возможность в дополнение к привычным для нас и рутинно применяемым
методикам эндоскопического гемостаза использовать новейшие гемостатические агенты, один из которых — EndoClot® (Vitramed, Австралия, Малайзия). Он является перспективным дополнением к растущему числу доступных на сегодняшний день гемостатических порошков, первым из которых был Hemospray (Cook Medical, США) [8], имеющий в настоящий момент наибольшую доказательную базу.
EndoClot — это современный гемостатический порошок, который одобрен для применения in vivo, в том числе и при неварикозных кровотечениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с 2011 г. [9]. Он представляет собой биосовместимый гемостатический порошок, состоящий из мелких частиц крахмала растительного происхождения. Такая структура порошка, лишенная компонентов животного и человеческого происхождения, полностью исключает вероятность передачи инфекционных агентов. В просвете ЖКТ EndoClot не всасывается и не включается в процессы пищеварения. Разрушаясь под воздействием пищеварительных энзимов (амилазы и глюкоами-лазы), он отшелушивается от язвенной поверхности и выводится из организма через ЖКТ [9]. Продолжительность удержания EndoClot на поверхности слизистой оболочки точно не установлена, но по некоторым источникам этот период составляет 48 ч [10].
В отличие от большинства иных способов эндоскопического гемостаза, при применении EndoClot гемостатический эффект реализуется за счет его распыления над кровоточащей язвенной поверхностью, без непосредственного контакта инструментов с последней, что исключает риск дальнейшей альтерации тканей и усиления кровотечения. В силу вышеперечисленных особенностей для использования EndoClot, по сравнению с традиционными методиками эндоскопического гемостаза, необходимы минимальные технические навыки [9—12].
В специальной литературе сведения о результатах применения EndoClot скудны, а встречающиеся упоминания в большинстве своем основаны на применении порошка в виде монотерапии при неязвенных кровотечениях различной локализации. Оценка безопасности применения EndoClot и его эффективности в достижении устойчивого
Original article
гемостаза у пациентов с ГДКЯЭ является важной научно-практической задачей.
Целью нашего исследования стала оценка эффективности, безопасности и особенностей применения EndoClot в качестве одного из агентов двух- или трехкомпонентного эндоскопического гемостаза у пациентов с ГДКЯЭ.
Материал и методы
Данное исследование является проспективным, в него включены клинические наблюдения пациентов с ГДКЯЭ, находившихся в ГКБ им. С.П. Боткина в период с июня 2015 г. по июль 2016 г., в лечении которых был выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз (КЭГ) с применением EndoClot. Одобрение на проведение исследования было дано Комитетом по этике ДПО РМАПО Минздрава России. Общее количество пациентов составило 35 человек, среди них было 22 (62,9%) мужчины и 13 (37,1%) женщин (соотношение мужчин и женщин — 1,7:1). Возраст больных варьировался от 36 до 86 лет (средний возраст составил 62,8 ± 12,7 года). Преобладали пациенты пожилого (13/37,1%) и старческого (11/31,4%) возраста — их суммарная доля составила 68,6% от общего числа больных.
Во всех наблюдениях эзофагогастродуодено-скопию (ЭГДС) выполняли в экстренном порядке, в течение первых 2 ч от момента поступления пациента в клинику или от момента обнаружения клинических признаков кровотечения. Обследование проводили в условиях шоковой палаты реанимационного отделения, чаще всего под местной анестезией 10%-м раствором лидокаина, в редких случаях (по показаниям) — под внутривенной седа-цией. Промывание желудка холодной водой через желудочный зонд осуществляли лишь при плохой визуализации во время первичной ЭГДС (в случаях наличия большого количества желудочного содержимого с кровью и сгустками, затрудняющего визуализацию источника кровотечения и препятствующего выполнению адекватного гемостаза). В любом случае содержимое желудка аспирирова-лось, слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) отмывалась от крови и ее сгустков через инструментальный канал эндоскопа. При необходимости для улучшения условий осмотра и выполнения гемостаза в ходе исследования менялось положение пациента на столе (поворот больного на правый бок, придание положения Фовлера, Тренделенбурга).
Все клинические случаи ГДКЯЭ характеризовались активностью кровотечения 1а—ПЪ по классификации Форреста, во всех был выполнен двух-или трехкомпонентный эндоскопический гемостаз (ДКЭГ/ТКЭГ). ТКЭГ, осуществленный 25 (71,4%) пациентам, заключался в следующем: после уста-
новления источника кровотечения первым этапом выполняли подслизистую инфильтрацию 0,01%-го раствора адреналина гидрохлорида в объеме до 10 мл вокруг кровоточащего источника из 3—5 точек; вторым этапом проводили механическое кли-пирование (МК) или гемостаз по одной из методик термокоагуляции (радиоволновой способ, аргоно-плазменная коагуляция (АПК), термокаутериза-ция); в качестве завершающего, третьего, этапа ТКЭГ выполняли аппликацию язвенной поверхности гемостатическим порошком БиёоС1о1. Выполненная на первом этапе подслизистая инъекция раствора адреналина позволяла добиться гемостаза за счет временной гидравлической компрессии сосудов и локальной вазоконстрикции, что улучшало визуализацию источника кровотечения, оптимизируя условия для прецизионного осуществления второго и третьего этапов эндоскопического гемостаза.
При наличии фиксированного к основанию кровоточащей язвенной поверхности тромба-сгустка осуществляли попытку его удаления с помощью прицельного струйного отмывания холодной водой, а при неэффективности последней тромб-сгусток удаляли с помощью эндоскопической петли, оставляя при этом «пенек» до 3—4 мм (целью данной манипуляции было предупреждение повреждения тромбированного сосуда в зоне язвенного дефекта и усиления кровотечения). Далее выполняли термическое воздействие или клипи-рование кровоточащего сосуда для достижения устойчивого гемостаза.
У 10 (28,6%) пациентов с ГДКЯЭ удалось применить лишь один из общеизвестных способов эндоскопического гемостаза. Использовать другие традиционные гемостатические методики не представлялось возможным из-за технических сложностей или высокой опасности, сопряженной с их применением, что не позволяло придерживаться общепринятого комбинированного подхода к эндоскопическому лечению ГДКЯЭ [13, 14]. Поэтому у этих больных выполняли ДКЭГ за счет дополнительной аппликации порошка БиёоС1о1 на язвенный дефект: первым этапом осуществляли гемостаз с помощью одного из способов термокоагуляции, или путем инъекции раствора адреналина, или МК, вторым этапом — аппликацию гемо-статического порошка БиёоС1о1. В 5 случаях БиёоС1о1 был использован сразу же, после предварительной термокоагуляции кровоточащей обширной язвенной поверхности (4 — АПК, 1 — радиоволновым способом), в 1 наблюдении — после МК при каллезной язве, с видимым и доступным для клипирования кровоточащим сосудом (диаметр 0,2 см), у остальных 4 пациентов — после инфильт-рационного гемостаза (ИГ) 0,01%-м раствором адреналина (при глубоких язвах, когда провести клипирование источника было либо технически
невозможно, либо небезопасно, равно как и применить термокоагуляцию одним из известных способов — из-за обоснованных опасений перфорации полого органа).
При оценке выраженности язвенного кровотечения пользовались общепринятой классификацией Форреста (1974 г.). Пациентам с интенсивностью кровотечения 11с превентивный эндоскопический гемостаз не проводился из-за низкого риска РК, поэтому данные наблюдения не были включены в анализируемый клинический материал.
Полисахаридная гемостатическая система EndoClot состоит из грушевидной емкости, содержащей порошок, катетера со смесительной камерой и воздушной помпы. Для реализации гемо-статического эффекта порошка необходим его непосредственный контакт с кровью. До места назначения порошок доставляется по катетеру, проведенному через инструментальный канал эндоскопа. Воздушная помпа, создающая высокое давление в системе доставки порошка, обеспечивает его контролируемое нагнетание и распыление над всей язвенной поверхностью. Мягкий, равномерный выброс порошка из емкости позволяет получить беспрерывную «струю», которая может быть направлена на зону интереса, в том числе и в случаях сложных анатомо-топографических особенностей источника кровотечения.
Гемостатический эффект EndoClot основан на том, что при контакте с влажной средой (кровью) порошок впитывает в себя ее жидкую часть и превращается в гелевый матрикс на поверхности источника кровотечения, в котором происходит концентрирование факторов свертывания, эритроцитов и тромбоцитов, с их активной агрегацией. Все это ускоряет процесс физиологического свертывания крови и, соответственно, образование тромба [9]. Дополнительная к ранее примененному комплексу гемостатических методик аппликация порошка EndoClot на язвенную поверхность оказывает эффект тампонады последней за счет плотно фиксирующегося к ней гелевого матрикса, механически защищающего образовавшийся тромб и язвенную поверхность от агрессивного воздействия желудочного и дуоденального содержимого в интервале времени до 48 ч и способствующего «созреванию» уже образовавшегося тромба [10].
Начиная от момента констатации факта ГДКЯЭ все пациенты получали комплексную консервативную терапию: инфузионно-трансфузионную, гемостатическую, антисекреторную (ингибиторы протонной помпы) и др.
В течение первых 72 ч после успешного эндоскопического гемостаза все больные получали ингибиторы протонной помпы (внутривенно, по 80 мг 2 раза в день), а после устранения риска РК применялись пероральные формы лекарственных препаратов (по 20 мг 2 раза в день).
Оригинальная статья
Всем пациентам с ГДКЯЭ и высоким риском РК, установленным на основании клинико-эндо-скопических критериев (кровотечение тяжелой и средней степеней тяжести, признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза в момент эндоскопического исследования, нестабильная гемодинамика, крупный тромбированный сосуд в язвенном кратере, язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов, тяжелые сопутствующие заболевания и др.), в течение первых 6 ч после успешно проведенного КЭГ осуществляли эндоскопический контроль. В случаях невысокого риска РК (кровотечение легкой и средней степеней тяжести, эндоскопические признаки достигнутого устойчивого гемостаза, язвенный дефект небольшого диаметра и глубины и др.) повторное эндоскопическое исследование выполняли либо перед выпиской пациента из стационара, либо в случаях клинической/лабораторной манифестации РК.
Результаты клинического исследования оценивали по следующим критериям: эффективность первичного гемостаза, показатели РК и летальности. Первичный гемостаз считали эффективным, если по завершении эндоскопического вмешательства отсутствовали признаки продолжающегося кровотечения. А РК учитывали в течение времени пребывания больных в стационаре (не менее 7 койко-дней) или как минимум в течение 3 сут с момента эндоскопического гемостаза в наблюдениях с летальным исходом.
Результаты
По результатам первичной ЭГДС, все случаи ГДКЯЭ согласно классификации Форреста распределились следующим образом: 1а — 8 (22,9%), 1Ь - 9 (25,7%), 11а - 6 (17,1%), 11Ь - 12 (34,3%) (см. таблицу).
Источником гастродуоденального кровотечения у 19 (54,3%) пациентов являлись язвы ДПК, у 16 (45,7%) — язвы желудка. Гастродуоденальные кровотечения, обусловленные острыми язвами, были представлены несколько меньшим количеством случаев, чем кровотечения, связанные с осложненной язвенной болезнью, — 15 (42,9%) и 20 (57,1%) соответственно. И острые, и хронические язвы несколько чаще локализовались в ДПК, чем в желудке: острые язвы — в 8 (53,3%) и 7 (46,7%) случаях соответственно, хронические - в 11 (55,0%) и 9 (45,0%) случаях соответственно.
Первоначальный эндоскопический гемостаз достигнут у 34 (97,1%) из 35 пациентов: в 1 (2,9%) случае ДКЭГ (МК в сочетании с аппликацией БпёоС1о1;) оказался безуспешным, в результате чего язвенное кровотечение было окончательно остановлено в ходе экстренной лапаротомии с клиновидной резекцией каллезной язвы (диаметр 2,2 см,
Original article
Демографические и клинические характеристики пациентов
Параметр ДКЭГ ТКЭГ Всего
Пол мужской/женский, n 5/5 17/8 22/13
Средний возраст, лет 61,0 61,6 62,8
Активность кровотечения
по классификации
Форреста, n (%):
Ia 1 (10,0) 7 (28,0) 8 (22,9)
Ib 3(30,0) 6 (24,0) 9 (25,0)
IIa 0 (0,0) 6 (24,0) 6(17,0)
IIb 6 (60,0) 6 (24,0) 12 (34,0)
Локализация язвы, n (%):
желудок 5 (50,0) 11 (44,0) 16 (45,7)
двенадцатиперстная кишка 5 (50,0) 14 (56,0) 19 (54,3)
Первичный гемостаз, n (%) 9 (90,0) 25 (100,0) 34 (97,1)
Рецидив кровотечения, n (%) 2(20,0) 2 (8,0) 4 (11,4)
Окончательный гемостаз, n (%) 9 (90,0) 23 (92,0) 32 (91,4)
Оперативная активность, n (%) 1 (10,0) 2 (8,0) 3 (8,6)
Послеоперационная
летальность, n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Общая летальность, n (%) 1 (10,0) 4 (16,0) 5(14,3)
глубина 0,5 см, с сосудом в дне 0,2 см), расположенной на средней трети малой кривизны желудка.
РК после успешного первичного эндоскопического гемостаза имел место в 4 (11,4%) наблюдениях. У 2 пациентов с активностью кровотечения 1Ь по классификации Форреста РК развились на 3-4-е сутки после ДКЭГ, заключавшегося в первоначальном ИГ (из-за глубины язв) с последующей аппликацией БиёоСЫ: в 1-м случае РК 1Ь гигантская хроническая язва (диаметр 3,0 см, глубина 0,5 см) локализовалась на нижней трети малой кривизны желудка; во 2-м случае РК 1Ь язва также была хронической (диаметр 0,8 см, глубина 0,4) и располагалась на задней стенке луковицы ДПК. В итоге потребовалось проведение повторных попыток эндоскопического гемостаза (ИГ в сочетании с аппликацией БиёоС1о1), оказавшегося в обоих случаях эффективным и устойчивым. После ТКЭГ рецидив язвенного кровотечения (1Ь по классификации Форреста) развился также у 2 пациентов. Тяжелый коморбидный фон и высокий операционно-анестезиологический риск по классификации Л8Л (4 балла) заставили сдержаннее относиться к оперативным вмешательствам, поэтому с целью пресечения «операции отчаяния» в обоих случаях первично были предприняты меры эндоскопического гемостаза. В 1-м наблюдении РК развился на 5-е сутки после ТКЭГ (ИГ, МК, аппликация БиёоС1о1) из глубокой (0,5 см) хронической язвы с аррозиро-ванным сосудом (диаметр 0,2 см) в дне, локализованной на передненижней стенке верхней горизонтальной части ДПК; в последующем была выполнена повторная попытка КЭГ с применением методики ИГ и аппликации БиёоС1о1. Во 2-м наблюдении РК развился на 4-е сутки после ТКЭГ (ИГ, АПК, аппликация БиёоС1о1) из хронической
язвы (диаметр 1,4 см, глубина 0,4 см), локализованной на задней стенке луковицы ДПК, где также была предпринята попытка эндоскопического гемостаза (ИГ и АПК). Обе попытки эндоскопического гемостаза оказались неэффективными в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным тяжелым коморбидным фоном, по жизненным показаниям были выполнены экстренные органосохраняющие операции (лапаротомия, пилоро- и дуоденотомия с прошиванием язвы).
Таким образом, после ДКЭГ рецидив кровотечения развился у 2 из 10 (20%) пациентов, а после ТКЭГ — у 2 из 25 (8%) больных. Выбор в пользу ТКЭГ осуществлялся у пациентов с отягощенным коморбидным фоном, высоким риском РК, нередко и после традиционной комбинированной эндоскопической терапии, не увенчавшейся успехом.
РК при острых язвах отсутствовал, все 4 случая РК наблюдались у больных с хроническими язвами: в 3 (75%) случаях источники кровотечения локализовались в ДПК и лишь в 1 (25%) случае — в желудке.
Окончательный эндоскопический гемостаз был достигнут у 32 (91,4%) пациентов. В связи с неэффективностью всех предпринятых попыток эндоскопического гемостаза 3 из 35 (8,6%) исследуемых были оперированы в экстренном порядке, послеоперационная летальность отсутствовала. Показатель общей летальности у анализируемых пациентов составил 14,3% (5 из 35). Такой результат главным образом обусловлен исходно тяжелым коморбидным фоном и прогрессированием полиорганной недостаточности у пациентов с ГДКЯЭ.
Результаты нашего исследования сопоставимы, но представляются более обнадеживающими при сравнении с данными, полученными Я. 8тИа й а1. в рамках аналогичного исследования, которое было посвящено изучению возможностей порошка Нешо8ргау, использованного в качестве одного из компонентов КЭГ [8].
За все время проведения клинического исследования мы не наблюдали ни одного из описанных в литературе возможных осложнений (аллергические реакции, эмболизация, кишечная непроходимость), обусловленных применением гемостатиче-ского порошка БиёоС1о1. Был 1 случай выхода из строя полисахаридной гемостатической системы БиёоС1о1, что привело к необходимости замены катетера для достижения адекватного гемостаза, однако он представлял собой не осложнение, а нежелательное последствие, не относящееся к состоянию и прогнозу пациента и связанное с несоблюдением инструкции по применению системы. Этот случай был обусловлен закупоркой канала катетера из-за попадания в его просвет влаги, находящейся внутри канала эндоскопа и/или в просвете ДПК.
Влияние подобных факторов можно свести к нулю или минимизировать путем предварительного энергичного продувания канала эндоскопа (перед введением в него катетера) потоком воздуха, а также исключения контакта кончика катетера со стенкой полого органа или его жидким содержимым (порошок необходимо распылять на расстоянии около 2 см над язвенной поверхностью).
Ни в одном из случаев повторных эндоскопических исследований, выполненных через 1 сут после эндоскопического гемостаза, не было обнаружено остаточного порошка БпёоС1о1.
После стабилизации состояния и заживления язв, когда была полностью устранена угроза РК, все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии или, при наличии комор-бидных состояний, требующих лечебной коррекции, по показаниям переведены в другие профильные клинические подразделения.
Обсуждение
В нашем исследовании гемостатический порошок БпёоС1о1 был применен в качестве второго агента к одному из рутинных способов эндоскопического гемостаза или в качестве дополнительного агента к стандартному ДКЭГ. Решение о необходимости использования БпёоС1о1 в каждом конкретном случае принималось индивидуально. Наиболее частыми показаниями к его применению были: 1) отсутствие возможности выполнения КЭГ другими способами вследствие их невозможности/неэффективности или сопряженного с их использованием высокого риска усиления кровотечения или перфорации полого органа при глубоких язвенных поражениях, а также при особенностях локализации кровоточащих язв (в том числе и в проекции крупных сосудов); 2) случаи, когда риск РК даже после ДКЭГ представлялся высоким.
Проведенное нами исследование гемостатичес-кого порошка БпёоС1о1 в качестве третьего агента ТКЭГ у пациентов с ГДКЯЭ и высоким риском РК выявило его высокую эффективность, целесообразность и обоснованность применения, особенно у тяжелобольных пожилого и старческого возраста. Применение БпёоС1о1 в сочетании с иными эндоскопическими методиками гемостаза следует рассматривать как более эффективный подход в лечении ГДКЯЭ, в особенности при сложных анатомо-топографических локализациях, когда источник кровотечения располагается в труднодоступных для других эндоскопических методик участках гас-тродуоденальной зоны.
КЭГ с применением БпёоС1о1 оказался более эффективным при кровотечениях, обусловленных острыми язвами, чем хроническими, - свидетельством тому является отсутствие РК при острых
Оригинальная статья
язвах. Вероятно, последнее объясняется различиями в этиопатогенезе острых и хронических язв.
Преимущества нашего подхода к лечению пациентов с ГДКЯЭ заключаются в следующих моментах:
— применение БпёоС1о1 в комбинации с традиционными методиками эндоскопического гемостаза позволяет повысить показатель частоты успешности первичного гемостаза, как это было установлено в нашем исследовании, до 97,1%;
— БпёоС1о1 обеспечивает хорошую защиту образовавшегося тромба-сгустка от агрессивного кислотно-пептического фактора, ускоряет процессы физиологического свертывания крови и заживления язвы, что эффективно предупреждает развитие РК, особенно когда риск последнего высок;
— показатель РК в нашем клиническом материале составил 11,4% и, в сравнении с опубликованными другими авторами данными, представляется более обнадеживающим и открывающим перспективу коррекции лечебной тактики при ГДКЯЭ;
— БпёоС1о1 является методом выбора в случаях, когда кровоточащая язвенная поверхность характеризуется большой площадью или же сочетается с диффузным эрозивно-геморрагическим гастро-дуоденитом, а также при сложных топографических (субкардия желудка, луковица ДПК) и анатомических (воспалительно-рубцовая деформация желудка, луковицы ДПК с ее стенозом и др.) особенностях локализации кровоточащих язв;
— возможность многократного воздействия БпёоС1о1 при РК без опасений усиления интенсивности кровотечения либо перфорации полого органа благодаря его бесконтактному способу применения.
Заключение
Таким образом, КЭГ с применением БпёоС1о1 проявил себя как эффективный способ лечения пациентов с ГДКЯЭ, позволяющий уменьшить число РК, снизить показатели оперативной активности и летальности.
Для более детального изучения эффективности, безопасности и определения обоснованных показаний к применению БпёоСЫ необходимы проспективные рандомизированные контролируемые исследования, направленные на оценку результатов как монотерапии с БпёоС1о1, так и его комбинации с различными методиками эндоскопического гемостаза.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Original article
Литература
1. Шабунин А.В. Состояние неотложной хирургической помощи в Москве. Отчет за 2015 г. https://www.youtube.com/watch? v=J8eljxUqsrg (дата обращения 17.05.2016).
2. Loffroy R., Guiu B. Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from gastroduodenal ulcers. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (47): 5889-97.
3. Rosenstock S.J., Moller M.H., Larsson H., Johnsen S.P., Mad-sen A.H., Bendix J. et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1449-57.
4. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Мороз В.А. Гастродуоденальные кровотечения. М.: БИНОМ; 2015.
5. Hearnshaw S.A., Logan R.F., Lowe D., Travis S.P., Murphy M.F., Palmer K.R. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011; 60 (10): 1327.
6. Hearnshaw S.A., Logan R.F., Lowe D., Travis S.P., Murphy M.F., Palmer K.R. Use of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: results of a nationwide audit. Gut. 2010; 59 (8): 1022-9.
7. Holster I., Kuipers E.J., Tjwa E.T. Hemospray in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage in patients on antithrombotic therapy. Endoscopy. 2013; 45 (1): 63-6.
8. Sinha R., Lockman K.A., Church N.I., Plevris J.N., Hayes P.C. The use of hemostatic spray as an adjunct to conventional hemo-static measures in high-risk nonvariceal upper GI bleeding (with video). Gastrointest. Endosc. 2016; PII: S0016-5107(16)30062-1, DOI: 10.1016/j.gie.2016.04.016.
9. Vitramed. EndoClot. Revolutionary haemostasis system. www.vit-ramed.com.au/EndoClot.aspx (дата обращения 16.08.2016).
10. Beg S., Al-Bakir I., Bhuva M., Patel J., Fullard M., Leahy A. Early clinical experience of the safety and efficacy of EndoClot in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Endosc. Int. Open. 2015; 3 (6): E605-9.
11. Bustamante-Balén M., Plumé G. Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding. World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2014; 5 (3): 284-92.
12. Weusten B., Bergman J.J. A hemostatic spray: the easy way out for upper gastrointestinal bleeding? Endoscopy. 2011; 43 (4): 343-4.
13. Нечипай А.М., Дубинская Т.К., Волова А.В., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (учебное пособие). М.; 2014.
14. Российское общество хирургов. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Национальные клинические рекомендации. Москва-Воронеж; 2014.
References
1. Shabunin A.V. The state of emergency surgical care in Moscow. Report for 2015. https://www.youtube.com/watch?v=J8eljxUqsrg (accessed 17 May 2016) (in Russ.).
2. Loffroy R., Guiu B. Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from gastroduodenal ulcers. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (47): 5889-97.
3. Rosenstock S.J., Moller M.H., Larsson H., Johnsen S.P., Mad-sen A.H., Bendix J. et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1449-57.
4. Lebedev N.V., Klimov A.E., Moroz V.A. Gastroduodenal bleedings. Moscow: BINOM; 2015 (in Russ.).
5. Hearnshaw S.A., Logan R.F., Lowe D., Travis S.P., Murphy M.F., Palmer K.R. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011; 60 (10): 1327.
6. Hearnshaw S.A., Logan R.F., Lowe D., Travis S.P., Murphy M.F., Palmer K.R. Use of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: results of a nationwide audit. Gut. 2010; 59 (8): 1022-9.
7. Holster I., Kuipers E.J., Tjwa E.T. Hemospray in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage in patients on antithrombotic therapy. Endoscopy. 2013; 45 (1): 63-6.
8. Sinha R., Lockman K.A., Church N.I., Plevris J.N., Hayes P.C. The use of hemostatic spray as an adjunct to conventional hemo-static measures in high-risk nonvariceal upper GI bleeding (with video). Gastrointest. Endosc. 2016; PII: S0016-5107(16)30062-1, DOI: 10.1016/j.gie.2016.04.016.
9. Vitramed. EndoClot. Revolutionary haemostasis system. www.vit-ramed.com.au/EndoClot.aspx (accessed 16 August 2016).
10. Beg S., Al-Bakir I., Bhuva M., Patel J., Fullard M., Leahy A. Early clinical experience of the safety and efficacy of EndoClot in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Endosc. Int. Open. 2015; 3 (6): E605-9.
11. Bustamante-Balén M., Plumé G. Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding. World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2014; 5 (3): 284-92.
12. Weusten B., Bergman J.J. A hemostatic spray: the easy way out for upper gastrointestinal bleeding? Endoscopy. 2011; 43 (4): 343-4.
13. Nechipay A.M., Dubinskaya T.K., Volova A.V., Razzhivina A.A. Endoscopic diagnostics and treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleedings (tutorial). Moscow; 2014 (in Russ.).
14. Russian Society of Surgeons. Ulcer gastroduodenal bleedings. National clinical guidelines. Mosow-Voronezh; 2014 (in Russ.).
Поступила 13.10.2016 Принята к печати 14.10.2016
