CC BY
27
профессор А. Г. Кисличко, С. М. Тугаринов
КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, РАСПРОСТРАНЯЮЩИХСЯ В ОРБИТУ И ПОЛОСТЬ ЧЕРЕПА Кировская государственная медицинская академия,
Кировский областной онкологический диспансер
Понятие комбинированной операции в онкологии основано на том, что в связи с большим распространением опухоли для соблюдения радикальности оперативного вмешательства, кроме непосредственно органа, в котором возникла опухоль, удаляются смежные анатомические образования, прилежащие органы и ткани (H.H. Блохин, Б.Е. Петерсон, 1979; V. Sivaloganathon, 1971).
Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти быстро выходят за пределы одной анатомической области, в связи с чем, у 75-90% больных опухоль поражает орбиту, кожу и мягкие ткани лица, скуловую кость, противоположную верхнюю челюсть, распространяется в полость черепа (A.M. Сдвижков, 1997; С. Grau et al, 1995).
До конца нерешенным является вопрос о хирургической тактике в отношении глазного яблока при распространении опухоли к орбите. Распространение опухоли в переднюю и среднюю черепные ямки считается противопоказанием к оперативному лечению.
Цель исследования. Разработать показания и методику выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти при распространении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти в орбиту и в полость черепа.
Материал и методы
Полученные результаты исследования базируются на анализе результатов лечения и динамического наблюдения 43 больных местно-распространенными злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, которым были выполнены краниоорбитофациальные электрохирургические резекции за период с 1994 по 2003 годы.
Средний возраст наблюдаемых больных составил 56,4 года. Мужчин было 26, женщин - 17.
Наиболее многочисленную группу составляли больные с исходной локализацией опухоли
в решетчатой пазухе 23 (53,5%). У 12 (27,9%) больных опухоль исходила из верхнечелюстной пазухи, у 8 (18,6%) - из области полости носа.
По морфологическому строению среди различных форм злокачественных опухолей наиболее часто встречались опухоли эпителиального генеза, которые отмечены у 34 (79,1%) больных, а среди них чаще всего присутствовал плоскоклеточный рак у 26 (60,5%). Опухоли неэпителиального генеза диагностированы у 9 (20,9%) больных.
Для определения стадии заболевания мы пользовались классификацией злокачественных опухолей по системе ТЫМ 1997 года. У всех наблюдаемых больных опухолевый процесс имел местно-распространенный характер: четвертая стадия диагностирована у 29 (67,4%), у 14 (32,6%) больных были рецидивы опухолевого процесса после выполненной ранее электрохирургической резекции верхней челюсти в стандартном объеме, при этом у 2 больных это был второй рецидив, и еще у 2 третий рецидив заболевания. Распространение опухоли в орбиту было установлено у 21 (48,8%) больных, в полость черепа - у 15 (34,9%), у 7 (16,3%) больных было отмечено одновременное поражение орбиты и распространение в полость черепа. Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи были диагностированы у 9 (29,0%) больных.
Наблюдаемым больным проводилось клиническое, рентгенологическое и морфологическое исследования. У всех больных распространенность и степень интраорбитального и интракраниал ьного роста оценивались на основании данных компьютерной томографии. У 8 (18,6%) больных деструкция элементов основания черепа была выявлена интраоперационно и послужила основанием для выполнения краниоорбитофациальных резекций.
В основу лечения больных злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти положен принцип комбинированного лечения, состоящего из предоперационного облучения в СОД 40-50 Гр и последующего оперативного вмешательства через 2-3 недели.
Операция заключалась в выполнении комбинированной электрохирургической
резекции верхней челюсти. Показаниями к экзентерации орбиты были:
- выраженная офтальмологическая симптоматика, свидетельствующая о прорастании опухолью глазного яблока и интраорбитальной клетчатки;
- сочетание ограничения подвижности глазного яблока с экзофтальмом или смещением его в ту или иную сторону;
- определяемая интраоперационно обширная деструкция костной стенки орбиты с вовлечением
в опухолевый процесс интраорбитальной клетчатки.
Экзентерация орбиты была выполнена у 28 больных, из них у 7 при выполнении краниоорбитофациальной резекции.
Краниоорбитофациальные резекции
выполнялись трансфациальным доступом. Первым этапом уносились пораженные опухолью элементы верхней челюсти и полости носа: передняя и медиальная стенки верхнечелюстной пазухи, все носовые раковины, элементы решетчатой пазухи, по показаниям производилась экзентерация орбиты, резекция перегородки носа. Затем, в зависимости от направления роста опухоли и локализации пораженных костных элементов основания черепа, производилось удаление ситовидной пластинки (крыши решетчатой пазухи), крыши орбиты или полости носа.
Нами выполнено 22 краниоорбитофациальных резекций трансфациальным доступом.
Пример конкретного исполнения. Больной Т. 55 лет, поступил в КОКОД с клиническим диагнозом рецидив рака правой верхней челюсти с распространением в орбиту. Больному в 1993 г. произведена комбинированная электрохирургическая резекция правой верхней челюсти после дистанционной гамма-терапии СОД-40 Гр., через 1 год 2 мес. диагностирован рецидив опухоли в области решетчатого лабиринта и орбиты.
При поступлении - жалобы на заложенность правой половины носа, экзофтальм справа и оттеснение глазного яблока кнаружи, отек орбиты и птоз справа. В области крыши решетчатого лабиринта, медиальной и нижней орбитальной стенки справа плотной консистенции темного цвета образование.
По данным компьютерной томографии опухоль локализовалась в области верхних отделов послеоперационной полости, распространялась в левую орбиту и левую решетчатую пазуху. В области средних отделов крыши орбиты имелось подозрение на интракраниальный рост опухоли. Морфологически - плоскоклеточный неороговевающий рак.
Под эндотрахеальным наркозом 5.03.1994 г. произведено удаление опухоли в блоке с пораженным опухолью глазным яблоком вместе с интраорбитальной клетчаткой и мышцами глаза. При ревизии обнаружен дефект в области крыши орбиты и решетчатого лабиринта 2,5 х 3 см. Произведена резекция крыши орбиты и решетчатого лабиринта на участке 3 х 4 см с последующимудалениемнаружноголисткатвердой мозговой оболочки. Произведена пластика дефекта твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра. В послеоперационную полость введен тампон, смоченный 1% раствором диоксидина. Послеоперационное течение гладкое. Тампон удален
на 14 сутки. На 16 день после операции отмечена эпителизация раны в области дефекта основания черепа. При динамическом наблюдении в течение 10 лет без признаков рецидива и метастазов.
Оценка эффекта лечения вычислялась по двум критериям: трехлетней, пятилетней выживаемости и продолжительности жизни без рецидивов и метастазов.
Результаты и их обсуждение
Все больные, которым выполнялись резекции верхней челюсти с экзентерацией орбиты и краниоорбитофациальные резекции, удовлетворительно перенесли оперативные вмешательства. Размеры костного дефекта в основаниичерепапослекраниоорбитофациальных резекций были от 2,5 см до 8 см. Восстановление дефектов твердой мозговой оболочки с использованием широкой фасции бедра проведено у 12 (54,5%) из 22 больных, из них у 7 одновременно с пластикой дефекта основания черепа кожным лоскутом, перемещенным со лба и у 2 височной мышцей.
В послеоперационном периоде у 4 (18,2%) из 22 больных была назальная ликворея, которая у 3 больных купировалась самостоятельно. Одна больная умерла в послеоперационном периоде в связи с провисанием ткани головного мозга через обширный дефект основания черепа и последующим отеком мозга.
Живы без рецидивов и метастазов 19 (44,2%) больных в сроки наблюдения от 1,5 до 11 лет. Умерло 24 (55,8%), из них одна больная в послеоперационном периоде в связи с провисанием ткани головного мозга через обширный дефект основания черепа и последующим отеком мозга; от прогрессирования заболевания умерли 21 (48,8%) больной, от дру-гого заболевания - 2 (4,6%) больных. Трехлетняя выживаемость составила 34,9%, пятилетняя выживаемость - 18,6%. Следует отметить, что большинство оперируемых больных имело местно-распространенный опухолевый процесс с большим объемом поражения опухолью целого ряда смежных анатомических образований лицевого скелета и основания черепа, когда были исчерпаны возможности других видов лечения и попытка выполнения операции была единственной возможностью лечения больного.
Большой объем опухолевого поражения зоны лицевого скелета, часто имевшие место до лечения деформация и асимметрия лица, предполагали расширенный объем операции с удалением анатомических образований и части органов, составляющих целостность и каркас лица больного. Кроме того, электрохирургическая
методика операций, предшествовавшие операции курсы лучевого лечения снижали биологическую репродуктивную способность тканей лица к заживлению после оперативного вмешательства. Все это делало актуальным постановку вопроса о своевременном и качественном закрытии образовавшихся дефектов. При наличии дефектов передней поверхности лица нами выполнялось их пластическое закрытие местными тканями. При этом наружная выстилка создавалась за счет перемещения кожного лоскута на питающей ножке из области щеки или лба.
Главной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с местно-распространенными злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, его придаточных пазух и верхней челюсти являлись местные рецидивы, которые в наших наблюдениях встретились в 41,9% случаях. Большинство рецидивов наблюдалось в первые два года после лечения (66,6%). Наиболее часто рецидивировали опухоли, локализующиеся во внутренних сегментах по классификации Онгрена.
Выводы
1. При распространении злокачественных опухолей из зоны лицевого скелета в орбиту с инфильтрацией интраорбитальной клетчатки необходимо выполнение комбинированной электрохирургической резекции верхней челюсти с экзентерацией орбиты.
2. При интракраниальном распространении опухоли возможно выполнение краниоорбито-фациальных резекций у больных, ранее считавшихся неоперабельными.
3. Пятилетняя выживаемость после выполнения комбинированных электрохирургических резекций с экзентерацией орбиты и краниоорбитофациальных резекций составила 18,6%.
Список литературы:
1. Блохин Н, Н., Петерсон Б. Е. Клиническая онкология. М.: Медицина, 1979.- Т.1. - 678 с.
2. Сдвижков А. М. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1997. - 230 с.
3. Grau С., Harbo G., Bundgaard Т. et al. Carcinoma of the nasal sinuses: a retrospective study of 169 patients. // EJC. - 1995. - Vol. 31 A. - P. 88-89.
4. Sivaloganathon V. Surgical management of patiets with advanced buccolpouch cáncer. // Med. J.Melaya. - 1971. - Vol. 26, N2. - P. 116-119.
5. TNM Classification of Malignant Tumours. UICC: International Union Against Cáncer. Edited by L.H.Sobin and Ch.Wittekind. Fifth Edition. New York, etc.: Wiley-Liss, inc., 1997. - 227p.
Summary A. Kislichko, S. Tugarinov COMBINED RESECTIONS OF MALIGNANT FACIAL SKELETON TUMORS PENETRATING TO ORBIT AND CRANIAL CAVITY Kirov state medical academy
The results of cranial and orbital resection (1994-2003) of 43 patients with malignant tumors of maxilla were studied. The facial and skull base reconstructive surgical operations were made with fascial-cutaneous and musculofacial flaps. The treatment included radiology therapy and surgery. The 3-year survival rate was 34.9% and 5-year - 18.6%. The local relapses of tumors were the main cause of unsatisfactory results.
2 Зак. 1512
17
