CC BY
24
УДК 616.381-006.32-089.1-059:615.2/.3 Амир Гусейнович Абдуллаев1, Борис Евсеевич Полоцкий2, Михаил Иванович Давыдов3 КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСЕВДОМИКСОМОЙ И МЕЗОТЕЛИОМОЙ БРЮШИНЫ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
1ОПЫТ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОНЦ ИМ. Н. Н. БЛОХИНА)
к. м. н., научный сотрудник, НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», торакальное хирургическое отделение
д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник, НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» торакальное хирургическое отделение
3Академик РАН, д. м. н., профессор, директор, ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
Адрес для переписки: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», торакальное хирургическое отделение, Абдуллаев Амир Гусейнович; e-mail: agulsky@rambler.ru
В статье проведен анализ непосредственных результатов лечения больных псевдомиксомой и мезотелио-мой брюшины в торакальном отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2008-2013 гг. Лечение включало циторедук-тивные хирургические вмешательства в сочетании с внутриполостной гипертермической химиоперфузией.
Ключевые слова: псевдомиксома брюшины, мезотелиома брюшины, внутриполостная гипертермическая химиоперфузия, циторедуктивные хирургические вмешательства.
Amir Guseinovich Abdullayev1, Boris Evseyevich Polotsl'y1, Mikhail Ivanovich Davydov3 COMBINED SURGERY
WITH INTRAPERITONEAL CHEMOTHERAPY
IN PATIENTS WITH PSEUDOMIXOMA PERITONEI AND PERITONEAL MESOTHELIOMA: EARLY OUTCOME DATA
(EXPERIENCE OF THE THORACIC DEPARTMENT, N.N. BLOKHIN RCRC)
MD, PhD, Researcher, Thoracic Surgery Department, Clinical Oncology Research Institute, N.N. Blokhin RCRC 2MD, PhD, DSc, Professor, Senior Researcher, Thoracic Surgery Department, Clinical Oncology Research Institute, N.N. Blokhin RCRC
3Academician of RAS, MD, PhD, DSc, Professor, Director, N.N. Blokhin RCRC
Address for correspondence: Abdullayev Amir Guseinovich, Thoracic Surgery Department, Clinical Oncology Research Institute, N.N. Blokhin RCRC, 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478; e-mail: agulsky@rambler.ru
This is a detailed analysis of early treatment outcomes in patients with pseudomixoma peritonei and peritoneal mesothelioma managed at the Thoracic Department, N. N. Blokhin RCRC RAMS, during 2008 through 2013. The treatment included cytoreductive surgery in combination with intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion.
Key words: pseudomixoma peritonei, peritoneal mesothelioma, intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion, cytoreductive surgery.
Введение
Псевдомиксома и мезотелиома брюшины относятся к редкой патологии, чем объясняется отсутствие статистических данных о заболеваемости. Анализ публикаций в литературе за последние годы показывает, что комбинированное лечение, включающее циторедуктивные хирургические вмешательства в сочетании с внутриполостной гипертермической химиотерапией значительно повышает выживаемость больных [1—4]. Именно поэтому радикальность проведенных операций является основным фактором прогноза.
Материалы и методы
В торакоабдоминальном отделении РОНЦ им. Н. Н. Блохина в 01.2008-12.2013 гг. комбинированные операции в различном объеме в сочетании с внутриполостной гипертермической химиотерапией были проведены 43 больным: 31 - с псев-домиксомой брюшины и 12 - с мезотелиомой брюшины. Средний возраст 46±13,3 года (29^69 лет) и 49,7±15,4 года (9^61 год) соответственно. Источником для формирования псевдомик-
сомы в 22 наблюдениях являлись опухоли червеобразного отростка (муцинозная аденокарцинома умеренной или высокой степени дифференциров-ки - у 14 больных и муцинозная цистаденома - у 8), у 3 пациенток - опухоли яичников (муцинозная аденокарцинома у 1, цистаденома - у 2). В одном из этих наблюдений в анамнезе имелась аппендэк-томия, и провести анализ этого материала не удалось. В 6 наблюдениях источник для формирования псевдомиксомы не установлен.
Гистологически типы мезотелиомы распределились следующим образом: 9 больных - эпите-лиодные, 2 - высокодифференцированные сосочко-вые и 1 - мультикистозный
Предоперационное лечение проводилось 26 (84%) больным пседомиксомой из 31: в 16 наблюдениях - комбинированная терапия (операция + полихимиотерапия, ПХТ), в 10 только хирургическое лечение. У 7 (43%) из 16 больных число курсов системной ПХТ превышало 6.
Две операции или более в анамнезе зафиксировано у 10 пациентов. Необходимо отметить, что чаще это были: экстирпация или ампутация матки с придатками, аппендэктомия, резекция большого сальника в небольшом объеме. В дальнейшем па-
циентам проводилась системная ХТ, обычно использующаяся при раке яичников (таксаны, препараты платины, циклофосфамид и др.). Однако во всех случаях наблюдалось прогрессирование заболевания в течение 1-го года лечения.
Ни одному больному с мезотелиомой брюшины до обращения в «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» хирургическое лечение не выполнялось. В 4 случаях проводилась системная ПХТ: 2 больным - по схеме паклитаксел + карбоплатин; 1 - по схеме до-цетаксел + доксорубицин; схема лечения 1 пациентки неизвестна. Число курсов ПХТ варьировало от 2 до 12. Во всех случаях отмечено про-грессирование в виде продолженного роста опухоли, асцита.
Хирургический этап
Учитывая диффузный характер роста опухолей независимо от их гистологического типа, хирургические вмешательства были достаточно стандартизованы и подразумевали ее максимальное удаление. В связи с этим мы специально не разделяли объемы вмешательств, выполненных при псевдомиксоме и мезотелиоме брюшины (табл. 1). Все операции носили комбинированный характер, что было продиктовано стремлением к максимальному удалению опухоли. Во всех случаях проводились: перитонэктомия в зоне опухолевого поражения и удаление большого сальника, у 8 больных -без сохранения артериальной аркады по большой кривизне желудка.
Чаще всего в объем хирургического вмешательства входили: спленэктомия (п = 21), экстирпация матки с придатками (п = 10), холецистэктомия (п = 7), правосторонняя гемиколэктомия (п = 6). В целях выполнения циторедукции в малом тазу 3 пациентам была проведена резекция мочевого пузыря и 1 резекция мочеточника. Средняя длительность операции составила 396,9±82 мин (240^570 мин), средняя кровопотеря 797,6±582 мл (100^1500 мл).
Степень интраперитонеальной диссеминации, которую оценивали по японской классификации, созданной для рака желудка (ЮСА), составила: Р3 - у 36 пациентов, Р2 - у 3 и Р1 - у 4. Полноту циторедукции оценивали по индексу СС, предложенному в 1998 г. Р. 8^агЬакег.
Согласно классификации Р. 8^агЪакег, СС-0 обозначает максимальную циторедукцию с удалением всех видимых на глаз очагов, СС-1 - наличие очагов диаметром менее 2,5 мм после циторедук-тивной операции, СС-2 - остаточные опухолевые очаги размером от 2,5 мм до 2,5 см; СС-3 - наличие неудаленных метастазов диаметром более 2,5 см. Индексы СС-0, СС-1, СС-2 и СС-3 были достигнуты у 4; 14; 16 и 9 пациентов соответственно.
Внутриполостная
гипертермическая химиотерапия
На завершающем этапе операции в брюшную полость вводят 4 дренажа для притока и оттока жидкости. Проведение перфузии возможно как в открытом, так и в закрытом контурах. В последнее время мы проводим процедуру в открытом контуре, преимущества которого - более равномерное распределение раствора с цитостатиком в брюшной полости и возможность визуального контроля процедуры. В то же время для поддержания минимальной разницы температур во входящей и исходящей магистралях требуется большая скорость перфузии в связи с повышенной теплоотдачей. Помимо этого при использовании открытого контура
необходимо учитывать возможность влияния цито-статиков на операционную бригаду, несмотря на тщательное соблюдение техники безопасности (вытяжка, маски, отдельная утилизация одноразовых комплектов для перфузии и др.).
Для перфузии мы использовали изотонический раствор хлорида натрия в объеме 3-5 л. Средняя температура раствора для перфузии составила 43,6 ± 0,5°С. Продолжительность перфузии - 6090 мин.
Цисплатин в дозе 100 мг/м2 вводили в пер-фузирующий раствор после его нагрева до оптимальной температуры (43°С).
Результаты и обсуждение
Комбинация циторедуктивной хирургии с внутриполостной гипертермической химиотерапией в ряде случаев давала осложнения, которые мы разделили в зависимости от причины на внутри-плевральные, хирургические и вызванные химиотерапией (табл. 2). Однако при подобном лечении бывает очень сложно установить характер и причины осложнения. Так, сложно определить, что послужило причиной анемии в послеоперационном периоде, цитотоксическое действие химиопрепара-тов или кровопотеря? Тошнота и рвота на 1-3 сутки после операции могут быть обусловлены гастроин-тестинальной токсичностью или другими причинами. Во всех случаях побочный эффект цитостати-ков устанавливали только после тщательного обследования больного и исключения хирургического осложнения.
Частота внутриплевральных осложнений составила 16% (7/43; табл. 2). Развитие пневмоторакса и гидроторакса было связано с травмой диафрагмы при выполнении перитонэктомии ее правого купола. Эти осложнения диагностировались в 1 сутки послеоперационного периода. В
1 наблюдении развитие левостороннего плеврита носило реактивный характер вследствие панкреатита. Дренирование потребовалось в 3 случаях, в остальных проводилась консервативная терапия с динамическим рентгенологическим контролем. Количество газа и жидкости в плевральной полости было незначительным и не влияло на показатели оксигенации крови.
Характер хирургических осложнений представлен в табл. 3. Наиболее часто встречалось нагноение послеоперационной раны, при этом у
2 пациентов сформировалась неполная эвентрация. Ведение во всех случаях было консервативным. У 1 пациента послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью сигморектоанасто-моза, однако формирования проксимальной стомы не производилось, свищевой ход закрылся после адекватного дренирования зоны несостоятельности по пресакральному дренажу, дополненного противовоспалительным лечением. Послеоперационный инфицированный панкреатит с некрозом хвоста поджелудочной железы развился у 1 пациента после спленэктомии. Проводилась коррекция положения дренажа при фистулографии, антибактериальная терапия. Данное осложнение мы связываем с дефектом мобилизации селезеночной артерии в зоне хвоста поджелудочной железы. В 1 наблюдении потребовалась релапаротомия в связи с межкишечным абсцессом, выявленным на 6 сутки после операции при ультразвуковом исследовании. На операции в правой подвздошной зоне между петлями тонкой кишки была обнаружена
отграниченная полость, содержащая воспалительный экссудат. В других отделах выпота не было, брюшина оставалась гладкая и блестящая. Выполнены санация и дренирование полости абсцесса.
Осложнения ХТ оценивали по шкале токсичности (критерии CTC-NCIC, version 4.0 2009), согласно которой выраженных осложнений не было.
Нефротоксичность I степени отмечена у 4 пациентов, у которых в анамнезе была ПХТ с применением платиносодержащих схем.
Во всех случаях благодаря адекватной инфу-зионной терапии и форсированному диурезу уро-
вень креатинина в крови нормализовался к 4 суткам. Следует отметить, что в предоперационном периоде у всех пациентов исследовали выделительную функцию почек (радиоизотопное исследование, анализ мочи по Зимницкому, клиренс креа-тинина), а уровни мочевины и креатинина в крови находились в пределах нормы.
У 1 больного следствием ПХТ была гастро-интестинальная токсичность II степени в виде диареи на 3-4-е сутки. Проводилась инфузионная терапия.
Объемы хирургических вмешательств + перитонэктомия и удаление большого сальника
Таблица 1
Операция Число
абс. %
Аппендэктомия 4 9
Правосторонняя гемиколэктомия 6 14
Резекция
диафрагмы 2 5
илеоцекального угла 3 7
мочевого пузыря 3 7
мочеточника 1 2
поджелудочной железы дистальная 1 2
поперечной ободочной кишки 2 5
прямой кишки чрезбрюшинная 1 2
сигмовидной кишки 2 5
тонкой кишки 3 7
Спленэктомия 21 49
Холецистэктомия 7 16
Экстирпация
культи шейки матки 1 2
матки с придатками 10 23
Структура послеоперационных осложнений
Таблица 2
Вид осложнений Число
абс. %
Хирургические 11 26
Внутриплевральные 7 16
Вследствие ХТ 5 12
Характер хирургических осложнений
Осложнение Число
абс. %
Межкишечный абсцесс 1 2
Нагноение послеоперационной раны 4 9
Панкреатит 3 7
Несостоятельность сигморектоанастомоза 1 2
Флотирующий флеботромбоз 1 2
Частичная непроходимость тонкой кишки 1 2
Всего 11 из 43 24
Таблица 3
Заключение
Комбинация хирургического вмешательства с внутриполостной гипертермической химиотерапией по сравнению с использованием этих методов по отдельности ожидаемо увеличивает частоту развития осложнений. В то же время, перед операцией зачастую невозможно оценить ее объем в связи с тем, что предоперационное обследование (компьютерная томография и ультразвуковое исследование) не вполне отражает характер и степень опухолевого поражения. Исходя из этого, трудно адекватную оценить осложнения. Больший объем операции заведомо увеличивает вероятность осложнений. Анализ данных литературы показал, что частота осложнений после хирургического вмешательства с
внутриполостной гипертермической химиотерапией составляет от 33 до 52,5%, летальность - от 4,4 до 12% [4-8].
Авторы публикаций отмечают необходимость дифференцировать осложнения на хирургические и развившиеся вследствие ХТ. Однако практически во всех работах приводится общая частота осложнений и летальность, не связанная непосредственно с операцией (ОИМ, острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛАтромбоэмболия легочной артерии и др.). В целом большинство авторов сходятся во мнении, что количество осложнений при циторе-дуктивных операциях в сочетании с интраопераци-онной гипертермической химиотерапией является приемлемым и переносимым.
Литература
1. Turner K., Varghese S., Alexander H. R. Current concepts in the evaluation and treatment of patients with diffuse malignant peritoneal mesothelioma / J. Natl. Compr. Canc. Netw. - 2012. - Vol. 10, N 1. - P. 49-57.
2. Deraco M., Nonaka D., Baratti D., Casali P., Rosai J., Younan R., Salvatore A., Cabras Ad A. D., Kusamura S. Prognostic analysis of clinicopathologic factors in 49 patients with diffuse malignant peritoneal mesothelioma treated with cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic perfusion / // Ann. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 13, N 2. - P. 229-237.
3. Chua T. C., Moran B. J., Sugarbaker P. H., Levine E. A., Glehen O., Gilly F. N., Baratti D., Deraco M., Elias D., Sardi A., Liauw W., Yan T. D., Barrios P., Gómez Portilla A., de Hingh I. H., Ceelen W. P., Pelz J. O., Piso P., González-Moreno S., Van Der Speeten K., Morris D. L. Early- and long-term outcome data of patients with pseudomxyoma perontonei from appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy / // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30. - P. 24492456.
4. Elias D., Gilly F., Quenet F., Bereder J. M., Sidéris L., Mansvelt B., Lorimier G., Glehen O. Pseudomyxoma peritonei: a French multicentric study of 301 patients treated with cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy /; Association Française de Chirurgie // Eur. J. Surg. Oncol. - 2010. - Vol. 36, N 5. - P. 456462.
5. Glehen O., Mohamed F., Sugarbaker P. H. Incomplete cytoreduction in 174 patients with peritoneal carcinomatosis from appendiceal malignancy // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240, N 2. - P. 278-285.
6. Canda A. E., Sokmen S., Terzi C., Arslan C., Oztop I., Karabulut B., Ozzeybek D., Sarioglu S., Fuzun M. Complications and toxicities after cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy / // Ann. Surg. Oncol. - 2013. - Vol. 20, N 4. - P. 1082-1087.
7. Robella M., Vaira M., Marsanic P., Mellano A., Cinquegrana A., Sottile A., De Simone M. Treatment of pseudomyxoma peritonei with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC): a single center experience / // Minerva Chir. - 2013. - Vol. 68, N 65. - P. 69-77.
8. Беляев А. М., Багненко С. Ф., Рухляда Н. В. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей брюшной полости. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 254 с.
Поступила 25.01.2014
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
CC - Completeness of Cytoreduction
CTC-NCIC - Clinical Trial Centre National Cancer Institute Canada
JGCA - Japanese Gastric Cancer Association
