CC BY
12КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК И ИНФЛИКСИМАБА В ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ БОЛЕЗНИ КРОНА
Князев О.В.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Депар-тамента здравоохранения Москвы»
Коноплянников А.Г.
Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба, г.Обнинск
Каграманова А.В.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Хомерики С.Г.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Фадеева Н.А.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Лищинская А.А.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Болдырева О.Н.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Орлова Н.В.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Носкова К.К.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Кирова М.В.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
Парфенов А.И.
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы»
COMBINATION THERAPY OF MESENHYMAL STROMAL CELLS AND INFLIXIMAB IN THERAPY UNCOMPLICATED OF CROHN'S DISEASE
Knyazev O.V., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Konoplyannikov A.G., Medical Radiological Research Centre, Obninsk Kagramanova A.V., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Khomeriki S.G., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Fadeeva N.A., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Lishchinskaya A.A., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Boldyrevava O.N., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Orlova N.V., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Noskova K.K., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Kirova M.V., Moscow Clinical Research Centre, Moscow Parfenov A.I., Moscow Clinical Research Centre, Moscow
АННОТАЦИЯ
Цель исследования: изучение эффективности комбинированного применения мезенхимальных стромальных клеток (МСК) костного мозга и инфликсимаба (ИФЛ) для достижения «глубокой ремиссии» у больных с люминальной формой болезни Крона (БК).
Материалы и методы. В исследование вошли 72 пациента в возрасте от 19 до 62 лет (Ме=29) с люминальной формой БК. Больные 1-й группы (n=21) получали стандартную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и глюко-кортикостероидами (ГКС) в сочетании с культурой МСК. Больным 2-й группы (n=32) назначали антицитокиновую терапию ИФЛ. Больные 3-ей группы (n=19) получали ИФЛ и культуру МСК.
Результаты. Результаты клинических, иммунобиологических и гистологических показателей (С-реактивный белок - СРБ, фекальный кальпротектин - ФКП, индекс Гебса), свидетельствовали о более значимом уменьшении активности местного и системного воспалительного процесса у больных 3-ей группы. В течение трех лет наблюдения у пациентов, получавших МСК и ИФЛ, наблюдалась более продолжительная ремиссия в сравнении с больными 1-й (р=0,04) и 2-й групп (р=0,038).
Заключение. Комбинированное применение МСК костного мозга и ИФЛ способствует достижению «глубокой ремиссии» у больных с люминальной формой БК и имеет более высокую прогностическую значимость для длительности безрецидивного течения БК.
ABSTRACT
Aims: We inve^igate the efficacy of combination therapy using bone marrow-derived mesenchymal Sromal cells (MSC) and Infliximab (IFX) to achieve «deep remission» in patients with luminal Crohn disease (CD).
Methods: Our &udy included 72 patients (19-62 y old) (Ме=29) with luminal CD. Pa-tients in 1 group (n=21) received Sandard 5-aminosalicylic acid (5-ASA) and glucocortico&er-oids (GCS) therapy in combination with MSC. Patients in 2 group (n=32) were prescribed anti-cytokine therapy IFX. Patients in 3 group (n=19) received MSC and IFX.
Results: Clinical, immunobiological and hy^ological results (C-reactive protein-CRP, fe-cal calprotectin-FCP, Gebs scale) showed more significant decrease of local and sy^emic inflammation activity in 3 group of patients. During 3-year follow-up we observed the longer dura-tion of remission in patients, received MSC and IFX compared to 1 group of patients (р=0,04) and 2 group of patients (р=0,038).
Conclusions: Combination therapy of bone marrow-derived MSC and IFL provides «deep remission» in patients with luminal CD and has higher progno^ic value in duration of CD remission period.
Ключевые слова: болезнь Крона, воспалительные заболевания кишечника, инфликсимаб, мезенхимальные стромальные клетки.
Keywords: Crohn's disease, inflammatory bowel disease, infliximab, mesenchymal Sromal cells.
5-АСК - 5-аминосалициловая кислота Анти-ФНО - ингибитор фактора некроза опухоли БК - болезнь Крона
ВЗК - воспалительное заболевание кишечника
ГИБП - генно-инженерный биологический препарат
ГКС - глюкокортикостероиды
ИАБК - индекс клинической активности БК
ИГ - индекс Гебса
ИНФ-у - интерферон-у
ИФЛ - инфликсимаб
МСК-мезенхимальные стромальные клетки
СО - слизистая оболочка
СОТК - слизистая оболочка толстой кишки
СРБ - С-реактивный белок
ФКП - фекальный кальпротектин
ЯК - язвенный колит
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - собирательный термин, которым обозначают группу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующихся деструктивным неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки с развитием местных и системных осложнений [1].
К ВЗК относят язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), а также недифференцированный колит. Оба заболевания по морфологической картине воспаления, механизмам развития и клиническим проявлениям очень схожи. Однако, в отличие от ЯК, протекающего с изолированным поражением толстой кишки, при БК в патологический процесс могут вовлекаться любые отделы пищеварительного тракта - от полости рта до анального канала. Клиническая картина БК характеризуется большей мозаичностью. Различия выявляются также по видам осложнений, прогнозу и ответу на терапию. БК характеризуется непредсказуемым характером течения, вариабельностью, а иногда трудно контролируемым ответом на терапию. Коварство БК заключается в том, что клинические симптомы заболевания (общее самочувствие, частота стула, динамика массы тела, наличие болей в животе) не отражают в полной мере степень и глубину повреждения кишки, а также прогноз течения заболевания. Накопление клинических данных свидетельствует о том, что мы должны выйти за рамки оценки только клинических симптомов БК для определения степени тяжести и глубины ремиссии заболевания.
В настоящее время заживление слизистой оболочки (СО) при ВЗК рассматривается как одна из ключевых конечных точек в клинических исследованиях, а достижение заживления СО в клинической практике - как реальная возможность изменить течение ВЗК и сохранить функции кишечника. В исследованиях последних лет показано, что заживление СО
как при ЯК, так и при БК, достоверно связано с большей продолжительностью клинической ремиссии заболевания, более низкой частотой рецидивов, существенно меньшей частотой хирургических операций, более низким риском развития колоректального рака и более высоким качеством жизни [2,3]. Так, например, в популяционном когортном исследовании K.F. Frosile et al. [4] показано существенное снижение потребности в оперативных вмешательствах (колэктомия, резекция кишки) у больных ВЗК с полностью зажившей СО кишки. J.F. Colombel, et al [5] установили, что снижение частоты госпитализаций в течение года напрямую связано с достижением глубокой ремиссии на 12-й недели лечения адалимумабом. Показано, что полное заживление СО кишки также является одним из предикторов длительного безрецидивного течения заболевания [6].
В настоящее время еще нет валидированного определения «глубокой ремиссии» БК. Однако в ближайшем будущем должна сформироваться ее концепция, с включением понятий гистологических и иммунобиологических компонентов. Условием «глубокой ремиссии» БК должно служить отсутствие клинических, эндоскопических, иммунобиологических и гистологических признаков воспаления - «remission beyond symptoms» [7]. Она подразумевает также нормализацию сывороточных и фекальных биомар-керов активного воспаления.
По данным рандомизированных клинических исследований заживления СО у пациентов с БК удается добиться при использовании генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Применение ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-ФНО) терапии изменило взгляд на возможности лечения БК. В доантицитокиновую эру целью терапии БК являлось лишь достижение клинической ремиссия и уменьшение использования глюкокортикостероидов, в настоящее время - индукция и поддержание ремиссии без стероидов, достижение и поддержание заживления слизистой оболочки кишки, профилактика осложнений, госпитализаций и хирургических вмешательств, улучшение качества жизни больных БК.
Одним из новых перспективных методов лечения БК также является клеточная терапия с применением мезен-химальных стромальных клеток (МСК) костного мозга [8]. В ряде случаев одновременно с МСК, больные получают сопутствующую иммуносупрессивную терапию. Установлено, что иммуномодулирующие препараты (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, ИФЛ), независимо от концентрации, не влияют на жизнеспособность, дифференци-ровку, фенотип и способность МСК подавлять пролиферацию мононуклеарных клеток периферической крови [9]. Однако Huang HR et al. [10] продемонстрировали in vitro,
что ИФЛ оказывал минимальное воздействие на пролиферацию МСК, апоптоз и их клеточный цикл, в то время как аза-тиоприн ингибировал пролиферацию клеток и индуцировал апоптоз МСК.
Эти результаты важны для основания клинического применения МСК в комбинации с иммуномосупрессивными и анти-ФНО препаратами. В настоящее время не изучена клиническая эффективность комбинированного применения МСК и анти-ФНО препаратов при лечении больных БК и их роль в достижении «глубокой ремиссии» БК.
Целью нашей работы явилось изучение эффективности комбинированного применения МСК костного мозга и ИФЛ для достижения «глубокой ремиссии» у больных с люми-нальной формой БК.
Материалы и методы. Больных с люминальной формой БК (72 чел) разделили на три группы. Первая группа больных в возрасте от 32 до 54 лет (44,5±2,5) (п=21) получала стандартную противовоспалительную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокор-тико-стероидами (ГКС) и культурой МСК. Культуру МСК вводили трижды в течение месяца с интервалом 1 неделя + через 6 месяцев с момента первого введения МСК.
Вторая группа больных БК (п=32) в возрасте от 38 до 60 лет (49,5±3,8), получала антицитокиновую терапию ИФЛ. Введение ИФЛ осуществляли согласно общепринятой схеме лечения больных ВЗК (0-2-6 недели), затем каждые 8 недель не менее года.
Третья группа больных БК (п=19) в возрасте от 24 до 64 лет (48,5±3,1) получала антицитокиновую терапию ИФЛ в соответствии с рекомендуемой схемой и культуру МСК.
Методика получения МСК. Методика получения и размножения аутогенных МСК в необходимом для системной трансплантации количестве (150-200 млн. клеток) опубликована [11]. Метод разрешен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития МЗиСР РФ от 11.08.2006 г. (лицензия ФС-2006/206). Клетки костного мозга (0,5-1 мл) получали путем пункции грудины или гребня подвздошной кости здорового донора под местной анестезией в строго стерильных условиях, которые соблюдали в процессе всей дальнейшей работы с клетками в культуральном боксе. Донор перед процедурой подписывал «Приложение к заявлению о согласии участвовать в качестве донора костного мозга в проводимых в ГУ МРНЦ МЗиСР медицинских исследованиях по созданию культуры кардиомиоцитов из мезенхимальных стволовых клеток
Гистологическая шкала Гебса: степени в(
костного мозга и дальнейшему использованию культуры клеток в научных целях».
Культивирование МСК из клеток костного мозга пациента или донора проводили в специальном боксе для клеточных культур с использованием специального оборудования. За 17-18 последовательных удвоений (в течение 35-40 суток) из исходного количества недифференцированных МСК, содержащихся в полученном пунктате костного мозга пациента и составляющем примерно 103 клеток, продуцируется примерно (2-3)х108 МСК, необходимых для проведения успешной трансплантации стволовых клеток. Это количество клеток взвешивалось в 200 мл стерильного физиологического раствора (инструкция по применению утверждена Фармкомитетом МЗ РФ 26.12.2000, протокол №12), содержащего небольшое количество (1 ед/мл) разрешенного для медицинского применения гепарина (регистрационный номер 000116/01-2000).
Введение культуры МСК осуществляли на основании «Протокола ограниченных клинических испытаний метода системной трансплантации аллогенных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга человека у пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом», утвержденному Ученым Советом и Локальным этическим комитетом Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы от 27 декабря 2007 года. Перед введением культуры МСК больные подписывали информированное согласие на участие в настоящем исследовании.
Методика трансплантации. Культуру МСК вводили ка-пельно внутривенно в дозе 1,5-2,0 млн на 1 кг массы тела. Для осуществления системной трансплантации 120-160 млн аллогенных МСК, размноженных в культуре, клетки взвешивали в 200 мл стерильного физиологического раствора, содержащего гепарин в концентрации 50 Ед/мл, и путем постановки капельницы вводили пациенту в течение 40-60 минут. С целью профилактики острых трансфузионных реакций и осложнений предварительно вводили 30 мг предни-золона и/или 2 мл супрастина внутривенно.
Клиническую эффективность терапии оценивали по индексу клинической активности болезни Крона (ИАБК) в баллах [12]. Иммунобиологическую активность оценивали по уровню СРБ и фекального кальпротектина (ФКП) (концентрация фекального кальпротектина в норме менее 50 мкг/г стула). Патоморфологическую оценку у больных БК в форме колита и илеоколита осуществляли по индексу Гебса СОТК - ИГ (таблица 1) [13].
Таблица 1.
паления слизистой оболочки толстой кишки
Патогистологические показатели Баллы
Структурные изменения Степень 0
Нормальная структура 0.0
Незначительные патологические изменения 0.1
Умеренные диффузные или мультифокальные изменения 0.2
Выраженные диффузные или мультифокальные изменения 0.3
Хроническая воспалительная инфильтрация Степень 1
Не повышена 1.0
Незначительная 1.1
Умеренная 1.2
Значительная 1.3
Нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация собствен- Степень 2
ной пластинки
Нет 2А (эозинофилы)
Не повышена 2А.0
Незначительная 2А.1
Умеренная 2А.2
Значительная 2А.3
Нейтрофилы в собственной пластинке 2В (нейтрофилы)
Отсутствуют 2В.0
Незначительное увеличение 2В.1
Умеренное увеличение 2В.2
Значительное увеличение 2В.3
Межэпителиальные нейтрофилы Степень 3
Отсутствуют 3.0
Вовлечено менее 5 % крипт 3.1
Вовлечено менее 50 % крипт 3.2
Вовлечено более 50 % крипт 3.3
Деструкция крипт Степень 4
Отсутствует 4.0
Возможно локальное повышение количества нейтрофилов 4.1
в части крипт
Возможны признаки истончения 4.2
Явная деструкция крипт 4.3
Эрозирование или изъязвление, грануляции Степень 5
Отсутствие эрозий, язв и грануляций 5.0
Пролиферация эпителия в области воспаления 5.1
Возможно эрозирование — очаговая отслойка 5.2
Явные эрозии 5.3
Язва или грануляционная ткань (псевдополипы) 5.4
Оценку эффективности терапии осуществляли через 2, 12, 24 и 36 месяцев.
Исходный уровень ИАБК в среднем в 1-й группе составил 368,6±24,3 баллов, во 2-й - 380,1±30,1 баллов. Статистической разницы по исходным индексам клинической активности заболевания в 1-й и 2-й группах не было (р=0,15). В 3-й группе средний ИАБК - 398,6±28,9 балла, что было достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах (р=0,04). Исходный уровень СРБ в период обострения заболевания в 1-й группе составил 28,6±2,4 мг/л, во 2-й - 28,0±3,0 мг/л, в 3-й - 29,6±2,9 мг/л (р=0,55 и р=0,07, соответственно). Исходный уровень ФКП в 1-й группе составил 804,8±88,8 мкг/гр, во
Клинические и демографи
2-й - 848,3±83,9 мкг/гр (р=0,086), в 3-й 937,5±125,6 мкг/гр (р=0,004). Исходный ИГ в 1-й группе составил 4,4±0,2 балла, во 2-й - 4,35±0,2 балла (р=0,107), в 3-й - 4,6±0,3 балла (р<0,001).
Более высокий уровень клинической, иммунобиологической и патогистологической активности в 3-й группе пациентов связан с тем, что в ней было наибольшее количество больных с тяжелым и высокоактивным течением заболевания, требующих интенсификации противовоспалительной терапии. Клинические и демографические характеристики больных БК представлены в таблице 2.
Таблица 2.
ские характеристики больных
Показатели Группы больных
1-я группа: МСК (n=21) 2-я группа: ИФЛ (п=32) 3-я группа: ИФЛ+МСК (n=19)
Пол (м/ж), п (%) 11 (52,4%)/ 10 (47,6%) 15 (46,8%)/ 17 (53,2%) 8 (42,1%)/ 11 (57,9%)
Возраст (лет) 44,5±2,5 (32-54) 49,5±3,8 (38-60) 48,5±3,1 (24-64)
Длительность заболевания (годы)* 6,0±0,6 (3-10) 7,1±1,1 (3-12) 7,2±1,1 (5-14)
ИАБК до начала терапии, баллы 368,6±24,28 380,1±30,1 392,6±28,9
Характер течения
Хроническое непрерывное течение, п (%) 7 (33,3%) 20 (62,5%) 9 (47,4%)
Хроническое рецидивирующее течение, п (%) 14 (66,7%) 12 (27,5%) 10 (52,6%)
Распространенность поражения
Терминальный илеит, п (%) 4 (19,0%) 8 (25,0%) 3 (15,8%)
Колит, п (%) 6 (28,6%) 6 (18,75%) 6 (31,6%)
Илеоколит, п (%) 11 (52,4%) 18 (56,25%) 10 (52,6%)
Сопутствующая терапия
Препараты 5-АСК, n (%) 21 (100,0%) 32 (100,0%) 19 (100,0%)
ГКС, n (%) 21 (100,0%) 32 (100,0%) 19(100,0%)
АЗА/6-МП, n (%) 7 (33,3%) 26 (81,2%) 16 (84,2%)
Примечание: АЗА - азатиоприн, 6-МП - 6- меркаптопу-рин
Статистический анализ. Для оценки эффективности лечения заболевания (в данном случае - продолжительность ремиссии) использовали кривую Каплана и Майера [14], отражающую вероятность пережить определенное время без отрицательного события, в нашем случае - без рецидива заболевания. Точка начала отсчета — дата включения в исследование, точка окончания отсчета — дата последнего наблюдения или отрицательное событие — рецидив заболевания. При сравнении двух выборок разного объема использовался ранговый критерий Манна-Уитни. Сравнение кривых выживаемости проводилось с использованием ло-рангового теста и применением поправки Йетса.
Результаты и обсуждение
По результатам клинических, эндоскопических, иммунобиологических и морфологических исследований СО толстой кишки нами проведен сравнительный анализ эффективности различных схем биологической терапии больных БК через 2, 12, 24 и 36 месяцев от начала терапии. Через 2 месяца уровень СРБ у больных 1-й группы составил 9,8±1,1 мг/л, 2-й группы - 8,4±1,3 мг/л (р<0,001), 3- ей группы -7,9±0,9 мг/л (р=0,15). Достоверно значимое снижение уровня СРБ произошло во 2-й и 3-й группах больных, получавших ИФЛ. Это объясняется более высокой специфической
Динамика клинико-лабораторных показателей больных л рапии
активностью препарата и систематическим его введения в течение первых двух месяцев (0-2-6 недели).
Уровень ФКП у больных 1-й группы снизился до 88,8±5,3 мкг/гр, у больных 2-й группы - до 96,6±6,8 мкг/гр (р=0,31), 3-й группы -до 68,8±3,3 мкг/гр (р<0,001), что подтверждает более значимое уменьшение воспалительного процесса при комбинированном применении таргетных анти-ФНО препаратов и МСК, обладающих, помимо противовоспалительного эффекта, большим регенеративным потенциалом.
Наиболее объективную информацию о степени заживления СО кишки дают гистологические методы исследования. В 1-й группе ИГ через 2 мес. составил 0,7±0,1 баллов, во 2-й - 0,66±0,1 баллов (р<0,16), в 3-й - 0,5±0,06 (р<0,001). Достоверное уменьшение ИГ в 3-й группе пациентов с БК еще раз подтверждает предположение о том, что МСК обладают не только выраженными иммуносупрессивными и противовоспалительными свойствами, но и способностью инициировать васкуляризацию поврежденных тканей, активировать резидентные стволовые клетки к пролиферации и миграции в зону повреждения, что делает их применение при клеточной терапии дегенеративных процессов в организме человека перспективным направлением [15].
Динамика основных клинических, иммунобиологических и гистологических показателей через 2, 12, 24 и 36 мес. наблюдения представлена в таблице 3.
Таблица 3.
минальной формой БК через 2,12,24 и 36 мес. от начала те-
Показатель МСК (n=21) ИФЛ (n=32) ИФЛ+МСК (n=19)
0 2 мес 12 мес 24 мес 36 мес 0 2 мес 12 мес 24 мес 36 мес 0 2 мес 12 мес 24 мес 36 мес
ИАБК баллы 368,6 ±24,3 99,0 ±4,3 112,0 ±6,5 118,0 ±6,6 124± 11,3 380,1 ±30,1 92,0 ±2,1 110,0 ±3,5 114,0 ±6,1 119,2 ±10,3 398,6 ±28,9 94,0± 3,6* 98,4 ±5,5 102,0 ±5,6 98,0± 4 9**
СРБ, мг/л 28,6 ±2,4 9,8± 1,1 7,95 ±0,2 9,6± 2,2 9,8± 2,3 28,5 ±3,0 8,4± 1,3 8,0± 0,2 9,4± 1,1 9,6± 2,2 29,6 ±2,9 7,9± 0,9 * 8,1± 0,2 7,9± 0,9 8,0± 1,1*
ФКП, (мкг/г) 804,8 ±88,8 88,8 ±5,3 85± 5,0 118,0 ±5,2 120 ±6,1 848,3 ±83,9 90,6 ±6,8 95± 3,5 116,0 ±4,8 118 ±6,2 937,5± 125,6 68,8± 3,3* 75± 5,0 80,0 ±5,0 98± 5,0*
ИГ, баллы 4,4± 0,2 0,7± 0,1 0,9± 0,1 1,1± 0,2 1,1± 0,4 4,35 ±0,2 0,66 ±0,1 1,1± 0,1 1,1± 0,2 1,1± 0,3 4,6± 0,3 0,5± 0,06** 0,8± 0,1** 0,8± 0,1** 0,9± 0,1**
Примечание: *р<0,05 (между 1-й, 2-й и 3-й группами), ** р<0,001 (между 1-й, 2-й и 3й группами)
Как видно из результатов, представленных в таблице 2, более глубокая ремиссия заболевания (заживление СОТК) с достоверным снижение уровня показателей степени им-
мунобиологической и патогистологической активности, отмечается у больных 3-ей группы, которые получали таргет-ную противовоспалительную терапию ИФЛ в комбинации с МСК.
Оба вида биологической терапии, видимо, потенцируют противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект друг друга. Известно, что терапия ИФЛ вызывает снижение числа клеток, экспрессирующих а-ФНО и интерфе-рон-у (ИНФ-у). Выполненные ранее исследования [16,17]. под-твердили, что ИФЛ уменьшает инфильтрацию клеток воспаления и содержание провоспалительных цитокинов в пораженных участках кишки. В свою очередь трансплантация МСК костного мозга стимулирует угнетенный синтез цитокинов, снижает интенсивность иммунопатологических процессов при БК, способствует выработке противовоспалительных цитокинов (ТФР-1Р, интерлейкин-4, -10) и снижению уровня провоспалительных цитокинов ИНФ-у, а-ФНО, интерлейкин-1р, что одновременно сочетается с позитивной динамикой клинической и эндоскопической картины заболевания [18].
Как мы ранее указывали, одним из предикторов длительного безрецидивного течения БК является полное заживление СО кишки. Частота рецидивов БК у больных, получающих различные виды биологической терапии, выглядела следующим образом.
В течение года наблюдения за пациентами один рецидив (4,76%) произошел в 1-ой группе у 1 из 21 больных, во 2-й группе обострение заболевания, сопровождающееся повышением ИАБК, зафиксировано у 3 из 32 пациентов (9,3%), в 3-й группе обострений заболевания ни у одного из 19 больных не было. При сравнении кривых стабильности ремиссии заболевания в течение первого года наблюдения
у пациентов 1-й, 2-й и 3-ей групп с люминальной формой БК, которые получали комплексную противовоспалительную терапию с введением МСК (п=21), больным, которым проведена терапия ИФЛ по схеме (п=32), а также с группой больных БК, получавших МСК+ИФЛ (п=19) различий выявлено не было. (р=0,95; р=0,92 и р=0,28, соответственно), что свидетельствует о сопоставимости по эффективности всех трех методов биологической терапии.
Через два года наблюдения в 1-й группе больных произошло 3 рецидива БК, что в общей сложности составило 4 пациента с обострением заболевания в течение 2-х лет (19,0%) (4/21). Во 2-й группе за два года наблюдения обострение заболевания произошло у 6 пациентов (18,75%) (6/32). В 3-й группе больных обострение БК зарегистрировано у 1 паци-ен-та (5,3%) (1/19). При сравнении продолжительности ремиссии в течение двух лет наблюдения во всех трех группах, различий также выявлено не было (р=0,78; р=0,34 и р=0,34, соответствен).
Через три года наблюдения рецидив БК произошел в общей сложности у 7 пациентов 1-й группы (33,3%) (7/21), у 10 пациентов 2-й группы (31,25%) (10/32). У больных 3-ей группы, получавших комбинированную терапию ИФЛ и МСК, обострение БК зарегистрировано за три года наблюдения только у одного (5,3%) (1/19). У них также зарегистрирована достоверно более продолжительная ремиссия в сравнении с таковой в 1-й (р=0,04) (рис.1) и 2-й группах (р=0,038) (рис.2).
Рис. 1. Кривая Каплана-Мейера безрецидивного течения БК у больных, получавших МСК+ИФЛ (3-я группа) и стандартную противовоспалительную терапию + МСК (1-я группа) в течение 3 лет наблюдения.
Рис. 2. Кривая Каплана-Мейера безрецидивного течения БК у больных, получавщих МСК+ИФЛ (3-я группа) и ИФЛ (2-я группа) в течение 3 лет наблюдения.
Таким образом, достижение «глубокой ремиссии» позволяет увеличить продолжительность безрецидивного течения и повысить тем самым качество жизни пациентов с БК.
Заключение
Заживление СО кишки - ключевая конечная точка в современных клинических исследованиях по оценке эффективности фармакотерапии у пациентов с ВЗК. Успехи в разработке новых лекарственных средств, в частности ГИБП, делают реальными цели достижения «глубокой ремис-сии» БК. В ряде исследований, показано, что антицитокиновая терапия анти-ФНО препаратами способствует достижению клинико-эндоскопической ремиссии БК [5,6]. Необходимы дальнейшие исследования по оценке влияния заживления СО кишки (причем не только эндоскопического, но и гистологического) на течение БК, потребности в ГКС, частоту рецидивов и осложнений, необходимость в хирургическом лечении и риск развития колоректального рака. Требуется разработка и апробация новых (усовершенствованных) систем (индексов) оценки состояния СО кишечника, основанная на эндоскопических и гистологических методах, хорошо воспроизводимых в клинической практике. Достижение ранней «глубокой ремиссии», подтверждаемой клиническими, эндоскопическими, гистологическими данными и нормальными биомаркерами воспаления, является на сегодняшний день единственным способом увеличения продолжительности безрецидивного течения и изменения естественного течения БК.
Литература
1. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.
2. Pineton de Chambrun G., Peyrin-Biroulet L., Lémann M., Colombel J.F. Clinical implications of mucosal healing for the management of IBD // Nat. Rev. Ga^roenterol. Hepatol. 2010. Vol. 7. № 1. P. 15-29.
3. Lichten^ein, G. R., Rutgeerts, P. (2010), Importance of mucosal heal-ing in ulcerative colitis. Inflammatory Bowel Diseases, 16: 338-346. doi: 10.1002/ibd.20997.
4. Froslie K.F., Jahnsen J., Moum B.A. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: results from a Norwegian population-based cohort //Ga^roenterology. - 2007. - Vol. 133, No. 2. - P 412-422.
5. Colombel J., Rutgeerts P., Sandborn W.J. et al. Deep remission pre-dicts long-term outcomes for adalimumab-treated patients with Crohn's dis-ease: data from EXTEND // Gut. 2010. Vol. 59. Suppl. 3. P. A80. Abstract OP371.
6. Colombel J., Rutgeerts P., Sandborn W.J. et al. Deep remission for adalimumab-treated patients with moderate to severe ileocolonic Crohn's dis-ease: results from EXTEND // J. Crohn's Colitis. 2010. Vol. 4. P. S11. Abstract OP31.
7. Zallot C, Peyrin-Biroulet L. Deep remission in inflammatory bowel disease: looking beyond symptoms. Curr Ga^roenterol Rep. 2013 Mar;15(3):315. doi: 10.1007/s11894-013-0315-7.
8. О.В. Князев, А.И. Парфенов, П.Л. Щербаков, И.Н. Руч-кина, А.Г. Конопляников. Клеточная терапия рефрактерных форм болезни Крона. Клеточные технологии в биологии и медицине, 2013;3: 145-152.
9. DuijveSein M, Molendijk I, Roelofs H, Vos AC, Verhaar AP, Reinders ME, Fibbe WE, Verspaget HW, van den Brink GR, Wildenberg ME, Hommes DW. Mesenchymal Sromal cell function is not affected by drugs used in the treatment of inflammatory bowel disease. Cytotherapy. 2011 0ct;13(9):1066-73.
10. Huang HR, Zan H, Lin Y, Zhong YQ. Effects of azathioprine and in-fliximab on mesenchymal &em cells derived from the bone marrow of rats in vitro. Mol Med Rep., 2014 Mar;9(3):1005-12. doi: 10.3892/mmr.2014.1905.
11. Цыб А.Ф., Коноплянников А.Г., Колесникова А.И., Павлов В.В. Получение и использование в медицине клеточных культур из мезенхимальных стволовых клеток кост-
ного мозга человека. Вестник Российской Академии медицинских наук. 2004; 59(9): 71-76.
12. Be&, W.R. Development of a Crohn's disease activity index. Nation-al Cooperative Crohn's Disease Study / W.R. Be&, J.M. Becktel, J.W. Single-ton, F. Kern Jr. // GaSroenterology. -1976. - Vol. 70. - P. 439-444.
13. Geboes K., Riddel R., Jensfelt B., et al. A reproducible grading scale for hi^ological assessment of inflammation in ulcerative colitis. Gut 2000; 47: 404-409.
14. Kaplan E.I., Meier P. Nonparametric e^imation from incomplete ob-servations. J Am Stat Assoc 1958;53:457.
15. Das M., Sundell I.B., Koka P.S. Adult mesenchymal &em cells and their potency in the cellbased therapy // J. Stem Cells. 2013. 8. (1). 1-16.
16. Baert FJ , D ' Haens GR , Peeters M et al . Tumor necrosis factor al-pha antibody (infliximab) therapy profoundly downregulates the inflammation in Crohn's ileocolitis. Gaflroenterology 1999; 116 (1): 22-28.
17. Watkins PE , Warren BF , Stephens S et al . Treatment of ulcerative colitis in the cottontop tamarin using antibody to tumour necrosis factor alpha. Gut 1997; 40 (5): 628 - 633.
18. Najar M, Raicevic G, Fayyad-Kazan H, Bron D, Toungouz M, La-gneaux L. Mesenchymal flromal cells and immunomodulation: A gathering of regulatory immune cells. Cytotherapy. 2016 Feb;18(2):160-71. doi: 10.1016/j. jcyt.2015.10.011. Review.
ВЛИЯНИЕ КВЕРЦЕТИНА НА РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ДИНАМИКУ ГАЛЕКТИНА 3 ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ФОНЕ Q-ИНФАРКТА МИОКАРДА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Лозовая ТА.
Городская клиническая больница, г. Сумы, Украина,
канд. мед. наук, кардиолог
EFFECT OF QUERCETIN IN THE DEVELOPMENT OF CARDI-OVASCULAR COMPLICATIONS AND THE DYNAMICS OF GALEC-TIN-3 IN LONG-TERM MONITORING OF PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION OF THE RIGHT VENTRICLE ON THE BACKGROUND OF THE Q-MYOCARDIAL INFARCTION OF THE LEFT VENTRICLE POSTERIOR WALL Lozova T.A., PhD, cardiologist of Clinical Hospital #1, Sumy, Ukraine
АННОТАЦИЯ
Исследование показало, что использование кверцетина при ИМ ПЖ сопровождается уменьшением риска фатальных осложнений острого периода ИМ, уменьшением риска прогрессирования клиники стенокардии и сердечной недостаточности в течение 6 месяцев после ИМ. Установлено, что назначение кверцетина в остром периоде ИМ ПЖ достоверно коррелирует со снижением концентрации индуктора фиброза и воспаления галектина-3 через 6 месяцев наблюдения. Применение кверцетина ассоциируется со снижением риска комбинированной сердечно-сосудистой точки в течение 30,6 месяцев наблюдения.
ABSTRACT
The &udy has shown that the use of quercetin in right ventricular myo-cardial infarction (RV MI) was accompanied by a decrease of fatal complica-tions' risk of acute MI period, and also by reduced risk of Sable angina's and heart failure's progression for the 6 months follow-up. It has been found, that the admini^ration of quercetin in acute RV MI significantly correlated with re-duced concentrations of galectin-3 as inductor of fibrosis and inflammation in the 6 months follow-up. The use of quercetin has been associated with reduced risk of cardiovascular combined endpoint for 30.6 months of observation.
Ключевые слова: кверцетин, галектин-3, инфаркт миокарда правого желудочка, осложнения.
Keywords: quercetin, galectin-3, myocardial infarction of the right ventricle, complica-tions.
Инфаркт миокарда (ИМ) правого желудочка (ПЖ) в большинстве случаев является результатом окклюзии проксимальных отделов правой коронарной артерии и диагностируется при инфаркте задней стенки (ЗС) левого желудочка (ЛЖ) в 30-50% случаев [19]. Как правило, поражение ПЖ при заднем ИМ ассоциируется с увеличением риска осложнений в остром периоде и при долгосрочном наблюдении [18].
В последние годы активно обсуждается роль галектина-3 - представителя семейства S-лектинов в патогенезе атеросклероза и его осложнений, в процессах дестабилизации атеросклеротической бляшки, развитии острых коронарных синдромов [15, 21]. Показана связь между высокой концентрации галектина-3 и развитием осложнений острого периода ИМ, прогрессированием сердечной недостаточности и ухудшением отдаленного прогноза больных [14, 20].
Современные подходы к лечению острого ИМ базируются на своевременном восстановлении коронарного кровотока в сочетании антитро-моцитарной, антикоагулянтной терапией и снижением активности нейрогуморальных систем. Все эти воздействия направлены на ограничение зоны некроза и восстановление функции кардиомиоцитов в условиях ишемии [6]. Однако острый период ИМ сопровождается высоким риском фатальных осложнений даже в условиях своевременно выполненной реперфузии, не говоря уже о пациентах, которым в силу ряда причин не были проведены процедуры тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескож-ных коронарных вмешательств (ЧКВ).
В основе патологических процессов при ишемии лежит нарушение микроциркуляции, миграция лейкоцитов с последующим высвобожденим лейкотриенов, фосфолипаз и цитокинов, активацией перикисного окисления липидов
