CC BY
14
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
УДК611.018.6:616-006.3-08
Б.Т. БАЙЗАКОВ
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВ ИЧНЫХ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Медицинский Центр Западно-Казахстанского государственного медицинского университета
имени Марата Оспанова, Актобе
Актуальность. Известно, что саркомы мягких тканей встречаются сравнительно редко, составляя 0,22,6% от всех злокачественных новообразований человека (6.10). Долгое время саркомы мягких тканей считались радиорезистентными. В последние годы мнение о радиорезистентности сарком мягких тканей изменилось. По данным некоторых авторов, первичные саркомы мягких тканей являются радиочувствительными. Радиочувствительность зависит от гистологического варианта и степени злокачественности опухоли (3.5.12). В связи с этим является актуальным изучение возможности лучевой терапии сарком мягких тканей.
Цель исследования - изучение эффективности комбинированного лечения сарком мягких тканей.
Материалы и методы исследования. В результате анализа первичных сарком мягких тканей проведено исследование с и спользованием п р едоп е ра ц и он н ой , и н тра о п е р а ци о н н о й и п о с л е о п е р а ц и о н н о й л у ч е в о й т е р а п и и . Предоперационная и послеоперационная лучевая терапия проводилась на аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р и линейных ускорителях SL - 20, SL -15. Интраопераци онную терапию проводили малогабаритным бетатроном МБ-10Э с энергией электронного пучка 10 МЭВ. У всех пациентов опухоль была резектабельна, а морфологический диагноз подтвержден после пункционной или открытой биопсии. При комбинированном лечении сарком мягких тканей с предоперационной дистанционной гамма терапией поля облучения включали опухоль с захватом 2 см здоровых тканей.
Лучевая терапия проводилась в 3-х вариантах. У больных 1 группы использовалась методика среднего фракционирования дозы облучения, разовая очаговая доза составляла 5 Гр до СОД 25 Гр (ВДФ=75ед). Оперативное вмешательство проводилось через 48-72 часа после окончания лучевой терапии. Во 2 группе предоперационная лучевая терапия проводилась в динамическом режиме до СОД 36-38 Гр (ВДФ=75ед.). Операция производилась через 2 недели после окончания лучевого воздействия на опухоль. В 3 группе предоперационная лучевая терапия проводилась по методике одноразового воздействия на опухоль дозой облучения 7,5 Гр, операция выполнялась в тот же день.
Таблица №1 содержит данные по хирургическому и комбинированному лечению 183 больных, где внесены 3 больных, которым проводилась интраоперационная лучевая терапия. Локальные рецидивы реже возникали у больных после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией, чем после хирургическом лечении. Различия статистически достоверны, р<0,01. Статистическому анализу не подлежат данные по частоте рецидивов при размере опухоли до 5 см после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией. Не получено статистически значимых различий по частоте локальных рецидивов после хирургического и комбинированного
лечения больных с предоперационной лучевой терапией при размере опухоли более 5 см в диаметре, р>0,05.
Статистически не доказана зависимость между частотой рецидивов сарком мягких тканей и их размерами не зависимо от метода лечения. Данный факт объясняется нарушением принципов радикализма при удалении саркомы мягких тканей. Нами при повторных хирургических операциях после иссечения сарком в других лечебных учреждениях обнаруживались не только микроскопические опухолевые инфильтраты, а и опухоли по размеру превышающие удаленные саркомы при предшествующем оперативном вмешательстве. Отсюда следует, что больные саркомой мягких тканей, которым радикализм оперативного вмешательства не был подтвержден микроскопическим исследованием линии резекции, подлежат повторному хирургическому или комбинированному лечению.
Комбинированное лечение сарком мягких тканей с предоперационной дистанционной гамма-терапией и 2 курса регионарной ВАПХТ проведено 13 больным. У всех пациентов опухоль была резектабельна, а морфологический диагноз подтвержден после пункционной или открытой биопсией. Лучевая терапия проводилась в 3 вариантах. Поля облучения включали опухоль с 2 см. захватом здоровых тканей. У 5 больных использовалась методика среднего фракционирования дозы облучения, разовая очаговая доза составляла 5 Гр. до СОД 25 Гр. (ВДФ = 75 ед.). ВАПХТ проводилась по схеме Доксорубицин 100 мг/м2 + Цисплатин 100 мг/м2. Оперативное вмешательство проводилось через 48 - 72 часа после окончания лучевой терапии. В 5 случаях заболевания предоперационная лучевая терапия проводилась в динамическом режиме до СОД 36 - 38 Гр. (ВДФ = 75 ед.). Операция производилась через 2 недели после окончания лучевого воздействия на опухоль. В одном случае предоперационная лучевая терапия проводилась по методике одноразового воздействия на опухоль дозой облучения 7,5 Гр., операция выполнена в тот же день. У одного больного со злокачественной фиброзной гистиоцитомой двух локализаций проведена предоперационная лучевая терапия средними фракциями до СОД 25 Гр., Оперативное вмешательство с интраоперационной лучевой терапией до СОД 20 Гр. и послеоперационная в режиме классического фракционирования до СОД 34 Гр. на ложе удаленной первичной опухоли. Комбинированное лечение второй о п у хол и п р о в о ди л о с ь с и с п ол ь з о в а н и е м предоперационной лучевой терапией средними фракциями до СОД 25 Гр.
В раннем послеоперационном периоде после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией осложнений не наблюдалось. Заживление ран произошло в обычные сроки после оперативного вмешательства.
Из данных, представленных в таблице № 2, количество рецидивов при размере опухоли более 5 см. после комбинированного лечения первичных сарком
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (34) 2012 г.
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1
Таблица № 1. Частота рецидивов после хирургического и комбинированного лечения сарком мягких _тканей в зависимости от размера опухоли._
Метод лечения Разме р опухоли
Т1 Т2
Количество Рецидив Количество Рецидив
абс %+т абс %+т
Хирургический 59 43 72,9+5,9 60 36 60,0+6,3
С предоперационной лучевой терапией 1 - - 12 5 41,6+14,8
С интраоперационной лучевой терапией - - - 3 1 -
С послеоперационной лучевой терапией 19 5 26,3+10,4 29 5 17,2+7,1
Итого 79 48 60,7+5,5 104 47 45,2+4,9
мягких тканей составило 5 (41,6 + 14,8 %).
Наиболее перспективным в плане достижения идеального распределения дозы в настоящее время считается сочетание облучения фотонами и электронами. Интраоперационную терапию проводили малогабаритным бетатроном МБ - 10Э с энергией электронного пучка 10 МЭВ. После удаления опухоли в зависимости от её размера проводился подбор соответствующего тубуса. Очаговая доза составила 15
Гр.(ВДФ = 75ед).
Результаты исследования и их обсуждение.
Противопоказаниями к предоперационной лучевой терапии у больных, получивших комбинированное лечение, явились: кровотечение из опухоли, распад опухоли с присоединением гнойно-септического осложнения, отсутствие морфологического подтверждения диагноза.
В раннем послеоперационном периоде после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией осложнений не наблюдалось. Заживление ран произошло в обычные сроки после оперативного вмешательства. Количество рецидивов при размере опухоли более 5 см после комбинированного лечения первичных сарком мягких тканей составило 41,6%.
В настоящее время наиболее перспективным для достижения идеального распределения дозы считается сочетание облучения фотонами и ускоренными электронами. Интраоперационную терапию мы проводили малогабаритным бетатроном МБ-10 Э с энергией электронного пучка 10 МЭВ. После удаления опухоли в зависимости от ее размера проводился подбор соответствующего тубуса, очаговая доза
100
составила 15 Гр (ВДФ = 75ед.). Дополнительного лучевого воздействия на ложе опухоли у этих больных не проводилось.
Комбинированное лечение больных саркомами мягких тканей с послеоперационной дистанционной гамма-терапией проводилось в сроки от 1,5 до 4 недель после оперативного вмешательства. У 80% больных этот срок не превышал 2 недель. Лучевое воздействие у 2 больных проведено на ложе опухоли и регионарные
лимфоузлы, в остальных случаях только на ложе удаленной саркомы. Лучевая терапия проводилась в динамическом режиме облучения до суммарной очаговой дозы 60-65 Гр (ВДФ = 100-11 Оед).
Нами не было получено статистически значимых различий по частоте локальных рецидивов после хирургического и комбинированного лечения больных с предоперационной и интраоперационной лучевой терапией при размере опухоли как менее, так и более 5 см в диаметре. Однако локальные рецидивы реже возникали у больных после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией, чем после только хирургического лечения (различия были статистически достоверны, р<0.01).
Заключение. Хирургический метод лечения сарком мягких тканей сопровождается высокой частотой локальных рецидивов опухоли (60,0+6,3) (3.6.11). Комбинированное лечение сарком мягких тканей с послеоперационной лучевой терапией характеризуется более высокой эффективностью лечения локального опухолевого процесса (17,2+7,1).
Список литературы:
1. К.В. Даниель-Бек, A.A. Колобяков. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. - М.:
Батые Цазацстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.
Таблица № 2. Частота локальных рецидивов после комбинированного лечения с предоперационной
лучевой терапией в зависимости от гистологического варианта и размера опухоли
Гистологический вариант опухоли Размер опухоли
Т1 12
Количество Реци див Количество Рецидив
абс % абс %
Злокачественная фиброзная гистиоцитома 3 1
Липо саркома - - 6 1 -
Фибросаркома - - - 1 1 -
Рабдомиосаркома 1 - - 1 1 -
Злокачественная мезенхимома - - - 1 1 -
Всего 1 0 - 12 5 41,6 j_14,8
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Медицина, 1979.-184с.
2. Н.Н. Трапезников, Р.М. Карапетян, А.А. Геворкян и др. Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей. - // Новое в онкологии.- Сборник научных трудов. - Выпуск 5. - Воронеж 2001 г. - С. 67.
3. Б.Е. Петерсон. Хирургическое лечение сарком конечностей // Хирургическое лечение злокачественных опухолей - М.: Медицина, 1976. - Гл. 11. - С.100- 109.
4. А.В. Бойко. Черниченко А.В., Чиссов В.И. и др. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) в МНИОИ им. П.А. Герцена // Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований: Сб.науч.тр. -Челябинск, 1995. - С 5-6.
5. А.В. Важенин. Очерки радиационной онкологии. - Челябинск, 1998. - 76с.
6. А.Е. Колосов, А.Г. Захарьян. Рецидивы злокачественных опухолей и прогноз для больных. -Киров, 1995. - 448с.
7. Н.Н. Трапезников, Л.А. Еремина, Г.К. Тихомирова. Программа клинических исследований при
некоторых формах злокачественных опухолей костей и мягких тканей // Опухоли опорно-двигательного аппарата: Сб.науч.тр. - 1976. С.3.
8. W. Lawrence, W.L. Donegan, N. Natarajan. Adult soft tissue sarcovas // Ann Surg. - 1987. - 205. - P. 349-359.
9. W.O. Russle, J. Cohen, F.M. Enzinger et al. A clinical and pathological staging system for soft tissues sarcomas // Cancer.-1977.-Vol.40.-P.1562-1570.
10. Muscolosceletal Surgery for Cancer Principles and Tecnigues / Ed by P.H. Sugarbaker, M.M. Malawer.-New York. Thime Medikal Publishers, 1992.-440p.
11. P.H. Sugarbaker, P.B. Cretien. Hemipelvectomy for buttock tumors utilizing an anterior myocutaneous flap of guadriceps femoris muscle // Ann. Surg.-1983/-Vol.197.-P.106-115.
12. G.K. Zagars, M.S. Goswitz, A. Pollack. Liposarcoma: autcome and prognostic factors following conservation surgery and radiation therapy // Jnt.J.Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1996. Vol.36,№ 2.-P.34-9
TY^H
Б.Т. БАЙ ЗАКОВ
Ж¥МСАК Т1НДЕРД1Н Б1Р1НШ 1Л1К САРКОМАСЫНЫН КОСАРЛАНГАН EMI
Марат Оспанов атындагы Батыс К,аза^стан мемлекетлк медицина университет^^ Медицина орталыгы, А^тебе
Ма^аланьщ авторыньщ мэлiметтерi бойынша, жумса^ тшдердщ бiрiншiлiк саркомасынын ^осарланган емi операциядан кейшп сэулелк еммен ^осарланган жерггглкл id^i емдеу тек хирургиялыщ емдi жYргiзумен салыстырганда, тшмдтт жогары екендтн сипаттайды жэне оперативтi емнен кейшп сэулелiк емдi жYргiзу жергiлiктi рецидивтердщ пайда болуын ^ыс^артады.
Hегiзгi сездер: ^осал^ы емi, алгашщы саркома, хирургиялыщ емi, сэулелiк емi.
SUMMARY
B.T. BAIZAKOV
MULTIFUNCTION TREATME NT PRIMARY SARCOM SOFT FABRIC
West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov Medical Centre, Aktobe
The Author of the article, having researched results of the multifunction treatment primary sarcom soft fabric with postoperative beam treatment are characterized by more high efficiency of the treatment local cancer process in contrast with surgical method of the treatment sarcom soft fabric, accompanied more radio frequency local relapse to tumors.
Key words: Multifunction treatment, primary sarcoma, surgical treatment, beams therapy.
УДК616-006.3.04-089
Н.А. ШАНАЗАРОВ, Е.Л.ШУНЬКО, Б.Т. БАЙЗАКОВ, К.Е. ТАЙШИЕВ, С.А. ЕШИМОВ.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Медицинский Центр Западно-Казахстанского государственного медицинского университета
имени Марата Оспанова, Актобе
Актуальность. Как известно, саркомами мягких тканей являются злокачественные мезенхимальные опухоли (за исключением опухолей ретикулоэндотелиальной системы и опорной ткани), а также нейроэктодермальные новообразования из периферической нервной системы. Уже описано более 30 различных гистологических типов сарком мягких тканей, хотя критерии точного определения клеточного источника той или иной опухоли по-прежнему остаются предметом споров между гистопатологами. Примерно 60 % больных саркома мягких тканей поражает конечности, из них более чем у двух третей пациентов опухоль локализуется на нижних конечностях (1). Особенностью
сарком мягких тканей является частое гематогенное (2452.6%) и значительно реже - лимфогенное (2,9-10%) метастазирование (2,7,8,9).
Хирургический метод лечения больных саркомами мягких тканей по-прежнему остается наиболее распространенным. В последние годы хирургический метод совершенствуется путем внедрения микрохирургической техники при закрытии обширных раневых дефектов и протезирования крупных сосудов, вовлеченных в опухолевой процесс (2,7,8,9).
Цель исследования - изучение эффективности хирургического лечения сарком мягких тканей.
Материалы и методы исследования. В
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (34) 2012 г.
