CC BY
14
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.367-001-089
М. П. Королёв, Л. Е. Федотов, Р. Г. Аванесян, Б. Л. Федотов, Г. М. Лепехин
КОМБИНИРОВАННОЕ АНТЕ- И РЕТРОГРАДНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ОБЩЕГО ПЕЧЁНОЧНОГО ПРОТОКА ПОСЛЕ СОЧЕТАННОГО ЯТРОГЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (зав. — проф. М. П. Королёв),
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Минздрава России
Ключевые слова: общий печёночный проток, повреждение, комбинированные миниинвазивные операции
Ятрогенные повреждения желчных протоков — тяжелые осложнения операций, которые преследуют хирургов в течение всей истории развития хирургии желчных протоков [3]. Частота возникновения специфических осложнений холецистэктомии резко возросла с внедрением в практику видеолапароскопических операций. По данным некоторых авторов [1], повреждения желчных протоков встречаются в 3-4 раза чаще после лапароскопических операций по сравнению с осложнениями после традиционной холецистэктомии, а в сложных ситуациях (синдром Мирицци, аномалии развития протоков) процент осложнений достигает до 23. Данное обстоятельство связано с рядом факторов: неопытностью специалистов, отсутствием современного технического оснащения операционных, появлением специфических для лапароскопических операций осложнений (несостоятельность клипсы, клипирование протока, электротравма протоков) [3, 4]. Ретроспективный анализ, проведенный В. И. Белоконевым и соавт. [2], показал, что чаще всего повреждения желчных протоков возникают у больных, которых оперировали хирурги со стажем работы от 10 до 20 лет (33,3% из общего числа ятрогенных осложнений) и от 20
до 30 лет (50%). Результаты реконструктивных операций после повреждений желчных протоков, даже при соблюдении всех разработанных технологий и при условии выполнения этих операций опытными хирургами, до сих пор остаются малоудовлетворительными, что обусловлено частыми ранними послеоперационными осложнениями и поздними последствиями в виде рецидива стриктур протоков и анастомозов.
Больная М., 53 года, поступила 24.07.2014 г. с диагнозом «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит» для планового хирургического вмешательства. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия 25.07.2015 г. Через 2 дня после операции у больной появились признаки механической желтухи: показатели общего билирубина в крови повысились до 150 мкмоль/л, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — незначительное расширение вну-трипеченочных желчных протоков, общий желчный (ОЖП) и печеночный (ОПП) протоки не визуализируются. Больной выполнена декомпрессия внутрипеченочных желчных протоков 28.07.2015 г.: чрескожная чреспеченочная холанги-остомия (ЧЧХлС) под УЗИ и рентгенологическим контролем правого долевого протока. При контрастном исследовании выявлен блок на уровне верхней трети ОПП в результате клипирования (рис. 1, а).
На следующие сутки после дренирования желчных протоков выполнена операция: ЧЧХлС под УЗИ и рентгенологическим контролем левого долевого протока, комбинированное восстановление непрерывности ОПП, наружновнутреннее дренирование левого долевого протока, ОПП и ОЖП. Провести манипуляционный катетер и
Сведения об авторах:
Королёв Михаил Павлович (e-mail: korolevmp@yandex.ru), Федотов Леонид Евгеньевич (e-mail: fedotov-le@yandex.ru), Аванесян Рубен Гарриевич (e-mail: av-ruben@yandex.ru), Федотов Борис Леонидович (e-mail: bobson.spb@mail.ru), Лепехин Георгий Михайлович (e-mail: lepekhingeorge04@rambler.ru), кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
М. П. Королёв и др.
«Вестник хирургии» • 2016
Рис. 1. Холангиограммы больной М, 53 года, с ятрогенным повреждением общего желчного и общего печеночного протоков после лапароскопической холецистэктомии (объяснения в тексте). а — клипирование общего печеночного протока в области конфлюенс (черная стрелка) и общего желчного протока (белая стрелка); б — манипуляционный катетер, проведенный между браншами клипсы в свободную брюшную полость (стрелка); в — ретроградное эндоскопическое проведение проводника в свободную брюшную полость через общий желчный проток; г — захват манипуляционного катетера с проводником корзиной Дормиа в подпеченочном пространстве (стрелка); д — низведение проводника в просвет двенадцатиперстной кишки; е — каркасное наружновнутреннее дренирование протоков через поврежденный участок общего печеночного протока
проводник между браншами клипсы в области ОПП из правого долевого протока не удалось, в связи с чем через левый долевой проток гидрофильный проводник проведен между браншами клипсы в свободную брюшную полость (см. рис. 1, б). Следующим шагом с помощью эндоскопически ретроградно введенных инструментов различной конструкции смещена клипса в области ОЖП, и ретроградно корзина Дормиа проведена в свободную брюшную полость (см. рис. 1, в, г). Эндоскопически с помощью корзины проводник, проведенный антеградно, низведен в просвет двенадцатиперстной кишки через ОЖП (см. рис. 1, д). В дальнейшем выполнено каркасное наружновнутреннее дренирование левого долевого протока, ОПП и ОЖП. В результате комбинированной операции удалось восстановить проходимость ОПП через поврежденный участок (клипированный и пересеченный, с отсутствием участка протока на протяжении 1 см). При контрольных рентгенологических исследованиях — контрастное вещество поступает в нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки и через наружновнутренний дренаж беспрепятственно — в просвет двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1, е). Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Через 4 мес пациентка поступила с признаками холангита и механической желтухи. При обследовании (УЗИ) обнаружен синдром недренируемой правой доли пече-
ни с признаками холангита и печеночной недостаточности в результате локальной билиарной гипертензии (рис. 2, а).
Декомпрессионная операция выполнена 15.12.2014 г. — ЧЧХлС правого долевого протока. При холангиографии контрастное вещество из правого долевого протока в просвет ОПП не поступает. Причина сформированной стриктуры правого долевого протока — ожоговая травма конфлюенс (см. рис. 2, б). В послеоперационном периоде возникла правосторонняя плевропневмония. При дренировании правой плевральной полости получен выпот с желчным содержимым. Причина плеврита — затек желчи через плевральный синус в плевральную полость. Данное обстоятельство исключало возможность чрескожной установки каркасного наружно-внутреннего дренажа через правый долевой проток. В связи с этим выполнена операция 27.01.2015 г. — комбинированное восстановление проходимости правого долевого протока с формированием каркаса на пластиковом стенте. Во время операции по антеградно проведенному проводнику из правого долевого протока с помощью манипуляционного катетера и гидрофильного проводника ретроградно эндоскопически установлен пластиковый каркасный стент в просвет правого долевого протока, ОПП и ОЖП (см. рис. 2, в, г). Таким образом, каркасная функция поврежденного участка желчных протоков обеспечена с помощью наружновнутреннего дренажа, проведенного антеградно из левого долевого про-
Том 175 • № 2
Ятрогенное повреждение общего печеночного протока
«в?7М0 ми МапШт |М«1)М 1К 0-5 10.1ЛЛН
Рис. 2. УЗИ и холангиограммы той же большой через 4 мес после лапароскопической холецист-
эктомии (объяснения в тексте). а — сонограмма, стрелка — расширенный правый долевой проток с неоднородным содержимым в просвете; б — термический ожог и стриктура правого долевого протока
(стрелка — участок конического сужения протока); в — восстановление проходимости правого долевого протока с помощью манипуляционного катетера; г — восстановление проходимости общего печеночного протока с помощью каркасного наружно-внутреннего дренажа, проведенного из левого долевого протока (черная стрелка) и стента, установленного в правый долевой проток (белая стрелка)
- . * Г -
тока и пластиковым стентом, введенным ретроградно по антеградно проведенному проводнику из правого долевого протока. В дальнейшем дренажи из правого долевого протока и правой плевральной полости удалены. При контрольных рентгенологических исследованиях — контрастное вещество свободно поступает в просвет всех желчных протоков и эвакуируется беспрепятственно в просвет двенадцатиперстной кишки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Данное наблюдение демонстрирует как соче-танные анте- и ретроградные технологии под комбинированным УЗИ, рентгенологическим и эндоскопическим контролем позволяют восстановить непрерывность протока при многофакторном ятрогенном повреждении ОПП (клипировании, термическом поражении, пересечении и удалении участка ОПП).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алхадзе Г. Г., Котовский А. Е., Унгуряну Т. В., Гальперин Э. И. Синдром Мирицци — причина ятрогенных повреждений гепа-тикохоледоха // СопБШит те(Лсит икгата, гастроэнтерология. 2009. № 7. С. 21-23.
2. Белоконев В. И., Хункуй И., Ковалева З. В. Тактика и хирургические подходы лечения больных со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохоледоха // Тольяттинск. мед. консилиум. 2013. № 3-4. С. 18-24.
3. Рыбачков В. В., Раздрогин В. А., Герасимовский Н. В. и др. К вопросу лечения ятрогенных повреждений внепеченоч-ных желчных путей // Вестн. экспер. и клин. хир. 2012. № 4. С. 705-707.
4. Хасанов А. Г., Бадретдинов А. Ф., Шамсиев Р. Э., Шайбаков Д. Возможные хирургические тактики при осложнениях холеци-стэктомии // Клин. и экспер. хир. 2012. № 2. С. 46-51.
Поступила в редакцию 09.12.2015 г.
