Научная статья на тему 'Комбинированная терапия синуситов препаратами противовоспалительного действия'

Комбинированная терапия синуситов препаратами противовоспалительного действия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
3450
111
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
синусит / комбинированная терапия / назальный спрей / мерцательный эпителий / передняя активнавя манометрия / sinusitis / combined modality therapy / nasal spray / ciliated epithelium / anterior active mаnometer

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Д.Е. Жайсакова, А.С. Кулимбетов, А.А. Имангалиева

Проведенное комбинированное лечение Синомарином и назальным спреем Полидекса с фенилэфрином показывает, что определяется толерантность препаратов к слизистой полости носа и околоносовых пазух. Достоверно снижается субъективные симптомы острого воспаления слизистой носа и околоносовых пазух. Сравнительный анализ традиционного лечения синуситов и лечение с применением «Полидексы с фенилэфрином» указывает на положительную динамику в обеих случаях лечения, но достоверное улучшение дыхательной функции, уменьшение отека слизистых полостей носа, особенно в соустьях, сохранность транспортной функции мерцательного эпителия достоверно лучше с применением назального спрея Полидекса с фенилэфрином.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

COMBINED MODALITY THERAPY OF SINUSITIS WITH AN AID OF ANTI-INFLAMMATORY PHARMACEUTICALS

The undertaken combined modality therapy with an aid of Simomarin and nasal spray Polydex containing Phenylephrine displayed the tolerancy of this pharmaceutical for the nasal mucus cavity and paranasal sinuses. It adequately shows the subjective symptoms decrease of acute inflammation process of nasal mucosal cavity and paranasal sinuses. Contrastive analysis of conventional treatment of sinusitis and treatment with an aid of ‘Polydex containing Phenylephrine’ displayed an improvement in both cases of treatment, also it was noted that the improvement of the respiratory function, decrease of edema (hypostasis) of nasal mucus cavity particularly in inosculation areas, preservation of ciliate epithelium’s transportation functions have proven to be considerably better and improved in case of application of nasal spray Polydex containing Phenylephrine.

Текст научной работы на тему «Комбинированная терапия синуситов препаратами противовоспалительного действия»

УДК 616.216.1-002-036.12.-056.3-08-039.73

Д.Е. ЖАЙСАКОВА, А.С. КУЛИМБЕТОВ, А.А. ИМАНГАЛИЕВА

Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфендиярова

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИНУСИТОВ ПРЕПАРАТАМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Проведенное комбинированное лечение Синомарином и назальным спреем Полидекса с фенилэфрином показывает, что определяется толерантность препаратов к слизистой полости носа и околоносовых пазух. Достоверно снижается субъективные симптомы острого воспаления слизистой носа и околоносовых пазух. Сравнительный анализ традиционного лечения синуситов и лечение с применением «Полидексы с фенилэфрином» указывает на положительную динамику в обеих случаях лечения, но достоверное улучшение дыхательной функции, уменьшение отека слизистых полостей носа, особенно в соустьях, сохранность транспортной функции мерцательного эпителия достоверно лучше с применением назального спрея Полидекса с фенилэфрином.

Ключевые слова: синусит, комбинированная терапия, назальный спрей, мерцательный эпителий, передняя активнавя манометрия

Актуальность проблемы исследований и лечения риносинуситов.

Клинические исследования последнего десятилетия показывают, что, несмотря на успехи и достижения практической медицины тенденция к уменьшению заболеваемости не прослеживается (1,2,3). Больше трети экстренных больных (36%), нуждающихся в срочной стационарной ЛОР помощи, составляют от 2030% до 30-40% (4,5).

Настораживает тот факт, что в последнее десятилетие наблюдается снижение эффективности лечения больных с риногенными синуситами. Так, процент излечения с возрастанием числа рецидивов заболевания после лечения составляет 70-75% (6,7,8,9); выздоровление при традиционных методах лечения не превышает 50-60%, а при комплексных 80-85% (4,5).

Такое обстоятельство безусловно связана, с повышением аллергического фона населения, снижением специфической и неспецифической резистентности организма, вирулентностью патогенной флоры, появлением резистентных штаммов в результате несвоевременного прекращения лечения, массового неконтролируемого применении антибиотиков (5,6). Важно подчеркнуть, не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Разработаны и изучаются анкеты качества жизни больных, страдающих синуситом. Исследование по влиянию симптомов риносинусита на качество жизни пациента, выявили, что оно снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких и даже при ишемической болезни сердца (7). Лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух является одной из актуальных проблем практической оториноларингологии. В связи, с тем, что этиологическая структура инфекции в ЛОР клинике меняется во времени, лечения больных с различными формами синуситов, в особенности хроническими стало достоточно сложно. В до антибиотическую эру основными представителями -возбудителей были представители анаэробной инфекции стрептококковой группы А, то с начала применения антибактериальных препаратов отмечается изменения структуры микробиоза. Доказана что, 90 годы ознаменовались ростом этиологической значимости неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов родов Pseudomonas ( включая синегнойную палочку), Acinetobacteri (7,8).

Рассмотрение проблемы с позиции биоциноза синусов подчеркивает, что лечение должно быть не стандартным и, несомненно, надо вдумчиво относиться к применению антибиотиков как средства первого ряда выбора при наличии острого синусита и обострение хронического процесса. В Казахстане, как и в России в последние годы проблема рациональности назначения антибиотиков системно подвергается дискуссии.

Назначения эмпирической системной

антибактериальной терапии к широко

распространенным устойчивым штаммов , все возрастающий риск развития побочных реакций, особенно аллергических, увеличивающееся количество грибковой патологии верхних дыхательных путей, являются весьма весомными аргументами против такого подхода к терапии синуситов. Имеются научные исследования, устанавливающие с позиции

доказательной медицины, что при воспалении поступление лекарственных веществ из кровяного русла в слизистую оболочку носа и околоносовых пазух резко снижается. Причиной такого механизма объясняется высоким внутритканевым давлением, которое способствует сдавлению капилляров (1991), снижение кровотока и фильтрации. Данные И.Е. Елькова и А.А. Хабарова указывают , что оптимальное лечебное действие назначенного препарата достигается при его введении непосредственно в очаг воспаления, т.е. местно.

Учитывая такое положение в лечении воспалительных заболеваний синусов принимается пристальное внимание к рациональному способу введения антибиотиков. Особенно актуальность этой проблемы значительна при лечении острых респираторных инфекций при неосложненном течении синуситов, при которых назначение системных антибиотиков не оправдано. Рациональная антибактериальная терапия предусматривает назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и

бактериологического выздоровления. При этом спектр действия препарата, обычно назначаемого эмпирически, должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно, имеющиеся у микроорганизма механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. К дополнительным условиям, особенно актуальным в педиатрической практике, следует отнести удобство применения лекарства и отсутствие неприятных вкусовых ощущений. Необходимо также учитывать то

обстоятельство, что большинству педиатров постоянно приходится сталкиваться с нежеланием родителей применять системные антибиотики даже при тяжелом состоянии ребенка.

Как уже было показано, ключевым звеном в патогенезе острых синуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки (8,9,10). Поэтому одним из основных направлений симптоматической, а в некотором смысле и патогенетической терапии острых синуситов является восстановление проходимости этих соустий, так называемая « разгрузочная терапия». Восстановление нормальной аэрации пазух позволит компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья.

Средствами, позволяющими резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость, являются сосудосуживающие средства ( деконгенсаты). Сосудосуживающие средства ( деконгестанты) могут назначаться как местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально. По механизму действия все деконгенсаты являются В-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на В1- или В2- рецепторы, либо стимулировать и те и другие.

Назначение деконгестантов абсолютно необходимо при синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа,

восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, ксиметазолин, нафазолин и др. вызывают развитие синдрома «рикошета» и, так называемого медикаментозного ринита, поэтому, использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями (11,12).

Одним из перспективных направлений является внедрение в практику новых лекарственных препаратов, сочетающих антимикробное, противовоспалительное и местное гипо-сенсибилизирующее действие, а также обладающих сосудосуживающим действием на слизистую оболочку полости носа. Таким требованиям удовлетворяет комбинированный препарат фирмы « Лаборатория Бушара Рекордати» (Франция) Полидекса с фенилэфрином- назальный спрей. Наряду с обладающими мощным противомикробным действием неомицином и полимиксином В, препарат содержит также дексамеиазон и фенилэфрин. Неомицин обладает бактерицидным действием по отношению к широкому спектору возбудителей, аэробов и анаэробов, и хорошо сочетается с особенностями действия полимиксина В, в частности его эффективностью в отношении синегнойной палочки.

В оториноларингологии аминогликозидные антибиотики применяются редко из-за их потенциальной ототоксичности. Однако в настоящее время появилась уникальная возможность использовать весь потенциал аминогликозидных антибиотиков и в то же время не опасаться их ототоксического действия, так как ряд препаратов вводится не системно, а исключительно

местно. Низкая системная адсорбция препарата полностью исключает ототоксическое действие (13,14). Препарат «Полидекса с фенилэфрином» включает антибиотики разных классов неомицин и поли-миксин, кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фенилэфрин.

Терапивтическое действие назального спрея « Полидекса с фенилэфрином» обусловлено противомикробным действием антибиотиков двух различных групп, перекрывающих по своему спектру действия все основные возбудители заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух,

противовоспалительным эффектом дексаметазона на слизистую оболочку полости носа, а также сосудосуживающим действием фенилэфрина, уменьшающим отек слизистой оболочки как полости носа, так и носоглотки. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет организма к В1 -адренорецептором не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и придаточных пазух носа.

Данный препарат рекомендуют распылять в полости носа взрослым и детям. Однако, состав препарата и его действие заставляют задуматься о возможности его применения введением в околоносовые пазухи. Дозы неомицина сульфата (6500 ед) и доза полимиксина В сульфата (10000 ед) содержащиеся в 1 мл раствора препарата « Полидекса с фенилэфрином» , намного ниже дозы, разрешенной для введения внутрь ( для неомицина - 500000 ед, полимиксина В-24000 ед/кг) (В.Н. Коваленко, А.П.Викторова (1999). При этом надо учесть , что кровоснабжение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и всасывательная способность значительно менее интенсивны, чем слизистой оболочки кишечника. Доза дексаметазона в

1 мл - 0,25 мг (терапевтическая суточная доза для детей 3 мг/кг веса). Доза фенилэфрина в 1 мл -2,5 мг (разрешенная суточная доза для внутримышечной инъекции -50мг). Таким образом, возможно применение препарата « полидекса с фенилэфрином) путем введения в верхнечелюстную пазуху без какого-либо токсического действия на организм.

Большое значение имеет форма выпуска препарата. Носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее большинство деконгестанты практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом плане намного более выгодным выглядит назначение дозированных аэрозолей, в виде «Полидекса с фенилэфрином».

Целью настоящего исследования явилось изучение толерантности и терапевтической эффективности комбинированного действия препарата Полидекса с фенилэфрином (назальный спрей), применение ирригационной терапии - синомарина в группе больных с острым и обострением хронического гнойного синусита.

Под нашим наблюдением находилась 55 больныхв возрасте от 17 до 63 лет, получивших лечение по поводу острого и обострения хронического заболевания носа и околоносовых пазух. Из больных сформированы 2 группы, которых примерно одинаково были представлены больные: основная (35 человек), в которой лечение проводилось с применением назального спрея Полидекса с фенилэфрином местно в виде монотерапии

и контрольная (20 человек), где больные получали традиционную терапию (сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (система)). Всем больным с острым и обострением хронического синусита применяли препараты, способствующие более равномерному распределению препарата на поверхность слизистой оболочки носа и следовательно, более длительному лечебному эффекту. Таким критериям соответствует гипертонический 2,3% раствор морской воды Синомарин. Благодаря осмотическому эффекту гипертонический раствор морской воды удаляет лишнюю жидкость из клеток слизистой тем самым уже на этом уровне лечения частично снимает отек и тем самым освобождает проходимость естественных соустий. Природные антисептики - ионы хлора и йода оказывают местное противовоспалительное и антисептическое действие, повышают сопротивляемость к инфекции и препятствует запуску каскада воспалительных и аллергических реакции Синомарин в виде капель (форма нео) или микронизированного душа (форма мини) -микродиффузная распыления препарата обеспечивает глубокое и мягкое орошение слизистой, что способствует эффективному воздействию

микроэлементов.

Больным обеих групп проводилось обычное клиническое обследование, дополненное рядом исследований, позволяющих оценить сравнительную эффективность терапии в группах. Для оценки динамики субъективных и объективных проявлений заболеваний использовались сенсор-аналоговая и визуально-аналоговая шкала. Перед началом лечения, на 3-й и 7-й дни по 10 балльной сенсор-аналоговой шкале больной отмечал динамику таких признаков заболевания, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, недомогание, головная боль. Наиболее показательна, но нашему мнению, динамика первых двух показателей. Одновременно проводился врачебный осмотр, и специалист, пользуясь визуально -аналоговой шкалой перед началом лечения, на 3-й и на 7-й дни по 5-балльной системе оценивал выраженность основных объективных признаков заболевания; набухлость слизистой оболочки полости носа, сужение просвета носовых ходов, наличие в них патологического секрета. У ряда больных с помощью сахаринового теста выполнено в динамике исследование мукоцилиарной функции. Препарат Полидекса с фенилэфрином у всех больных был использован местно-по одной инстилляции и каждую половину носа 3-4 раза в сутки в течение 6-9 дней ( в среднем курс лечения 8 дней). Местное лечение лиц с острым процессом или обострением хронического воспаления околоносовых пазух дополнялось пункциями пазух с последующим промыванием их и введением раствора антибиотика, кортикостероидов,

протеолитических ферментов. Больные, как правило, хорошо переносили лечение, признаков резорбтивного действия препарата не наблюдалось. У подавляющего большинства пациентов не отмечено также неблагоприятного воздействия препарата на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Заслуживает внимание результаты оценки пациентами динамики субъективных признаков заболевания,

полученные при анализе заполненной ими 10-балльной сенсорно-аналоговой шкалы. Так, на 3-й день от начала лечения в контрольной группе отмечено улучшение носового дыхания на 36,8%, в основной (получавший препарат Полидекса с фенилэфрином) - на 39,2% (р>0,05) , на 7-й день день отличие оказалось более выраженным - соответственно на 63% и на 81,4 % (р<0,05). Динамика такого симптома, как выделения из носа, имела более заметные отличия в группах: на 3-й день его выраженность уменьшилась в контрольной и основной группах соответственно на 26,4% и 41,4%; на 7-й - 65,2% и 81,8% (р<0,05). Больные основной группы чувствовали себя практически здоровыми обычно на 1-2 дня раньше, чем контрольной.

При анализе динамики риноскопических показателей в обеих группах отмечено уменьшение выраженности таких симптомов, как набухлость основной группе у 24 и 10 пациентов, в контрольной - у 11 и 7 соответственно. Наиболее эффективным лечение с использыванием препарата Полидекса с фенилэфрином оказалось у больных с острым синуситом и ринофарингитом : практически у всех к 7-му дню удалось добиться исчезновение либо значительного регресса основных клинических проявлений заболевания. Также перспективным оказалось использование этого препарата при подготовке больных к операциям в полости носа и в послеоперационный период. При проведении монотерапии с назальным спреем Полидекса с фенилэфрином патологическая секреция и реактивный отек слизистой оболочки полости носа полностью исчезали к 7-му дню после операции. При остром катаральном и гнойном гаймороэтмоидите и обострении хронического процесса в околоносовых пазухах применение препарата Полидекса с фенилэфрином целесообразно наряду с проведением системной антибиотикотерапии. У 3 больных применение назального спрея Полидекса с фенилэфрином позволило добиться быстрого субъективного улучшения на фоне проводимой комплексной, у остальных количество лечебных пункций верхнечелюстной пазухи было на 1-2 меньше, чем в контрольной группе.

При обострении хронического синусита применение препарата оказалось менее эффективным, хотя позволило добиться некоторого улучшения носового дыхания и уменьшить количество отделяемого из носа. 2 больных с хроническим ринитом в последующем были оперированы.

Таким образом, в целом результаты выполненного исследования свидетельствуют о целесообразности использования комбинированного препарата Полидекса с фенилэфрином при лечении больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух, а также для профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных перенесших операции в полости носа. Препарат хорошо переносится больными при местном применении, не дает системных эффектов и может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторной и клинической практике врача -оториноларинголога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Пальчун В.Т., Гуров А.В., Закариева А.Н. Патогенетические и клинические особенности острого гнойного синусита// Вестник отриноларингологии, 2008.-№5.

2 Исабаева Ж.С. Диагностика и лечение ассоциированной инфекции у больных с гнойным воспалением верхнечелюстной пазухи. Автор. канд. мед.наук, 2009. - 18 с.

3 Кондрашев П.А., Батыжева А.А. микробиологический спектр возбудителей хронических максиллярных синуситов и его влияния на мукоцилиарную активность эпителия слизистой оболочки полости носа.//Матералы XVIII съезда оториноларингологов России, 2011, 26-28 апреля. - С. 154-157.

4 Яковлев Б.М. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов//Российский медицинский журнал , 1997. -№21. -С. 1405-1413.

5 Антонив В.Ф., Кравченко Д.В. и др.//Вестник отриноларингологии, 1998. - №3. - С.28-30.

6 Malekzadeh S., Mc UizebJF. The newhystologic classification of chronic rhinosinusitio//Allergy Asthma Kep, 2003. - №3. - P.221-226.

7 Cochrane D.D. Consultation with specialist. Brain abcess//Pediatr. Rev, 2000. - Vol. 20. - №6. - P.209-215.

8 Fleming C.A. Risk factor for nosocomial focus on prophylaxis//Med. clin.North Am., 2001. - Vol.85. - №6. - P.1545-1563.

9 Mortimose S., Wormald R. The croute hospital classification of the orbital complication//J.Zaryngol, 1997. - Vol.1.111. - №8. -Р. 719-723.

10 Гуров А.В., Владимирская О.С. Антибиотикчувствительность возбудителей гнойно-септической аптологии ЛОР - органов и иммунологическое обоснование применения аутоштаммов в оториноларингологии//Вестник оториноларингологии, 2008. - №5. - приложение материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. - С.15-18.

11 Пальчун В.Т., Гуров А.В., Закариева А.Н., Чиквин В.Ю. Хронический экссудативный синусит //Вестник отриноларингологии, 2008. - №5. Приложение. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. -С.200-206

12 Штамбергер Г. FESS эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях ППН и передней части основания черепа. Метод мисселкринчера. Оториноларингологическая клиника. Австрия. Karl Storz GMBH, 1999. - 72 c.

13 Козлов В.С.//Материалы международного конгресса «Индикция и аллергия носа». Ярославль, 2001. - С.37-39.

14 Козлов В.С., Шиленков А.А. Синусит. Современный взгляд на проблему, 2003. - Т.5, №4. - С.212-219.

Д.Е. ЖАЙСАКОВА, А.С. КУЛИМБЕТОВ, А.А. ИМАНГАЛИЕВА

СИНУСИТТЕРД1 ^АБЫНУЕА ^АРСЫ ЭСЕР ЕТЕТ1Н ^ОСАРЛАЕАН ДЭР1ЛЕРМЕН ЕМДЕУ

ty^h: Жедел жэне созылмалы синуситтердщ ершушде ;олданылган Синомарин жэне фенилэфриндi Полидекс шашырандысын ;осарланган емнщ нэтижесшде м^рын жэне оныц ;осал;ы ;уыстарыныц шырышты ;абатыныц толеранттылыгын аны;тады.

М^рын жэне оныц ;осал;ы ;уыстарыныц жедел ;абынуында субъективтi белплер т^ра;ты турде азайды.

Синуситтердi ;алыпты TYPДегi емдеу мен фенилэфриндi Полидекст ;олдангандагын салыстырганда оц динамикасы

аны;талды. Екi жагдайда да т^ра;ты турде тыныс алу ;ызметЫщ жа;саргандыгы, шырышты ;абатыныц iсiнуi, эсiресе

сацылауларыныц жэне жыпылы;таушы эпителийдщ жылдамдылы; ;ызметЫщ жа;саргандыгы аны;талды.

ТYЙiндi сездер: синусит ;осарланган ем, м^рын шашырандысы, жыпылы;таушы эпителий, алдыцы белесендi манометрия.

D. ZHAISAKOVA, A. KULIMBETOV, A. IMANGALIYEVA

COMBINED MODALITY THERAPY OF SINUSITIS WITH AN AID OF ANTI-INFLAMMATORY PHARMACEUTICALS

Resume: The undertaken combined modality therapy with an aid of Simomarin and nasal spray Polydex containing Phenylephrine displayed the tolerancy of this pharmaceutical for the nasal mucus cavity and paranasal sinuses. It adequately shows the subjective symptoms decrease of acute inflammation process of nasal mucosal cavity and paranasal sinuses. Contrastive analysis of conventional treatment of sinusitis and treatment with an aid of 'Polydex containing Phenylephrine' displayed an improvement in both cases of treatment, also it was noted that the improvement of the respiratory function, decrease of edema (hypostasis) of nasal mucus cavity particularly in inosculation areas, preservation of ciliate epithelium's transportation functions have proven to be considerably better and improved in case of application of nasal spray Polydex containing Phenylephrine. Keywords: sinusitis, combined modality therapy, nasal spray, ciliated epithelium, anterior active manometer

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.