из практики
DOI: 10.29296/25877305-2018-03-17
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ И АДЕНОМЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Я. Яковец, кандидат медицинских наук
Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
E-mail: urologagmu@mail.ru
Оценена эффективность комбинированной терапии (этиотропный + антибактериальный препарат) при хроническом простатите в сочетании с аденомой предстательной железы.
Ключевые слова: урология, хронический простатит, аденома предстательной железы, дутастерид, левофлоксацин.
Для цитирования: Яковец Я. Комбинированная терапия при хроническом простатите и аденоме предстательной железы // Врач. - 2018; 29 (3): 6669. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-17
Хронический простатит (ХП) — одно из частых воспалительных заболеваний половой сферы мужчин; им страдают 30—40% урологических больных [1— 4]. Аденома предстательной железы (АПЖ) — также одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста [2]. Патоморфологические критерии диагностики АПЖ достаточно специфичны. Клинически же эта патология проявляется менее отчетливо, особенно при внепузырном росте, когда динамический компонент практически не выражен. Если больной в молодом возрасте длительно лечился по поводу ХП, любые изменения при мочеиспускании относят на счет указанной патологии, и зачастую пациент продолжает длительно принимать ранее назначенную ему противовоспалительную терапию [5]. Это дает временное улучшение, однако рост аденоматоз-ной ткани при этом не приостанавливается и АПЖ достигает больших размеров. Возникшее ранее бактериальное воспаление по периферии предстательной железы (ПЖ) при появлении узлового образования в центральной зоне принимает (за счет сдавления и нарушения микроциркуляции) непрерывно рецидивирующий характер, замедляются степень и скорость проникновения противовоспалительных препаратов в ткань ПЖ, а также сроки наступления ремиссии [6, 7]. Прием при АПЖ этиотропного препарата дутастерид (блокатора фермента 5а-редуктазы 2 типов) приводит к досточно быстрому и продолжительному снижению продукции активной формы тестостерона — дигидро-тестостерона (ДГТ), что обусловливает уменьшение
L_из практики]
размеров узла. Проведение комбинированной терапии с включением дутастерида и антибактериального препарата (с учетом выявленной чувствительности) позволяет уменьшить размеры узлового образования, а значит, уменьшить сдавление периферической части ПЖ, улучшить микроциркуляцию и усилить воздействие на микробный агент. Это дает более стойкие результаты лечения обоих заболеваний — и ХП, и АПЖ. В результате адекватной терапии восстанавливается качество жизни мужчины.
Целью нашего исследования было изучение возможностей комбинированной терапии (с включением как антибактериального препарата, так и блокатора 5а-редуктазы) у больных ХП при развитии АПЖ больших размеров.
На лечении находились 94 больных с хроническим воспалительным процессом в ПЖ в возрасте от 52 до 68 лет (средний возраст — 59,7 года). Основную группу (ОГ) составили 75 пациентов с узловым образованием больших размеров в центральной зоне ПЖ; при обследовании были также выявлены признаки ХП в увеличенной в значительной степени ПЖ. Больным проводилось следующее лечение: дутастерид 5 мг 1 раз в день в течение полугода одновременно с назначением (в соответствии с результатами посева эякулята и существующими стандартами лечения) левофлок-сацина курсами по 20 дней в течение 3 мес под контролем чувствительности микрофлоры. Критерием для назначения дутастерида служили следующие параметры: суммарный балл симптоматики не менее 13, индекс качества жизни — не менее 3 баллов, О — не
' шах
более 15 и не менее 5 мл/с, объем мочеиспускания — не менее 100 мл, объем остаточной мочи — не более 150 мл, объем ПЖ — не менее 60 см3 (нижняя граница — 50 см3). Для доказательства эффективность лечения сравнивали с результатами, полученными в 2 группах сравнения: 1-я (ГС1) — 16 пациентов с исходно сопоставимыми изменениями в периферической части ПЖ, которые до обращения в клинику урологии получали только терапию по поводу ХП (антибактериальные препараты, средства, улучшаюшие микроциркуляцию, нестероидные противовоспалительные препараты), а после обращения — такое же лечение, как и пациенты основной группы; 2-я группа сравнения (ГС2) — 13 пациентов с исходно сопоставимыми изменения -ми в периферической части ПЖ; узловое образование в центральной зоне у них не определялось, они получали только терапию по поводу ХП (такую же, как и в ГС1), а также (в соответствии с результатами посева эякулята и стандартами лечения [8]) — левофлокса-цин курсом по 20 дней в течение 3 мес под контролем чувствительности микрофлоры. Контрольную группу (КГ) составили 11 пациентов без признаков ХП.
У всех больных оценивали общее состояние, проводили пальцевое ректальное и лабораторные исследования, включая общий анализ крови, общий анализ
мочи, анализ секрета ПЖ и его микробиологическую оценку, бактериологический посев эякулята, УЗИ почек, трансректальное УЗИ ПЖ с допплерографией. Клиническую симптоматику оценивали по шкалам IPSS и QL. Клинически и при УЗИ признаков пиелонефрита не выявлено.
Обследование проводили до лечения и через 4, 6 и 12 мес.
До лечения суммарный балл по шкале IPSS был равен 19,3, минимальная скорость потока мочи — 3,5 мл/с, уровень простатоспецифического антигена (ПСА) — 2,8. Изменение качества жизни отметили все пациенты.
Клиническую симптоматику воспалительного процесса в ПЖ определяли по шкале системной суммарной оценки (ССО-ХП) по О.Б. Лорану и А.С. Сегалу (2001). При обращении у всех больных отмечались повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной) и лейкоцитоз в общем анализе крови. Ректально определялись болезненность при пальпации железы и увеличение ее размеров, выраженная сглаженность междолевой бороздки, повышенное содержание лейкоцитов в содержимом ПЖ.
По данным посева секрета и определения чувствительности условно-патогенной микрофлоры к антибиотикам установлено, что культура Enterobacter spp. более чувствительна к левофлоксацину, чем к макролидам и цефалоспоринам. Культуры гемолитического и негемолитического стрептококков, Proteus spp. и Escherichia coli, а также выделенные штаммы стафилококков, энтерококков отличались переменной чувствительностью к фторхинолонам, но все же были выбраны в соответствии с рекомендациями по лечению пациентов мужского пола с инфекциями мочеполовой системы в возрасте от 15 до 50 лет.
При трансректальном УЗИ ПЖ с допплерогра-фией выявлено увеличение последней в среднем до 57,6 см3, размер узла, расположенного в центральной зоне, в среднем достигал 33,9 см3; отмечено диффузное снижение эхогенности зоны узла, по периферии — снижение количества приносящих и относящих сосудов, в отдельных участках кровоток полностью отсутствовал, показатели кровотока были понижены как в самой ткани ПЖ, так и в проекции узла. Основные показатели кровотока во всех группах до и после лечения (через 4, 6 и 12 мес) представлены в табл. 1.
Динамика показателей IPSS, минимальной скорости потока мочи и уровня ПСА представлена на рис. 1, 2.
Расчет индекса симптомов, качества жизни, симптоматики в целом и клинического индекса по шкале СОС-ХП у здоровых и больных ХП при развитии АПЖ больших размеров представлен в табл. 2.
Наблюдались достоверное уменьшение размеров узла, ПЖ в среднем на 18 см3 уже через 4 мес после начала комбинированной терапии. В эти же сроки вы-
3'2018
ВРАЧ
из практики
Таблица 1
Показатели васкуляризации и гемодинамики ПЖ у обследованных (М±т)
Показатель Здоровые (КГ) Больные
до лечения через 4 мес через 6 мес через 12 мес
ОГ
Линейная средняя скорость, см/с 7,37±0,26 5,98±0,13* 7,52±0,21** 7,52±0,21 7,52±0,21
Индекс резистентности, у.е. 0,640±0,019 0,770±0,018* 0,690±0,019* 0,690±0,019 0,690±0,019
Объемный кровоток, л/мин 0,029±0,002 0,009±0,001* 0,031±0,004* 0,031±0,004 0,031±0,004
ГС1
Линейная средняя скорость, см/с 7,37±0,26 5,31±0,11* 5,82±0,12 6,74±0,19** 6,74±0,19
Индекс резистентности, у.е. 0,640±0,019 0,750±0,015* 0,740±0,014 0,650±0,013** 0,650±0,013
Объемный кровоток, л/мин 0,029±0,002 0,011±0,003* 0,013±0,003 0,024±0,001** 0,024±0,001
ГС2
Линейная средняя скорость, см/с 7,37±0,26 5,31±0,11* 5,73±0,19 6,73±0,19** 6,73±0,19
Индекс резистентности, у.е. 0,640±0,019 0,750±0,015* 0,660±0,004 0,680±0,004** 0,680±0,014
Объемный кровоток, л/мин 0,029±0,002 0,011±0,003* 0,026±0,001 0,0287±0,0010** 0,0287±0,0010
Примечание. * - достоверность различия показателей в контроле и у больных до лечения; ** - у больных до и после лечения.
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
КГ ГС1 □ До лечения
ГС2 ОГ В Через 4 мес
б
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
КГ ГС1 ГС2 Через 6 мес Через 12 мес
ОГ
Рис. 1. Динамика показателей IРSS (а) и минимальной скорости потока мочи (б) у обследованных
явлены положительные сдвиги в показателях васку-ляризации: увеличились кровоток, диаметр сосудов и плотность сосудистого сплетения у пациентов ОГ.
Рис. 2. Динамика показателей ПСА у обследованных
В этой группе не наблюдалось такого побочного эффекта при назначении блокаторов 5а-редуктазы, как эректильная дисфункция (видимо, за счет улучшения васкуляризации). Все положительные изменения были стабильны и сохранились на протяжении еще 6 мес. В ГС1, несмотря на начало приема этиотропной терапии, достоверное уменьшение размеров узла наблюдалось только через 6 мес, но в меньшей степени, чем в ОГ (на 13,9 см3), изменений кровотока через 4 и 6 мес не было.
При контрольном трансректальном УЗИ ПЖ с допплерографией еще через 6 мес от начала терапии мы отметили кровоток в ранее «немых» зонах, появились хорошо видимые приносящие сосуды. Дифференциация эхозон стала более четкой. В ГС2 назначение адекватной антибактериальной терапии привело к сопоставимым и стабильным изменениям в показателях кровотока уже через 4 мес от начала лечения. Изменение качества жизни в лучшую сторону через 4 мес комплексной терапии отмечали все больные ОГ — симптомы появлялись редко либо очень редко. У больных ГС1 сохранялись симптомы подострого течения ХП и они продолжали реагировать на провоцирующий фактор в виде переохлаждения, что сразу приводило к ухудшению показателей и качества мочеиспускания и требовало повторного обследования и назначения противовоспалительных средств (дутастерид пациенты при этом принимали стабильно). Полученные результаты сохранялись в ОГ
ОО
ВРАЧ
3'2010
L_из практики]
Показатели, рассчитанные по шкале СОС-ХП у обследованных (M±m)
Таблица 2
Больные
КГ
Суммарный балл
боль качество жизни
0-15 0-13
ОГ
ГС1
ГС2
КГ
ОГ
ГС1
ГС2
До лечения
После лечения
0,910±0,001
13,20±0,10
12,94±0,09
13,11±0,09
2,91±0,03 2,890±0,029 0,980±0,028
0,410±0,001
10,59±0,09 10,70±0,09
1,91±0,01
1,93±0,01
11,05±0,09
0,470±0,012
по истечении последующих 6 мес наблюдения; обострений ХП и изменений качества мочеиспускания не было. Из нежелательных явлений 2 больных из ГС1 отметили снижение потенции, однако не отказались от применения препарата.
Дутастерид приводит к снижению продукции активной формы тестостерона (ДГТ) и, следовательно, к уменьшению степени инфравезикальной обструкции. С возникновением бактериального воспаления по периферии ПЖ нарушаются микроциркуляторные показатели и замедляется степень и скорость проникновения препарата, а также сроки наступления положительных результатов. Проведение комбинированной терапии (с включением антибактериального препарата, в частности — левофлоксацина) позволяет воздействовать на микробный агент и улучшить микроциркуляцию. Последнее, в свою очередь, обеспечивает более полноценную доставку антибиотика и блокатора 5а-редуктазы дутастерида в очаг воспаления, давая более стойкие результаты, практически устраняя риск побочных эффектов и приводя к восстановлению качества жизни мужчины.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Гориловский Л.М., Доброхотов М.М. Хронический простатит // Амбулаторная урология. - 2003; 4: 42-4.
2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. акад. РАН Н.А. Лопаткина / М., 1999; 216 с.
3. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. и др. Наше понимание проблемы хронического простатита // Фарматека. - 2002; 10: 69-76.
4. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., Юдовский С.О. Противомикробная терапия хронического неспецифического простатита // Consilium Ме^сит. - 2002; 4 (5): 249-51.
5. Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей внебольничного происхождения. Пособие для врачей / Смоленск, 2002; 14 с.
6. Ткачук В.Н. Современные методы лечения больных хроническим простатитом. Пособие для врачей / СПб, 2000; 8 с.
7. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей // Consilium Ме^сит. - 2001; 7; 34-8.
8. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводя-щих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации / М., 2015.
COMBINED THERAPY FOR CHRONIC PROSTATITIS AND PROSTATIC ADENOMA Ya. Yakovets, Candidate of Medical Sciences Altai State Medical University, Barnaul
The efficacy of combined therapy (with an etiotropic drug + an antibiotic) for chronic prostatitis concurrent with prostatic adenoma investigators was evaluated. Key words: chronic prostatitis, prostatic adenoma, dutasteride, levofloxacin. For citation: Yakovets Ya. Combined therapy for chronic prostatitis and prostatic adenoma // Vrach. - 2018; 29 (3): 66-69. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-17
3'2018 ВРАЧ 69