CC BY
128
Сведения об авторах
Костенко Виктор Авенирович, канд. мед. наук, руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская. 3.
E-mail: vic2012tor@gmail.com Арискина Ольга Борисовна, канд. мед. наук, научный сотрудник отдела лабораторной диагностики ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.
Осипова Ирина Викторовна, канд. мед. наук, научный сотрудник отдела лабораторной диагностики ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.
ПивовароваЛюдмила Павловна, докт. мед. наук, руководитель отдела лабораторной диагностики ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.
Скородумова Елена Андреевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела неотложной кардиологии и ревматологии ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.
E-mail: elskor@mail.ru Сорока Владимир Васильевич, докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.
Федоров Артем Николаевич, врач-кардиолог отдела неотложной кардиологии и ревматологии ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.
E-mail: artem_fedorov@inbox.ru Кисельгоф Олег Геннадьевич, специалист научно-методического отделения по организации скорой помощи ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3.
E-mail: kiselgof@emergency.spb.ru
УДК 616.127-004
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БЛОКАДЫ АТ1-РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II ВАЛЬСАКОРОМ И АЛЬДОСТЕРОНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
СПИРОНОЛАКТОНОМ
А.В. Андриянова1, А.Т. Тепляков1, ЕЮ. Пушникова1, С.И. Сазонова1, Э.А. Филиппов2
1ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск 2ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России", Томск
E-mail: andriyanovaann@mail.ru
COMBINATION THERAPY WITH ANGIOTENSIN-RECEPTOR BLOCKER VALSACOR AND ALDOSTERONE BLOCKER SPIRONOLACTONE IN HEART FAILURE
A.V. Andriyanova1, A.T. Teplyakov1, E.Yu. Pushnikova1, S.I. Sazonova1, E.A. Filippov2
federal State Budgetary Institution "Research Institute for Cardiology " of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Tomsk 2Siberian State Medical University, Tomsk
Ингибиторы АПФ являются лекарственными средствами первого ряда для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время доказано, что новый класс препаратов - антагонисты АТ^рецепторов AII (АРА) - не менее эффективны для профилактики ССЗ у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) за счет снижения избыточной активности РААС. В ходе больших рандомизированных клинических исследований накапливаются данные по эффективности блокады синтеза альдостерона для профилактики ХСН. Цель исследования: изучить эффективность коррекции артериальной жесткости, нейрогормональных нарушений при ХСН посредством комбинированной блокады АТ^рецепторов AII и альдостероновых рецепторов. Анализировалась долгосрочная (6-месячная эффективность) и1 безопасность комбинированной терапии АРА вальсакором с блока-
тором синтеза альдостерона спиронолактоном у 34 больных (в среднем возрасте 62,3±3,9 лет) с ХСН преимущественно III ФК по NYHA, со сниженной фракцией выброса (ФВ) - 33%. Артериальная жесткость оценивалась путем расчета параметров сердечно-сосудистого сопряжения по данным ЭхоКГ. Содержание в крови NT-proBNP определялось иммуноферментным методом, сывороточный уровень альдостерона - радиоиммунным методом. В течение 6 мес. проспективного наблюдения все пациенты успешно завершили патогенетическую терапию. Установлена положительная клиническая динамика ХСН, регресс ремоделирования ЛЖ и показателей артериальной жесткости, улучшение инотропной функции ЛЖ, в связи с чем ФВ ЛЖ достоверно (р=0,003) возрастала. Сывороточный уровень нейромедиаторов NT-proBNP и альдостерона проявили явную тенденцию к снижению по отношению к исходному уровню. Таким образом, длительная патогенетическая комбинированная терапия ХСН III ФК NYHA посредством блокады АТ^рецепторов II дженериком вальсакором с блокадой альдостероновых рецепторов спиронолактоном безопасна, обеспечивает регресс СН, умеренную реверсию параметров ремоделирования ЛЖ и артериальной жесткости, улучшая прогноз заболевания.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, блокада альдостероновых рецепторов, блокада ATj-рецепторов, сердечно-сосудистое сопряжение, вальсакор, спиронолактон.
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors are recommended as the first-line drugs for the prevention of cardiovascular diseases. There is evidence that new class of angiotensin receptor blockers (ARBs) have at least the same efficacy for the prevention of cardiovascular disease as ACE inhibitors in patients with heart failure due to the attenuation of excessive renin-angiotensin system activity. Data on efficacy of aldosterone synthesis blockage for the prevention of chronic heart failure have been accumulated in large randomized clinical trials. The aim of the study was to investigate efficacy of combination blockage of angiotensin II receptor, type 1 (ATt receptors) and aldosterone receptors for correction of arterial stiffness and neurohormonal abnormalities in chronic heart failure. We analyzed long-term (6-month) efficacy and safety of combination therapy with ARB (valsakor) and aldosterone receptor blocker (spironolactone) in 34 patients (age 62.3±3.9 years) mainly with NYHA class III heart failure and reduced ejection fraction (EF) - 33%. Quantification of left ventricular stiffness and ventricular-arterial coupling was performed by using three-dimensional echocardiography. We tested blood NT-proBNP level by BNP-assay and serum aldosterone by the direct radioimmunoassay. During 6 months of the study, all patients received pathogenetic therapy. Data showed favorable clinical dynamics in general condition of patients, regression of left ventricular remodeling, improvement in indexes of arterial stiffness and cardiac inotropic function resulting in reliable increase in EF (р=0.003). Serum levels of neuromediators, NT-proBNP and aldosterone, showed clear tendency to decrease compared with the initial values. Therefore, the long-term pathogenetic combination therapy of NYHA class III heart failure with valsakor and spironolactone is safe and efficacious. It results in the regression of heart failure, moderate reversal of left ventricular remodeling and increased arterial stiffness, and improvement of the prognosis for the disease.
Key words: heart failure, aldosterone receptor blockade, ATI receptor blockade, arterial-ventricular coupling, valsakor, spironolactone.
Введение
ХСН является финалом многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении ИБС и ХСН, прогноз при данной патологии остается весьма неблагоприятным, в связи с чем по-прежнему актуальна и практически важна ранняя диагностика, своевременная профилактика и лечение ХСН [1].
В настоящее время признанным фактом является важная роль избыточной активации нейрогормональных систем, прежде всего РААС, в патогенезе инициации развития и прогрессирования ХСН [2-5]. Ангиотензин II и аль-достерон являются ключевыми факторами РААС [3-7]. Из четырех типов рецепторов к А11 (АТ1, АТ2, АТ3, АТ4) наиболее изучены рецепторы АТ1 и АТ2 типов, представляющих собой С-связанные полипептиды, содержащие около 360 аминокислот [2, 4-7]. Активация АТ1-рецепторов А11 вызывает: вазоконстрикцию, стимуляцию клеточного роста (эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки), усиление реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, избыточный синтез альдостерона корой надпочечников и высвобождения вазопрессина, эндоте-лина-1, ренина, повышенного высвобождения норадре-налина из симпатических нервных окончаний, активацию симпатико-адреналовой системы, на тканевом и органном уровнях, стимулируя процессы дезадаптивно-го ремоделирования сердца и сосудов, вызывая апоптоз
кардиомиоцитов, гипертрофию, фиброз и дилатацию ЛЖ у больных ХСН [2-5]. Стимуляция АТ2-рецепторов сопровождается противоположными эффектами [6, 7].
Альдостерон играет важную роль в патогенезе ХСН: вызывает дисфункцию эндотелия [2, 7], стимулирует процессы фиброза в миокарде и сосудах [8, 9], способствует задержке жидкости в организме и выраженным электролитным нарушениям, провоцируя опасные для жизни нарушения ритма сердца и внезапную сердечную смерть у больных ХСН [10, 11].
Натрийуретический пептид B-типа (BNP), высвобождающийся из кардиомиоцитов предсердий и желудочков сердца в ответ на механическое растяжение и увеличение трансмурального давления миокарда, обладает высокой прогностической ценностью в диагностике дисфункции миокарда и сердечной недостаточности [12].
В последнее время установлено, что миокардиально-артериальная жесткость играет важную роль в патогенезе ХСН, ассоциируемой как с систолической, так и диас-толической функцией ЛЖ [13-16]. Показано, что артериальная жесткость повышается с возрастом пациентов, при АГ, коронарном атеросклерозе и ИБС, сахарном диабете (СД), метаболическом синдроме, хронической почечной недостаточности (ХПН) и при ХСН [15].
В единичных работах продемонстрировано, что повышенная миокардиально-артериальная жесткость, ассоциируемая с ишемической дисфункцией ЛЖ со сниженной ФВ ЛЖ, является одним из наиболее неблагоприят-
ных прогностических маркеров заболевания у пациентов с ХСН [14]. Клиническое значение миокардиально-артериальной жесткости, идентифицируемой как сердечно-сосудистое сопряжение насосной функции сердца, при ХСН пока не определено [15]. В этой связи патогенетическая терапия, направленная на адекватный контроль РААС, на замедление и/или регресс процессов ремодели-рования ЛЖ, может улучшить не только клиническое течение, но и прогноз больных с сердечной недостаточностью (СН) [17-23].
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность длительной (6 мес.) коррекции миокардиаль-но-артериальной жесткости, нейрогормональной медиации и ХСН посредством комбинированной блокады АТ1-рецепторов АРА вальсакром и альдостероновых рецепторов спиронолактоном.
Материал и методы
Проведено открытое, клинически контролируемое, рандомизированное, длительное (6 мес.) проспективное исследование 34 пациентов, в основном (88%) мужчин в возрасте от 43 до 70 лет (в среднем возрасте 62,3±3,9 лет) с клиническими проявлениями ХСН III ФК по ОТНА Причиной развития ХСН являлась ишемическая и/или постинфарктная дисфункция ЛЖ с низкой инотропной функцией сердца с ФВ ЛЖ 33% (табл. 1, 2).
При рандомизации пациентов клинически ИБС проявлялась в большинстве своем (97,05%) стенокардией напряжения III ФК, ассоциированной с выраженной одыш-
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика больных
Показатели n=34 % соотношения
Возраст, годы 62,3+3,9 -
Пол, м/ж 30/4 88/12
ИМТ, кг/м2 29+3,2 -
Стенокардия напряжения:
II ФК 4 12
III ФК 30 88
Постинфарктный кардиосклероз 23 67,6
Аневризма левого желудочка 11 32,4
Синусовый ритм/фибрилляция предсердий 23/11 67,6/32,4
Перенесенное АКШ 7 20,6
Стентирование коронарных артерий 4 11,8
Артериальная гипертония 30 88,2
Сахарный диабет 2-го типа 2 5,9
II ФК ХСН (NYHA) 1 2,9
III ФК ХСН (NYHA) 33 97,05
ШОКС, баллы 7,94+0,7 -
КЖ, баллы 46+4,7 -
Тест 6-мин. ходьбы, м 280+67,6 -
Терапия:
АРА, % 34 100
ß-адреноблокаторы, % 30 88,2
диуретики, % 34 100
статины, % 16 47
Примечание: АКШ - аортокоронарное шунтирование; ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности.
кой смешанного характера, возникавшей при малых физических нагрузках. Постинфарктный кардиосклероз регистрировался в 67,6% случаев, постинфарктные аневризмы ЛЖ - у одной трети (32,4%) обследованных, повторные ИМ давностью 6 мес. и более перенесли 11 (32,5%) больных. Длительно существовавшая сопутствующая артериальная гипертония (АГ) с формированием декомпенсированного "гипертонического сердца" диагностировалась у 30 (88%) пациентов. Диагноз ХСН устанавливался в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [1] и Европейского общества кардиологов. Согласно протоколу, в исследование включались клинически и гемо-динамически стабильные (не менее 2 недель) пациенты на фоне терапии иАПФ, р-адреноблокаторами, диуретиками и сердечными гликозидами. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиопатии неишемического генеза, системные заболевания внутренних органов, тяжелые нарушения функции печени и почек, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), онкологическая патология, неконтролируемая АГ (САД>180 мм рт. ст., ДАД>110 мм рт. ст.), индивидуальная непереносимость блокаторов АТ1-рецепторов AII и блокатора альдостероновых рецепторов спироно-лактона.
Исходно вальсакор назначался для профилактической патогенетической терапии в дозе 80 мг/сутки (двукратно), при хорошей переносимости доза препарата увеличивалась до 160 мг/сутки в комбинации с фиксированной дозой спиронолактона - 50 мг/сутки. В процессе проспективного наблюдения титрование дозы вальсако-ра проводилось при тщательном контроле артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), динамики симптомов СН, физической толерантности и побочных эффектов патогенетической терапии. В случае возникновения гипотонии со снижением САД<90 мм рт. ст. или при появлении других проявлений неблагоприятного влияния вальсакора возвращались к предыдущей дозе препарата, индивидуально подобранного для данного пациента. Обследование пациентов проводилось исходно перед рандомизацией, через 3 мес. и в конце 6-месячного проспективного наблюдения.
Клинический статус пациента определяли по динамике ФК ХСН с учетом шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000). Оценка функционального состояния осуществлялась по данным регистрации ЭКГ; по показаниям проводилось хол-теровское мониторирование ЭКГ; внутрисердечная гемодинамика оценивалась с определением ФВ ЛЖ по Симп-сону и объемов ЛЖ. Ультразвуковое исследование велось в М- и В-режимах на приборе Phillips HD 15. Качество жизни больных ХСН определяли по специализированному Миннесотскому опроснику "Жизнь с сердечной недостаточностью" MLHFO, физическая толерантность оценивалась по тесту 6-минутной ходьбы.
Артериальная жесткость (Еа) и эластичность миокарда (Es) ЛЖ оценивали неинвазивным ЭхоКГ-методом на
Таблица 2
Динамика ФК ХСН, параметров ремоделирования ЛЖ, артериальной жесткости, качества жизни и уровня в крови N1-ргоБЫР и альдостерона у больных ХСН на комбинированной терапии вальсакором со спиронолактоном - ИДО); Ие[1а иа]
Показатели Комбинация валсакора с спиронолактоном
Исходно n=34 6 мес. n=34 % р
КДО, мл 183 [160; 229] 177 [151; 219] 3,3 0,02
КСО, мл 116 [104; 153] 114 [85; 154] 1,7 0,003
ФВ ЛЖ, % 33 [25; 43] 34 [25; 44] 3,03 0,003
ХСН ФК (NYHA): 0,16
11ФК 1 4 12
ШФК 33 30 88
ССС 2,3+0,1 2,0+0,1 15 0,02
ШОКС, баллы 7,94±0,7 7,0+0,7 13,4 0,06
КЖ, баллы 46+4,7 40+2,3 21 0,02
Тест 6-минутной ходьбы, м 280+67,6 290+69 13 0,02
NT-proBNP, пг/мл 278,24 [67,07; 434,08] 205,07 [86,24; 562,59] 26 0,2
Альдостерон, пг/мл 156,54 [105,29; 232,13] 138,9 [108,45; 202,65] 11 0,22
Примечание: КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ССС - сердечнососудистое сопряжение, КЖ - качество жизни по Миннесотскому опроснику.
основе анализа кривой объема - давления ЛЖ по Iakovou et al. (2004) [13]. Клиническое значение адекватного взаимодействия ЛЖ с артериальной системой, обозначаемого в англоязычной литературе терминами "ventricular-vascular coupling" или "arterial-ventricular interaction" [14], а в отечественной литературе - термином "сердечно-сосудистое сопряжение" [15], определяли при оценке эффективности длительной патогенетической комбинированной терапии вальсакором со спиронолактоном у пациентов с манифестной ХСН.
Мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием набора фирмы Biomedica Slovakia. Уровень альдостерона в крови определялся исходно до назначения вальсакора и во время финального визита через 6 мес. комбинированной патогенетической терапии.
Сравнительный анализ клинико-функционального состояния пациентов исходно и через 6 мес. проспективного наблюдения позволил определить частоту комбинированной суррогатной конечной точки, включавшей: нефатальные повторные ИМ, мозговые инсульты, про-грессирование СН, повторные госпитализации в клинику, потребность в коронарной реваскуляризации - коронарном шунтировании и эндоваскулярном стентирова-нии коронарных артерий (КА). Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft, США).
Результаты и обсуждение
В течение 6 мес. проспективного наблюдения все пациенты, включенные в программу исследования, успешно завершили патогенетическую профилактическую терапию вальсакором со спиронолактоном. В целом по группе на фоне относительно стабильной системной гемодинамики манифестации ХСН III ФК по NYHA сопутствовало исходно выраженное нарушение насосной функции сердца с низкой ФВ ЛЖ - 33%, в связи с чем
значение миокардиально-артериальной жесткости (по соотношению Еа/Ls) оказалось явно повышенным (2,3±0,1). Это ассоциировалось с низкой физической толерантностью 280 м по тесту 6-минутной ходьбы и низким качеством жизни (КЖ) - 46+4,7 баллов по данным Миннесотского опросника и 8,0+0,7 баллов - по ШОКС.
Плазматический уровень NT-proBNP и альдостерона исходно составил 278,2 и 156,5 пг/мл соответственно. Комбинированная терапия вальсакором со спиронолак-тоном обеспечивала регресс симптомов СН, реверсию ре-моделирования ЛЖ (р<0,05), повышение физической толерантности по тесту 6-минутной ходьбы на 13% (р=0,02), улучшение качества жизни на 21% (р=0,02), таблица 2. Улучшение клинического состояния сопровождалось снижением (р=0,02) миокардиально-артериаль-ной жесткости, в связи с чем на 15% снизился показатель насосной функции сердца Еа/Ls - сердечно-сосудистое сопряжение, на фоне тенденции к снижению плазматического уровня NT-proBNP на 26% и альдостерона на 11% (р=0,22).
Безопасность и переносимость вальсакора в комбинации с фиксированной дозой спиронолактона оценивались клинически и по результатам анализа заполненных пациентами опросников. Все пациенты положительно оценили эффективность длительной патогенетической терапии с использованием вальсакора.
Ингибиторы АПФ признаны одними из основных средств для патогенетической терапии и профилактики ишемической и/или постинфарктной дисфункции ЛЖ, способных обеспечить регресс ремоделирования миокарда, симптомов СН и улучшить прогноз выживания пациентов с манифестацией ХСН [18-28]. Вместе с тем в ряде крупных рандомизированных многоцентровых исследований (VALUE, VAL-HeFT, VALIANT, CHARM и др.) [18-23] признается все возрастающее клиническое значение антагонистов АТ1-рецепторов АЛ. Валсартан является одним из самых шир1око используемых в мире препаратов этого класса. В этой связи большой интерес представляют результаты исследования Val-HeFT [18] в особой подгруп-
пе больных ХСН, не получавших иАПФ вследствие противопоказаний. Назначение валсартана снижало риск общей смертности на 33,1%, а частоты комбинированной конечной точки (общей смертности + неблагоприятных сердечно-сосудистых событий) - на 44%. По данным ЭхоКГ-исследования, валсартан обеспечивал регресс ремоделирования ЛЖ, уменьшая КДД и увеличивая Фв к концу 4-месячной профилактической терапии.
В 2008 г. в России зарегистрирован один из дженери-ков валсартана - вальсакор (KRKA). Вальсакор биоэквивалентен оригинальному АРА валсартану и является качественным препаратом с хорошей переносимостью [6]. Однако данных о его терапевтической эквивалентности недостаточно, и это стимулирует не только научный, но и практический интерес.
Длительное использование иАПФ или АРА с патофизиологической точки зрения позволяет контролировать избыточную экспрессию А11, но не предотвращает рикошетного повышения синтеза альдостерона [2-3, 7-11]. В связи с этим дополнительное назначение к иАПФ или АРА конкурентного антагониста рецепторов альдостерона спиронолактона (по данным исследования RALES) обеспечивало снижение смертности у 30% больных с тяжелой ХСН III-IV ФК по NYHA [25-28].
В нашем исследовании кардиопротективная, нейро-гормональная, гемодинамическая эффективность и безопасность вальсакора оценивались клинически по данным 6-месячного проспективного наблюдения, а также на основе анализа заполнявшихся опросников. Все пациенты положительно оценивали комбинированную патогенетическую терапию вальсакором со спиронолакто-ном. Длительная профилактическая терапия больных ХСН в основном с III ФК по NYHA с назначением вальса-кора в дозе 160 мг/сутки (в два приема) с однократным приемом спиронолактона в фиксированной дозе 50 мг/сутки обеспечивала улучшение субъективного состояния больных, улучшение КЖ по данным Миннесотско-го опросника и повышение физической толерантности, а также регресс ремоделирования ЛЖ и симптомов СН. Исследование показало хорошую переносимость данной патогенетической терапии при фактическом отсутствии побочных эффектов. Результаты нашего исследования соответствуют ранее опубликованным данным, касающимся доказанной эффективности и безопасности вал-сартана у больных хСн [1, 3, 6, 7, 17-20].
Таким образом, дженерический препарат вальсакор является новым фармакологическим средством с доказанной кардиопротективной, гемодинамической и ней-рогормональной эффективностью и безопасностью. Вальсакор биоэквивалентен оригинальному валсартану [3, 6], обеспечивающему умеренную кардиопротекцию и положительный прогноз больных с манифестной ХСН. Однако данных о его терапевтической биоэквивалентности недостаточно, что диктует необходимость проведения в дальнейшем солидных, хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Литература
1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). - М., 2010. -112 с.
2. Pitt B. RAAS inhibition/blockade in patients with cardiovascular disease: implications of recent large-scale randomised trials for clinical practice// Heart. - 2009. - Vol. 95, No. 15. - P. 12051208.
3. Гиляревский С.Р. Доказательные основания для применения ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II с целью профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Сердце. - 2009. - Т. 8, № 6(50) - С. 309-315.
4. Гиляревский С.Р. Аффинность ингибиторов ангиотензинп-ревращающего фермента к тканевой РААС при лечении больных ишемической болезнью сердца:схоластические споры или актуальная клиническая проблема? // Сердце. Журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т. 4, № 54. -С. 2016-2094.
5. Тепляков А.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Цитокиновая экспрессия, иммунная активация и защита органов-мишеней. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2012. -294 с.
6. Максимов М.Л., Дербенцева Е.А., Дралова О.В. и др. Применение блокатора АТ-1 рецепторов ангиотензина II валсар-тана у пациентов с ХСН // Сердечная недостаточность. -2010. - Т. 5, № 61. - С. 301-305.
7. Кукес В.Г., Гямджян К.А., Максимов М.Л. Роль дисфункции эндотелия в прогрессировании ХСН. Возможности эффективной фармакотерапии блокаторами рецепторов ангио-тензина валсартаном // Сердечная недостаточность. - 2012. - Т. 3, № 71. - С. 184-187.
8. Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Блокада эффектов альдостеро-на у больных сердечной недостаточностью: современный взгляд на проблему - эплеренон (часть 1) // Сердечная недостаточность. - 2011. - Т. 3, № 65. - С. 170-176.
9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Арутюнов Г.П. и др. Согласованное мнение экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности об использовании высокоселективного блокатора альдостероновых рецепторов эплере-нона в комплексной терапии ХСН. По результатам исследований EPHESUS (substudy) EMPHASIS-HF // Сердечная недостаточность. - 2011. - Т. 3, № 65. - С. 177-179.
10. Montezano A.C., Callera G.E., Yogi A. et al. Aldosterone and angiotensin II synergistically stimulate migration in vascular smooth muscle cells through c-Src-regulated redox-sensitive RhoA pathways // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2008. -Vol. 28, No. 8. - Р. 1511-1518.
11. Stas S., Whaley-Connell A.T., Sowers J.R. Aldosterone and hypertension in the cardiometabolic syndrome // Journal of Clinical Hypertension. - 2008. - Vol. 10, No. 2. - Р. 94-96.
12. Губарева И.В., Крюков Н.Н. Плазменный уровень натрийу-ретических пептидов и их взаимосвязь с показателями эхо-кардиографии и суточного мониторирования артериального давления у больных с артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, №1. - С. 2833.
13. Iakovou I., Karpanou E.A., Vyssoulis G.P. et al. Assessment of arterial ventricular coupling changes in patients under therapy with various antihypertensive agents by a non-invasive echocardiographic method // Int. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 96, No. 3. - Р. 355-360.
14. Antonini-Canterini F., Carerj S., DiBello V. et al. Arterial stiffness and ventricular stiffness: a couple of diseases or a coupling disease? A review from the cardiologist's point of view // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. - Vol. 10, No. 1 - Р. 36-43.
В.А. Кузнецов и соавт.
ДИНАМИКА МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И УРОВНЯ...
15. Михайлов Г.В., Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Сердечно-сосудистое сопряжение: клиническое значение, методы оценки и возможности медикаментозной коррекции // Сердечная недостаточность. - 2012. - Т. 13, № 2. - С. 111-117.
16. Ситкова Е.С., Мордовии В.Ф., Личикаки В.А. Особенности изменений показателей сосудистой жесткости у пациентов с артериальной гипертонией, рефрактерной к гипотензивной терапии // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2013. - Т. 28, № 2. - С. 25-28.
17. Maggioni A.P., Anand I., Gottlieb S.O. et al. Val-HeFT Investigators (Valsartan Heart Failure Trial). Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors // J. Am. Coll. Cardiol.
- 2002. - Vol. 40, No. 8. - Р. 1414-1421.
18. Wong M., Staszewsky L., Latini R. et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val-HeFT echocardiographic study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. -Vol. 40, No. 5. - Р. 970-975.
19. Julius S., Kjeldsen S.E., Brunner H. et al. VALUE Trial: long-term blood pressure trends in 13,449 patients with hypertension and high cardiovascular risk // Am. J. Hypertens. - 2003. - Vol. 16, No. 7. - Р. 544-548.
20. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators.Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both // N. Engl. J. Med. - 2003. -Vol. 349, No. 20. - Р. 1893-1906.
21. McMurray J.J., Ostergren J., Swedberg K. et al. CHARM Investigators and Committees Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial // Lancet. - 2003. - Vol. 362, No. 9386. -Р. 767-771.
22. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K. et al. CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial // Lancet. - 2003. - Vol. 362, No. 9386.
- Р. 777-781.
23. Pitt B., Poole-Wilson P.A., Segal R. et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II // Lancet. - 2000. - Vol. 355, No. 9215. - Р. 1582-1587.
24. Кузьмин О.Б. Клиническая эффективность ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных сердечной недостаточностью с нарушенной функцией почек // Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 4, № 78. -Р. 228-233.
25. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341, No. 10. - Р. 709-717.
26. Pitt B., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348, No. 14. -Р. 1309-1321.
27. Cohn J.N., Anand I.S., Latini R. et al. Valsartan Heart Failure Trial Investigators. Sustained reduction of aldosterone in response to the angiotensin receptor blocker valsartan in patients with chronic heart failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial // Circulation. - 2003. - Vol. 108, No. 11. - Р. 1306-1925.
28. Willenheimer R., Helmers C., Pantev E. et al. Heart Failure Valsartan Exercise Capacity Evaluation Study Group. Safety and efficacy of valsartan versus enalapril in heart failure patients // Int. J. Cardiol. - 2002. - Vol. 85, No. 2-3. - Р. 261-270.
Поступила 11.06.2014
Сведения об авторах
Андриянова Анна Владимировна, младший научный сотрудник отделения сердечной недостаточности ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: andriyanovaann@mail.ru Тепляков Александр Трофимович, заслуженный деятель науки РФ, докт. мед. наук, профессор, руководитель отделения сердечной недостаточности ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: att@cardio.tsu.ru Пушникова Елена Юрьевна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения сердечной недостаточности ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: peu@cardio.tomsk.ru Сазонова Светлана Ивановна, канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории радионуклидных методов исследования ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: sazonova_si@mail.ru Филиппов Эдуард Алексеевич, докт. мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздрава России. Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.
