CC BY
24
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ Нр-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ
Г.В. Римарчук, Н.И. Урсова, К.И. Савицкая, Л.И. Васечкина, Т.К. Тюрина, A.B. Лебедева
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Факт признания Н. pylori этиологическим агентом большинства гаст-родуоденальных заболеваний и разработка эффективных схем антибактериального уничтожения возбудителя является важнейшим достижением современной клинической гастроэнтерологии.
Принципы лечения гастродуоденита у детей отработаны нами на модели Нр-ассоциированных форм как наиболее часто встречающихся среди хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (см. таблицу).
Схемы эрадикационной терапии Нр-ассоциированных гастродуоденитов
Схема Базисный препарат Антибактериальные препараты Дни лечения
Тройная терапия на основе препаратов висмута Висмут трикалия дицитрат 240 мг 2 раза +амоксициллин 50 мг/кг +фуразолидон 10 мг/кг 7
Тройная терапия с блокатора ми Н+К+АТФазы париетальных клеток Омепразол 20 мг 1 раз +амоксициллин 50 мг/кг +кларитромицин 15 мг/кг 7
Терапия ранитидин висмут цитратом Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза + кларитромицин 15 мг/кг +амоксициллин 50 мг/кг 10
Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза - 28
Для этого нами была оценена эффективность существующих схем лечения, которые были построены по принципу тройной терапии. Существенное отличие между ними - использование базисного препарата и различных антибактериальных средств. При определении результативности выбранных схем учитывали время исчезновения клинических симптомов, а также спектр и частоту побочных реакций.
Наилучший эффект достигнут при комбинации омепразола, амок-сициллина и кпаритромицина (88%), несколько слабее оказалась схема с висмутом трикалия дицитрата, амоксициллином и фуразолидо-ном (86,3%). Тройная терапия пилоридом, кларитромицином и амоксицил-лином была эффективной у 80,1% больных. Болевой синдром купировался к 3-4-му дню при назначении в качестве базисного препарата ингибитора протонной помпы париетальных клеток, к 5-6-му дню лечения - блокатора Н2-рецепторов гистамина и к 7-8-му дню -висмута трикалия дицитрата.
Обнаружено, что самыми частыми нежелательными эффектами терапии являются тошнота (28%), которая встречалась при использовании любой из схем. Диарея возникала при приеме амоксициллина. Аллергические сыпи были связаны с применением антибиотика и отмечались у единичных пациентов. Установлено, что тройная терапия пилоридом, кпаритромицином и амоксициллином оказалась неэффективной у 15,4% больных, имевших короткий анамнез заболевания, и у 37,5% пациентов с длительным течением болезни. Таким образом, в реальных условиях работы практического здравоохранения, при малой доступности микробиологических исследований и определения резистентности штаммов Н. pylori к антибиотикам представляется крайне важным выбор адекватной медикаментозной схемы эрадика-ции с учетом продолжительности гастроэнтерологического анамнеза и анамнеза антибиотикотерапии.
В целом ряде экспериментальных исследований было показано, что культура или препараты, изготовленные из штаммов лактобацилл и ряда других микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт человека, могут подавлять жизнедеятельность Н. pylori, в частности - предупреждать адгезию Н. pylori к мембранам клеток и их размножение.
Все эти факторы способствуют апробации различных пробиотиков в качестве антихеликобактерных средств. Это принципиально новое направление в разработке антихеликобактерной терапии у детей, по нашему мнению, имеет большое значение и перспективу.
В ходе нашего исследования оценивался клинический эффект эн-терола (Sacharomyces boulardii) при использовании его в комплексной терапии Нр-ассоциированных гастродуоденитов у детей. Механизм действия заключается в регуляции внутрипросветного уровня pH, повышении активности пищеварительных ферментов, обладании прямой противовирусной и противомикробной активностью.
В исследовании участвовало 30 больных в возрасте 12-14 лет с хроническим активным гастродуоденитом. Для эрадикации Н. pylori использовали: де-нол по 240 мг + амоксициллин по 1000 мг + фуразолидон по 200 мг + энтерол по 250 мг 2 раза в день. Курс лечения составлял 7 дней. Далее больные получали де-нол + энтерол 2 недели.
До лечения по результатам изучения видового состава микробиоты толстой кишки у всех детей выявлены глубокие микроэкологические дефекты, которые достигали II-III степени: смешанный дефицит лактобацилл и бифидобактерий (13,3%), изолированный дефицит бифидобактерий (10%), лактобацилл (26,6%) и рост грибов рода Candida (46,6%), клебси-елл (36,6%), золотистого стафилококка (26,6%). К моменту контроля смешанный дефицит индигенной флоры уменьшился в 2 раза (6,8%), дефицит бифидобактерий - в 7 раз (1,3%), лактобактерий - в 6 раз (4,3%), к препарату оказались чувствительными золотистый стафилококк (4,3%), клебсиеллы (10%), грибы рода Candida (13,3%). Опираясь на полученные данные, можно сделать обоснованный вывод: энтерол является высокоэффективным корректором дисбиотических сдвигов.
Анализ эффективности лечения показал, что при включении энтеро-ла в комплекс терапии у больных с хроническим активным гастродуоде-нитом, ассоциированным с Нр-инфекцией, отмечался отчетливый и стойкий положительный эффект в динамике клинико-лабораторных показателей: улучшение самочувствия, снижение явлений интоксикации, исчезновение абдоминального и диспепсического синдромов, нормализация показателей в биохимических анализах крови и копрограммах. После эрадикации Н. pylori у всех больных отсутствовали эндоскопические изменения, морфологически же определялись единичные фолликулы в антральном отделе желудка. Эрадикация Н. pylori у больных, завершивших полный курс терапии, составила 90%, что следует признать очень хорошим результатом. Таким образом, энтерол, назначенный больному с первого дня приема антихеликобактерных средств, позволяет «защитить» индигенную микрофлору, снизить риск развития более тяжелых дисбактериозов, существенно влиять на эффективность тройной терапии с базисным препаратом висмута.
Ингибиторы протонной помпы в соответствии с Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции Н. pylori (Маастрихтский консенсус II, 2000) являются обязательными компонентами схем терапии и первой, и второй линии. Последнее имеет особенно большое значение в педиатрической практике, т. к. фармакодинамика ингибиторов протонной помпы имеет возрастные ограничения.
Целью нашего исследования явился поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения хронических гастродуоденитов у детей. Протокол обследования включал общеклинический комплекс и специализированные гастроэнтерологические методики. Дизайн исследования: рандомизированное, контролируемое, в параллельных группах по 15 больных в возрасте от 10 до 15 лет. В 1 -й группе назначалась монотерапия Париетом® в суточной дозе 10 или 20 мг в течение 14 дней. Больные 2-й группы получали традиционное лечение (антихеликобактерные препараты, антациды, прокинетики) курсом 3 недели.
До лечения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки выявлялся хронический антральный гастрит с высокой и средней степенью активности на фоне контаминации Н. pylori, хронический дуоденит. После лечения у всех больных достигнута положительная клиническая симптоматика. Однако у больных 1-й группы абдоминальная боль купировалась на 3-4 дня раньше, а пальпаторная болезненность эпига-стральной области живота - на 2-3 дня раньше, чем во 2-й группе.
При проведении рабепразолового теста изжога к концу первых суток исчезла у всех больных, предъявлявших эту жалобу. По данным эндоскопии в 1-й группе отмечено более явное и раннее уменьшение признаков воспаления в слизистой оболочке желудка и полное исчезновение их в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Выявлены положительные морфологические изменения в слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в степени обсемененности слизистой оболочки Н. pylori. Причем в 1-й группе Н. pylori подверглись полной эрадикации,
во 2-й - они в 33% из вегетативных спирилловидных форм превратились в единичные кокки. Наиболее активное действие париет оказывал на моторные нарушения: нормализовался тонус желудка и двенадцатиперстной кишки, в 3 раза уменьшилась частота гастроэзофагеального рефлюкса. Таким образом, комплекс механизмов фармакологического действия париета способствует высокой эффективности его применения при хроническом гастродуодените у детей.
Нами было показано, что в определенной степени в основе расстройств функций при заболеваниях гастродуоденальной зоны лежат различной выраженности моторно-эвакуаторные изменения желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, требующие определенной коррекции.
Обследовано 20 больных в возрасте 7-14 лет с моторно-эвакуаторны-ми нарушениями билиарного тракта без признаков воспаления. Установлена высокая частота (40%) синдрома холестаза, который клинически проявлялся субиктеричным прокрашиванием кожи и видимых слизистых (15%), увеличением печени (30%), периодически возникающей ахолией стула (15%), стеатореей (10%). Лабораторные исследование показали, что не все биохимические тесты обладают информационной значимостью: наибольшую достоверность имеют щелочная фосфотаза (повышение уровня до 706,3±33,9 ед/л-100%), гиперхолестеринемия (до 7,6±0,3 ммоль/л-50%), в меньшей степени - конъюгированная гипербилирубинемия (10%).
Ультразвуковые исследования органов брюшной полости выявили со стороны печени признаки холестаза, повышение эхогенности от перипор-тальных структур, гипермоторную (60%) и гипомоторную (30%) дискинезию желчного пузыря, утолщение стенок желчного пузыря за счет отека с взвесью или пристеночным осадком в его просвете, аномалии желчного пузыря (45%). При эндоскопическом исследовании у больных определялся активный антральный гастрит и дуоденит с отеком большого дуоденального сосочка, что, по-видимому, является причиной повышения внутриполостного давления и нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, то есть механизмом формирования вторичных дискинезий билиарного тракта.
Гепабене назначали по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 30 дней. Полученные результаты показали, что этот препарат эффективно и быстро устраняет основные клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта. Так, к концу 5-х суток нормализовались размеры печени, исчезли симптомы интоксикации, были устранены диспепсические расстройства, на 6-8-й день исчезли боли и положительные пузырные симптомы. Параллельно этим изменениям отмечалась нормализация биохимической гепатограммы.
Важным результатом герапии явились данные УЗИ, которые подтвердили исчезновение выраженного эхопозитивного желчного осадка (билиарного сладжа) к 18-21 -му дню лечения, нормализацию объема желчного пузыря и восстановление его моторно-эвакуаторной функции у 17 (85%) больных, улучшение - у 2 (10%). Отсутствие динамики отмечено у одного больного (5%) к 30-му дню лечения.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что использование лекарственных растительных препаратов, способных прямым или опосредованным действием оказывать положительный терапевтический эффект при столь многообразных функциональных изменениях, которые имеются при Нр-ассоциированных гастродуоденитахудетей, является перспективным.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И Нр-АССОЦИИРОВАННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Л.А. Семенюк, Н.Е. Санникова
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Болезни органов пищеварения у детей и подростков доминируют в структуре общей заболеваемости и имеют неуклонную тенденцию к росту. По данным всероссийской диспансеризации 2002 г., гастроэнтерологическая заболеваемость среди детей России составила 146 на 1000 детского населения. Наряду со снижением заболеваемости язвенной болезнью, на 30% возросла частота гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезни (ГЭРБ). Первый пик заболеваемости ГЭРБ приходится на возраст4-6 лет, второй-на 11-14 лет. Риск развития аденокарцино-мы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте страдали пептическим эзофагитом.
Проблема взаимоотношения ГЭРБ и Н. pylori широко изучается. Этому микроорганизму отводится как протективная, так и повреждающая роль в поражении пищевода, причем противоположные взгляды на роль Н. pylori в целом отражают современное состояние вопроса. Несомненно, что этот микроб не является безразличным при развитии рефлюкс-эзо-фагитов и его влияние на этот процесс требует дальнейшего изучения.
Целью настоящей работы является определение распространенности ГЭРБ среди детей и подростков и влияния Н. pylori на местный иммунитет, на развитие хронического гастрита и рефлюкс-эзофагита.
Эпидемиологические данные получены на основании анализа 2560 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС) за 2000-2001 гг. у детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет. Особенности проявления рефлюкс-эзо-фагита в сочетании с воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки изучались на примере 240 детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет. Все дети составили две группы. В первую вошли 110 детей с эрозивными и язвенными рефлюкс-эзофагитами, которые в 73,7% случаев сочетались с неэрозивным хроническим гастритом, в 22,7% - с эрозивным хроническим гастритом и в 3,6% - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Во вторую группу вошли 130 рандомизированно обследованных детей с хроническим гастритом без сопутствующего поражения пищевода (89,2% детей и подростков с неэрозивным хроническим гастритом
