CC BY
14
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
«Вестник хирургии»^2009
© Коллектив авторов, 2009
УДК [616.136.7+616.132.2+616.136/.137.83]-004.6-007.271-07-089
А.В.Карев, В.А.Добронравов, Р.А.Азовцев, Д.В.Семенов, В.Ф.Ли, Е.П.Туробова, А.А.Врабий, В.Е.Трубкин
КОМБИНИРОВАННАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
Кафедры госпитальной хирургии № 1 (зав. — академик РАМН проф. Н.А.Яицкий), факультетской хирургии (зав. — проф. В.М.Седов) и пропедевтики внутренних болезней (зав. — проф. А.В.Смирнов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз.
Лечение мультифокального атеросклероза является актуальной проблемой современной ангиохирургии [6, 9]. Уровень осложнений и летальности после открытых симультанных операций на двух артериальных бассейнах остается несоизмеримо высоким, превышающим 10% [2, 5, 12, 14, 15]. Поражение трех артериальных бассейнов, требующее одновременной ревас-куляризации, является относительно редкой ситуацией в клинической практике, в связи с чем четко сформулированные стандарты программы их коррекции отсутствуют [1, 4, 8]. Таким образом, выбор оптимальной последовательности и методов вмешательств в таких условиях индивидуальны для каждого клинического случая. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности сочетанного применения методов чрескожной и открытой реваскуляриза-ции в лечении больного с атеросклеротическим окклюзионным поражением артерии единственно функционирующей почки, передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, кальцинозом брюшной аорты и билатеральной обструкцией подвздошных и бедренных артерий.
Больной З., 68 лет, курильщик, поступил в клинику госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. И.П.Павлова в сентябре 2006 г. с критической ишемией обеих нижних конечностей (стадия III Fontein). Артериальное давление на фоне трехкомпонентной антигипертензивной терапии 150-160/90 мм рт.ст. По данным неинвазивных тестов: умеренная анемия (эритроциты 3,2х1012 /л, гемоглобин 108 г/л), креатинин сыворотки — 0,15 ммоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации по MDRD — 44 мл/мин, суточная потеря белка — 0,76 г/24 ч, триглицеридемия — 1,89 ммоль/л. Сонография: правая почка — 10,5x4,8 см, паренхима ее — 1,3-1,6 см, эхогенность обычная; левая почка — 5,8x3,3 см, паренхима ее истончена до 0,3-0,6 см, эхогенность резко повышена. При сцинтиграфии наблюдалось отсутствие транзита радиофармпрепарата (99Тс) через левую почку и замедление его выведения правой почкой, «каптоприловый» тест — справа положительный. Стресс-эхокардиография:
тест положительный в области переднебоковой стенки левого желудочка сердца, фракция его выброса по ТегсМг — 62%, диастолическая дисфункция по I типу, расчетное давление в легочной артерии — 29 мм рт. ст. На ангиограммах диффузные атеросклеротические изменения, интенсивный атерокальциноз, передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии стенозирована на 75% в проксимальном сегменте (рис. 1, а), стеноз 75% дистальных сегментов огибающей ее маргинальной ветви и стеноз 50% правой коронарной артерии. Тотальная хроническая окклюзия левой почечной артерии и стеноз до 75% проксимального сегмента правой почечной артерии (рис. 1, б). Стеноз до 75% правых общей и наружной подвздошных артерий, тотальная хроническая окклюзия левой наружной подвздошной артерии, стеноз до 75% левой общей и правой глубокой бедренных артерий и билатеральная окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий (рис. 1, в).
Исходя из приведенных данных, тактика открытой, как последовательной, так и симультанной реваскуляризации обозначенных артериальных бассейнов была отклонена в связи с высоким уровнем риска. Выполнена чрескожная реваскуляризация миокарда в бассейне левой нисходящей коронарной артерии с имплантацией двух стентов с лекарственным покрытием (рис. 2, а). Через 2 сут выполнены ангиопластика и стентирование правой почечной артерии (рис. 2, б) с последовавшей через 96 ч комбинированной реваскуляризацией левой нижней конечности. Были проведены реканализация и стентирование левой наружной подвздошной артерии с открытой эндартерэктомией из левой общей и глубокой бедренных артерий с последующей их аутовенозной боковой пластикой. Послеоперационный период осложнился раневой инфекцией. После эффективного курса антибиотикотерапии были выполнены ангиопластика и стентирование правых общей и наружной подвздошных артерий с последующим открытым бедренно-глубокобедрен-ным шунтированием (рис. 2, в). Гладкий послеоперационный период. При контрольном исследовании через 4 мес: дистанция безболевой ходьбы — 300 м, артериальное давление на фоне трехкомпонентной антигипертензивной терапии — 110130/80 мм рт. ст., креатинин сыворотки — 0,127 ммоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации по МЭКЭ — 52 мл/мин.
Приведенное наблюдение показало эффективность применения комбинированных методов лечения больного с мультифокальным
атеросклерозом, требующего быстрой реваскуля-ризации трех артериальных бассейнов.
Ведущим клиническим проявлением облите-рирующего атеросклероза в приведенном случае была критическая ишемия нижних конечностей. Известно, что открытые реконструктивные вмешательства в аортоподвздошном сегменте при наличии сопутствующих окклюзионных поражений коронарных и (или) почечных артерий сопровождаются высоким уровнем осложнений и летальности [2, 12, 15]. Ранее было установлено, что стеноз передней нисходящей ветви левой коронарной артерии является наиболее важным независимым фактором риска последующих сердечных осложнений, чем поражения других коронарных артерий [10]. В свою очередь, было показано, что реваскуляризация миокарда снижает количество летальных осложнений при последующих открытых операциях на почечных
Рис. 1. Дооперационная картина.
а — стеноз 75% проксимального сегмента передней нисходящей ветви левой коронарной артерии; б — стеноз 75% проксимального сегмента правой почечной артерии; в — стенозы 75% правых общей и наружной подвздошных артерий, окклюзия левой наружной подвздошной артерии и стенозы 75% левой общей и правой глубокой бедренных артерий.
артериях и нижних конечностях [5-7, 14]. С другой стороны, полная открытая реваскуляриза-ция миокарда у пациентов с исходной ренальной дисфункцией резко повышает частоту возникновения острой почечной недостаточности, что увеличивает летальность больных в раннем послеоперационном периоде до 63% [11]. С этих позиций первоначальная неполная чрескож-ная реваскуляризация миокарда в приведенном наблюдении явилась оптимальным техническим решением.
Известно, что в условиях выполненной реваску-ляризации миокарда артериальные реконструкции в аортоподвздошном сегменте на фоне почечной дисфункции сопряжены с повышенным риском как кардиальных, так и инфекционных раневых осложнений [13, 14, 16]. В этих условиях эндоваскулярная реконструкция правой почечной артерии стала логическим продолжением ревас-куляризации сердца и этапом в подготовке к вмешательству на артериях нижних конечностей.
Можно заключить, что в определении тактики оперативного лечения больных с мультифокаль-ным атеросклерозом соотношение всех факторов риска имеет ключевое значение, а комбинированное использование внутрисосудистой и открытой реконструкции может быть весьма эффективным.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Aronow W.S., Ahu C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease and atherothrom-botic brain infarction in men and women 62 years of age // Am. J. Cordiology.-1994.-Vol. 58, № 1.-P. 42-46.
2. Ballard J.I. Renal endarterectomy for treatment of renovascular hypertension combinant with infrarenal aortic reconstruction: analysis of surgical results // Ann. Vasc. Surg.—2001.—Vol. 15, № 2.—P. 260-266.
3. Best P.J.M., Lennon R., Ting H.H. The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions // J. Am. Coll. Cardiol.-2002.-Vol. 39.— P. 1113-1119.
4. Bittl J.A., Hirsch A.T. Concomitant peripheral arterial disease and coronary artery disease // Circulation.-2004.-Vol. 109.— P. 3136-3144.
5. Cambria R.P., Brewster D.C., L' Italien G. et al. Simultaneous aortic and renal artery reconstruction: evolution of an eighteen-year experience // J. Vasc. Surg.-1995.-Vol. 21, № 6.—P. 916-925.
6. Carrel T., Pasic U., Gallino A. et al. Simultaneous revascularization for critical coronary and peripheral vascular ischemia // Ann. Thorac. Surg.-1991.-Vol. 52.—P. 805-809.
7. Hertzer N.R., Beven E.G., Young J.R. et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000
Рис. 2. Послеоперационная картина.
а — передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии после ангиопластики и имплатации двух стентов; б— правая почечная артерия после ангиопластики и стен-тирования; в — подвздошные артерии после ангиопластики и имплантации стентов.
coronary angiograms and results of surgical management // Ann. Surg.-1984.-Vol. 199, № 2.—P. 223-233.
8. Kalra P.A., Guo H., Kausz A.T. et al. Atherosclerotic renovascular disease in Unated States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization and prognosis // Kidney Int.—2005.— Vol. 68, № 1.—P. 293-301.
9. Khosla S., White C.J., Collins T.J. et al. Effects of renal artery stent implantation in patients with renovascular hypertension presenting with unstable angina or congestive heart failure // Am. J. Cardiol.-1997.-Vol. 80, № 3.—P. 363-366.
10. Klein L.W., Weintraub W.S., Agarwal J.B. et al. Prognostic significance of severe narrowing of proximal portion of the left anterior descending coronary artery // Am. J. Cardiol.-1986.-Vol. 74, № 1.—P. 64-65.
11. Mangano C.M., Diamondstone L.S., Ramsay J.G. et al. Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes and hospital resourse utilization // Ann. Int. Med.— 1998.—Vol. 128, № 3.—P. 194-203.
12. Mohr F.W., Falk V., Autschbach R. et al. One-stage surgery of coronary arteries and abdominal aorta in patients with impared left ventricular function // Circulation.—1995.—Vol. 91, № 2.— P. 379-385.
13. O'Hare A.M., Feinglass J., Sidawy A.N. et al. Impact of renal insufficiency on short-term morbidity and mortality after lower extremity revascularization: data from the department of veterans affairs national surgical quality improvement program // J. Am. Soc. Nephrol.-2003.-Vol. 14.—P. 1287-1295.
14. Reul G.J.Jr., Cooly D.A., Duncan J.M. et al. The effect of coronary bypass on the outcome of peripheral vascular operations in 1093 patients // J. Vasc. Surg.-1986.-Vol. 3, № 5.—P. 788-798.
15. Tsoukas A.I., Hertzer N.R., Mascha E.J. et al. Simultaneous aortic and renal artery revascularization: the influence of preoperative renal function on early risk and late outcome // J. Vasc. Surg.— 2001.—Vol. 34, № 6.—P. 1041-1049.
16. Weerasinghe A., Hornick P., Smith P. et al. Coronary bypass grafting in non-dialys-depedent mild-to-moderate renal dysfunction // J. Thorac. Casdiovasc. Surg.-2001.-Vol. 121.—P. 1083-1089.
Поступила в редакцию 15.10.2008 г.
