CC BY
30
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)
B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
2 (30)
АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2009
9771994948340
УДК 616-089.844:611.77-006.6
КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СВОДА ЧЕРЕПА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ КОЖИ
И. Р. Дашкова, А. Н. Ирхина
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
Комбинированная пластика наиболее приемлема ввиду относительной простоты и пригодности к замещению анатомически сложных, а также очень обширных дефектов кожных покровов, возникающих после иссечения распространенных опухолей волосистой части головы. Этот способ пластики применялся нами в случаях заведомой неудачи других пластических операций, при чрезвычайно значительных по площади поражениях кожи с инфильтрацией подлежащих тканей, то есть в случаях, составляющих технический предел возможного иссечения.
Полное приживление кожных лоскутов при комбинированной пластике возможно даже в случаях широкого иссечения опухоли с удалением подлежащей кости.
Ключевые слова: рак кожи свода черепа, комбинированная пластика.
COMBINED PLASTY OF DEFECTS OF CRANIAL VAULT IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCALLY-ADVANCED SKIN CANCER
I. R. Dashkova, A. N. Irkhina
Combined reparative surgery is most acceptable in view of its relative simplicity and convenience in replacement of anatomically complex and very extensive defects of skin occurring after excision of advanced tumours of the scalp. We have applied this method when all other plastic operations failed, in cases of extensive skin lesions with infiltration of underlying tissues, i.e. in cases presenting technical limit of possible excision.
Complete engraftment in combined plastic surgery is possible even in cases of vast excision of tumour with ablation of underlying bone.
Key words: skin cancer of cranial vault, combined reparative surgery.
Одной из серьезных проблем клинической онкологии является поиск действенной помощи при местно-распространенных опухолях без отдаленного метастазирования. Как правило, у этой категории больных к моменту последнего обращения бывают применены все рутинные методы лечения, включая лучевую терапию и неоднократные операции. Возникает ситуация, когда нет альтернативы выполнению повторной комбинированной операции с удалением вовлеченных в опухолевый процесс тканей [1].
Нередко образующийся при этом дефект может оказаться несовместимым с жизнью в связи с обнажением жизненно важных структур, например обнажения вещества головного мозга при удалении опухоли свода черепа или лицевого скелета. Сдерживающим обстоятельством радикального удаления опухоли в этой ситуации является необходимость немедленного надежного пластического закрытия дефекта, изолирующего головной мозг от инфицирования [3].
Отказ от восстановления тканей может привести к искусственному сужению границ иссечения опухоли, что является одной из причин локального рецидива.
Стандартным подходом к пластике дефектов волосистой части головы при сохраненном апонев-ротическом шлеме является аутодермопластика. В случае инвазивного роста опухоли глубина иссечения ткани достигает костей свода черепа. Пласти-
ку подобных дефектов в большинстве случаев осуществляют путем перемещения лоскутов из тканей скальпа. Ряд исследователей отмечают осложнения пластики перемещенными лоскутами в виде краевых некрозов, что, вероятно, объясняется выкраиванием лоскутов без учета топографии сосудов скальпа [4].
Для решения этой задачи предложена микрохирургическая пластика различными вариантами лоскутов: кожно-жировыми трансплантатами из паховой и лопаточной областей, мышечными — из фрагментов широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, а также фартука большого сальника. Каждый специалист отмечает преимущества используемого им пластического материала. Однако анализ указанных методов свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к их применению.
Серьезное обсуждение этой проблемы стало возможным только в последнее время благодаря совершенствованию методов нейрохирургии и пластической хирургии. Клинических наблюдений у специалистов немного, выживаемость больных составляет 5—38 % [2].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения 35 больных с местно-распро-страненным раком свода черепа, которым выполне-
Выпуск 2 (30). 2009
23 ^^^^
HcseiTopGs
на комбинированная пластика дефекта. Учитывая особенность локализации для ускорения реабилитации больных, мы стремились к оперативным вмешательствам с одномоментной пластикой.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу исследования положены результаты клинического наблюдения 35 больных местно-распро-страненным раком кожи волосистой части головы T3N0M0 и T4N0M0, находившихся на лечении в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в период с 2005—2008 гг.
Средний возраст пациентов составил 50—69 лет. К данной возрастной группе в нашем исследовании принадлежало 28 (80 %) больных раком кожи.
Распределение больных в зависимости от гистологической структуры было следующим: у 21 — плоскоклеточный рак, у 9 — саркома мягких тканей и у 5 — базальноклеточный рак.
Хирургическое вмешательство проводилось на поздних стадиях заболевания. Так комбинированная пластика выполнена 18 пациентам с III стадией заболевания, 10 — с IV стадией заболевания, а также 7 больным с рецидивными опухолями, в том числе многократными.
Показанием для выполнения комбинированных пластических операций в области свода черепа у больных с местно-распространенным раком кожи был обширный дефект, который невозможно укрыть сведением краев раны, а дном раны являлись кости, твердая мозговая оболочка.
Так как особенность анатомии мягких тканей волосистой части головы не позволяет применять для пластики кожные аутодермотрансплантаты, поскольку остающаяся в дне раны после радикального удаления опухоли оголенная кость не может обеспечить адекватной реваскуляризации донорской кожи, наиболее частым вариантом комбинированной пластики является сочетание способа перемещенным лоскутом на питающей ножке с пластикой свободным кожным трансплантатом дефекта, образовавшегося после перемещения лоскута, взятого рядом с зоной кожи после удаления опухоли.
Местные кожные лоскуты являются наиболее частым типом лоскутов, используемых для реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Они создаются путем препаровки на уровне подкожно-жировой клетчатки. Их артериальное кровоснабжение осуществляется перфорирующими мышечно-кожными сосудами, исходящими из сегментарных сосудов, лежащих под мышцей и подкожным слоем. Кровоток в свободной части лоскута обеспечивается анастомозами между глубоким дермально-субдермаль-ным сплетением и более поверхностным сплетением сосочкового слоя дермы. Большинство лоскутов могут создаваться с соотношением длина/ширина 3:1 и более.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании использовались лоскуты осевой конфигурации, которые получают кровоснабжение непосредственно от кожных артерий или артериальных анастомозов. Эти лоскуты имели большее соотношение длина/ширина, чем местные кожные лоскуты. Дистальная часть лоскута по характеру кровоснабжения являлась местным лоскутом. Данные лоскуты питались конкретным сосудом (лоскут височной области волосистой части кожи головы — поверхностной височной артерией, лоскут затылочной области — затылочной артерией). Преимуществом такого лоскута является то, что закрытие кожей большой области может обеспечиваться одномоментно без включения в лоскут объемной подлежащей мышцы. Основание лоскута должно быть, всего лишь, достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут
Лоскут волосистой части кожи головы представлял собой пример чистого поворотного лоскута из-за чрезвычайной ригидности апоневротического шлема внутри и вокруг лоскута. По нашему мнению, на коже волосистой части головы, чтобы одномоментно закрыть дефект, дуга должна быть примерно в шесть раз длиннее диаметра раны. Вокруг первичного дефекта можно выкраивать несколько поворотных лоскутов спиральным способом. Приемлемой альтернативой закрытия дефекта, образовавшегося после перемещения лоскута, является свободная трансплантация полнослойного кожного лоскута.
Общими правилами при выполнении комбинированной пластики являлись:
1. Стремление включить в толщу лоскута всю подкожно-жировую клетчатку без сухожильного шлема.
2. Соотношение длина/ширина перемещаемого лоскута 4:1, 5:1.
3. Сохранить сосуды, прободающие фасцию и подкожно-жировую клетчатку, если они не препятствуют мобилизации лоскута.
4. Выкраивать лоскут в одном слое, чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута.
5. Отсутствие натяжения кожных лоскутов в зоне дефекта. Так как натяжение уменьшает кровоток; в лоскутах с отличным кровотоком натяжение может не быть критическим фактором, но при пограничной жизнеспособности оно увеличивает частоту некротизации.
6. Не допускать ротацию перемещенных лоскутов под большим углом (более 90 градусов), так как возможно чрезмерное растяжение и сдавление сосудов питающей ножки.
Техника оперативного вмешательства заключалась в том, что после удаления опухоли кожи (при необходимости выполняли резекционную краниотомию) циркулярным кожным разрезом вблизи дефекта в области максимально подвижной кожи выкраи-
вали лепестковый кожно-жировой лоскут (иногда с включением мышцы) соответствующей длины на питающей ножке. Проводили тщательный гемостаз донорской и реципиентной зон (рис. 1). Выкроенный лоскут ротировали в зону дефекта на 50—70°, сохраняя его связь с подлежащими тканями, и вшивали одиночными швами в зону дефекта. Для закрытия донорской зоны, применяли пластику полнослойным свободным кожным лоскутом (рис. 2, 3).
Рис. 1. Больная Г. после удаления опухоли с резекционной краниотомией затылочной кости, выкроен кожно-жировой лоскут
Рис. 2. Больная Г. после комбинированной пластики дефекта
Послеоперационные осложнения отмечены у 8 (22,9 %) пациентов. Так, частичная преходящая ишемия и частичный некроз лоскутов отмечен у 3 больных (8,6 %), воспаление и нагноение послеоперационной раны — у 2 пациентов (5,7 %), а прорезывание лигатур и расхождение краев раны у 1 больного (2,9 %). Полного некроза и отторжения перемещенного лоскута в нашем исследовании не отмечено.
Частичный некроз свободного аутодермотранс-плантата в составе комбинированной пластики отмечен у 2 (5,7 %) больных.
Рис. 3. Больная Г. через месяц после комбинированной пластики
Такие осложнения, как частичные некрозы, диастаз краев раны и нагноения корригировались с помощью простых хирургических манипуляций в виде наложения вторичных швов, дополнительной пластики местными тканями или кожными лоскутами после предварительной некрэктомии и местной противовоспалительной терапии.
Необходимо отметить, что у самой сложной в техническом отношении группы больных раком кожи волосистой части головы количество осложнений было минимальным, даже в случаях обширного иссечения опухоли и перемещения значительных по величине кожных лоскутов.
В нашей работе основными критериями оценки эффективности использования комбинированной пластики в лечении злокачественных опухолей кожи являются результаты безрецидивной выживаемости.
Из наблюдаемых нами 35 больных было 5 (14,3 %) случаев возникновения местных рецидивов. Из 9 больных саркомой местные рецидивы возникли в 2 (22,2 %) случаях через 6 и 13 месяцев. И у 3 (14,3 %) из 21 больного плоскоклеточным раком кожи в сроки 7, 15 и 19 мес. (у двух с IV ст. и у одного с III ст. заболевания). У больных базальноклеточным раком местных рецидивов не отмечалось. Данный факт является свидетельством того, что применяемый нами метод не ухудшает результаты безрецидивной выживаемости. При операциях с применением данной методики отчетлива связь между распространенностью опухоли и возможностью ее рецидива.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комбинированная пластика наиболее приемлема ввиду относительной простоты и пригодности к замещению анатомически сложных, а также очень обширных дефектов кожных покровов, возникающих после иссечения распространенных опухолей волосистой части головы. Этот способ пластики применялся нами в случаях заведомой неудачи других пластических операций, при чрезвычайно значитель-
Выпуск 2 (30). 2009
25
UseiropGs
ных по площади поражениях кожи с инфильтрацией подлежащих тканей, то есть в случаях, составляющих технический предел возможного иссечения.
Полное приживление кожных лоскутов при комбинированной пластике возможно даже в случаях широкого иссечения опухоли с удалением подлежащей кости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Решетов И. В., Чиссов В. И. Пластическая и реконструктивная хирургия микрохирургия в онкологии. — М., 2001. — 194 с.
2. Ioannides C., Fossion E., McGroutber A. D. // J. Cranio-Maxillofacial Surgery. — 1999. — Vol. 27, № 3. — Р. 145—152.
3. Jackson I. T. // J. Craniomaxillofacial Surg. Aug. — 1996. — Vol.24 (Suppl. 1). — P. 3.
4. Tolburst D. E., Carstens M. H, Greco R. J., et al. // Plastic Reconstr. Surg. — 2001. — Vol. 87, № 4. — Р. 603—612.
Контактная информация
Дашкова Ирина Рудольфовна — к. м. н., врач-онколог Ростовского НИИ онкологии, e-mail: [email protected]
УДК 616-055.2: 615.838
КУРОРТНЫЕ ФАКТОРЫ САНАТОРИЯ «ТИНАКИ» В ЛЕЧЕНИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
М. А. Кузьмина, М. В. Ипатова, С. П. Синчихин, З. Т. Наврузова
Астраханская государственная медицинская академия
В статье представлены данные о эффективности и патогенетическом обосновании применения природных физических факторов (бальнео-, пелоидотерапии) санатория «Тинаки» в лечении женщин с хроническими воспалительными заболевания органов малого таза.
Ключевые слова: бальнео-, пелоидотерапии, санаторий «Тинаки», гинекология.
HEALTH-RESOR FACTORS OF THE TINAKI REHABILLITATION CENTE IN THE TREATMENT OF GYNECOLOGIC PATIENTS
M. A. Kuzmina, M. V. Ipatova, S. P. Sinchikhin, Z. T. Navruzova
The paper present facts of effectiveness and pathogenetic substantiation of natural physical factors (sulfide-sludge mud and iodide-bromine waters) of the Tinaki Rehabilitation Center, in the treatment of women with chronic inflammatory diseases of small pelvis.
Key words: balneo-, mudtherapy, Tinaki Rehabillitation Center, gynecology.
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье и детородную функцию женщины, а потому эффективность их лечения относится к актуальной медико-социальной проблеме [2, 3]. Несмотря на успехи в диагностике и терапии воспалительных заболеваний внутренних гинекологических органов, их частота не имеет тенденции к снижению, а положительный эффект от лечения достигается лишь у половины больных [4]. Решение указанной проблемы осложняется высокой частотой встречаемости у этих пациенток экстрагенитальной патологии с вторичными полисистемными функциональными нарушениями, наличием сопутствующих доброкачественных гормоно-зависимых образований органов репродуктивной системы, а также полиморбидностью клинических проявлений с синдромом взаимного отягощения [3, 5]. Одним из перспективных направлений в лечении хронических воспалительных заболеваний половых органов
является санаторно-курортное лечение с применением бальнео-, пелоидотерапии. Данные виды лечения благоприятно влияют на различные звенья патогенеза заболевания при минимальном риске развития побочных эффектов и аллергических реакций [6].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Научно обосновать целесообразность применения сульфидно-иловых грязей и йодобромных вод у пациенток с ХВЗОМТ, поступающих в гинекологическое отделение санатория «Тинаки».
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В условиях гинекологического отделения Центра реабилитации «Тинаки» проведено обследование и лечение 108 женщин, имеющих ХВЗОМТ, осложненных синдромом тазовой боли. Следует отметить, что у 50 % пациенток длительность заболевания превышала более пяти лет.
ЛЕКЦИЯ
Петров Д. Ю., Тетерин О. Г., Маланин Д. А., Гунин К. В., Лемешкин С. С., Чернявский М. А., Макаров А. Д. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ 3
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Маланин Д. А., Новочадов В. В., Самусев С. Р., Тетерин О. Г., Сучилин И. А., Жуликов А. Л. ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ 7
Сайед Камруззаман, Плутницкий А Н., Авакян А. А., Волошина Л. В., Головина С. М. КРИЗИС ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ И СМЕРТНОСТИ В РОССИИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Потапова А. А., Островский О. В., Дудченко Г. П. АНАЛИЗ МЕТИЛИРОВАНОГО СТАТУСА ГЕНОВ: КАЗЭПА, ВКСА1, Н1Ж В КЛЕТОЧНЫХ ЛИНИЯХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЯИЧНИКОВ 20
Дашкова И. Р., Ирхина А. Н. КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СВОДА ЧЕРЕПА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ КОЖИ 23
Кузьмина М. А., Ипатова М В., Синчихин С. П., Наврузова 3. Т.
КУРОРТНЫЕ ФАКТОРЫ САНАТОРИЯ «ТИНАКИ» В ЛЕЧЕНИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 26
Лифанова Е. В., Верстакова О. Е., Будников М. Ю. ИССЛЕДОВАНИЕ ФОРМИРУЮЩЕГОСЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 30
Мандриков В. Б., Гавриков К. В., Клаучек С. В., Воробьев А. А., Перепелкин А. И. ВЛИЯНИЕ ПОЛА И КОНСТИТУЦИИ НА РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИИ СТОПЫ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА 33
Овсейчик М. Ю., Попова И. С.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 36
Половодова Н. С., Мальцева Т. В. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У ПОДРОСТКОВ ЯМАЛЬСКОГО РЕГИОНА С РАЗЛИЧНОЙ НАПРАВЛЕННОСТЬЮ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА
Тонконоженко Н. Л., Клиточенко Г. В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИК РЕЛАКСАЦИИ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ПРИ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ
Топчиев М. А., Завьялов Д. Н.. Жидовинов А. А.. Антонян В. В.
МОНИТОРИНГ, ПРОГНОЗ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
39
43
45
LECTURE
PetrovD. Yu., Teterin O. G., Malanin D. A., Gunin K. V., Lemeshkin S.S ., Chernyavsky M. A., Makarov A. D. UP-TO-DATE INFORMATION ON THE ISSUE OF SURGICAL TREATMENT OF FOREFOOT DEFORMATION
SURVEYS
Malanin D. A., Novochadov V. V., Samusev S. R., Teterin O. G., Suchilin I. A., JulikovA. L. INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN RESTORATION OF DAMAGED OR DISEASED KNEE JOINT
Kamruzzaman S., Plutnitskiy A. N., Avakjan A. A.,
Voloshina L. V., Golovina S M.
CRISIS OF HEALTH AND MORTALITY INDICES IN RUSSIA
AND POSSIBLE WAYS OF OVERCOMING IT
(SURVEY)
ORIGINAL PAPER
14
Potapova A A., Ostrovskiy O. V., Dudchenko G. P. ANALYSIS OF METHYLATION STATUS OF RASSF1A, BRCA1, HIN1 IN BREAST
AND OVARIAN CANCER CELL LINES 20
Dashkova I. R., Irkhina A. N.
COMBINED PLASTY OF DEFECTS OF CRANIAL VAULT IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCALLY-ADVANCED SKIN CANCER 23
Kuzmina M. A., Ipatova M. V., Sinchikhin S. P., Navruzova Z T.
HEALTH-RESORT FACTORS OF THE TINAKI REHABILITATION CENTE IN THE TREATMENT OF GYNECOLOGIC PATIENTS 26
Lifanova E. V., Verstakova O. E., Budnikov M. Yu. INVESTIGATION OF DEVELOPMENT OF ADDICTIVE BEHAVIOUR IN SENIOR
HIGH SCHOOLADOLESCENTS 30
Mandrikov V. B., Gavrikov K. V., Klauchek S. V., Vorobiev A. A., Perepelkin A. I. EFFECT OF SEX AND CONSTITUTION ON DEVELOPMENT OF FOOT DISEASES
IN MEDICAL STUDENTS 33
Ovseichik M. Yu., Popova I. S.
ERRORSAND COMPLICATIONS IN DIAGNOSTICS AND
TREATMENT OF FOREIGN BODIES IN THE ALIMENTARY TRACT 36
Polovodova N. S., Maltseva T. V.
SSPECIFICS OF IMMUNE STATUS IN TENAGERS
WITH DIFFERENT VEGETATIVE TONUS DIRECTIONS
IN YAMAL REGION 39
Tonkonozhenko N. L., Klitochenko G. V. COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF TRADITIONAL RELAXATION AND BIOLOGICAL FEEDBACK METHODS IN TREATMENT OF ATTENTION-DEFICIT
HYPERACTIVITY DISORDER 43
Topchiev M. A., Zavyalov D. N.. Jidovinov A. A.. Antonyan V. V.
MONITORING, PROGNOSIS AND NEWTECHNOLOGY IN SURGICAL TREATMENT OF ULCER DISEASE 45
L= 94
