Комбинированная карбоксилимфотропная терапия хирургических инфекций нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.584

КОМБИНИРОВАННАЯ КАРБОКСИЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

© 2019 М.И. Попова1, С.А. Столяров1, В.А. Бадеян1, Е.Б. Коваленко2, И.В. Ишутов1

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2МПК «Реавиз», Самара

Хирургическая инфекция мягких тканей является наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью в стационары общехирургического профиля, а лечение данной группы заболеваний представляет подчас существенные трудности (Савельев В. С. с соавт., 2014). Комплекс лечебных мероприятий по борьбе с данной группой заболеваний представляет собой хирургическое вмешательство, применение системной фармакотерапии и физиолечение. В последние годы системное лечение отходит на второй план, уступая место местному применению антибактериальных препаратов. Это обусловлено частотой развития нежелательных реакций на лекарственные препараты, особенно в группе пожилых пациентов, на фоне ряда хронических заболеваний и сопутствующей их лечению полипрагмазии. Альтернативным вариантом введения антибиотиков является лимфотропный путь, лишённый недостатков системного применения. Основная задача физиотерапевтического лечения состоит в улучшении местного кровотока в зоне поражения и как следствие ускорения процессов репарации тканей.

Ключевые слова: лимфотропная терапия, карбокситерапия, хирургическая инфекция.

Хирургическая инфекция - это сложный процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмами, реализующийся местными и общими явлениями, признаками, симптомами заболевания. К хирургической инфекции относятся инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия, а также любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы (инфицированные и гнойно-некротические раны).

Классификация хирургической инфекции.

1. Острая

1.1. Гнойная

1.2. Анаэробная

1.2.1. Гнилостная

1.2.2. Анаэробная (газовая) гангрена

1.2.3. Столбняк

2. Хроническая

2.1. Неспецифическая (гнойная, серозно-гнойная): первичная, вторичная;

2.2. Специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

По распространенности процесса хирургическую инфекцию подразделяют на местную и общую [9].

В отличие от подавляющего большинства инфекционных процессов, хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемой общей инфекции (наблюдающейся

у небольшого числа больных хирургической инфекцией) процесс обычно начинается с местного инфекционного очага. С другой стороны, при местной хирургической инфекции процесс нельзя представить себе узко локализованным: местный инфекционный очаг оказывает патологическое влияние на весь организм, сопровождается более или менее выраженной общей реакцией и может при неблагоприятном течении повести к гибели больного [2, 9].

Залогом успешной терапии данной группы заболеваний является дифференцированный подход к выбору тактики лечения. Так, местные лекарственные средства на первой стадии течения раневого процесса должны способствовать удалению избыточного экссудата, очищать от гноя и некротизированных тканей при одновременном подавлении микрофлоры и стимуляции репаративных процессов. Во второй-третьей стадии раневого процесса (развитие грануляционной ткани и эпителизации) препараты должны защищать раневую поверхность от вторичного инфицирования и стимулировать процессы репарации. Помимо этого, хирург должен учитывать эстетические моменты последствия гнойных ран, т.е. всегда стремиться получить в исходе минимальные рубцовые изменения кожи. С этой целью применяют различные местные фармакологические лекарственные средства, современные раневые покрытия или готовые повязки с лечебными свойствами, соответствующими стадиям раневого процесса [5, 6].

Основу системной фармакотерапии в лечении хирургических инфекций составляют антибактериальные средства и препараты, направленные на улучшение микроциркуляции поражённого участка. Классическими вариантами их введения в организм являются внутривенный или внутримышечный, между тем незаслуженно забытым способом введения препаратов является регионарная лимфотропная терапия [4]. Значимость лимфатической системы в поддержании гомеостаза была замечательно освещена в работах доктора медицинских наук, профессора Левина Ю.М. и его учеников. Методы управления функциями лимфатической системы, в т.ч. метод лимфотропной терапии, основанный на гуморальной связи некоторых подкожных зон и кожи с определенными органами и тканями организма, подробно описаны в статьях и монографиях Левина Ю. М. (1972-2008 гг.). Они базируются на рентгенологических, фармакодинамических, экспериментальных, морфологических и прочих данных. Роль этой системы в гуморальном интерстициальном транспорте трудно переоценить. Для некоторых органов лимфатическая система является основным дренажным и ассенизирующим или канализационным фактором, обеспечивающим функционирование, особенно в экстремальных условиях. Она же является основной системой по захвату и обмену высокомолекулярных веществ, попадающих и исходящих из органов. Она же является системой регионального гуморального обмена (ткань - лимфа - ткань, или: клетка - интерстициальное пространство - клетка), основанная на особенности лимфодинамики в крупных и мелких лимфатических сосудах. Именно все эти особенности и взяты за основу эндолимфатической, интранодулярной, паранодулярной и лимфотропной терапии или, как называет её автор -эпицентральной терапии - способа, позволяющего доставить лекарственное вещество в нужное место, в оптимальной концентрации, с возможностью создать депо на 24 часа, не затрагивая другие органы и системы. В зависимости от цели и задачи выбирают разные методики лимфотропной терапии: либо эндолимфатическое введение (непосредственно в канюлиро-ванный сосуд), либо лимфотропное (в паренхиму органа), у каждого свои преимущества и недостатки, показания и техника [2, 4, 9].

Вместе с тем сведения клинического характера по целенаправленному изучению сравнения разных способов введения препаратов сводятся к одному: концентрация в месте поражения препарата, введённого лимфотропным способом, в течение длительного времени (до 24 часов) остаётся выше, чем при других вариантах введения того же препарата.

Насыщение лимфатической системы лекарственным препаратом позволяет эффективно воздействовать на патологические факторы, локализованные в лимфатической системе (метастазы, очаги воспаления) и (или) проходящие через нее с током лимфы (микроорганизмы, токсичные метаболиты, мигрирующие опухолевые клетки и т.д.). Эта возможность реализуется не только за счет усиления защитных функций лимфатической системы. Эндолимфати-ческое введение ряда лекарственных препаратов, особенно некоторых антибиотиков, способствует их накоплению в тканях. Кроме того, благодаря снижению токсического действия вводимых в лимфатическую систему лекарств лимфотропный или интранодулярный способы позволяют в необходимых случаях повышать используемые дозы и проводить лекарственную терапию, когда токсическая реакция блокирует другие возможности [4].

Преимущества эндолимфатической терапии (ЭЛТ) в лечении хирургической инфекции обусловлено следующими возможностями:

• Поддержание в течение длительного периода времени терапевтической концентрации антибиотика в лимфатических сосудах и центральной лимфе, что крайне важно, учитывая токсичность лимфы при воспалительном процессе и нахождение в ней микроорганизмов.

• Обеспечение еще более длительной бактерицидной концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах, что способствует усилению их фильтрационно-барьерной функции и уменьшению вызванных воспалением морфофункциональных нарушений. Необходимо отметить, что ни при одном другом способе введения антибиотиков (внутримышечном, внутривенном, внутриартериальном и др.) не удается добиться столь значительной их концентрации в лимфатическом русле. В то же время именно насыщение антибиотиками лимфатической системы создает мощное препятствие для генерализации процесса.

• Разовое эндолимфатическое введение антибиотика сохраняет его бактерицидную концентрацию в плазме в течение суток, что объясняется медленным, дозированным поступлением антибиотика в кровь из лимфатических узлов и грудного лимфатического протока.

• Достижение максимальной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Высокая концентрация антибиотика в зоне воспаления сохраняется в течение 24-48 ч после инфузии. Подобные данные объясняют тем, что лимфоциты больше, чем другие клетки крови, могут депонировать антибиотики. Именно в лимфатических узлах при длительном контакте с препаратами и происходит подобная «активация» клеток. «Активные» лимфоциты затем проникают в очаг воспаления, как бы принося на себе антибиотики. Определенное значение здесь имеют также вызванные воспалением изменения лимфообращения и микроциркуляции.

• Минимизация общей дозы антибиотика, что существенно не только с экономических позиций, но и с учетом токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.

• Иммуномодулирующее действие ЭЛТ. При эндолимфатическом введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммунодепрессивный эффект. Иммуностимулирующее действие ЭЛТ объясняется повышением функциональной активности лимфоцитов, увеличением синтеза иммуноглобулинов и нормализацией иммунной функции лимфатических узлов вследствие санации лимфатического русла [7, 8].

Ещё одним звеном в лечении хирургической инфекции является физиолечение. К настоящему времени физиотерапия в хирургии не только получила глубокое научно-теоретическое обоснование, но и в повседневной практике подтвердила свою эффективность. Наряду с методами, уже давно получившими известность и признание - ультрафиолетовое излучение, постоянные и переменные токи, УВЧ-терапия, в хирургическую практику медленно, но верно входят современные методы лечения хирургической патологии - баротерапия, ультразвук и карбокситерапия. Последняя является инвазивным физиотерапевтическим методом, основанным на подкожном введении углекислого газа, в результате чего стимулируются репаративные процессы в тканях [9].

Углекислый газ - бесцветный, негорючий, малореактивный газ, возникающий в процессе естественных биологических процессов - горения углерода в воздухе, дыхания и квашения. Самая высокая концентрация данного газа в природе отмечается в местах его выхода из земли в вулканически активных областях планеты и в некоторых природных минеральных водах. Концентрация углекислого газа в атмосфере очень маленькая.

Что же касается действия углекислого газа в тканях человеческого организма, то этот механизм носит название эффект Бора, по имени датского ученого Христиана Бора. Бор в 1904 году описал реакцию, при которой углекислый газ в тканях реагирует с молекулами воды с возникновением молекулярной угольной кислоты. Она в свою очередь снижает рН тканей и, как следствие, ослабляет связь между гемоглобином и кислородом. Дальнейшие химические реакции (уменьшение двухвалентных ионов кальция и расщепление образовавшейся угольной кислоты на Н и НСОз) способствуют возникновению гидрокарбоната кальция, что переводит кислую среду в щелочную, что в конечном итоге способствует обезболивающему и спазмолитическому действию. Происходит расслабление тонуса артериол и капилляров, а следовательно, улучшается трофика обрабатываемой зоны. Избыток СО2 выводится из организма лёгкими.

Газ, применяемый для карбокситерапии, носит название медицинский. Он стерилен и отвечает определённым требованиям: смесь не должна содержать более 95 % углекислого газа, более 4 % азота и более 1 % кислорода; смесь должна быть химически и биологически безвредна. Газ подаётся с помощью специального прибора, который дозирует подачу углекислого газа в литрах в минуту (л/мин). Выбор длины иглы зависит от зоны воздействия и толщины кожи на этой зоне (минимальная длина 4 мм). Обрабатываемая поверхность протирается раствором антисептика до и после процедуры.

Применение углекислого газа (СО2) имеет многолетнюю традицию во многих медицинских областях, идёт ли речь о системном (ингаляционном) либо о локальном (трансдермаль-ном, внутрикожном, субдермальном либо внутримышечном) его использовании. Под понятием карбокситерапия в настоящее время подразумевается применение СО2 в форме инъекций. Применение СО2 в медицине и бальнеотерапии прошло многолетнее развитие. Сначала оно осуществлялось опытным путем, затем перешло на солидную научную базу. Уже в древние времена в купальнях применяли газовые испарения вулканических сольфатар. Позднее углекислый газ стал использоваться вместе с сероводородом. Целенаправлено в теарапевти-ческих целях углекислый газ применяют начиная с 1720 года. Более широкое распространение во все медицинские сферы применение углекислого газа получило лишь в ХХ веке. Начиная с 60-х годов прошлого столетия были опубликованы работы о применении углекис-

лого газа в ангиологии (артериопатии, микроангиопатии), урологии (эректильная дисфункция), ревматологии (артриты), дерматологии (келоиды, вульгарный псориаз, ульцерации различного генеза), в спортивной и эстетической медицине [3].

В настоящее время применение карбокситерапии стало практически повсеместным. Между тем, стоит отметить, что абсолютное число получающих данный вид физиотерапевтического лечения относятся к категории пациентов эстетической медицины.

Учитывая вышесказанное, лимфотропная антибактериальная терапия в сочетании с кар-бокситерапией могут явиться звеньями одной цепи лечения различных вариантов хирургической инфекции.

Материалы и методы исследования. В период с 2016 по 2018 годы на стационарном и амбулаторном лечении в Многопрофильной клинике «РЕАВИЗ» с различными проявлениями хирургической инфекции находилось 74 человека. Все эти пациенты вошли в основную группу исследования.

Распределение пациентов по нозологиям, полу и возрасту указано в таблице 1.

За этот же период на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ СО СГБ № 10 с проявлениями хирургической инфекции находилось 212 человек. Для однородности групп сравнения мы отобрали из 212 человек в контрольную группу исследования только тех пациентов, которые соответствовали по возрасту пациентам из основной группы и были с теми же нозология-ми хирургической инфекции. Таким образом, в контрольную группу вошло 82 человека.

Распределение пациентов по нозологиям, полу и возрасту указано в таблице 2.

У всех пациентов обеих групп проявления хирургической инфекции локализовались на голени. При поступлении всем пациентам была выполнена вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны, либо вскрытие очага хирургической инфекции в зависимости от того, с какой нозологией поступал пациент. В качестве антибактериальной терапии пациентам назначался антибиотик широкого спектра действия из группы цефалоспоринов 3 поколения -цефтриаксон. В основной группе антибактериальная терапия проводилась лимфотропным путём, в контрольной антибиотики вводились внутривенно либо внутримышечно. В основной группе пациентам также назначалась карбокситерапия в качестве физиолечения, а в контрольной группе пациентам назначалась УВЧ-терапия.

Результаты и выводы. Нами были определены критерии, по которым мы оценивали эффективность проводимого лечения в обеих группах. Этими критериями стали: срок смены фаз раневого процесса, срок наложения вторичных швов (в случае если в этом была необходимость), срок госпитализации (либо нахождения на амбулаторном лечении).

В контрольной группе, пациенты которой получали антибактериальные препараты стандартным внутримышечным либо внутривенным путём и УВЧ-терапию как компонент физиолечения, смена фаз раневого процесса занимала от 4 до 8 дней (в среднем 4,7 дня); вторичные швы накладывались 15 пациентам из данной группы и срок их наложения был от 8 до 12 дней (в среднем 8,1 день); срок госпитализации составил от 8 до 14 дней (в среднем 9,2 дня).

■u o\

bo

o

Тадлииа1

Распределение пациентов по нозологням, полу н возрасту (МПК «РЕАВИЗ»)

Нозологическая 25-34 года 35-44 года 45-з4года 55-64 года Всего

форма. м ж м ж м ж м ж м ж

Аос. °0 Аос. % А 5с. А 5с. °0 А5с. % А 5с. % А5с. А 5с. °0 Аос. % А 5с. °0

Абсцесс 1 1=3 1 1=3 2 2=6 1 1=3 1 1=3 1 1=3 1 1=3 1 1=3 5 6=8 4 5=4

Флегмона 1 1=3 1 1=3 1 1=3 1 1=3 2 2=6 1 1=3 0 0 2 2=6 4 5=4 5 6=8

Фурункул 0 0 2 2=6 2 2=6 1 1=3 1 1=3 1 1=3 0 0 1 1=3 3 4 5 6=8

Нагноившаяся атерома. 6 8 2 2=6 1 1=3 0 0 3 4 3 4 1 1=3 3 4 11 15 8 11

Нагноившаяся гемагома 0 0 0 0 2 2=6 3 4 2 2,6 0 0 1 1=3 4 5=4 5 6=8 7 9=5

Ин фидироЕ анн ая рана 4 5=4 1 1.3 2 2=6 2 2.6 3 4 2 2.6 1 1=3 2 2.6 10 13=5 7 9.5

а;

Я ?!

О/

я -я я я о ?! о

о я я

0

3 я

1

3 &

£

UJ

i N

Kj

о

(\)

Тcío.unta 2

Распрелеленпе папнентоь по нозологням, полу и возрасту (ГБУЗ СО СГБ №10)

Нозологическая форма 2^-34 года 35-44 года 45-з4 года 55—64 года Всего

м ж м ж м ж м ж м ж

Аос. % Аос. А 5с. % А 5с. °с А 5с. % А5с. А 5с. °0 А 5с. А 5с. % А5с.

А5сцесс 3 3=6 1 1=2 2 2=4 1 1=2 1 1=2 0 0 0 0 1 1=2 6 7=3 3 3=6

Флегмона 3 3=6 1 1=2 1 1=2 1 1=2 1 1=2 4 4=8 0 0 2 2=4 5 6 8 10

Фурункул 2 2=4 3 3=6 1 1=2 1 1=2 2 2=4 0 0 1 1=2 2 2=4 6 7=3 6 7=3

Нагноившаяся атерома 3 3=6 2 2,4 5 6 1 1=2 4 4=8 1 1=2 1 1=2 0 0 13 16 4 4=8

Нагноившаяся гемагома 0 0 2 2=4 i 1=2 3 3=6 4 4=8 1 1=2 2 2=4 2 2=4 7 8=5 8 10

Ин фициров анн ая рана 2 2=4 1 1=2 i 1=2 1 1=2 5 6 3 3=6 2 2=4 1 1.2 10 12 6 7=3

В основной группе, пациенты которой получали антибиотики путём лимфотропного введения, а также получали в качестве физиолечения карбокситерапию, смена фаз раневого процесса занимала от 2 до 4 дней (в среднем 2,9 дня); вторичные швы были наложены 19 пациентам из группы и срок их наложения составил от 6 до 8 дней (в среднем 6,2 дня). Срок госпитализации (нахождения на амбулаторном лечении) составил от 7 до 11 дней (в среднем 7,1 день).

Таким образом, при лечении хирургической инфекции нижних конечностей оптимальной схемой терапии считаем комбинацию лимфотропного пути введения антибактериальных препаратов и карбокситерапии в качестве физиолечения. Подобный комбинированный способ лечения в условиях нарушения микроциркуляции, проявления которой имеются при всех видах хирургической инфекции, а у пациентов среднего возраста и пожилых ещё и на фоне сопутствующей патологии, способствует доставке лекарственных средств к месту локализации патологического процесса (за счёт лимфотропного введения) и улучшает кровоснабжение в поражённом сегменте (за счёт карбокситерапии).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Данилин М. И. Медицинские газы и смеси: особенности применения / М. И. Данилин // Технический журнал. - 2011. - № 4. - С. 19-26.

2 Джумбаев Э.С. Ультраструктурная морфология огнестрельных ран при лимфотропной антибиотикотерапии с региональной лимфостимуляцией / Э.С. Джумбаев, К.К. Мирзаев, И.М. Байбеков // Вестник лимфологии. -2009. - № 1. - С. 20-25.

3 Карбокситерапия / под ред. Г. Зеленковой // СВИДНИК. - 2015. - 112 с.

4 Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.К. Лепахина и В.Г. Кукеса. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 976 с.

5 Манипуляции в практике ургентной травматологии / под ред. В. Г. Климовицкого. - М.: ФСТ-УНИВЕР, 2003. - 485 с.

6 Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2008. - 808 с.

7 Фармакология базисная и клиническая / под ред. Бертрам Г. Катцунг. - М.: Диалект, 2008. - 784 с.

8 Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко, С.Г. Абрамовича. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2012. - 864 с.

9 Хирургическая инфекция / под ред. В. И. Стручкова, В. К. Гостищева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - 560 с.

Рукопись получена: 26 марта 2019 г. Принята к публикации: 9 апреля 2019 г.