CC BY
67
© Коллектив авторов, 2019 г. DOI: 10.5281/zenodo.2592493
Удк 616.717.7/9-007.24-001.5-089.227.84
В.А. Кирсанов1, ГГ. Бордуков1, А.Ю. Попов2, Д.В. Проскурин3, В.Е. Макарченко3
комбинированная фиксация при оперативном лечении переломов и посттравматических деформаций пястных костей
1 Филиал № 6 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ, Вольск-18, Саратовская обл.
2 Институт повышения квалификации медицинских кадров «Эксперт», Воронеж
3 Филиал № 1 1477 военно-морской клинический госпиталь МО РФ, г. Фокино, Приморский край
Лечение переломов пястных костей является актуальной задачей современной травматологии. В настоящее время для этого применяются консервативные и оперативные методы. Несмотря на многообразие материалов и технологий при лечении переломов пястных костей, осложнения встречаются довольно часто. Ведущее место среди них занимают посттравматические деформации (24,2%), которые возникают в результате вторичного смещения костных отломков в связи с нестабильной фиксацией известными металлоконструкциями. Целью исследования стало улучшение результатов оперативного лечения переломов и посттравматических деформаций пястных костей методом комбинированного остеосинтеза. В статье проанализированы результаты лечения 122 пациентов (76 пациентов с переломами пястных костей и 46 пациентов с посттравматическими деформациями). Для лечения всех больных был применен комбинированный остеосинтез, сочетающий в себе интрамедуллярный и чрескостный остеосинтезы. Оценку лечения проводили при помощи клинических методов (продолжительность фиксации костных отломков металлоконструкцией, продолжительность лечения, наличие или отсутствие осложнений, исходы лечения) и реабилитационных опросников: «Возможности кисти» по М. Penta, 1998 г. и «Повседневная активность в доме» по A.M.I. Watts, 1998 г. Сращение костных отломков было констатировано у всех 122 пациентов. По итогам проведенного лечения преимуществом комбинированного остеосинтеза признана малоинвазивность метода, надёжная фиксация костных отломков, предотвращение миграции металлоконструкции, возможность раннего восстановления функциональной активности пациента.
Ключевые слова: комбинированный остеосинтез, перелом пястных костей, посттравматическая деформация пястных костей, малоинвазивный метод, функция кисти.
Для цитирования: Кирсанов В.А., Бордуков Г.Г., Попов А.Ю., Проскурин Д.В., Макарченко В.Е. Комбинированная фиксация при оперативном лечении переломов и посттравматических деформаций пястных костей // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2019; 1: 38-45. DOI: 10.5281/zenodo.2592493.
Для корреспонденции: Кирсанов Василий Анатольевич, e-mail: [email protected]
Поступила 24.02.19
V.A. Kirsanov1, G.G. Bordukov1., A.Yu. Popov2, D.V. Proskurin3, V.E. Makarchenko3 combined fixation of bone fragments in the surgical treatment of fractures and posttraumatic deformities of the metacarpal bones
1 Branch 6 of the Central Military Clinical Hospital named A.A. Vishnevsky Ministry of Defense of Russia, Volsk-18; Saratov region, Russia
2 Institute for Advanced Training of Medical Personnel «Expert», Voronezh, Russia
3 Branch 1 of the 1477 Military Naval Clinical Hospital Ministry of Defense of Russia, Fokino, Primorsky region, Russia
Treatment of metacarpal bones fractures is a current problem of modern traumatology. Conservative and operative methods are applied for this purpose today. Despite variety of materials and technologies at treatment of metacarpal bones fractures, complications meet quite often. The leading place among them is taken by posttraumatic deformations (24.2%), which result from the secondary bone fragments dislocation in connection with unstable fixing by the known metalwork. Improvement of results of operative treatment of fractures and posttraumatic deformations of metacarpal bones by method of the combined osteosynthesis was a research objective. In article was analysed results of treatment of 122 patients (76 patients with fractures of metacarpal bones and 46 patients with posttraumatic deformations). The combined osteosynthesis combining intramedullary and intraosseous osteosyntheses was applied to treatment of all patients. The assessment of treatment was carried out by clinical methods (duration of bone fragments fixing by a metal construction; the treatment duration; existence or lack of complications; the result of treatment) and rehabilitation questionnaires: «Ability of Hand (ABILHAND)» M. Penta, 1998 and «In-house activity of daily living» A.M.I. Watts, 1998. Union of bone fragments was stated at all 122
patients. The low-invasiveness, reliable fixing of bone fragments, prevention of migration of a metal construction, possibility of early restoration of functional activity of the patient are recognized as advantages of the combined osteosynthesis following the results of the carried-out treatment.
Key words: the combined osteosynthesis, metacarpal bones fracture, posttraumatic deformation of metacarpal bones, low-invasive method, function of a hand.
For citation: Kirsanov VA., Bordukov G.G., Popov Yu., Proskurin D., Makarchenko V.E. Combined fixation of bone fragments in the surgical treatment of fractures and posttraumatic deformities of the metacarpal bones. Health. Medical ecology. Science. 2019; 1: 38-45 (in Russia). DOI: 10.5281/zenodo.2592493.
For correspondence: Kirsanov V.A., e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 24.02.19 Accepted 23.03.19
Введение
По литературным данным переломы пястных костей составляют 2,5-18% среди общего числа переломов костей скелета, 30-35% от всех переломов кисти [1]. Наиболее часто данные повреждения встречаются у лиц трудоспособного возраста. Споры ученых по поводу выбора метода лечения продолжаются по сей день, так как единой точки зрения на данную проблему в настоящее время нет. На современном этапе при лечении переломов пястных костей применяются как консервативные (иммобилизация, закрытая репозиция с последующей иммобилизацией и скелетное вытяжение), так и оперативные (интрамедулляр-ный, накостный [2], трансоссальный [3], внеочаговый остеосинтезы) методы лечения [4, 5, 6, 7].
При консервативном методе лечения количество осложнений превышает 22%, что ограничивает его применение. Несмотря на большой арсенал современных видов лечения данных повреждений, использование новых материалов и технологий, осложнения и неудовлетворительные результаты встречаются довольно часто и не имеют тенденции к уменьшению [8, 9].
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений являются посттравматические деформации пястных костей, которые составляют до 24,2% случаев [10, 11]. К возникновению посттравматических деформаций приводит вторичное смещение костных отломков в связи с нестабильной фиксацией консервативными (до 22-31,3% случаев) и оперативными методами, а также переломы и деформации металлоконструкций (спиц, винтов, минипластин). Нарушения конфигурации пястных костей вызывают ограничение движений в суставах пальцев, изменяют структуру свода кисти. Патологические анатомические и динамические изменения приводят к снижению силы кисти и, в конечном итоге, к стойкому нарушению её функции [12].
На наш взгляд, одним из направлений в улучшении лечения пациентов с переломами и посттравматическими деформациями пястных костей может быть создание новых более совершенных средств фиксации, достаточно простых в освоении, эксплуатации
и экономически рентабельных. Это позволит вывести на новый уровень и значительно оптимизировать результаты и исходы лечения данных повреждений.
Цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения переломов и посттравматических деформаций пястных костей методом комбинированного остеосинтеза.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 122 пациента (76 пациентов (62,3%) с переломами пястных костей и 46 пациентов (37,7%) с посттравматическими деформациями). Мужчин было 107 (87,7%), женщин - 15 (12,3%). 89,3% (109 человек) составили пациенты работоспособного возраста. Открытые переломы встретились у 9 пациентов (11,8%). Множественный характер переломов зафиксирован у 7 пациентов (9,2%). Переломы с поперечной линией излома встречались в 38,2% случаев (29 пациентов), косая линия излома имела место в 42,1% (32 пациента), оскольчатые и фрагментарно-оскольчатые переломы диагностированы в 19,7% случаев (15 пациентов).
34 пациентам (73,9%) с посттравматическим деформациями предшествующее лечение переломов пястных костей проводилось консервативными методами: гипсовая иммобилизация, закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией. 12 пациентов (26,1%) лечились оперативно (остео-синтез минипластинами, винтами, спицами).
По локализации деформации больные распределились следующим образом: I пястная кость - 2 человека (4,3%), II пястная кость - 10 человек (21,7%), III пястная кость - 7 человек (15,2%), IV пястная кость - 8 человек (17,5%), V пястная кость - 19 человек (41,3%). Множественный характер деформаций пястных костей зафиксирован у 3 пациентов (6,5%). Для лечения всех пациентов был применен комбинированный остеосинтез.
Описание метода комбинированного остеосин-теза при лечении переломов пястных костей. Под проводниковой анестезией выполняли закрытую репозицию костных отломков. Через дистальный отдел
пястной кости интрамедуллярно проводили 1 спицу в проксимальный отломок. Через каждый костный отломок в поперечном направлении с контралатераль-ных сторон проводили по 1-2 консольных спиц. При коротком дистальном костном отломке проводили 1 консольную спицу в поперечном направлении через проксимальную фалангу пальца. Концы интраме-дуллярной и консольных спиц Г-образно изгибались и при помощи шайб с прорезью и гаек крепились к наружной опоре - резьбовому стержню. Этапы репозиции и проведения спиц контролировались при помощи электронно-оптического преобразователя.
Описание метода комбинированного остеосинтеза при лечении посттравматических деформаций пястных костей. Под проводниковой анестезией через миниразрез мягких тканей по тыльной поверхности кисти осуществляли доступ к деформированной пястной кости. Следующим этапом выполняли корригирующую остеотомию в области деформации. Далее через дистальный отдел пястной кости интрамедуллярно проводили спицу в проксимальный фрагмент. Через каждый костный фрагмент в поперечном направлении с контралатеральных сторон проводили по 1-2 консольных спицы. Если дистальный костный фрагмент был коротким, то проводили 1 консольную спицу в поперечном направлении через проксимальную фалангу пальца. Концы интраме-дуллярной и консольных спиц Г-образно изгибались и при помощи шайб с прорезью и гаек крепились к наружной опоре - резьбовому стержню.
Данный метод включает в себя комбинацию ин-трамедуллярного и чрескостного остеосинтезов. Фиксация интрамедуллярной спицы на внешней опоре препятствует её миграции. Консольные спицы исполняют роль блокирования, что является профилактикой ротационной нестабильности. В послеоперационном периоде на 3-6 сутки пациенты приступали к восстановлению движений в суставах кисти.
Оценку лечения пациентов мы проводили при помощи клинических методов (продолжительность фиксации костных отломков металлоконструкцией, продолжительность лечения, наличие или отсутствие осложнений, исходы лечения) и реабилитационных опросников: «Возможности кисти» по М. Penta (1998 г.) и «Повседневная активность в доме» по A.M.I. Watts (1998 г.). Данные опросники хотя и являются субъективными инструментами, но могут дать более полную картину функции кисти у пациента, являясь более чувствительными, чем физикальные способы измерения, они адекватно отражают удовлетворенность больного проведённым лечением.
Опросник «Возможности кисти» применяется для контроля динамики восстановительного лечения у больных с функциональными и органическими дисфункциями кисти разной этиологии. Опросник состоит из 46 вопросов, оценивающих повседневные функцио-
нальные возможности кисти. Ответы ранжированы по следующим категориям: 0 баллов - очень трудно, 1 балл -не очень трудно, 2 балла - легко, 3 балла - очень легко. Полученные результаты суммируются, полное восстановление функции кисти соответствует 138 баллам.
Опросник «Повседневная активность в доме» разработан в Уэссекском реабилитационном центре и предназначен для оценки состояния кисти у пациентов с её травматическими повреждениями. Тест характеризует трудности выполнения 25 наиболее распространённых действий. Ответы оцениваются от 1 до 4 баллов. 1 балл -легко, 2 балла - средне, 3 балла - трудно, 4 балла - невозможно. Сумма баллов, характеризующая общую функцию кисти, находится в диапазоне от 25 до 100. Полное восстановление функции соответствует 25 баллам, т.е. минимальному количеству баллов. Опрос пациентов проводили на 15-е, 30-е, 60-е и 90-е сутки с момента операции.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программного обеспечения Microsoft Office Excel 2013, Statistica 6.1.
Результаты и их обсуждение. Продолжительность стационарного лечения у пациентов с переломами пястных костей составила 4,1±1,2 суток, с посттравматическими деформациями - 5,8±1,4 суток. Фиксация металлоконструкцией осуществлялась 23,2±4,9 суток при лечении переломов и 35,4±6,9 суток при лечении посттравматических деформаций пястных костей. Демонтаж металлоконструкции дополнительной госпитализации не требовал, осуществлялся амбулаторно. Срок общего лечения пациентов с переломами пястных костей составил 28,4±5,2 суток, с деформациями пястных костей - 42,2±7,1 суток. Консолидация костных отломков наступила у всех 122 пациентов. По данным опросника «Возможности кисти» установлено, что на 15-е сутки после операции восстановление функции кисти составило 38 баллов на 30-е сутки - 52 балла, на 60-е сутки - 91 балл, к 90 суткам после операции функция кисти была полной - 138 баллов (рис. 1).
По данным опросника «Повседневная активность в доме» на 15-е сутки после операции восстановление функции кисти составило 75 баллов, на 30-е сутки -45 баллов, на 60-е сутки - 30 баллов, к 90 суткам после операции функция кисти была полной - 25 баллов (рис. 2).
Околоспицевое воспаление мягких тканей зафиксировано у 3 пациентов, которое было купировано традиционными методами противовоспалительной терапии и на сроки лечения не повлияло. Других осложнений не было.
Клинический пример 1. Пациент В., 1997 г.р., поступил в травматологическое отделение филиала № 6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России 25.04.2017 г. с диагнозом: закрытый перелом диафиза четвертой пястной кости правой кисти со смещением отломков (рис. 3).
160 138
с; та
38
1
15 суток 30 суток 60 суток 90 суток
Рис. 1. Восстановление кисти по данным опросника «Возможности кисти» по М. Реп(а, 1998 г.
80 75
15 суток 30 суток 60 суток 90 суток
Рис. 2. Восстановление функции кисти по данным опросника «Повседневная активность в доме» по A.M.I. Watts, 1998 г.
Рис. 3. Закрытый перелом диафиза четвертой пястной кости правой кисти со смещением отломков
26.04.2017 г. была выполнена операция: комбини- вой кисти (рис. 4 и 5).Фиксация металлоконструкци-рованный остеосинтез четвертой пястной кости пра- ей осуществлялась 22 суток (рис. 6).
Рис. 4. Комбинированный остеосинтез четвертой пястной кости правой кисти
Рис. 5. Пациент В. с закрытым перелом диафиза четвертой пястной кости правой кисти со смещением отломков в процессе лечения
Рис. 6. Состояние после демонтажа металлоконструкции на 22-е сутки
Продолжительность стационарного лечения составила 4 суток, общего лечения - 27 суток. Осложнений при лечении пациента не было. По данным опросников «Возможности кисти» и «Повседневная активность в доме» к 90 суткам после операции функция кисти была полной.
Клинический пример 2. Пациент П., 1996 г.р., поступил в травматологическое отделение нашего госпиталя 11.08.2016 г. с диагнозом: посттравматическая деформация пятой пястной кости правой кисти (рис. 7).
Рис. 7. Пациент П. с посттравматической деформацией пятой пястной кости правой кисти
Рис. 8. Комбинированный остеосинтез пятой пястной кости правой кисти
В анамнезе закрытый перелом дистальной трети диафиза пятой пястной кости правой кисти со смещением отломков 3 месяца назад. Лечился консервативно по месту жительства (закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация). 12.08.2016 г. выполнена операция: корригирующая остеотомия, комбинированный осте-
осинтез пятой пястной кости правой кисти (рис. 8 и 9).
Фиксация металлоконструкцией осуществлялась 34 суток. (рис. 10). Общий срок лечения составил 42 суток. По данным опросников «Возможности кисти» и «Повседневная активность в доме» к 90 суткам после операции функция кисти была полной.
Рис. 9. Пациент П. с посттравматической деформацией пятой пястной кости правой кисти в процессе лечения
Рис. 10. Состояние после демонтажа металлоконструкции на 34-е сутки
Выводы
Лечение переломов пястных костей остаётся сложной проблемой современной травматологии, которое в 24,2% случаев осложняется развитием посттравматических деформаций. Комбинированный остеосинтез является эффективным методом лечения как повреждений, так и деформаций пястных костей. Являясь малоинвазивным, он надёжно фиксирует костные отломки, предотвращает миграцию металлоконструкции и позволяет рано приступать к восстановлению функциональной активности пациента. Данная методика не предусматривает дополнительной госпитализации и оперативного вмешательства по поводу удаления остеофиксатора. Простота и доступность металлоконструкции не требует больших материальных затрат.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Шихалёва Н.Г., Чиркова И.В. Лечение больных с закрытыми переломами дистального метаэпифиза пястных костей с применением чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2009; 2: 40-45.
Shichaleva N.G, ТсЫгсоуа I.V. Letchenie bolnich s sakritimi perelomami distalnogo metaepifisa pyastnich kostey s primeneniem chreskostnogo osteosintesa // Geniy ortopedii. 2009; 2: 40-45 (in Russian).
2. Sakai A., Oshige T., Zenke Y., Menuki K., Murai T., Nakamura T. Mechanical Comparison of Novel Bioabsorbable Plates with Titanium Plates and Small-Series Clinical Comparisons for Metacarpal Fractures. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2012; 94(17): 1597-1604.
3. Galanakis I., Aligizakis A., Katonis P., Papado-kostakis G., Stergiopoulos K., Hadjipavlou A. Treatment of Closed Unstable Metacarpal Fractures Using Percutaneous Transverse Fixation with Kirschner Wires. J. of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2003; 55(3): 509-513.
4. Сысенко Ю.М., Швед С.И. Лечение больных с переломами трубчатых костей кисти методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2000; 4:41-45.
Sysenko Y.M., Shved S.I. Lechenie bolnich s perelo-mami trubchatich kostey kisti metodom chreskostnogo os-teosintesa // Geniy ortopedii. 2000; 4: 41-45 (in Russian).
5. Копысова В.А., Мироманов А.М., Селиванов Д.П., Самсонов А.В., Смолоногов С.В. Лечение больных с неосложненными переломами костей кисти в амбулаторных условиях // Гений ортопедии. 2014;3:5-12.
Kopysova V.A., Miromanov A.M., Selivanov D.P., Samsonov A.V., Smolonogov S.V. Letchenie bolnich s neoslognennimi perelomami kostey kisti v ambula-tornich usloviyach // Geniy ortopedii. 2014; 3: 5-12 (in Russian).
6. Сысенко Ю.М., Глухов Д.В. Чрескостный осте-осинтез мини-аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами трубчатых костей кисти // Гений ортопедии. 2002; 4: 32-37.
Sysenko Y.M., Gluchov D.V. Chreskostniy osteosin-tes mini-apparatom Ilisarova pri letchenii bolnich s perelomami trubchatich kostey kisti // Geniy ortopedii. 2002; 4: 32-37 (in Russian).
7. Bannasch H., Heermann A.K., Iblher N., Momeni A., Schulte-Monting J., Stark G.B. Ten Years Stable Internal Fixation of Metacarpal and Phalangeal Hand Fractures - Risk Factor and Outcome Analysis Show No Increase of Complications in the Treatment of Open Compared With Closed Fractures. J. of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2010; 68(3): 624-628.
8. Асилова С.У., Хайдаров А.К. Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с переломами пястных костей кисти // Гений ортопедии. 2016; 2: 27-29.
Asilova S.U., Chaydarov A.K. Bligayshie i otdalen-nie resultati letcheniya bolnich s perelomami pyast-nich kostey kisti // Geniy ortopedii. 2016; 2: 27-29 (in Russian).
9. Fusetti C., Meyer H., Borisch N., Stern R., Santa D.D., Papaloi'zos M. Complications of Plate Fixationin Metacarpal Fractures. J. of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2002; 52(3): 535-539.
10. Слободской А.Б., Норкин И.А., Кирсанов В.А., Попов А.Ю. Компьютерное моделирование при чре-скостном остеосинтезе миниаппаратами переломов коротких трубчатых костей. - Саратов: ИЦ Наука, 2012; 112 с.
Slobodskoy A.B., Norkin I.A., Kirsanov V.A., Popov A.Y. Komputernoe modelirovanie pri chreskost-nom osteosintese miniapparatami perelomov korotkich trubtchatich kostey. - Saratov: IC Nauka, 2012; 112 p. (in Russian).
11. Шевцов В.И., Шихалёва Н.Г., Онипко КН. Устранение посттравматических деформаций костей кисти с использованием аппарата наружной фиксации // Гений ортопедии. 2009; 2: 28-33.
Shevtsov V.I., Shichaleva N.G, Onipko K.N. Us-tranenie posttravmatitcheskich deformaciy kostey kisti s ispolsovaniem apparata narugnoy fiksacii // Geniy ortopedii. 2009; 2: 28-33 (in Russian).
12. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кенигснехт С.Дж. Неотложная травматология и ортопедия. Верхние и нижние конечности / Пер. с англ. - М.; СПб.: БИНОМ - Диалект, 2012. 576 с.
Saymon R.R., Sherman S.S., Kenigsnecht S.J. Neo-tlognaya travmatologiya i ortopediya. Verchnie I nig-nie konetchnosti / Per. s angl. - М.; SPb.: BINOM -Dialekt, 2012; 576 p. (in Russian).
Сведения об авторах
Кирсанов Василий Анатольевич, кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед травматологического отделения филиала № 6 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России, Вольск-18, Россия; 412918 Вольск-18 Саратовской области, ул. Краснознаменная д. 5; тел.: +79053699954; e-mail: [email protected];
Бордуков Григорий Григорьевич, начальник травматологического отделения филиала № 6 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России, Вольск-18, Россия; 412918 г. Вольск-18 Саратовской области, ул. Краснознаменная д. 5;
Попов Алексей Юрьевич, кандидат медицинских наук, руководитель научно-исследовательской лаборатории института повышения квалификации медицинских кадров «Эксперт», г. Воронеж, Россия; 394018, г. Воронеж, ул. Фридриха Энгельса д. 58А; тел.: e-mail: [email protected];
Проскурин Денис Витальевич, старший ординатор хирургического отделения на 40 коек филиала № 1 ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России, Россия; 692880 Приморский край г. Фокино, ул. Госпитальная 10;
Макарченко Владислав Евгеньевич, начальник филиала № 1 ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России, Россия; 692880 Приморский край г. Фокино, ул. Госпитальная 10.
