Комбинированная факоэмульсификация у пациентов с оперированной глаукомой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.713-007.681 + 617.741-004.1

КОМБИНИРОВАННАЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ ВАК . 7

ГРНТИ 76.29.56

У ПАЦИЕНТОВ с ОПЕРИРОВАННОИ ГЛАУКОМОЙ

© С. А. Кочергин, Л. В. Андреева

ГОУ ДПО Росздрава РМАПО, Москва

G Цель. Определить возможность проведения одномоментной факоэмульсификации с ревизией внутренней фистулы ab interno у больных с катарактой и оперированной глаукомой. Методы. 143 пациента с комбинированной патологией — катарактой различной степени зрелости и оперированной стабилизированной и нестабилизированной глаукомой. Предложенная операция была выполнена 91 пациенту основной группы. В течение двух лет осуществлялся контроль динамики послеоперационной остроты зрения, показателей гидродинамики, полей зрения, состояния внутренней фистулы. Результаты. Данная операция позволяет достичь быстрого восстановления зрительных функций и стойкий гипотензивный эффект в ходе одной операции; уменьшение объема оперативного вмешательства, сокращение времени и снижение травматизации глазного яблока.

Заключение. Одномоментная факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и ревизией внутренней фистулы ab interno позволяет достичь быстрого восстановления зрительных функций с гипотензивным эффектом, при этом оставляя риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений минимальным.

G Ключевые слова: факоэмульсификация; катаракта; внутренняя фистула; оперированная глаукома.

Частота сочетания катаракты и глаукомы, доходящая, по данным разных авторов, до 14— 76 %, обусловливает актуальность проблемы [2, 4]. На сегодня уровень развития офтальмохирур-гии дает возможность осуществлять реабилитацию больных с такой сочетанной патологией проведением одномоментных комбинированных вмешательств [2, 5 — 8]. В России доля глаукомы составляет 20 % в общей структуре первичной слепоты, у лиц пенсионного возраста это значение возрастает до 40 %; четверть из них лечится в условиях стационара и в 43,3 % случаев подвергается хирургическому лечению [1, 3, 4]. Несмотря на то что в настоящее время предложено много способов хирургического лечения глаукомы, в полной мере не удается решить проблему снижения гипотензивного эффекта. Основной причиной этой проблемы является выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства [1, 3].

Комбинированное лечение катаракты с глаукомой широко применяется в наши дни. Неоспоримыми преимуществами подобного подхода являются значительное снижение риска послеоперационных осложнений, а также экономические плюсы такой лечебной тактики [2, 5, 6—8].

С нашей точки зрения у пациентов с оперированной глаукомой оправдано сочетание факоэмульсификации с ревизией внутренней фистулы ab interno [2, 5]. Операции, проводимые ab interno, отвечают современным требованиям, предъявляемым к хирургическому лечению глауком. Для таких процедур характерно сокращение времени и уменьшение объема хирургического вмешательства, снижение травматизации тканей глазного яблока, техническая простота выполнения, позволяющая уменьшить риск возможного возникновения интра- и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные исходы хирургического лечения, а также сократить сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации [2, 5]. Цель работы заключалась в оптимизации хирургической тактики при факоэмульсификации у больных с оперированной стабилизированной и нестабилизи-рованной глаукомой.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены данные, полученные при обследовании, хирургическом лечении и последующем наблюдении за 143 пациентами, находившимися на стационарном лечении в Офтальмологической клинической больнице Москвы по поводу оперированной стабилизированной и нестабилизированной глаукомы в соче-

тании с катарактой различной степени зрелости в период с 2007 по 2009 г. включительно.

В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства выделены две группы больных — опытная и контрольная, каждая из которых, в свою очередь, была разделена на две подгруппы, в соответствии с уровнем внутриглазного давления (ВГД). В опытную (I) группу вошел 91 больной (91 глаз), им была произведена факоэмульсификация в комбинации с ревизией внутренней фистулы ab interno по предложенной нами методике. Опытная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу (IA) составили 59 больных (59 глаз) с нормальным ВГД (среднее значение ВГД в подгруппе — 22,49 ± 0,16 мм рт. ст.), а вторую (1Б) — 32 пациента (32 глаза) с умеренно повышенным ВГД (среднее значение — 26,62 ± 0,14 мм рт. ст.). Контрольную группу составили 52 пациента (52 глаза) с оперированной стабилизированной и нестабилизиро-ванной глаукомой и сенильной катарактой, которым была произведена факоэмульсификация без антиглаукомного вмешательства. Контрольная группа была разделена на две подгруппы — 1-я подгруппа (IIA) включала в себя 33 глаза с нормальным ВГД (среднее значение ВГД в подгруппе 22,31 ± 0,34 мм рт. ст.), вторая (ПБ) — 19 глаз с умеренно повышенным ВГД (среднее значение — 26,31 ± 0,25 мм рт. ст.).

Всем пациентам обеих групп ранее была произведена антиглаукомная операция — синустра-бекулэктомия с базальной иридэктомией 100 % (143 глаза). Две и более операции в анамнезе имели 26 человек (18,2 %). Срок, прошедший от предыдущей операции, составил от 1 года до 6 лет, среднее значение — 2,8 ± 0,57 года. Все пациенты до операции находились на гипотензивной терапии различными группами препаратов. Большинство пациентов имели развитую стадию глаукомы: 55,9 % в IA подгруппе, 53,1 % в 1Б подгруппе и 45,5 % и 52,6 %, соответственно, в подгруппах IIA и 11Б контрольной группы. Пациенты с начальной стадией глаукомы составили 32,2 % в IA подгруппе, 9,4 % — в 1Б подгруппе и 39,4 % и 10,6 %, соответственно, в обеих подгруппах контрольной группы. Далеко зашедшая глаукома, по данным офтальмологического обследования, диагностирована у 7 пациентов (11,9 %) IA подгруппы, у 12 пациентов (37,5 %) 1Б подгруппы и у 5 пациентов (15,1 %) и 7 пациентов (36,8 %), соответственно, подгрупп IIA и 11Б.

При оценке степени компенсации ВГД определено, что средний уровень офтальмотонуса у пациентов основной группы составил 24,55 ± 0,15

мм рт. ст., в то время как в контрольной группе данное значение составило 24,31 ± 0,29 мм рт. ст. В IA подгруппе среднее значение офтальмотонуса составило 22,49 ± 0,16 мм рт. ст., в IB подгруппе среднее значение офтальмотонуса — 26,62 ± 0,14 мм рт. ст. В контрольной группе эти показатели составили 22,31 ± 0,34 и 26,79 ± 0,21, соответственно, что отражает сопоставимость этого показателя в обеих группах.

С учетом средних значений основных гидродинамических показателей можно сделать вывод, что причиной повышения офтальмотонуса в обеих группах являлась ретенция камерной влаги, т. е. повышение сопротивления оттоку водянистой влаги, на что указывал коэффициент легкости оттока. В 1-й подгруппе опытной группы средние значения коэффициента легкости оттока характеризовались предельно допустимым значением 0,17 ± 0,04, во 2-й подгруппе эти значения составили 0,14 ± 0,02, а в контрольной группе (IIA) — 0,15 ± 0,03, во 11Б подгруппе — 0,13 ± 0,04, соответственно. Перед операцией всем пациентам основной группы проводилась гониоскопия для установления формы глаукомы и визуализации внутренней фистулы, ее размера и положения.

Большая часть пациентов основной и контрольной групп составляли пациенты с незрелой катарактой: 40 пациентов в IA подгруппе, 21 пациент в 1Б подгруппе, 17 больных — во IIA подгруппе и 11 пациентов во ПБ. Количество пациентов со зрелой катарактой составило 11, 8, 9 и 6, соответственно, в каждой подгруппе. Начальная катаракта была диагностирована у 8 пациентов в IA подгруппе, у 3 пациентов Ш подгруппы, а также у 7 пациентов IIA подгруппы и у 2 пациентов в ПБ подгруппе.

Факоэмульсификация в комбинации с ревизией внутренней фистулы ab interno. Техника операции. Оперативное вмешательство выполняется под операционным микроскопом с коаксиальным освещением. Анестезия местная — крылонёбноорбитальная блокада 2 % раствором лидокаина и стандартная обработка операционного поля. Производится роговичный тоннель и два парацентеза роговицы, причем роговичный тоннель выполняется со смещением по или против часовой стрелки относительно вертикальной оси, а первый и второй парацентезы располагаются симметрично относительно линии рого-вичного тоннеля. При этом роговичный тоннель смещается относительно вертикальной оси на условные 2,0—2,5 часа по окружности глазного яблока, а парацентезы выполняются на расстоянии 2,0—2,5 условных часов от соответствующих

Рис. 1. Проведение ревизии внутренней фистулы ab interno

концов линии роговичного тоннеля. Ширина тоннеля 2,6—2,8 мм, длина 1,5—3,0 мм, а параценте-зы выполняют шириной по 1,0 — 1,5 мм каждый.

Через сформированный роговичный тоннель в переднюю камеру для достижения максимального уровня ее глубины вводится вискоэластик до легкой гипертензии. При этом происходит максимальное отдавливание иридохрусталиковой диафрагмы кзади и расширение радужно-роговичного угла, что, в свою очередь, облегчает доступ к внутренней фистуле.

При необходимости производится разделение задних синехий шпателем, в случаях невозможности адекватного расширения зрачка у больных после длительного применения миотиков он растягивается в вертикальном и горизонтальном направлении при помощи двух шпателей. Передняя капсула окрашивается красителем, выполняется передний капсулорексис.

После выполнения переднего капсулорекси-са, а также гидродиссекции и делинеации ядра, с помощью шпателя вначале в интрасклеральном, а затем в субконъюнктивальном пространстве глазного яблока производят разделение сращений в имеющейся, сформированной в ходе проведенной ранее фистулизирующей антиглаукомной операции внутренней фистулы (рис. 1).

Далее выполняется факоэмульсификация по методике «Quick chop». Производится разлом, удаление ядра (факоэмульсификация производится в режиме burst, при уровне ультразвука 35—40 % в зависимости от степени плотности катаракты; потоке — 35—45 см3/мин, вакууме — 400—450 мм рт. ст. для факоэмульсификатора «Legasy», Alcon), затем — бимануальная аспирация/ирригация

Через роговичный тоннель имплантируется ИОЛ в капсульный мешок с помощью инжектора. В режиме аспирации/ирригации бимануально удаляют остатки вискоэластика из передней ка-

Рис. 2. Частота возникновения осложнений у пациентов обеих групп

меры и из-под ИОЛ. Для предотвращения слипания краев вновь сформированной фистулы в образовавшуюся щель дополнительно вводится 1 капля вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты (Provisc, Alcon Lab.). Завершается операция герметизацией разрезов физиологическим раствором. Под конъюнктиву вводят раствор дек-саметазона с антибиотиком. Накладывается монокулярная повязка (Получен патент РФ на изобретение № 2370650 от 10.11.09 г.)

В ходе оперативного вмешательства всем пациентам обеих групп были имплантированы задне-камерные акриловые гидрофобные ИОЛ «AcrySof IQ» и «AcrySof Natural» (Alcon). Причин для отказа от имплантации ИОЛ в ходе операции не было.

Сравнительная оценка частоты развития ин-тра- и послеоперационных осложнений представлена на рисунке 2.

Оценка доли осложнений в основной группе 7/91 = 0,0769 и доли осложнений в контрольной группе 4/52 = 0,0769 указывает на то, что доли осложнений не различаются.

Это еще раз подтверждает, что операция ab interno является достаточно малотравматичным вмешательством. Стойкий гипотензивный эффект предложенной нами операции подтверждается наличием хорошо выраженной фильтрационной подушечки, данными ультразвуковой биомикроскопии и уровнем ВГД к концу наблюдения. Отсутствие разрезов конъюнктивы и склеры, а также использование вискоэласти-ка является профилактикой развития склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений.

Прооперированные пациенты выписывались из стационара на 2—4-й день послеоперационного периода. Средний койко-день в опытной группе составил 2,6, в контрольной — 2,5. При выписке острота зрения в среднем составила в IA подгруппе — 0,36 ± 0,03; в 1Б подгруппе - 0,34 ± 0,02,

0,71 0,(36 0,61

2 4 дня 1 месяц

3 месяца —>- II A

6 месяцев -чк-IIB

1-2 года

Рис. 3. Динамика остроты зрения в послеоперационном периоде

г 19

"Ж

Через 3 мес. Через 12 мес. Через 24 мес.

| А | В II А -••*— II В

Рис. 4. Динамика показателей гидродинамики в послеоперационном периоде в основной и контрольной группах, Ро, мм рт. ст.

во IIА подгруппе — 0,37 ± 0,04 и во 11Б подгруппе — 0,32 ± 0,03. Всем пациентам была назначена противовоспалительная инстилляционная терапия.

Во всех глазах основной группы в первые сутки после операции формировалась фильтрационная подушечка. Выраженность ее на всех глазах была практически одинаковой, что указывает на хорошую фильтрацию водянистой влаги.

У 86 пациентов (94,5 %) основной и у 35 пациентов контрольной группы (67,3 %) был получен достаточный гипотензивный эффект — ВГД составило 18,26 ± 0,25 мм рт. ст, что позволило отказаться от гипотензивной терапии. У 5 пациентов (5,5 %) из основной группы и у 3 (5,8 %) пациентов контрольной группы была отмечена транзиторная гипертензия (в первые часы или сутки после операции), которая была связана с избыточным введением вискоэластика и исчезала самостоятельно или купировалась двукратным назначением в-блокаторов в течение 1—2 суток.

результаты и обсуждение

Результаты оценивались при выписке больного из стационара, через 2 недели, 1, 6, 12, 18, 24 месяца после проведенного оперативного вмешательства. В качестве критериев стабили-

Рис. 5. УБМ. Пациент В. Состояние зоны фильтрации через 1 год после операции факоэмульсификации с ревизией внутренней фистулы ab interno

зации процесса служили данные визометрии, биомикроскопии, гониоскопии, ультразвуковой биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии, тонографии, периметрии, определение КЧСМ.

Сравнительные данные по остроте зрения в различные сроки после факоэмульсификации с ревизией внутренней фистулы ab interno представлены на диаграмме (рис. 3).

Как видно из диаграммы, в послеоперационном периоде удалось добиться высокой остроты зрения в обеих группах.

Динамика Ро в опытной группе определялась на основании электронной тонографии (рис. 4).

Характеризуя данные исследования гидродинамики глаз после операции, следует отметить статистически достоверное снижение (р < 0,01) Ро. Через месяц после операции отмечалось снижение Ро до уровня 16,4 ± 0,4 в первой подгруппе контрольной группы. Коэффициент легкости оттока увеличился до уровня 0,23 ± 0,02. Во второй подгруппе контрольной группы данные показатели составили, соответственно, 16,8 ± 0,3 и 0,22 ± 0,04. Возможная причина снижения офтальмотонуса в контрольной группе после экстракции хрусталика — расширение радужно-роговичного угла, что, в свою очередь, создает улучшение фильтрации в трабекулярном аппарате в первые месяцы после операции. По мере увеличения срока наблюдения эти показатели в контрольной группе составили, соответственно, 20,1 ± 0,3; 0,19 ± 0,05 и 23,2 ± 0,08; 0,18 ± 0,03.

Повышение ВГД свыше 24 мм рт. ст. (по методу Маклакова) после операции расценивалось как отсутствие стабилизации. Такое повышение ВГД было зарегистрировано у 9 пациентов основной группы (9,9 %) через 6—9 месяцев после операции и у 11 пациентов контрольной группы (21,2 %). Все пациенты, у которых отмечалось повышение ВГД, были с далеко зашедшей стадией глаукомы. Можно предположить, что, учитывая

выраженные склеротические изменения в дренажной зоне, фильтрация через восстановленную либо вновь сформированную фистулу может быть недостаточной, в связи с чем и происходит повторное повышение ВГД.

Возникшее в разные сроки наблюдения отсутствие нормализации офтальмотонуса удалось компенсировать дополнительными инсталляциями гипотензивных препаратов (Р-блокаторов).

Обобщая данные по исследованию динамики офтальмотонуса и данных гидродинамики глаза, можно судить о гипотензивной эффективности предлагаемого оперативного вмешательства. В опытной группе компенсация офтальмотонуса была достигнута в 80,2 % случаев. При этом в 61,4 % удалось полностью отменить гипотензивный режим, а в 18,8 % случаев уменьшить его интенсивность (отмена инстилляций аналогов про-стагландинов).

Границы периферического поля зрения определялись до операции и в разные сроки после операции. В основном, границы поля зрения сравнивались в разные сроки послеоперационного периода. Несмотря на нормализацию ВГД, сужение границ поля зрения в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось у 5 (5,5 %) пациентов основной группы и у 2 (3,8 %) пациентов контрольной группы. В среднем сужение периферического поля зрения составило 9,2 ± 0,4 ° в основной группе и 10,4 ±0,2 ° в контрольной группе. Ухудшение поля зрения объясняется про-грессированием глаукоматозной оптической ней-ропатии. Все пациенты, у которых было отмечено сужение поля зрения, имели далеко зашедшую стадию заболевания.

Показатель КЧСМ улучшился на 5 (5,5 %) глазах у пациентов основной группы, в остальных 86 (94,5 %) случаях показатели КЧСМ остались без изменений. В контрольной группе КЧСМ остался без изменений на 45 (86,5 %) глазах, улучшился на 7 (13,46 %) глазах. Улучшение показателей КЧСМ было незначительным и в среднем составляло 0,7 ± 0,5 Гц. Улучшение показателей КЧСМ отмечалось у пациентов со зрелой катарактой и, очевидно, было связано с удалением мутного хрусталика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемое оперативное вмешательство — факоэмульсификация в комбинации с ревизией внутренней фистулы ab interno — позволяет в большинстве случаев (84 %) достичь стойкого гипотензивного эффекта, быстрого восстановления зрительных функций в ходе одного опе-

ративного вмешательства. Сокращение времени и уменьшение объема оперативного вмешательства, дополнительной травматизации глазного яблока, относительная техническая простота выполнения позволяют уменьшить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений и достичь высоких функциональных исходов хирургического лечения. Предложенное комбинированное вмешательство позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации.

список ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев И. Б., Кощеева Е. А. Повторные антиглаукоматоз-ные операции ab interno после ранее произведенного стандартного фистулизирующего вмешательства // Сб. науч. трудов IV Всерос. школы офтальмолога. — М., 2005. — С. 28-31.

2. Алексеев И. Б., Монгуш А. Х. Клинико-морфологический анализ экстракции катаракты в комбинации с циклодиа-лизом ab interno // VII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. Ч. 1. — М., 2000. — 560 с.

3. Лебедев О. И. Как избежать повторной хирургии глаукомы? // Сб. статей IV Междунар. конференции. «Глаукома: теории, тененции, технологии». — М., 2006. — С. 198203.

4. Либман Е. С., Чумаева Е. А. Эпидемиологические характеристики глаукомы // Сборник статей IV Международной конференции. «Глаукома: теории, тененции, технологии». — М., 2006. — С. 203-213.

5. Тауфик Салех М. Дайбан. Факоэмульсификация катаракты с циклодиализом ab interno у больных с первичной откры-тоугольной глаукомой: автореф. дисс. ... к. м. н. — 2008.

6. Blecher M. H. Phacotrabeculectomy with a foldable intraocular lens ll // CLAO J. — 2002. — Vol. 18, N 3. — P. 208-209.

7. Francis B, Minckler D, Dustin L. et al. Combined cataract extraction and trabeculotomy by the internal approach for coexisting cataract and open-angle glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 2008. — Vol.34, N 7. — P. 1096-1103.

8. Gimbel H. V, Meyer D. Small-incision trabeculotomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. — 2003. — Vol. l9, N 1. — P. 92-96.

COMBINED PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT IN PATIENTS WITH OPERATED GLAUCOMA

Cochergin S. A., Andreeva L. V.

G Summary. Purpose: To study the opportunity of single-stage phacoemulsification combined with revision of inner fistula ab interno in the treatment of senile cataract and compensated or subcompensated operated glaucoma. Methods: 143 patients with combined pathology — senile cataract and compensated

or subcompensated operated glaucoma were included into the study. 91 underwent phacoemulsification combined with revision inner fistula ab interno. Visual functions of operated eyes — IOP level, visual acuity and peripheral visual fields, inner fistula condition were controlled regularly during 2 years. Results: Operation allows getting fast restoration of visual functions and stable hypotensive effect; reduction of time of surgery and surgery trauma. Сonclusion: The combined operation phacoemulsification with IOL implantation in combination with revision of inner fistula ab interno promotes improvement of sight and decreases IOP without intra- and postoperative complications, with reduction of terms of stay of patients in a hospital.

G Key words: phacoemulsification; senile cataract; inner fistula; operated glaucoma.

Сведения об авторах:_

Кочергин Сергей Александрович — д. м. н., профессор кафедры Cochergin Sergey Alexandrovich — doctor of medical sciences,

офтальмологии. professor. Department of Ophthalmology of Russian Medical Acad-

ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». emy of Post-Diploma Education.

103001, Москва, Мамоновский пер., д. 7. 103001, Moscow, Mamonovsky per., 7.

E-mail: skdocent@rambler.ru. E-mail: skdocent@rambler.ru.

Андреева Людмила Викторовна — врач-офтальмолог. Andreeva Lyudmila Viktotovna — ophthalmologist. Department

ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». of Ophthalmology of Russian Medical Academy of Post-Diploma

103001, Москва, Мамоновский пер., д. 7. Education. 103001, Moscow, Mamonovsky per., 7.

E-mail: puffins@rambler.ru. E-mail: puffins@rambler.ru.