CC BY
49
МЕйялт
ХИРУРГИЯ
Код специальности ВАК: 14.01.20
КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПОКСАНТНАЯ И АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
И.С. Симутис1, Г.А. Бояринов2, А.С. Мухин2, А.В. Дерюгина3,
1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40», г. Н. Новгород,
2ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
3ФГАОУ ВО «Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского»
Симутис Ионас Стасио -e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты лечения 127 больных с неварикозными желудочно-кишечными кровотечениями, госпитализированными в состоянии геморрагического шока II-III степени, в интенсивной терапии которых были использованы трансфузии озонированной эритроцитарной массы в комбинации с Мексикором. Установлено, что применение предложенных антигипоксантов и антиоксидантов снижает в организме больных активность прооксидантных процессов, выраженность проявлений тканевой гипоксии, улучшает показатели системной гемодинамики и клиническое течение раннего постгеморрагического периода.
Ключевые слова: мексикор, озон, консервированные эритроциты, желудочно-кишечное кровотечение, гипоксия.
This article presents information obtained in the treatment of 127 patients with Non-variceal gastrointestinal bleeding, hospitalized in a state of hemorrhagic shock and blood loss II moderate. Found that the inclusion of treatment mexicor and ozone preparing erythrocytes in a comprehensive program of intensive therapy of acute gastrointestinal bleeding reduces the degree of tissue hypoxia and prooxidant manifestations, which significantly improves the clinical course of early hemorrhagic treatment period.
Key words: mexicor, ozone, preserved erythrocytes, gastrointestinal bleeding, hypoxia.
ВВЕДЕНИЕ
Оптимизация схем интенсивной терапии геморрагического шока у больных с геморрагическими осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться актуальной задачей [1]. Ключевым моментом лечения, во многом определяющим прогноз, являются скорость и полнота коррекции ассоциированной с шоком тканевой гипоксии [2]. Вместе с тем, традиционные подходы к коррекции нарушений кислородного транспорта, включающие трансфузию консервированной эритроцитарной массы, инфузионную терапию, инотропную поддержку и т. д., не в полной мере учитывают проблемы микро- и макроциркуляции, выраженность эндогенной интоксикации за счет активизации перекисного окисления липидов, системной воспалительной реакции, ассоциированных с кровопотерей при желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) [3-5]. В этой связи становится актуальным дальнейшая разработка тактики трансфузионной, противо-гипоксической и антиоксидантной терапии при острых желудочно-кишечных кровотечениях. В ранее опубликованных работах нами были продемонстрированы сепаратные возможности оптимизации интенсивной терапии ЖКК за счет предтрансфузионной обработки озоном консервированных эритроцитов и постоянной инфузии Мексикора. Продемонстрировано, что в нарушенной системе кислородного транспорта постоянная инфузия антигипоксанта ока-
зывает преимущественное действие на параметры системной гемодинамики, а трансфузия озонированных эритроцитов позволяет эффективно коррегировать оксидантный статус и утраченную кислородную емкость крови. Учитывая взаимодополняющий характер описанных лечебных эффектов, нами проведено исследование их сочетанного применения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить противогипоксическое действие трансфузии озонированной эритроцитарной массы в комбинации с Мексикором у больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в отделении анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 40 г. Нижнего Новгорода. Обследовано 127 пациентов с ЖКК в возрасте от 33 до 72 лет, госпитализированных в ОРиТ в состоянии геморрагического шока II-III стадии.
Больные были разделены на две группы, сравнимые по физикальным, анамнестическим показателям и исходной тяжести состояния по APACHE II 11,2±1,6 баллов. Исследуемая группа (n=67) состояла из пациентов, которым наряду со стандартной интенсивной терапией проводили по общепринятым показаниям однократную трансфузию эритроци-тарной массы, предварительно смешанной в пропорции 1:1 с озонированным раствором 0,9% NaCl с концентрацией озона 2 мг/л (ОФР), а также постоянную (с момента
97 меди@ .ь № 1 (18) апрель 2016
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
госпитализации) инфузию Мексикора из расчета 10 мг/кг/ сут. в отдельно установленный периферический катетер, в течение всего периода нахождения в отделении реанимации. Контрольная группа (n=60) включала пациентов, стандартная интенсивная терапия НЯК у которых включала однократную трансфузию консервированной эритроцитар-ной массы, предварительно смешанной в пропорции 1:1 с раствором 0,9% NaCl. Интенсивная терапия геморрагического шока у всех исследуемых пациентов включала инфу-зионную терапию и инотропную поддержку. Объем проводимой инфузионной терапии определялся индивидуально и составлял в среднем 200% от расчетного объема кровопо-тери. При этом на первый час после поступления приходилось 150% возмещения и далее в среднем по 10% в час. Структуру проводимой инфузии составляли сукцинирован-ные желатины и сбалансированные кристаллоиды в соотношении 1:1. Инотропная поддержка начиналась одновременно с началом инфузионной терапии и продолжалась вплоть до стабилизации показателей среднего артериального давления до эндоскопического гемостаза на уровне не ниже 40 мм рт. ст., а после - не ниже 65 мм рт. ст. (в соответствии с подходами к терапии геморрагического шока «Hemodynamic monitoring in shock and implications for management», International Consensus Conference, Paris, 2006 а также British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients). Объем кровопотери оценивали по шоковому индексу Альговера. Исследование системной гемодинамики проводили методом интегральной реографии тела (ИРГТ) по М.И. Тищенко с помощью компьютерного комплекса «Диамант-М» (СПб., Россия). Уровень лактата, показатели трансаминаз, С-реактивного белка (ЦРБ) сыворотки крови определяли из проб венозной (v. subclavia) крови по общепринятым методикам. Показатели кислородтранспортной функции крови определяли из проб артериальной (a. femoralis) и венозной (v. subclavia) крови газоанализатором GEM PREMIER 4000. Для оценки процессов ПОЛ осуществляли измерение индуцированной железом и перекисью водорода хемилю-минисценции сыворотки на приборе БХЛ-06 (Россия). Изучали следующие показатели хемилюминограммы: Imax - суммарная активность свободнорадикальных реакций, S- и tg- a-активность антиоксидантной системы (АОС). Выбраны следующие этапы исследования: I - при поступлении, II, III, IV - через 24, 48 и 72 часа соответственно.
В исследование не включали пациентов с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, делирием, установленной гиперчувствительностью к исследуемому препарату, коморбидной психической патологией, одновременно или за 30 дней до включения в исследование принимавших метаболические препараты.
Полученные результаты обрабатывали при помощи программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.0. Различия средних величин признавались достоверными при уровне статистической значимости р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенные исследования продемонстрировали возможность опосредованного влияния обработанных ОФР эритроцитов донора на метаболизм эритроцитов реципиента в комбинации с инфузией мексикора даже при однократном их переливании. Так, в течение 48 часов после переливания озонированной эритроцитарной массы регистрировались значительный прирост содержания в них 2,3-дифосфоглице-рата и отсутствие посттрансфузионного падения концентрации аденозинтрифосфата, что в свою очередь закономерно повлияло на выраженность коррекции эритроцит-ассоцииро-ванных нарушений системы кислородного транспорта (рис.).
з -I-1-1-i—
исходно 1 сут 2 сут 3 сут
исспеду&мад — —контрольная
РИС.
Динамика концентрации АТФ в эритроцитах реципиента на фоне трансфузии, мг%ФН.
Примечание: 1 - достоверное отличие относительно исходных значений (р<0,05); 2 - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05); 3 - достоверное межгрупповое различие значений (р<0,05).
Наибольшие межгрупповые различия по концентрации АТФ регистрировались в течение вторых и третьих суток после гемотрансфузии обработанной озоном эритроцитарной массы, составляя в среднем 41,6%. Улучшение энергетической обеспеченности кислородного транспорта в исследуемой группе было стойким и сохранялось вплоть до 72 часов после трансфузии. Указанные эффекты были получены исследователями ранее на клинической модели большой аутогемотерапии с озоном и объясняются возможностью опосредованного стимулирующего влияния на метаболизм эритроцита продуктов распада озона - озонидов, а также стимулированной секреции клетками крови других биологически активных веществ.
Инфузия мексикора на фоне трансфузии озонированной эритроцитарной массы у больных исследуемой группы привела к более быстрой и стойкой нормализации систолической функции левого желудочка уже на вторые сутки интенсивной терапии. Это подтверждается улучшением скоростных и объемных параметров кровотока, в частности достоверным увеличением сердечного индекса (СИ) на вторые и
98 меля® \ь № 1 (18) апрель 201Б
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
третьи сутки по сравнению с исходным уровнем на 18,1% и 24,7% соответственно. Уже со вторых суток лечения в основной группе увеличивался минутный объем кровообращения (МОК) в среднем на 20,6%, прежде всего за счет увеличения фракции выброса (ФВ). Значимое улучшение комплекса исходно скомпрометированных показателей кислородтранспортной функции крови у больных исследуемой группы было отмечено также со вторых суток проводимой терапии. Так, показатель доставки кислорода в исследуемой группе значимо возрос на данном этапе по сравнению с исходными значениями в среднем на 27,4% (p<0,05), причем данная динамика достоверно превосходила аналогичную в контрольной группе (p<0,05). Указанная тенденция сохранилась и усилилась к четвертым суткам наблюдения. Показатель доставки в исследуемой группе достиг субмаксимальных значений (в среднем) до 631,1±20,24 мл/(мин-м2), превысив аналогичный в контрольной группе в среднем на 26,1% (p<0,05). Увеличение доставки кислорода в раннем послешоковом периоде было значительно выше у больных, получавших ОЭР, прежде всего за счет оптимизации центральной гемодинамики и коррекции процессов ПОЛ, а именно достижение значимых межгрупповых различий по таким показателям биохемилю-минометрии, как Imax (на 36,8%), S светосумма (на 41,6%), а также эритроцитарной концентрации малонового диаль-дегида (на 17,2%) начиная со вторых суток терапии (p<0,05). Более значимая антиоксидантная активность озонированной эритроцитарной массы в комбинации с инфузией мек-сикором связана прежде всего с наличием в рецептуре антигипоксанта мощного антиоксиданта эмоксипина, потенциал которого был продемонстрирован исследователями в областях кардиологии и неврологии ранее.
Полноценная коррекция процессов ПОЛ, центральной гемодинамики и системы транспорта кислорода у больных, получавших мексикор и ОЭР, в условиях геморрагического шока позитивно отразилась на динамике лактатемии. Исходно значительно повышенный, через 48 и 72 ч лечения он составлял в среднем 1,2 ммоль/л и 1,6 ммоль/л соответственно. В то время как в контрольной группе концентрация лактата продолжала нарастать. Применение стандартной инфузионно-трансфузионной терапии в течение трех суток не позволило нормализовать содержание лактата, что свидетельствует не только о значимости первичного гипоксиче-ского повреждения, но и демонстрирует напряженность компенсаторных процессов, ассоциированных с шоком при отсутствии антиоксидантной и противогипоксической фармакологической коррекции.
Трансфузия озонированных консервированных эритроцитов на фоне длительной инфузии мексикора хорошо переносилась больными. Диспепсия была выражена у 4,1% пациентов умеренно и разрешалась спонтанно. Назначения
дополнительных препаратов для купирования нежелательных явлений или отмены мексикора не потребовалось.
При включении в интенсивную терапию больных с ЖКК мексикора и ОЭР на 38,6% уменьшалась частота развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), на 31,5% сокращалось среднее время пребывания пациентов в ОРИТ, что наряду с уменьшением кратности назначения гемо-трансфузий и других адъювантных препаратов привело к снижению стоимости лечения на в среднем 28,1%.
ВЫВОДЫ
1. Включение мексикора и ОЭР в комплекс интенсивной терапии у больных с геморрагическим шоком язвенной этиологии способствует быстрой и эффективной коррекции показателей центральной гемодинамики и кислородтран-спортной системы.
2. Применение мексикора и ОЭР на фоне повышения активности процессов ПОЛ у больных с ЖКК сопровождается выраженной антиоксидантной реализацией препарата вследствие увеличения антиокислительного потенциала.
3. Результирующим физиологическим и биохимическим эффектом указанных изменений является быстрая и устойчивая коррекция гиперлактатемии.
4. Длительная инфузия мексикора и трансфузия ОЭР в комплексе интенсивной терапии ЖКК сокращает частоту развития синдрома полиорганной недостаточности, время пребывания пациентов в ОРИТ и, соответственно, стоимость лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродоуденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): руководство для врачей. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. 384 с.
Gostischev V.K., Evseev M.A. Gastrodoudenal'nye krovotecheniya yazvennoy etiologii (patogenez, diagnostika, lechenie): rukovodstvo dlya vrachey. M.: GEOTAR - Media, 2008. 384 s.
2. Болотских В.И., Тумановский Ю.М., Савина Г.Ю. Центральная гемодинамика при использовании различных методов восстановления объема циркулирующей крови при геморрагическом шоке. Общая реаниматология. 2009. Т. V. № 1. С. 54-57.
Bolotskikh V.l., Tumanovskiy Yu.M., Savina G.Yu. Central'naya gemodinamika pri ispol'zovanii razlichnykh metodov vosstanovleniya ob'ema cirkuliruyuschey krovi pri gemorragicheskom shoke. Obschaya reanimatologiya. 2009. Т. V. № 1. S. 54-57.
3. Моргунов С.С. Коррекция реамберином процессов свободнорадикаль-ного окисления при гастродоуденальных кровотечениях. Фундаментальные исследования. 2006. № 6. С. 36-37.
Morgunov S.S. Korrekciya reamberinom processov svobodnoradikal'nogo okisleniya pri gastrodoudenal'nykh krovotecheniyakh. Fundamental'nye issledovaniya. 2006. № 6. S. 36-37.
4.Поташов Л.В., Савранский Л.В., Морозов В.П. Кровоток и свободно-радикальное окисление липидов в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы. Хирургия. 1996. № 5. С. 40-42.
PotashovL.V., SavranskiyL.V., MorozovV.P. Krovotokisvobodno-radikal'noe okislenie lipidov v slizistoy zheludka i dvenadcatiperstnoy kishki pri oslozhnennom techenii duodenal'noy yazvy. Khirurgiya. 1996. № 5. S. 40-42.
5. Храмых Т.П., Долгих В.Т. Патогенез интоксикации при геморрагической гипотензии. Общая реаниматология. 2008. Т. IV. № 5. С. 36-39.
Khramykh T.P., Dolgikh V.T. Patogenez intoksikacii pri gemorragicheskoy gipotenzii. Obschaya reanimatologiya. 2008. Т. IV. № 5. S. 36-39.
99 меди@ Kb № 1 (18) апрель 201Б
