CC BY
490
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Последипломное образование
СИМПОЗИУМ «КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ»
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. Рекомендован: хирургам, реаниматологам, врачам скорой помощи, травматологам.
ДУМАНСКИЙ Ю.В., чл.-корр. НАМН Украины, д.м.н., профессор
КАБАНОВА Н.В., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ДонНМУим. М. Горького ВЕРХУЛЕЦКИЙ И.Е., зав. кафедрой хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького, д.м.н., профессор
СИНЕПУПОВ Н.А., доцент кафедры хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького, к.м.н.
ОСИПОВ А.Г., доцент кафедры хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького, к.м.н.
СИНЕПУПОВ Д.Н., ассистент кафедры хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Актуальность
Коматозные состояния являются нередкими и чрезвычайно грозными осложнениями, приводящими к летальному исходу. От умения врача вовремя диагностировать это неотложное состояние и оказать экстренную квалифицированную медицинскую помощь зависит подчас прогноз для жизни пациента. В связи с этим знание основных клинических симптомов и принципов лечения коматозных состояний является важным аспектом практической деятельности врачей всех специальностей. Комы, являясь острым патологическим состоянием, требуют неотложной терапии на как можно более ранних этапах. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, на догоспитальном этапе частота ком составляет 5,8 на 1000 вызовов. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4 %. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт — 57,2 %, на втором месте — передозировка наркотиков — 14,5 %, далее: гипогликемическая кома — 5,7 %, черепно-мозговая травма (ЧМТ) — 3,1 %, диабетическая кома и отравления лекарствами — по 2,5 %, алкогольная кома — 1,3 %, кома вследствие отравлений различными ядами — 0,6 %. Достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной — 11,9 %. Среди ком, требующих неотложной помощи на догоспитальном этапе, выделяют: гипергликемические (кетоацидотическая, гиперосмолярная) и гипогли-кемическую. В структуре всех встречающихся ком на догоспитальном этапе гипогликемическая занимает третье место (5,4 %), а гипергликемическая — пятое (3 %).
Ориентировочная основа действий
Алгоритм 1. Шкала коматозного состояния Glasgow (Teasdate & Jennet, 1974)
Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Открывание глаз:
— спонтанное — 4 балла;
— как реакция на голос — 3 балла;
Таблица 1
Пункт Реакция пациента Баллы
Открывание глаз Спонтанное 4
На речь 3
На боль 2
Отсутствует 1
Наилучшая вербальная реакция Ориентированная 5
Спутанная 4
Неподходящие слова 3
Малопонятные звуки 2
Отсутствует 1
Наилучшая двигательная реакция Подчиняется командам 6
Локализует боль 5
Отдергивание конечности на боль 4
Сгибание конечности на боль 3
Вытягивание конечности на боль 2
Отсутствует 1
Примечание: корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме высоко достоверна. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60 %, от 9 до 12 — 2 %, от 13 до 15 — около 0 (Д.Р. Штульман, Н.Н. Яхно, 1995).
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Алгоритм 2. Алгоритм пульса в диагностике этиологии комы
Симптом Потенциальная связь
Синусовая тахикардия Инфекционное заболевание, гипертиреоз, вегетативная неустойчивость и возбуждение, злокачественный нейролептический синдром
Бради-кардия Терапия клозапином, нервная анорексия, гипотиреоз, прием трициклических антидепрессантов
Мерцание предсердий Гипертиреоз, сосудистая недостаточность
Аритмии Прием трициклических антидепрессантов, некоторых антипсихотиков, лития
— как реакция на боль — 2 балла;
— отсутствует — 1 балл.
Речевая реакция:
— больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов;
— больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла;
— словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла;
— нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла;
— отсутствие речи — 1 балл.
Двигательная реакция:
— выполнение движений по команде — 6 баллов;
— целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов;
— отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла;
Алгоритм 3. Принципы неотложн
— патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла;
— патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла;
— отсутствие движений — 1 балл.
Интерпретация полученных результатов по шкале
комы Глазго:
— 15 баллов — сознание ясное;
— 13—14 баллов — оглушение;
— 9—12 баллов — сопор;
— 4—8 баллов — кома;
— 3 балла — гибель коры.
Английское название шкалы комы Глазго: Glasgow coma scale, или GCS.
История создания шкалы комы Глазго: шкала ком Глазго была впервые опубликована докторами Jennett и Teasdale в журнале Lancet в 1974 году.
Алгоритм 4. Исследование стволовых рефлексов при коме
Оценка функции среднего мозга и глазодвигательного нерва при исследовании реакций зрачков на свет: функции моста оцениваются с помощью исследования спонтанных и рефлекторных движений глаз, а также роговичных рефлексов; деятельность продолговатого мозга — при исследовании дыхательных реакций и глоточного рефлекса. Рефлекторные содружественные движения глазных яблок по горизонтали зависят от медиального продолговатого пучка, связанного с ядрами отводящего и противоположного глазодвигательного нервов. Движения глазных яблок возникают при повороте головы (окулоцефалический рефлекс) или калорической стимуляции лабиринта (окуловестибулярный или вестибулярный рефлекс). Эти рефлекторные дви-
й терапии коматозных состояний
Препарат Гиперкетонемическая кома Гиперосмолярная кома Гиперлактациде-мическая кома Гипогликемическая кома
Инсулин Внутривенно при поступлении по 0,2-0,3 ЕД/кг за первые 6 ч при I стадии комы, при II — 0,3-0,5 ЕД/кг, при III — до 0,7 ЕД/кг, эта доза дается в первые 6 ч, в последующие 18 ч — по 0,5 ЕД/кг при I, II, III стадиях Внутривенно по 1 ЕД/кг каждые 2 ч (струйно и капельно) Относительно небольшие дозы (0,5-0,7 ЕД/кг в сутки) Не вводить
Жидкость на сутки капельно 10 % от массы тела 20 % от массы тела 10 % от массы тела При наличии кето-ацидоза
Состав Изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы в соотношении 1 : 1 в первые 6 ч, затем раствор Рингера и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1 : 2 Гипотонический раствор хлорида натрия (0,45 %), 2-3% раствор глюкозы Раствор глюкозы и раствор Рингера (2 : 1) Внутривенно струйно 40%, 20% растворы глюкозы. По показаниям внутривенно капельно 5-10% раствор глюкозы
Натрия гидрокарбонат внутривенно капельно 4% раствор по 5 мл/кг (при рН меньше 7,1) Не вводить До 10 мл/кг 4% раствор Не вводить
Плазма или белковые препараты 50-150 мл через 6 ч от начала лечения 50-150 мл через 6 ч от начала лечения Сернокислая магнезия — 25% раствор внутривенно, внутримышечно; лазикс, кислород, гидрокортизон
МЕДИЦИНА Последипломное образование
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
р
Алгоритм 6. Ориентировочная оценка глубины угнетения сознания по шкале Шахновича
(Институт им. Бурденко)
Алгоритм 5. Педиатрическая шкала ком Глазго
Открывание глаз (баллы) Старше 1 года Младше 1 года
4 4 Спонтанное Спонтанное
3 3 На речевую команду На речевую команду
2 2 На боль На боль
1 1 Нет ответа Нет ответа
6 Выполнение команды
Наилучший двигательный ответ (баллы) 6
5 Локализация боли Локализация боли
4 Сгибание — отдергивание Нормальное сгибание
3 Патологическое сгибание (де-кортикационная ригидность) Патологическое сгибание (де-кортикационная ригидность)
2 Разгибание (децеребрацион-ная ригидность) Разгибание (децеребрацион-ная ригидность)
1 Нет ответа Нет ответа
Наилучший речевой ответ (баллы) Старше 5 лет 2-5 лет 0-23 месяца
5 Ориентирован и контактен Соответствующая возрасту речевая продукция Гулит, улыбается или проявляет неудовольствие
4 Бессвязная речевая спутанность Бессвязная речевая спутанность Эпизодический крик, плач
3 Отдельные слова в ответ на раздражение или спонтанно Крик и/или плач Постоянный крик или плач
2 Нечленораздельные звуки на раздражения или спонтанно Стон Стон
1 Нет ответа Нет ответа Нет ответа
Глубина угнетения сознания Тест-симптомы
Оглушение — Словесный контакт возможен, но затруднен — Ориентация в собственной личности, месте, времени, обстоятельствах нарушена — Команды выполняет
Глубокое оглушение — Словесный контакт практически невозможен — Ориентация отсутствует — Команды выполняет (пытается выполнять)
Сопор — Команды не выполняет — Открывание глаз спонтанное, на окрик, боль — Целенаправленная двигательная реакция на боль — Тонус мышц (шеи) сохранен
Кома умеренной глубины — Глаза не открывает — Нецеленаправленная реакция на боль (сгибание, разгибание конечностей) — Тонус мышц (шеи) сохранен, дыхание не нарушено
Глубокая кома — Реакция на боль нецеленаправленная, снижена — Тонус мышц (шеи) снижен — Нарушения дыхания центрального, обструктивного, смешанного типов
Терминальная кома — Реакция на боль отсутствует — Атония мышц — Тяжелые нарушения дыхания — Двухсторонний мидриаз
жения у бодрствующего человека подавляются полушариями головного мозга через их связи со стволом мозга.
Алгоритм 7. Классификация угнетения сознания (А.И. Коновалов и др., 1982)
Основные клинические характеристики оценки состояния сознания (Л.И. Коновалов и др., 1982)
Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. В зависимости от степени
снижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключения сознания: обнубиляция, оглушение, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга.
Обнубиляция — «облачность сознания», «вуаль на сознании». Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Таблица 2. Сопоставление шкал Глазго и Шахновича
Умеренное и глубокое оглушение > 10 баллов
Сопор 8-10 баллов
Умеренная кома 6-7 баллов
Глубокая кома 5 баллов
Запредельная кома < 5 баллов
продолжаются минуты, в других, например при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.
Сомнолентность — состояние полусна, большую часть времени пациент лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.
Оглушение — понижение вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Пациенты безучастны, окружающее не привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена, движения совершаются больными медленно; отмечается двигательная неловкость. Обеднены мимические реакции, выражено нарушение запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют.
Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.
Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.
Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.
Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями. Сопор — патологический сон. Пациент лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с пациентами невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и голосовые реакции.
Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.
Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса,
Алгоритм 8. Ведение пациентов в коме на догоспитальном этапе
МЕДИЦИНА Последипломное образование
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
р
Алгоритм 9. Дифференцированная терапия острых осложнений СД на догоспитальном этапе Алгоритм 10. Диабетическая кетоацидотическая кома
Стадии Симптомы
Умеренный кетоацидоз Общая слабость, повышенная утомляемость, апатия, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, боли в животе, жажда и учащенный диурез, сухость кожи и слизистых оболочек, в выдыхаемом воздухе запах ацетона, потеря веса
Прекома Безучастность к окружающему, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, невнятным голосом (состояние оглушенности), отсутствие аппетита, тошнота сопровождается рвотой, усиливаются боли в животе, ухудшается зрение, появляется одышка, снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная, взятая в складку, не расправляется, губы сухие, потрескавшиеся, покрыты запекшимися корками, язык с отпечатками зубов, сухой, обложен грязновато-коричневатым налетом, черты лица заостренные, глазные впадины глубокие, веки полузакрыты (мумификация лица), грудь впалая, межреберные пространства глубокозапавшие и усиленно участвуют в акте дыхания, втянутый и ограниченно участвующий в акте дыхания живот
Кома Потеря сознания, глубокое, шумное и резкое дыхание (типа Куссмауля), артериальная гипотония, частый малого наполнения и напряжения пульс, задержка мочи, отсутствие сухожильных рефлексов, гипотермия (даже при сопутствующих инфекционных заболеваниях температура повышается редко)
угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.
Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.
Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл, а у новорожденных — по шкале Апгар.
