CC BY
23
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
СЕКЦИЯ
«АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ»
КОМА: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ ИВЛ. МЕХАНИЗМЫ ПРОСЫПАНИЯ ОТ СНА И «ПРОБУЖДЕНИЯ» ИЗ КОМЫ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ
Зеленская Алла Евгеньевна
врач акушер-гинеколог, РФ, г. Москва МедЦентр «ТатМед», РФ, Московская обл. г. Пушкино E-mail: alla-zelenskaya@yyandex. ru
COMA: PHYSIOLOGICAL ASPECTS OF THERAPY IN THE ICU. MECHANISMS OF WAKING FROM SLEEP AND WAKE FROM THE COMA. THEORETICAL ASPECTS OF THE PROBLEM
Alla Zelensky
obstetrician-gynaecologist, Russia, Moscow medical center "Tatmed", Russia, Moscow region, Pushkino
АННОТАЦИЯ
Целью данной теоретической работы является привлечение внимания специалистов к некоторым физиологическим особенностям человеческого организма для улучшения результатов лечения такого
^ СибАК
www.sibac.info
www. sibac. info
непростого состояния как кома. С точки зрения автора основой физического существования человека является сохранная и по возможности правильная функция надпочечников (Н), многогранно и надёжно взаимосвязанная, и страхуемая всеми функциями центральной нервной системы (ЦНС) через периферические отделы вегетативной нервной системы (ВНС), а также всеми прочими эндокринными органами [1; 5].
Для адекватной ментальной функции человека необходим адекватный биологический уровень глюкокортикостероидов (ГКС) во время бодрствования человека. Для активного состояния коры головного мозга (бодрствования или нахождения индивида «в сознании») необходим, как минимум, критический биологический уровень кортизола, что является весьма индивидуальным понятием для каждого человека.
From the point of view of the author of the physical basis of human existence is safe and proper function of the adrenals (M), multifaceted and interconnected securely and insure all functions of the Central nervous system (CNS) through the peripheral divisions of the autonomic nervous system (ANS), as well as all other endocrine organs [5].
For adequate mental functions of man, appropriate biological levels of glucocorticoids (GCS) during wakefulness of the person. For the active state of the cerebral cortex (of wakefulness or location of the individual "in sosnyi") is required, as a minimum, critical biological levels of Cortisol, which is a very individual concept for each person.
Ключевые слова: кома, надпочечники.
Keywords: coma, adrenal glands.
Надпочечники - парные эндокринные железы, являющиеся для нашего организма «дирижёром», синхронизирующим и оптимизирующим его функционирование на протяжении всей жизни, начиная ещё со 2-го триместра внутриутробного существования. Посему от их функциональной полноценности напрямую зависит КАЧЕСТВО и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ нашей жизни [2; 4; 6].
При неблагоприятных - в самом широком смысле - условиях существования организм начинает задействовать разнообразные механизмы компенсации, направленные на оптимизацию функции Н с целью её максимального сохранения и пролонгации. Эти реакции постепенно трансформируются в хронические неинфекционные заболевания человека (ХНИЗ) [1].
ABSTRACT
Некоторые основные понятия и механизмы этих процессов изложены отдельно [5].
Кома, при отсутствии знАчимых повреждений головного мозга, также связана с истощением надпочечников.
Ведь это состояние является следствием шока: во всём многообразии как физических, так и психогенных причин, явившихся запредельным, - как правило, острым, - стрессом для организма, требующим в ответ огромных доз адреналина и кортизола.
Катехоламины (КА), также вырабатываемые Н (но уже не их корой, а мозговой частью) необходимы для немедленной реакции, направленной на сохранение физической жизни.
Затем ГКС должны поддержать КА и вывести организм из состояния шока. Дело это непростое, без дополнительной медикаментозной и гормональной поддержки организм своими силами может справиться далеко не всегда. Особенно при исходно неполноценной функции Н.
Однако современная медицина уже вполне справляется - при своевременной и интенсивной терапии [7] - со стабилизацией физических параметров организма даже при очень серьёзных его повреждениях. А вот потом ...
Никаких прогнозов по части возвращения сознания.
В современной медицине человек, находящийся в коме, длительное время, да ещё и практически постоянно, проводит под контролем ИВЛ, при медикаментозной загрузке ЦНС, при тщательной медикаментозной стабилизации деятельности ССС, питаясь, конечно же, большей частью парентерально.
И даже функциями естественного выделения мочи и кала организму нет необходимости "заморачиваться"... Так зачем ему сознание? Если даже энурез не грозит?
В случае быстрого восстановления функции Н - при сохранном их функциональном резерве, сознание после комы, как правило, возвращается относительно быстро [7].
При длительном же нахождении пациента в коматозном состоянии на ИВЛ помимо и так исходно сниженной иди значительно повреждённой уже функции Н, утрачиваются естественные «рефлексы пробуждения сознания», поскольку относительная, а то и абсолютная гипервентиляция лёгких при сверхадекватном, медикаментозно отлаженном, кровообращении, видимо, рефлекторно способствует постоянно низкому уровню ГКС и КА (а зачем организму напрягаться и что-то там пытаться наладить, когда физиологические параметры
www. sibac. info
организма оптимальны и стабильны? ему и так «комфортно») и не способствует их естественной модуляции.
Кстати, «мягкий» вариант психогенной, а иногда и спонтанной (связанной часто с биологическим действием природных ритмов на человека) комы - это летаргический сон, обычно не угрожающий жизни.
Это - охранительная реакция организма, возникающая на фоне предельного стресса и имеющейся хронической функциональной надпочечниковой недостаточности (ХФНН), направленная на восстановление ограниченного функционального резерва Н индивида.
Для понимания механизма выхода из комы можно ассоциировать «возвращение из комы» с механизмом обычного пробуждения ото сна.
Физиологически оно происходит примерно так.
При длительном покое происходит снижение базального уровня КА, отсутствуют стимулы к его значительным модуляциям («сверху» -мозг отдыхает, «снизу», если организм здоров, просто «нет повода»), далее - естественно - происходит и физиологическое монотонное снижение уровня ГКС. Далее, видимо, рефлекторно наступает состояние гиповентиляции лёгких, ухудшение параметров кровообращения и относительная гипоксия мозга (коры) - ответный пик (не слишком высокий, но достаточный) адреналина-ГКС для стимуляции ССС и дыхательного центра в стволе головного мозга - ответное на возникшую гиперветиляцию быстрое и довольно значительное повышение уровня ГКС, и - пробуждение сознания.
Наши сны - те же приступы лёгкой гипоксии мозга. Когда она недостаточна для пробуждения, мы их не помним (фазы «быстрого сна» - охранительная функция здорового мозга для поддержания его адекватного питания адекватным уровнем кровотока).
А вот более серьёзная гипоксия (по разным причинам: от лихорадочного состояния до «засевшего в мозгах» ужастика) вполне способна заставить нас проснуться в холодном поту с криком ужаса от ночного кошмара (сочетанное проявление более высоких пиков КА и ГКС: крик за счёт КА, пот - за счёт ГКС, холодный -благодаря, опять же, КА).
Как сейчас происходит пробуждение при относительно уравновешенной реакции абсолютно/относительно здоровых надпочечников?
Человек просыпается около 6-7 часов утра, без будильника, в позитивном настроении, абсолютно/относительно бодрым. Разумеется, возможны некоторые варианты, но в целом они незначительны. Почему в 7 утра? Так, примерно с 4 до 6 утра - физиологический максимум
секреции ГКС здоровыми надпочечниками выспавшегося, отдохнувшего организма.
Но и здоровый современный человек, являясь умеренным «жаворонком», хоть и стремится лечь спать обычно до полуночи, уже давно нарушает идеальную физиологию здорового организма. Эволюционно выработанное время засыпания - сразу после наступления темноты, подъёма - сразу после или незадолго до рассвета. Что прекрасно соотносится с физиологически необходимой потребностью в сне в зависимости от времени года!
Так что, если наши предки успевали выспаться к рассвету и просыпались на физиологическом максимуме ГКС, сразу берясь за работу, то нас - в лучшем случае - будит уже начавшийся, но незначительный физиологический спад функции коры надпочечников. И ... мы бодро шлёпаем «заправить» себя чашечкой кофе, и хорошо, если натурального, и - единственной за день!
К вопросу о «зимне-летнем» времени и часовых поясах: частая смена их, конечно, дестабилизирует функции организма, и не только у домашних животных ...
А ведь сколько среди нас сейчас ещё и «сов»! Их частый диагноз - латентная хроническая физиологическая недостаточность надпочечников (ЛХФНН). Жить можно - особенно при отсутствии длительных, истощающих стрессов (иначе - переход к субклинни-ческой ХФНН - синдрому хронической усталости).
Но с просыпанием у «сов», как правило, большие проблемы.
Циркадные ритмы работы Н утрачены или нарушены в большей или меньшей степени, базальный уровень КА, а, соответственно, и ГКС, низкий. Для возникновения адекватного их «пика пробуждения» требуется уже будильник с программой non-stop-sneeze и громкостью полицейской сирены ... либо ушат ледяной воды (к вопросу о пользе контрастных обливаний в системе закаливания организма - куда лучше, проще, дешевле и, главное, безвреднее химических «иммуномодуляторов»). Зато потом, раскачавшиеся, наконец, к вечеру Н, долго «не требуют» отдыха за счёт пусть и невысокой, но стабильной, без модуляций, секреции КА-ГКС. Но у человека при этом нет потребности в физической нагрузке («ночные волки», «ночные бабочки», ночные клубы и прочие активные ночные развлечения - уже совсем другой вариант, ассоциированный с гипер- и гипокортизолизмом).
Прогрессирующая миопия - частый удел людей с ЛХФНН (подчёркиваю, что в данном контексте ХФНН - пограничное
www. sibac info
функциональное состояние организма компенсаторного характера, а не заболевание!)/
Удел настоящей «совы» - реальность виртуальная, не вылезая часто из той же постели, наедине, в лучшем случае, с книгой. Но, увы, куда чаще теперь - наедине с монитором на выбор, что многократно усугубляет проблему, вернее, даже целый комплекс проблем: физических, ментальных, социальных ...
А ведь по определению ВОЗ понятие человеческого ЗДОРОВЬЯ включает непременное благополучие именно по всем этим аспектам.
По всей видимости, циркадный ритм секреции кортизола эволюционно регулируется уровнем мелатонина (М), секреция которого зависит, в свою очередь, именно от уровня освещённости в среде обитания человека. При резком снижении освещённости (заходе солнца) должен резко повышаться уровень М, падать уровень ГКС ниже критического биологического уровня, и человек должен быстро погружаться в спокойный крепкий сон. Нужно ли говорить, насколько далеко ушли мы в плане такой регуляции функций организма от первобытных людей?
Однако широкое и постоянное применение М в качестве лекарства опасно.
Мелатонин - сильнейший антикортикоид! N.B. [3].
Применение мелатонина, особенно неадекватное и длительное, способно усугубить нарушение его правильной выработки в организме, окончательно организм дезориентировать и привести к нарастанию состояния гипокортизолизма со всем каскадом следующих за этим проблем.
Тем более, что никакие функции в нашем организме не связаны только друг с другом и всегда связаны не только линейно, а взаимосвязаны, причём - крайне обширно и многообразно.
И - в то же время - мелатонин при правильном применении в адекватных дозах, возможно, окажется весьма эффективным и безопасным средством при лечении функциональных состояний, ассоциированных с гиперкортизолизмом. Таким образом профилак-тируя возникновение ХНИЗ и переход организма в состояние гипокортизолизма.
Тогда понятно, почему в коме можно «жить» десятилетиями: чем длительнее кома после физической стабилизации организма, тем менее «заинтересован» организм в выходе из неё ! У него и так всё «прекрасно» на физиологическом уровне.
Понятно также, почему так важно разговаривать с пациентом в коме, особенно - самым близким людям: при сохранной коре
головного мозга возможен стимулирующий «стрессовый» пик адреналина, спровоцированный «сверху», и, возможно, поддержанный «пиком пробуждения» кортизола, если органически Н сохранны и функционально - уже дееспособны.
На основании этих теоретических предположений, возможно, имеет смысл несколько пересмотреть тактику ведения больных в коме. Равно - и тактику (схемы и длительность применения ГКС, КА и ПС) в случае шока любого происхождения.
Так как успешное возвращение неповреждённого сознания невозможно, если в организме длительно снижен критический биологический уровень ГКС.
Разумеется, только практика может помочь в этом нелёгком деле.
Однако, теоретически представляется вполне обоснованным включение в терапию комы (после стабилизации физических параметров организма, но, по возможности, не слишком затягивая) КА и ГКС, модулирующих циркадные ритмы. Вернее, это должно стать продолжением реанимационной терапии КА-ГКС и дальнейшей ПЗТ, когда можно уже ожидать, что Н пациента функционально восстановились.
Но если для ПЗТ желательно применение синтетических ГКС, то вот в этом случае, видимо, будет более правильным применение препаратов ГКС, максимально близких к естественным (кортизон, гидрокортизон). Начинать же, видимо, нужно с попыток создания циркадного пика КА, что окажется также своеобразным тестом на сохранность функции коры Н. Время введения КА: с 4 до 6 часов утра (в идеале), либо с 15 до 17 часов дня.
Можно достаточно резко, но непродолжительно, ухудшать на этом фоне параметры ИВЛ, что должно дополнительно стимулировать физиологический механизм просыпания (не забывая, конечно, при этом держать наготове экзогенные ГКС!). Наполненный мочевой пузырь и не пустой кишечник на фоне модулированного пика КА также способны помочь решить эту проблему. Можно также пытаться поддерживать модулированный пик КА пиком эндогенных ГКС «естественным» образом: назначая сразу за применением КА пациенту питание. Но здесь действенен только энтеральный тип питания. Если есть возможность кормить больного в коме через зонд, хотя бы периодически, это представляется достаточно мощным фактором, стимулирующим пациента к возвращению сознания.
Общение с пациентом близких людей также оптимально именно с 15 до 17 часов, и этот фактор вполне способен поддержать медикаментозное воздействие в этот промежуток времени суток.
www. sibac. info
Но вполне может быть и самостоятельным фактором терапии. В то же время даже самые близкие люди не должны быть в палате пациента постоянно и слишком длительно, хотя их периодическое появление там необходимо с самого начала терапии. Пациент должен их «ждать», лучше ежедневно и в указанное время. Если ещё и после «обеда» -прекрасно.
Но это не относится к детям! Вот по части пребывания с детьми, находящимися на таком лечении, особенно дошкольного возраста, мать не должна быть ограничена, По крайней мере - медиками. Просто максимум именно ментального общения матери со своим ребёнком должен также приходиться на указанное время. Достаточно читать в это время ребёнку детские стишки или сказки, но, главное, избегать в этом деле формализма и монотонности.
Возможно также, что и осторожное, непродолжительное применение мелатонина соответственно циркадным ритмам, будет способствовать выходу пациента из комы. Важно: корректирующая небольшая доза мелатонина должна вводиться только одновременно с замещающей дозой синтетических ГКС. Но назначение мелатонина -далеко не первое лечебное мероприятие в таком плане.
Прежде всего, следует избегать постоянной монотонной освещённости палаты пациента после стабилизации его физического состояния: она должна меняться соответственно времени суток.
Возможно, следует поддерживать эти назначения и препаратами магния (без каких-либо дополнительных биологически активных веществ в их составе), так как состояние гипокортизолизма непременно включает в себя нарушение жизненно важного внутриклеточного обмена магния [2; 3]. При этом в анализе крови вполне может определяться как нормальный уровень магния, так и гипермагниемия. Причём, последнее - при БОЛЕЕ выраженном дефиците биологического действия магния! И это - не повод отменять препараты магния при наличии симптомов его биологического дефицита, это - симптом недостаточной компенсации гипокортицизма и повод к увеличению в схеме лечения дозы синтетических ГКС. Один из симптомов хронической магниевой недостаточности - стойкий запор. Более известны ночные судороги в икроножных мышцах (во время биологического минимума выработки ГКС с 1 до 4 часов ночи). Извращению биологического действия магния на фоне гипокортизолизма обязаны наши пожилые пациентки симптомами ГАМП. А также пациенты любого возраста и пола - кардиалгиями и даже фатальными сердечно-сосудистыми катастрофами, могущими возникнуть на фоне полного здоровья после более или менее
значительных нагрузок, спровоцировавших функциональный гипокортзолизм и сопутствующую биологическую гипомагниемию, на которые наложился какой-то дополнительный разрешающий фактор...
Комплексное применение в составе обычной терапии при коме этих несложных мероприятий, на взгляд автора, способно облегчать выход пациента из комы, делая его более физиологическим.
Список литературы:
1. Бесчастнова О.И, Дербилова Т.П, Зеленская А.Е, Карцева Т.П., Михайлова О.В. Авторская методика профилактики и лечения ХНИЗ (хронических неинфекционных заболеваний) в различных нозологических группах, у обоих полов, у взрослых и детей. Личный сайт «Доктор Алла» (doctor-alla.ru), 2013 г. - Режим доступа - URL: http://doctor-aUa.ru/wp-content/uploads/MYI-3.rtf/ (Дата обращения 18.03.2013 г.).
2. Бортный Н.А., Бортная Т.Н. Нормальная физиология. Москва. «ЭКСМО», 2011. - 384 с, С. 123-128.
3. Видаль.ру - режим доступа - URL: http://www.vidal.ru/ (Дата обращения 15.08.2014 г.).
4. Википедия.ру - режим доступа - URL: https://ru.wikipedia.org/ (Дата обращения 24.03.2015 г.).
5. Зеленская А.Е. К вопросу об этиологии и лечении эндометриоза. Тезисы VII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России». "Status Praesens" Москва, 2014. - 130 с, C. 29-30.
6. Надпочечники: патология - режим доступа - URL: http://medbiol.ru/medbiol/eclin/00166102.htm/ (Дата обращения 07.01.2014 г., 07.01.2015 г.).
7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. "Status Praesens". Москва, 2011. -688 с., C. 39-64.
