CC BY
59
ОБЗОРЫ
«Вестник хирургии»^2007
© С.А.Алиев, Э.С.Алиев, 2007
УДК 616.348/.351-006.6-036.86:313.13/.2
С.А.Алиев, Э.С.Алиев
колоректальный рак: заболеваемость,
смертность, инвалидность, некоторые факторы риска
Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. — проф. ГАСултанов) Азербайджанского медицинского университета, г. Баку
Ключевые слова: колоректальный рак, рак ободочной кишки, рак прямой кишки, заболеваемость, смертность, инвалидность, «грубый» показатель, стандартизованный показатель, факторы риска.
Статистические и эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости колоректальным раком (КРР) [11, 15, 16, 22]. В структуре злокачественных новообразований (ЗНО) желудочно-кишечного тракта КРР занимает 3-е место по частоте заболеваемости и 2-е место — по уровню смертности [15, 18, 26, 53]. Существенным является тот факт, что, несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной (РОК) и прямой кишки (РПК), до настоящего времени довольно высок удельный вес осложненных клинических форм заболевания (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и кишечной стенки, кровотечение, внутриопухолевый и перифокальный воспалительный инфильтрат, распространение опухоли на соседние органы и окружающие ткани) [4-7]. По данным литературы [9, 10, 13, 17, 24], частота осложненных форм КРР у больных с впервые в жизни выявленным опухолевым процессом составляет 60-89%. При этом значительный процент (около 50%) больных выявляют в инкурабельном состоянии с далеко зашедшими стадиями бластоматоза, у которых опухоль считается нерезектабельной, и 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет менее 5% [23, 37, 41, 43]. Послеоперационная летальность при осложненных формах КРР варьирует в среднем от 25,7 до 54,5% [4, 5, 23]. На основании анализа онкоэпидемиологической ситуации, некоторые авторы [18] считают, что повсеместно регистрируемая тенденция к увеличению роста заболеваемости осложненным РОК и, в несколько меньшей степени, осложненным РПК в разных возрастно-половых популяциях населения объясняется запоздалой диагностикой КРР, различными уровнями экспрессии факторов риска в разных социально-бытовых условиях. Ряд узловых вопросов данной проблемы в значительной степени связаны также с ее геронтологическими аспектами, так как доминирующую часть (62,4-75%) этих больных составляют пациенты пожилого и старческого возраста, нередко страдающие различными серьезными интер-куррентными заболеваниями [7, 11].
По данным Национального института рака США [43], в период с 1973 по 1989 г. уровень заболеваемости КРР увеличился на 2,5%, смертность — на 12,8%. Американским проктологическим обществом в 1999 г. предложено разделение населения на 3 группы риска: 1-я — группа низкого риска — лица старше 50 лет, с отрицательным семейным анамнезом; 2-я — группа среднего риска — лица того же
возраста, имеющие одного или несколько кровных родственников, страдающих КРР или у них самих в анамнезе — опухоли кишечника; 3-я — группа высокого риска — больные с диффузным семейным полипозом, ворсинчатыми опухолями, язвенным колитом, болезнью Крона. Показатель 5-летней выживаемости больных с КРР всех стадий в мире только после радикальных операций не превышает 50-60% [15, 18, 23]. С другой стороны, несмотря на полное удаление первичной опухоли, у большинства больных возникает про-грессирование злокачественного процесса в виде отдаленных метастазов или локального рецидива опухоли. Изучение динамики заболеваемости РОК и РПК в возрастно-половых группах населения свидетельствует о том, что у лиц обоего пола риск возникновения КРР увеличивается в возрасте 40-59 лет, затем удваивается с каждой декадой жизни человека, достигая максимального значения в возрасте 70 лет и старше [8, 18]. Коэффициент риска возникновения РОК является наибольшим для женщин, достигших возраста пре-менопаузы.
Анализ уровня заболеваемости КРР и смертности в России в период с 1980 по 1996 г. показал, что в общей структуре заболеваемости ЗНО РОК и РПК в 1996 г. заняли 4-е место по частоте заболеваемости (после рака кожи) и 3-е место — по уровню смертности (у мужчин после рака легкого и желудка, у женщин после рака желудка и молочной железы). У лиц обоего пола КРР стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) — после рака легкого и желудка, у женщин (14%) — после рака желудка и молочной железы [18].
По данным В.В.Старинского и соавт. [18], в России в 1996 г. удельный вес КРР в общей структуре смертности населения от ЗНО составил 10,9%. При этом в силу неуклонного роста заболеваемости и неблагоприятного прогноза РОК и РПК в России становится все более острой проблемой. Наивысшего пика заболеваемость ЗНО прямой кишки достигла в 1996 г., когда «грубый» показатель заболеваемости составил 12,8 на 100 000 населения (в 1980 г. — 9,1), а стандартизованный — 9 на 100 000 населения (в 1980 г. — 7,2). По сведениям этих авторов, за указанный период стандартизованный показатель заболеваемости РПК у мужчин рос более высокими темпами, чем у женщин: с 8,6 в 1980 г. до 11,6 в 1996 г., а у женщин — с 6,8 до 7,8 на 100 000 населения. При РОК заболеваемость по сравнению с 1989 г. достигла наивысших значений в 1996 г.: «грубый» показатель заболеваемости возрос с 12,8 до 15,6, а стандартизованный — с 9,4 до 10,9 на 100 000 населения. Стандартизованный показатель заболеваемости РОК у мужчин составил 12,4 (в 1989 г. — 10,9), у женщин — 10,3 (в 1989 г.—8,9) на 100 000 населения. За указанный период удельный вес больных с РОК IV стадии составил 32%, РПК
IV стадии — 28,6%. Стандартизованные показатели смертности от РПК (9,1) и РОК (9,3) у мужчин оказались выше, чем среди женской популяции (соответственно 5,7 и 7,2 на 100 000 населения). В 1996 г. в России от РОК умерли 17 094 человека, от РПК — 14 620 человек, т. е. от всех форм КРР умерли 31 714 человек. Самая высокая смертность от КРР в 1996 г. была зарегистрирована в Северо-Западном экономическом районе (44,2 на 100 000 человек). Самая низкая смертность отмечена в Центрально-Черноземном районе и Северо-Кавказском регионе (21,0 на 100 000 человек) [22]. По данным В.Б.Александрова и соавт. [3], за 2003 г. в Москве число больных с КРР составило более 4000 человек. Общее число стомированных к 2005 г. насчитывало около 6500 человек, из которых 84% были оперированы по поводу КРР. Неблагоприятным является тот факт, что у большинства из этих больных колостомия выполнялась как единственный (окончательный) метод (этап) хирургического лечения. Пациенты с временными стомами составляют лишь 18% от общего числа больных с искусственным анусом. По мнению этих авторов, основными причинами, препятствующими медицинской и социальной реабилитации больных с осложненными формами КРР, являются: поздняя диагностика заболевания, обусловливающая запущенность злокачественного процесса; экстренность вмешательств, выполняемых по ургентным показаниям по разным причинам, не всегда обеспечивает онкологический радикализм операции; отсутствие целеустремленности хирурга на создание оптимальных условий для возможной восстановительной операции.
По сведениям Ш.Х.Ганцева и соавт. [12], как в мужской, так и в женской популяции населения Республики Башкортостан (РБ) старше 15 лет отмечался рост показателя заболеваемости ЗНО прямой и ободочной кишки. Так, среднегодовой темп прироста «грубых» показателей заболеваемости РПК взрослого мужского и женского населения за 1993-2002 гг. составил 3,8% и 2,8% соответственно; во взрослой популяции в целом — 3,3% в год. Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей заболеваемости РОК взрослого мужского и женского населения за 1993-2002 гг. составил 4,4% и 4,5% соответственно. Во взрослой популяции в целом показатель прирастал в среднем 4,4% в год. Авторами установлено, что показатели смертности взрослого населения РБ от РОК за рассмотренный период имели тенденцию к росту. Так, среднегодовой темп прироста «грубых» показателей смертности от РОК взрослого мужского и женского населения РБ за 1993-2002 гг. составил 5,2% и 2,9% в год соответственно, всего взрослого населения — 3,9%. Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей смертности от РПК, ректосигмоидного отдела, ануса взрослого мужского и женского населения в целом составил 5,7% и 4% в год, во взрослой популяции в целом показатель прирастал в среднем на 4,8% в год. Стандартизованные показатели смертности были наибольшими у мужчин в возрастной группе 7074 года (87,1), у женщин — в группе 65-69 (0,92) лет [14]. В лечебных учреждениях РБ ежегодно производятся более 350 операций на толстой кишке с наложением колостом. К 2005 г. общее число стомированных больных, проживающих в республике, составляло около 1200 человек [20].
По данным А.С.Мартынова и соавт. [16], на территории Амурской области в структуре общей заболеваемости ЗНО РПК занимает 5-е место, в Республике Саха (Якутия) — 4-е, Магаданской и Сахалинской области — 6-е место (по РФ — 5-е место). В целом, по данным регионам Дальневосточного Федерального Округа уровень стандартизованного показателя на 100 000 населения заболеваемости РПК колебался от 4,7 в 2000 г. до 10,4 в 2001 г. и до 9,36 в 2003 г. При этом у мужчин РПК (9,4) был на 11,1% ниже российского уровня
(10,9). У женщин уровень стандартизованного показателя заболеваемости РПК равнялся 7,1, что на 7,8% ниже российского (7,7). Отмечена низкая заболеваемость РПК в Магаданской области (5,7) и Сахалинской (5,4). По сообщениям этих авторов к регионам повышенного риска относится юг Амурской области, также ее районы Райчихинский (20,7), Белогорский (9,2), Благовещенский (13,6), Республика Саха (Якутия) (14,2). РОК в структуре заболеваемости ЗНО занимает в Амурской и Магаданской области 4-е место, в Республике Саха (Якутия) и Сахалинской области — 3-е (по РФ — 4-е место). В целом по данным регионам уровень стандартизованного показателя заболеваемости РОК колебался от 6,9 в 2000 г. до 10,8 в 2001 г. и до 12,17 в 2003 г. При этом у мужчин РОК (10,57) равнялся российскому уровню (10,8). У женщин уровень стандартизованного показателя заболеваемости РОК равнялся 13,57, что на 1,21% ниже российского (16,46). По данным регионам пик заболеваемости КРР мужчин и женщин приходится на возрастную группу 70 лет и старше. Средний возраст заболевших мужчин (61,4 года) ниже среднего возраста заболевших женщин (62,5 года).
По данным Национального центра контроля и статистики заболеваний, в Грузии с 1967 по 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости КРР возрос с 4,43 до 12,3%. Причем, в 68% случаев больные поступают в стационары с запущенными стадиями заболевания (ГГГ-ГУ стадии) [1].
По сведениям Онкологического научного центра Азербайджанской Республики в период с 1990 по 2000 г. заболеваемость КРР увеличилась с 20,2 до 27,6%, а послеоперационная смертность снизилась с 21,7 до 19,3% [11]. Исследованиями А.Я.Газиева [11] установлено, что в 2001 г. в Азербайджанской Республике стандартизованный показатель заболеваемости РОК у мужчин составил 3, у женщин — 1,84, у обоего пола — 2,4 на 100 000 населения. За указанный период стандартизованный показатель заболеваемости РПК у мужчин составил 3, у женщин — 2,4, у обоего пола — 2,7 на 100 000 населения. Средний возраст мужчин и женщин с РОК был соответственно 60,2 и 60,22 года. Средний возраст обоего пола составил 60,21 года. По сведениям автора в общей структуре ЗНО заболеваемость РОК взрослого мужского и женского населения за 2001 г. составила 3,5% и 2,6% соответственно; во взрослой популяции в целом — 3,1% в год. Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей заболеваемости РПК взрослого мужского и женского населения за 2001 г. составил 3,6 и 3,3% соответственно; во взрослой популяции в целом показатель прирастал в среднем на 3,45% в год.
По сведениям Онкологического научного центра Министерства здравоохранения Республики Армения за 1987 г. КРР занимал 6-е место в общей структуре онкологических заболеваний среди населения Армении, а с 1999 г. стоит на 2-3-м месте после рака легкого и желудка. По темпам прироста заболеваемости и смертности РОК и РПК опережают опухоли других локализаций [2].
Таким образом, приведенные материалы, как бы ни были они фрагментарны, свидетельствуют о весьма существенных изменениях онкоэпидемиологической ситуации в отношении распространенности КРР, являющегося одной из ведущих причин смерти и инвалидности взрослого населения стран с высоким социально-экономическим уровнем.
Наши исследования [5-7] и литературные данные [11, 13, 15-17, 23] свидетельствуют, что среди пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом РОК достаточно высок процент (54,8%) больных старших возрастных групп с различными осложнениями опухолевого процесса, среди которых обтурационная кишечная непроходимость занимает лидирующее место, составляя от 51,7 до 86,2%. Необходимо
отметить, что паллиативный и превентивный характер оперативных вмешательств, выполняемых по ургентным показаниям у больных с осложненными формами КРР, а также завершение радикальных операций у большинства этих больных формированием различных видов неуправляемых колостом обусловливают серьезные социально-экономические потери, морально-психологическое и физическое страдание пациентов и создают проблемы, связанные с инвалидностью и трудностью решения вопросов, касающихся выполнения повторных, реконструктивно-восстановительных операций с целью медико-социальной и трудовой реабилитации коло-стомированных больных и для улучшения качества их жизни [3, 19-21].
Таким образом, современное состояние проблемы КРР, неудовлетворительные результаты различных методов лечения больных данной категории являются веским аргументом для разработки и внедрения в клиническую практику эффективных и рациональных мер по первичной и вторичной профилактике в целях снижения заболеваемости и смертности от КРР. Меры первичной профилактики включают идентификацию генетических, биологических, превентивных и экзогенных факторов, играющих ведущую роль в этиопа-тогенезе рака, которые впоследствии определяют бластома-тогенез [8]. Генетическими [29, 60], экспериментальными [6, 50] и эпидемологическими [47] исследованиями установлено, что КРР развивается в результате взаимодействия генетической предрасположенности и экзогенных (канцерогенных) факторов, среди которых алиментарные факторы и особенность питания имеют немаловажное значение. Изучение роли различных факторов риска в возникновении КРР позволило выделить доминирующую роль таких основных факторов, как нарушение питания как в популяционных группах, так и в индивидуальных случаях, конституционально-дегенеративное ожирение и избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, социальный статус и окружающая среда, бытовые условия, наследственность и т. д. [18]. Экзогенные причины, как факторы риска возникновения КРР, тесно взаимосвязаны. В последние годы определенное значение придается алиментарным факторам в развитии КРР. Из алиментарных факторов, способствующих возникновению и прогрессиро-ванию КРР, лидирующее место занимают высококалорийные пищевые продукты с высоким содержанием жиров и повышенной энергетической ценностью.
В настоящее время структура питания населения экономически развитых стран характеризуется снижением поступления в организм полноценных белков, витаминов, минеральных веществ, избыточным потреблением животных жиров, простых углеводов, пищевых добавок (консерванты, ароматизаторы, красители, эмульгаторы, стабилизаторы и т. п.) и недостаточным употреблением растительных масел, сложных углеводов и пищевых волокон. Вследствие несбалансированного питания у многих людей имеются признаки нарушения пищеварения. Этому способствует и наблюдаемый дисбактериоз кишечника как результат широкого применения антибиотиков. Как полагают, дисбиозная микрофлора теряет способность выполнять в полном объеме присущие нормальной микробной экологической системе физиологические функции.
Изучение особенности питания среди популяционных групп, потребляющих высококалорийную пищу, алкоголь (особенно злоупотребление пивом) выявили достоверную прямую корреляцию с риском возникновения РОК и РПК. Рацион, содержащий указанные пищевые ингредиенты, как правило, способствует повышению концентрации желчных кислот, фекальных метаболитов, которые, являясь канцерогенными факторами, действуют на клеточном уровне [18].
Исследованиями P.A.Vargas и соавт [58] установлено, что пищевые продукты, богатые клетчаткой, кальцием, витаминами, оказывают ингибирующие влияние на колоректальный канцерогенез. В работах D.Rose и соавт. [52] показано, что высокий уровень заболеваемости КРР в определенной степени обусловлен преимущественным употреблением в рационе жиров. Эти данные доказаны также экспериментальными исследованиями КШш и соавт [44]. По сведениям B.Reddy [49], высокая частота КРР в странах Восточной Европы объясняется тем, что 40-45% энергетической ценности пищевых продуктов приходится на долю жиров, в то время как в популяции, в которой жиры составляют не более 10% энергетической ценности рациона, отмечен низкий уровень заболеваемости. Кроме экзогенных факторов канцерогенных воздействий, нарушающих клеточную пролиферацию в толстой кишке, существуют ряд негативных особенностей процесса метаболизма индивидуального характера, которые могут наследоваться и способствовать активации онкогенов [18].
С другой стороны, связь между риском возникновения КРР и повышенным потреблением высококалорийных продуктов питания, в том числе жира и мяса, установленная в результате проведенных рядом авторов [47, 48] исследований по типу «случай-контроль», считается статистически недостоверной [25]. Вопреки данным некоторых авторов [27, 60], исследованиями R.Goldbohm [31] выявлена достоверная взаимосвязь между риском возникновения КРР и рационом, богатым белком и низким удельным весом клетчатки. Противоречивость результатов некоторых работ связана с различием возрастной структуры исследуемых популяцион-ных групп, технологии обработки и способов приготовления мясной пищи (образование мутагенных и канцерогенных аминов) [55], неоднородностью состава пищи (одновременное употребление других пищевых продуктов, в том числе овощей) [39].
Таким образом, результаты эпидемиологических исследований многих авторов свидетельствуют о низком уровне заболеваемости КРР в популяционных группах, в рационе которых отмечено высокое содержание жиров и клетчатки, по сравнению с таковым при преобладании жиров, но низким потреблением клетчатки [50]. Эти данные позволяют полагать, что высокий риск возникновения и заболеваемость РОК и РПК в значительной степени связаны с особенностями режима питания, характером и составом рациона, в частности диеты, насыщенной жирами, белками и высококалорийными продуктами [8]. Работами P.Cheah и соавт. [28] выдвинута концепция о ведущей роли желчных кислот и их метаболитов в этиопатогенезе рака колоректальной локализации. Высокая концентрация желчных кислот в кишечнике связана с сильным холеритическим и холекинетическим действием пищи, богатой жирами, которая способствует рефлекторному зиянию сфинктера Одди, выбросу желчи из желчного пузыря и желчных протоков [51]. Постулируя связь между риском возникновения КРР и концентрацией желчных кислот в кишечнике, ряд авторов [42] считают, что потенциальный механизм канцерогенного действия желчных кислот объясняется образованием диацилглицерола. Под воздействием бактериальной флоры кишечника в среде с высоким содержанием жиров происходит превращение экзогенных фосфолипидов в диацилглицерол. Имеется предположение о том, что диацилглицерол, в свою очередь пенетрируя клетки эпителия кишечника, стимулирует активность протеинкина-зы-С и активизирует механизмы внутриклеточной пролиферации [42]. Протекторная и антиканцерогенная роль диеты, богатой клетчаткой, а также таких пищевых продуктов, как фрукты, овощи, бобы, орех и виноград (благодаря содержа-
нию в них фенолов, сульфатов и флавонов), в канцерогенезе КРР установлена экспериментальными и статистическими исследованиями других авторов [33, 36, 47, 58]. Уменьшение риска возникновения КРР в популяциях, у которых отмечено высокое потребление клетчатки, объясняется связыванием клетчатки с желчными кислотами в кишечнике, укорочением времени контакта каловых масс со слизистой оболочкой толстой кишки в результате улучшения моторно-эвакуатор-ной функции кишечника и ускорения пассажа кишечного содержимого [34]. Аналогичным механизмом протекторного влияния обладает также кальций, который, образуя комплексное соединение с желчными и жирными кислотами и их метаболитами, снижает их токсическое воздействие на эпителий кишечника [59]. Взаимосвязь между концентрацией кальция в рационе и риском возникновения КРР подтверждается работами ряда авторов [54], хотя имеются и немало противоположных сведений [35]. Исследованиями L.Jacobs [34] установлено, что клетчатки способствуют усилению ферментативной активности бактериальной флоры толстой кишки, что обусловливает увеличение концентрации ненасыщенных жирных кислот и бутиратов, обладающих противоопухолевым свойством.
Относительно роли некоторых лекарственных препаратов в канцерогенезе колоректальной зоны имеются противоречивые сведения. Так, результатами некоторых исследований установлено влияние аспирина на частоту возникновения КРР. По данным Американского Общества онкологов, между длительным приемом аспирина и риском возникновения КРР выявлена обратная зависимость, так как результаты исследования показывают, что смертность от рака толстой кишки была на 40% ниже по сравнению с группой контроля [56, 57]. Некоторыми авторами [30] отмечено снижение риска возникновения КРР в популяции 47 000 мужчин, регулярно принимавших аспирин 2 раза в неделю, по сравнению с таковым в контрольной группе. Данные ряда авторов [32, 46] свидетельствуют об отсутствии заметного влияния регулярного приема аспирина на частоту возникновения рака колоректальной зоны у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. В литературе имеются сведения о существенной взаимосвязи между употреблением алкоголя и риском заболеваемости КРР [40, 45]. В этом отношении интерес представляет исследование G.Kune и соавт. [38], которые установили статистически достоверное повышение риска возникновения РПК у мужчин при регулярном употреблении пива. По данным этих авторов, алкоголь оказывает стимулирующее воздействие на пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки, активизирует кишечные проонкогены и способствует накоплению неабсорбируемых карциногенов в дистальных отделах толстой кишки.
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что рациональное питание, ограниченное употребление в рационе высококалорийных пищевых продуктов с богатым содержанием жиров, мяса, алкоголя, диеты, насыщенные клетчаткой, кальций-содержащими продуктами, а также овощами, фруктами могут способствовать снижению риска заболеваемости раком колоректальной зоны.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абуладзе Т., Иванишвили Т., Туриашвили Н. и др. Колоректальный рак: скрининг, рациональные методы колоплас-тики при ликвидации левосторонних колостом // Актуальные проблемы колопроктологии: Научная конференция с международным участием, посвященная 40-летию ГНЦ колопрокто-логии.—М., 2005.—С. 152-154.
2. Агавелян А.М., Эфенджян А.К. Оценка заболеваемости коло-ректальным раком населения Армении // Международный
хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии: Сборник трудов.—Ростов н/Д, 2005.—С. 339.
3. Александров В.Б., Голубева М.Ю. Реабилитация пациентов с кишечной стомой в Москве // Там же .—С. 409-410.
4. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки // Хирургия.— 1998.—№ 8.—С. 58-67.
5. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестн. хир.—1998.—№ 6.—С. 34-39.
6. Алиев С.А. Хирургическая тактика при перфоративных опухолях и диастатических разрывах ободочной кишки // Хирургия.—1999.—№ 12.—С. 37-42.
7. Алиев С.А. Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных старших возрастных групп // Росс. онкол. журн.—2005.—№ 4.—С. 21-29.
8. Браун Е.М. Факторы диеты и риск возникновения колорек-тального риска // Клин. хир.—1996.—№ 6.—С. 44-46.
9. Булынин В.И., Эктов В.Н., Наливкин А.И., Романов А.М. Хирургическое лечение осложненных форм опухолей правой половины ободочной кишки // Хирургия.—1997.—№ 5.— С. 14-17.
10. Виячки Ив. Диагностические и хирургические проблемы осложненного рака ободочной и прямой кишок // Хирургия.— 1993.—№ 12.—С. 35-39.
11. Газиев А.Я. Эпидемиология, медицинские, демографические и социально-экономические аспекты злокачественных новообразований в Азербайджане: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Баку, 2005.—34 с.
12. Ганцев Ш.Х., Рахматуллина И.Р., Ишмуратова Р.Ш., Бай-ков Д.А. Динамика показателей заболеваемости раком ободочной и прямой кишки в Республике Башкортостан (19932002 гг.) // Актуальные проблемы колопроктологии: Научная конференция с международным участием, посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии.—М., 2005.—С. 197-199.
13. Заградский Е.А., Квитка Ю.Т., Сугробов С.П. Лечение осложненного колоректального рака // Пробл. колопроктол.— 2000.—Вып. 17.—С. 311-314.
14. Ишмуратова Р.Ш., Рахматуллина И.Р., Байков Д.А. Динамика показателей смертности от рака ободочной и прямой кишки в Республике Башкортостан (1993-2002 гг.) // Актуальные проблемы колопроктологии: Научная конференция с международным участием, посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии.—М., 2005.—С. 230-232.
15. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.—М.: Медицина, 1997.—304 с.
16. Мартынов А.С., Яновой В.В., Орлов С.В. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями прямой и ободочной кишки населения регионов Дальневосточного Федерального Округа // Актуальные проблемы колопроктологии: Научная конференция с международным участием, посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии.—М., 2005.— С.107-109.
17. Сидоренко Ю.С., Грушко С.А., Назаренко В.П., Токар-ский А.А. К вопросу о тактике лечения больных с осложненными формами рака толстой кишки на современном этапе // Пробл. колопроктол.—2002.—Вып. 18.—С. 432-438.
18. Старинский В.В., Ременник Л.В., Харченко Н.В., Мокина В.Д. Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки в России в 1980-1996 гг. Заболеваемость, смертность, диагностика, лечение // Росс. онкол. журн.—1998.—№ 6.—С. 4-9.
19. Суханов В.Г. Социальная реабилитация стомированных больных в современной России: Социологический аспект // Актуальные проблемы колопроктологии: Научная конференция с международным участием, посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии.—М., 2005.—С. 296-298.
20. Хасанов С.Р., Мушарапов Д.Р., Смакаев Р.У. и др. Организация службы реабилитации стомированных больных в Республике Башкортостан // Там же .—С. 316-317.
21. Хотиняну В.Ф., Бенделик В.К., Тимиш ТТ., Палий Л.А. Хирургическая реабилитация колостомированных больных // Там же.—2005.—С. 317-318.
22. Черкасов М.Ф., Лазарев И.А., Харагезов А.Д. и др. Современные подходы к диагностике и лечению колоректального рака // Пробл. колопроктол.—2002.—Вып. 18.—С. 487-493.
23. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Оношко М.В. и др. Особенности хирургического лечения больных запущенными формами рака ободочной и прямой кишок // Пробл. колопроктол.— 1998.—Вып. 16.—С. 242-249.
24. Ammaturo C., Cirillo F., Imperatore F. et al. Locclusione retto-colica da cancro // Minerva Chir.—1996.—Vol. 51, № 6.—P. 433-438.
25. Bingham S.A. Diet and large bowel cancer // J. Roy. Soc. Med.—
1990.—Vol. 83, № 7.—P. 420-422.
26. Boring C.C., Squires T.S., Tong T. Cancer statistics, 1993. Ca-a // Cancer J. Clin.—1993.—Vol. 43, № 1.—P. 7-26.
27. Bostick R.M., Potter Jd., Seller T.A. et al. Relationship of calcium, vitamin D, and dairy food intake to incidence of colon cancer among older women: the Iowa Women's Helth Study // Amer. J.Epidem.—1993.—Vol. 137, № 12.—P. 1302-1317.
28. Cheah P.Y Hypotheses of the etiology of colorectal cancer — an overview // Nutr. Cancer.—1990.—Vol. 14, № 1.—P. 5-13.
29. Fearon E.R., Vogelstain B.A. Genetic model for colorectal tumor genesis // Cell.—1990.—Vol. 61, № 5.—P. 759-767.
30. Giovannucci E., Rimm E.B., Stampfer M.J. et al. Aspirin use and the risk for colorectal cancer and adenoma in male health professionals // Ann. int. Med.—1994.—Vol. 121, № 4.—P. 241-246.
31. Goldbohm R.A., van den Brandt P. A., van Veer P. et al. A prospective cohort study on the relation between meat consumption and the risk of colon cancer // Cancer Res.—1994.—Vol. 54, № 3.—P. 718-723.
32. Greenberg E.R., Baron J.A. Prospects for preventing colorectal cancer death // J. nat. Cancer Inst.—1993.—Vol. 85, № 5.— P. 1182-1184.
33. Home G.R., Bentino E., Castelleto R. et al. Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon and rectum: evidence from the combined analysis of 13 case-control studies // J. nat. Cancer Inst.—1992.—Vol. 84, № 24.—P. 1887-1896.
34. Jacobs L.R. Fiber and colon cancer // Gastroent. Clin. N. Amer.— 1988.—Vol. 17, № 4.—P. 747-760.
35. Kampman E., Giovannucci E., van Veer P. et al. Calcium, vitamin D, dairy foods, and the occurrence of colorectal adenomas among men and women in two prospective studies // Amer. J. Epidem.— 1994.—Vol. 139, № 1.—P. 16-29.
36. Kritchevsky D. Dietary guidelines: the rational for intervention // Cancer.—1993.—Vol. 72, Suppl. 3.—P. 1011-1014.
37. Krook J.E., Moertel C.G., Gunderson L.L. et al. Effective surgical therapy for high-risk rectal carcinoma // New Engl. J. Med.—
1991.—Vol. 324, № 11.—P. 709-715.
38. Kune G.A., Vitetta L. Alcohol consumption and the etiotogy of colorectal cancer: a review of the scientific evidence from 1957 to 1991 // Nutr. Cancer.—1992.—Vol. 18, № 2.—P. 97-111.
39. Lee H.P., Gourley L., Duffy S.W. et al. Colorectal cancer and diet in an Asian population -a case-control study among and Singapure Chinese // Int. J. Cancer.—1989.—Vol. 43, № 6.—P. 1007-1016.
40. Meyer F., White E. Alcohol and nutrients in relation to colon cancer in middle-aged adults // Amer. J. Epidem.—1993.—Vol. 138, № 4.—P. 225-236.
41. Moertel C.G., Fleming T.R., Mcdonald J.S. et al. Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma // New Engl. J. Med.—1990.—Vol. 322, № 6.—P. 352-358.
42. Morotomy M., Guillem J.D., Lo Gerfo P. et al. Production of diacylglycerol, an activator of protein kinase C, by human intes-
tinal microflora // Cancer Res.-1990.-Vol. 50, № 12.—P. 35953599.
43. National Cancer Institute. Cancer Statistics Review 1973-1987.— Bethesda, NCI Publication No. (NIH) 90-2789.—1990.
44. Nauss K.M., Locnis M., Newberne P.M. Effect of alterations in the quality and quantity of dietary fat on 1,2 — dimethylhydrazine — induced colon tumorigenesis in rats // Cancer Res.—1983.— Vol. 43, № 9.—P. 4083-4090.
45. Newcomb P.A., Storer B.E.,Marcus P.M. Cancer of the large bowel in women in relation to alcohol consumption: a case-control study in Wisconsin (United States) // Cancer Causes and Control.— 1993.—Vol. 4, № 5.—P. 405-411.
46. Paganini-Hill A. Aspirin and the prevention of colorectal cancer: a review of the evidence // Seminars surg. Oncol.—1994.— Vol. 10.—P. 158-164.
47. Potter J.D. Reconciling the epidemiology, physiology, and molecular biology of colon cancer // J.A. M.A.—1992.—Vol. 268, № 12.—P. 1573-1577.
48. Potter J.D., McMichael A.J. Diet and cancer of the colon and rectum: a case-control study // J. nat. Cancer Inst.—1986.—Vol. 76, № 4.—P. 557-569.
49. Reddy B.S. Dietary fat and relationship to large bowel cancer // Cancer Res.—1981 .—Vol. 41, № 9 (Pt. 2).—P. 3700-3705.
50. Reddy B., Engle A., Katsific S. et al. Biochemical epidemiology of colon cancer: effect of types of dietary fiber on fecal mutagens, acid, and neutral sterols in healthy subjects // Cancer Res.— 1989.—Vol. 49, № 16.—P. 4629-4635.
51. Reddy B.S., Engle A., Simi B. et al. Effect of dietary fiber on colon-ic bacterial enzymes and bile acids in relation to colon cancer // Gastroenterology.—1992.—Vol. 102, № 5.—P. 1475-1482.
52. Rose D.P., Boyar A.P., Wynder E.L. International comparisons of mortality rates for cancer of the breast, ovary, prostate, and colon, and per capita food consumption // Cancer.—1986.—Vol. 58, № 11.—P. 2363-2371.
53. Shike M., Winawer S.J., Greenwald P.H. et al. Primary prevention of colorectal cancer: the WHO Collaborating Center for the Prevention of Colorectal Cancer // Bull. Wld. Hlth. 0rg.—1990.— Vol. 68, № 3.—P. 377-385.
54. Slattery M.L., Sorenson A.W., Ford M.H. Dietary calcium intake as a mitigating factor in colon cancer // Amer. J. Epidem.—1988.— Vol. 128, № 3.—P. 504-514.
55. Sugimura T. Carcinogenicity of mutagenic heterocyclic amines formed during the cooking process // Mutation Res.—1985.— Vol. 150, № 1-2.—P. 33-41.
56. Thum M.J., Namboodiri M.M., Health C.W. Aspirin use and reduced risk of fatal colon cancer // New Engl. J. Med.—1991.—Vol. 325, № 23.—P. 1593-1596.
57. Thum M.J., Namboodiri M.M., Calle E.E. et al. Aspirin use and risk of fatal cancer // Cancer Res.—1993.—Vol. 53, № 6.—P. 13221327.
58. Vargas P.A., Alberts D.S. Colon cancer: the quest for prevention // Oncology.—1993.—Vol. 7.—P. 33-40.
59. Wargovich M.J., Isbell G., Shabot M. et al. Calcium supplementation decreases rectal epithelial cell proliferation in subjects with sporadic adenoma // Gastroenterology.—1993.—Vol. 103, № 1.—P. 92-97.
60. Willet W.C., Stampfer M.J., Colditz G.A. et al. Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women // New Engl. J. Med.—1990.—Vol. 323, № 24.—P. 1664-1672.
Поступила в редакцию 09.01.2007 г.
