Коллапсотерапия в лечениитуберкулеза легкиху больных сахарным диабетом (клинические примеры) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК: 616.24-005.2-089.844:616.379-008.64

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ)

П.В. Рогожкин, Е.А. Бородулина,

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»

Код специальности ВАК: 14.01.16

Дата поступления 23.10.2017

Рогожкин Пётр Владимирович - e-mail: [email protected]

Одной из причин неудач в лечении туберкулеза является сахарный диабет. Цель исследования: продемонстрировать эффективность коллапсотерапевтических методов лечения (наложение лечебного пневмоперитонеума) на примере случаев с распространенным туберкулезом легких, наличием больших полостей деструкции в легких и сопутствующей патологией. Методы исследования. Больным проводили стандартное обследование, определяли МБТ и лекарственную чувствительность при поступлении и в динамике с помощью ускоренных методов диагностики ПЦР GeneXpert MTB/RIF с посевом на жидкие среды (BACTEC MGIT). Лечение и наблюдение проводилось в соответствии с методическими рекомендациями, приказ № 951 от 29 декабря 2014 г. Результаты. Представлены два клинических примера лечения больных сахарным диабетом с распространенным туберкулезом легких, наличием больших полостей деструкции в легких, где режимы химиотерапии оказались неэффективными. Были дополнительно назначены коллапсотерапевтические методы лечения. По результатам лечения произошло закрытие полостей распада в легких, стойкое абацилирование, выраженная положительная динамика туберкулезного процесса. Заключение. На фоне снижения заболеваемости туберкулёзом лёгких применение хирургических методов лечения является актуальным, особенно в случаях неэффективной химиотерапии.

Ключевые слова: туберкулез, сахарный диабет, коллапсотерапевтические

методы лечения, пневмоперитонеум.

Diabetes mellitus is one of the reasons for failures in the treatment of tuberculosis. Aim. To demonstrate the effectiveness of the collapsotherapy methods of treatment (imposition of a medical pneumoperitoneum) on the example of cases with prevalent pulmonary tuberculosis, the presence of large cavities of destruction in the lungs and concomitant pathology. Methods. Standard examinationwas conducted for patients, MBT and drug sensitivity were determined upon admission and in dynamics using accelerated diagnostic methods GeneXpertMTB / RIF PCR with liquid culture (BACTEC MGIT). Treatment and follow-up was conducted in accordance with the methodological recommendations, Order № 951 of December 29, 2014. Results. Two clinical examples of treatment of patients with diabetes mellitus and prevalent pulmonary tuberculosis with presence of large cavities of destruction in the lungs were presented. The regimens of chemotherapy have proved ineffective in this cases. Collapsotherapy were additionally appointed. Closure of cavity of the destruction in the lungs, persistent abacilation, expressed positive dynamics of the tuberculosis process were obtained as a result of the treatment. Conclusion. Usingof surgical methods of treatment is topical against the background of a decrease in the incidence of tuberculosis, especially in cases of ineffective chemotherapy.

Key words: tuberculosis, diabetes, collapsotherapy, pneumoperitoneum.

Введение

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. Их взаимоотягощающее влияние приводит к распространенным и остропрогрессирующим процессам, с бактериовыделением и наличием лекарственно устойчивых форм туберкулеза. Превалирующей формой туберкулеза легких у больных с сахарным диабетом является ин-фильтративный туберкулез с наличием выраженной туберкулезной интоксикации, полостей распада и декомпенсации углеводного обмена, что зачастую является причиной неэффективности лечения [1, 2].

Сахарный диабет по темпам распространенности опережает все неинфекционные заболевания. По прогнозам Международной диабетической федерации (МДФ), к 2030 г. число больных с сахарным диабетом в мире достигнет 552 млн человек. В РФ по данным Госрегистрации в 2014 г. зафиксировано 4,04 млн больных сахарным диабетом [2].

В настоящее время отмечается снижение эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких в

результате увеличения числа лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Особенно тяжело протекает лекарственно-резистентный туберкулез легких у больных, которые имеют множественную лекарственную устойчивость МБТ. Одним из методов повышения эффективности терапии является применение методов коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум).

Использование методов коллапсотерапии у больных деструктивным лекарственно-резистентным туберкулезом легких существенно повышает эффективность лечения и позволяет достичь абациллирования. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум являются методом выбора при лечении впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких при осложненном его течении, наличии лекарственной резистентности МБТ и отсутствии резервов химиотерапии при широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) [3, 4].

Коллапсотерапия широко применялась при лечении туберкулеза до середины XX века, затем оказалась незаслуженно

▲1

5щ

Рентгенограммы грудной клеткиот 22.06.2016 г., завершено наложение пневмоперитонеума.

юеоат^

ЕХзВ 1вал 19Ь/ Ля #АСС_8С1В 14 04 »17

а.ю кют

г ••

РИС. 6.

Компьютерная томография легких от 02.06.2014 г.

РИС. 4.

Компьютерная томография легких от 14.04.2017 г.

РИС. 7.

Рентгенограмма грудной клетки от 10.10.2014 г.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

забыта, но с появлением лекарственно-устойчивых форм заболевания вновь стала востребована, особенно при росте лекарственно-учтойчивых форм туберкулеза. Коллап-сотерапия в современных условиях не может являться единственным методом борьбы с туберкулезом, а сочетается с химиотерапией, и такой комплексный подход лечения более перспективен на фоне растущей лекарственной устойчивости Micobacteria tuberculosis [5, 6]. Коллапсотера-певтические методы лечения также востребованы при предоперационной подготовке больных, данные методики позволяют уменьшить объем поражения и в последующем играют решающую роль в уменьшении объема оперативного вмешательства [7, 8].

В Самарском областном клиническом противотуберкулёзном диспансере (СОКПТД) коллапсотерапевтические методы лечения туберкулеза легких начали применяться с 40-х годов ХХ века. В настоящее время в СОКПТД, на базе хирургических отделений ТСО № 1, ежегодно накладывается более 1000 пневмоперитонеумов [9].

Цель исследования: продемонстрировать эффективность коллапсотерапевтических методов лечения (наложение лечебного пневмоперитонеума) на примере случаев с распространенным туберкулезом легких, наличием больших полостей деструкции в легких, и сопутствующей патологией.

Материал и методы

Для демонстрации эффективности коллапсотерапевтических методов лечения (наложение лечебного пневмоперитонеума) представлены два клинических примера лечения больных с распространенным туберкулезом легких, наличием больших полостей деструкции в легких и сопутствующей патологией, сахарным диабетом. Всем больным проводили сбор анамнеза, клинические, рентгенологические, инструментальные, лабораторные исследования, определение лекарственной чувствительности при поступлении и в динамике с помощью ускоренных методов диагностики ПЦР GeneXpert MTB/RIF с посевом на жидкие среды (BACTEC MGIT) от момента установления диагноза до проведения коллапсотерапевтических методов лечения. Лечение и наблюдение проводились в соответствии с методическими рекомендациями, приказ № 951 от 29 декабря 2014 г.

Результаты исследования

1. Больная О., 1957 г.р. В июне 2015 г. выявлен инфиль-тративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, ВК( + ) (рис. 1). Сопутствующая патология: Сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение. Ожирение

1-й ст. Гипертоническая болезнь 2-й ст.

Пациентке проводилась химиотерапия туберкулеза в соответствии с клиническими рекомендациями, патогенетическая терапии, инсулинотерапия по назначению эндокринолога.

Несмотря на проводимое лечение, рентгенологически отмечалась отрицательная динамика туберкулезного процесса (нарастание инфильтрации в легком, увеличение полостей распада, появление очагов отсева) (рис. 2), сохранялись симптомы интоксикации, признаки декомпенсации нарушения углеводного обмена, массивное бакте-риовыделение.

Больная переведена в туберкулезное легочно-хирурги-ческое отделение для решения вопроса о проведении интенсивных коллапсотерапевтических методов лечения или хирургического лечения 12.10.2015 г.

При поступлении: состояние больной ближе к средней тяжести, жалобы на общую слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38°С, одышку при физической нагрузке. Рентгенологически отмечалось прогрессирование туберкулезного процесса, появление большой полости деструкции в легком. По данным фибробронхоскопии (ФБС) от 13.10.2015 г. - ин-фильтративный туберкулез справа, с выраженными грануляциями и стенозом. В лабораторных анализах отмечался лейкоцитоз (10,6х109/л), палочкоядерный сдвиг (палоч. 8%), повышение СОЭ до 66 мм/ч, уровень гликемии до 19,9 ммоль/л, глюкозурия.

Начато наложение лечебного пневмоперитонеума объемом от 800 до 1000 мл, кратность - один раз в неделю с 15.11.2015 г. Всего манипуляция наложения пневмоперитонеума выполнялась 26 раз на протяжении шести месяцев.

По данным рентгенологического обследования, после завершения коллапсотерапевтического лечения, отмечается закрытие каверны, значительное уменьшение инфильтрата в легком с исходом в пневмофиброз (рис. 3).

При выписке (11.05.2016 г.) состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет, основные клинико-лабораторные показатели в пределах нормы, зафиксировано стойкое прекращение бактериовыделения с ноября 2015 г.

14.04.2017 г. больной выполнена КТ легких, полости деструкции в легком не определяются, на месте каверны определяется участок пневмофиброза (рис. 4).

2. Больная Д., 1962 г.р. В мае 2014 г. выявлен инфиль-тративный туберкулез верней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения верней доли левого легкого МБТ( + ). Сопутствующая патология: Сахарный диабет

2-го типа, тяжелое течение. ХОБЛ, средней степени тяжести, ДН 2-й ст. Атеросклеротический кардиосклероз, Н1. Диабетическая нефропатия, ХПН0. Ожирение 1-й ст. Лим-фостаз нижних конечностей.

02.06.2014 г. туберкулез легких осложнился легочным кровотечением, больная по экстренным показаниям госпитализирована в туберкулезное легочно-хирургическое