Научная статья на тему 'Количественная оценка спермограммы у мужчин на основе интервальной шкалы'

Количественная оценка спермограммы у мужчин на основе интервальной шкалы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
3071
143
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СПЕРМОГРАММА / КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА / ИНТЕРВАЛЬНАЯ ШКАЛА СИМПТОМОВ / INTERVAL SCALE OF SYMPTOMS / SEMEN ANALYSIS / QUANTIFICATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Данилов В.В., Лельчук Софья Александровна

Современные методы оценки спермограмм достаточно сложны и весьма субъективны. Были проанализированы результаты спермограмм 215 мужчин в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст — 29,7 ± 2,4 года). В ходе анализа спермограмм были выбраны 5 из 21 основного показателя эякулята, влияющих на фертильность: общее количество, подвижность, жизнеспособность, морфология сперматозоидов, объем эякулята. На основе полученных данных разработана интервальная шкала, позволяющая количественно оценивать спермограммы. Получаемый в итоге интегральный показатель является отражением изменения спермограммы на основе анализа отклонений от «идеальной нормы», что позволяет оценивать различные спермограммы, а также оценивать эффективность лечения, с применением как консервативных методов, так и различных вариантов оперативного вмешательства.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Данилов В.В., Лельчук Софья Александровна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Quantitative evaluation of sperm in men, based on an interval scale

Modern methods of estimation spermogram are quite difficult and highly subjective. Were analyzed spermogram 215 men aged 20 to 46 years (mean age 29,7 ± 2,4 years). The analysis spermogram were selected 5 out of 21 key indicators of ejaculate that affect fertility: the total number, motility, viability, morphology of sperm, ejaculate volume. Based on these data the interval scale, which allows to quantify the sperm. Obtained as a result of an integral index is a reflection of pathological semen analysis based on deviations from the “ideal norm”, that allows to evaluate different sperm, and to evaluate the effectiveness of treatment, as with the use of conservative methods, and various options for surgical intervention.

Текст научной работы на тему «Количественная оценка спермограммы у мужчин на основе интервальной шкалы»

Количественная оценка спермограммы у мужчин на основе интервальной шкалы

В.В. Данилов1, С.А. Лельчук2

'ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток; Дальневосточный филиал ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения

РАМН, Владивосток

Контакты: Софья Александровна Лельчук sv20151@mail.ru

Современные методы оценки спермограмм достаточно сложны и весьма субъективны. Были проанализированы результаты спер-мограмм 215мужчин в возрасте от 20до 46лет (средний возраст — 29,7 ± 2,4 года). В ходе анализа спермограмм были выбраны 5 из 21 основного показателя эякулята, влияющих на фертильность: общее количество, подвижность, жизнеспособность, морфология сперматозоидов, объем эякулята. На основе полученных данных разработана интервальная шкала, позволяющая количественно оценивать спермограммы. Получаемый в итоге интегральный показатель является отражением изменения спермограммы на основе анализа отклонений от «идеальной нормы», что позволяет оценивать различные спермограммы, а также оценивать эффективность лечения, с применением как консервативных методов, так и различных вариантов оперативного вмешательства.

Ключевые слова: спермограмма, количественная оценка, интервальная шкала симптомов

Quantitative evaluation of sperm in men, based on an interval scale

V.V. Danilov1, S.A. Lelchuk2

Pacific State Medical University, Vladivostok; 2Far Eastern Branch of Research Center of Family Health Problems and Human Reproduction, Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences, Vladivostok

Modern methods of estimation spermogram are quite difficult and highly subjective. Were analyzed spermogram 215 men aged 20 to 46 years (mean age 29,7 ± 2,4 years). The analysis spermogram were selected 5 out of 21 key indicators of ejaculate that affect fertility: the total number, motility, viability, morphology of sperm, ejaculate volume. Based on these data the interval scale, which allows to quantify the sperm. Obtained as a result of an integral index is a reflection of pathological semen analysis based on deviations from the "ideal norm", that allows to evaluate different sperm, and to evaluate the effectiveness of treatment, as with the use of conservative methods, and various options for surgical intervention.

Key words: semen analysis, quantification, interval scale of symptoms

E

W

E

Актуальность

Методы количественного анализа эякулята используются в клинической практике с 1929 г., приблизительно с этого же времени было сформулировано положение о связи концентрации сперматозоидов в эякуляте с фертильностью мужчины. Известно, что фертиль-ность мужчины имеет прямую связь с показателями спермограммы, но при этом у 15—25 % здоровых мужчин, имеющих детей, отмечаются более низкие показатели концентрации сперматозоидов. В связи с этим нижняя граница допустимых количественных отклонений показателей эякулята, условно разделяющая нормозоо-спермию и олигозооспермию, определена нечетко.

Как известно, в оценке состояния спермограммы, наряду с такими показателями, как общее количество сперматозоидов, применяются еще 2 отражаемых в анализе основных показателя — относительное содержание подвижных и морфологически нормальных

форм [4—8]. Первоначально в качестве нормальных значений показателей подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов были приняты величины 70 % и 80 % соответственно. В дальнейшем они были пересмотрены в сторону снижения — 50 % подвижных сперматозоидов при относительном содержании морфологически нормальных форм сначала составляли 30 %, затем 14 %. В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, подвижность сперматозоидов считается нормальной при 38—42 %, а морфология — не ниже 3 %. Но поскольку число показателей в анализе спермограммы велико, оценивать или сравнивать 2 результата, например, до и после лечения, становится проблематичным. Это также касается и сравнения спермограмм разных пациентов и, кроме того, ряд проблем возникает при определении прогноза у отдельного пациента, поскольку одновременный анализ показателей объективно затруднен.

Целью нашего исследования явилось создание интегральной количественной оценки спермограммы для проведения сравнительных исследований результатов разных спермограмм.

Материалы и методы

Всего обследовано 215 мужчин в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст — 29,7 ± 2,4 года), состоящих в бесплодном браке 1 год и более, и которые были распределены в 2 группы. В 1-ю группу вошли 155 мужчин, которые были оперированы в детстве на органах мошонки. Во 2-ю группу включили 60 мужчин, ранее не оперированных на мошонке. Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов мошонки и предстательной железы. Микроскопическое исследование эякулята выполняли в специализированной лаборатории с использованием «микровидеографического комплекса оценки качества мужских гамет» фирмы МюгоорИс (Испания). Дизайн работы одобрен этическим комитетом ТГМУ.

В ходе анализа спермограмм выбраны 5 из 21 основного параметра эякулята, влияющих на фертиль-ность: общее количество, подвижность, жизнеспособность, морфология сперматозоидов, объем эякулята. В процессе работы нами опробован новый метод количественной оценки спермограммы. Поскольку сам процесс зачатия по сути своей является вероятностным, вполне обоснованно предполагать, что один какой-либо показатель не может иметь абсолютного значения. Скорее имеет место сочетание нескольких факторов. Условно, чем больше негативно влияющих факторов, тем менее вероятно наступление беременности. Следовательно, чем больше набирается диагностических баллов, тем хуже количественная оценка спермограммы. Считаем необходимым подробней остановиться на данном методе.

Количественная система оценки имеет под собой следующую основу: общее количество сперматозоидов, уровень которого позволяет сперме быть фертиль-ной, в нашей системе определяется от 0 до 4 баллов в зависимости от количества сперматозоидов (табл. 1).

Более выраженный симптом, например олигозоо-спермия, может быть зафиксирован величиной 5—6 баллов, что по патометрической шкале составляет от 32 до 13 х 106. Соответственно, балл 7—9 всегда отражает олигозооспермию, где количество сперматозоидов будет от 10 до 3 х 106. Значение 10 баллов равнозначно признаку азооспермии.

Аналогично принята система количественной оценки симптома астенозооспермии, поскольку шкала отдельных симптомов построена на единой основе. Астенозооспермия, как следует из номенклатуры качественных параметров спермы, проявляется, когда процент прогрессивно подвижных сперматозоидов

Таблица 1. Количественная оценка спермограммы

Параметры спермограммы

Отклонения в наименьшую сторону

Отклонения в наибольшую сторону

255—212,5 — 0

134,2—196,1 — 1

134,2—127,5 — 2

Общее количество сперматозоидов: 50 79,6—51 — 3

50—32 — 4

1 31,8—21,2 — 5

процентилей — 255 х 106 19,6—13,4 — 6

12,7—8,2 — 7

7,9—5,1 — 8

5—3,2 — 9

3,1—2,1 — 10

61—50,8 — 0

46,9—32,1 — 1

30,5—19,6 — 2

Подвижность 19,0—12,2 — 3

11,9—7,7 4

2 сперматозоидов: —

50 процентилей - 61 % 7,6—5,08 — 5

4,7—3,2 — 6

3,0—2,0 — 7

1,9—1,2 — 8

1,1—0,7 — 9

3,7—4,4 3,08 —3,7 0

4,8—7,03 2,8— 1,9 1

Объем: 50 7,4—11,4 1,8— 1,19 2

3 процентилей — 11,8—18,5 1,15 —0,74 3

3,7 мл 18,8—29,2 0,72 —0,5 4

29,6—44,4 0,4— 0,3 5

48,1—70,3 0,3— 0,1 6

15—12,5 — 0

11,5—7,8 — 1

Морфология 7,5—4,8 — 2

4 сперматозоидов: 50 проценти-лей — 15 % 4,6—3,0 — 3

2,9—1,9 — 4

1,8—1,2 — 5

1,1—0,7 — 6

79—65,8 — 0

60,7—41,5 — 1

39,5—25,4 — 2

24,6—15,8 — 3

Живые спер- 15,4—10 — 4

5 матозоиды: 50 процентилей — 79 % 9,8—6,6 — 5

6,1—4,1 — 6

3,9—2,5 — 7

2,4—1,6 — 8

1,5—1 — 9

0,9—0,6 — 10

т а т

Примечание. «—» — отклонение в большую сторону не определяется, так как чем выше данный показатель, тем фертильнее сперма.

ниже нижней границы референсной нормы, т. е. менее 38 % [1]. Тем не менее, нами принят минимальный уровень подвижности сперматозоидов, с большой степенью вероятности наступления беременности, в интервале от 0 до 1 балла, т. е. до 32 %. Соответственно, балл 2 означает астенозооспермию и клинически эквивалентен величине от 32 до 19 %. Таким образом, чем ниже подвижность сперматозоидов, тем выше оценочный балл.

Объем эякулята в норме равен 1,4—1,7 мл [9]. Здесь также были определены границы максимального и минимального значения объема, позволяющие считать сперму фертильной, и в нашей патометрической шкале они составляют от 1,2 до 7,6 мл, соответствуя значениям от 0 до 1 балла. Величина 2 балла рассматривается уже как пороговое значение для диагностического вывода. Как видно из табл. 1, диагностическая балльная оценка может находиться в пределах 0—6. В группе обследованных нами пациентов баллы риска находились в диапазоне от 2 до 6.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с помощью пер-

сонального компьютера с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows XP.

Результаты

С учетом выявленного диапазона нормы и патологии каждой спермограмме была присвоена количественная оценка. Как видно из рисунков 1—4, диагностическая балльная оценка находилась в пределах 0—14, при этом баллы риска — в диапазоне от 1 до 5. Мы получили распределение для всех включенных в исследование случаев. Как видно из рисунков, переходным значением является величина 2 балла, которую можно рассматривать как пороговое значение для диагностического вывода.

Нормозооспермия в нашем исследовании имела место у 25,8 % оперированных и у 58,3 % неопериро-ванных мужчин. Выражая качество эякулята в количественной оценке, мы видим (см. рис. 1), что диагностический балл в данном случае не превышал 2 единиц и существенной разницы в обеих группах не было.

Состояние азооспермии, или отсутствие сперматозоидов в эякуляте — также может быть определено

Рис. 1. Нормозооспермия. Диагностический балл оценки спермограмм Рис. 2. Азооспермия. Диагностический балл свыше 10 единиц в пределах 2 единиц

т а т

Рис. 3. Олигозооспермия в сочетании с астено- и тератозоосперми-ей. Диагностический балл оценки спермограмм от 3 до 10 единиц

Рис. 4. Астенозооспермия и тератозооспермия. Диагностический балл оценки спермограммы от 2 до 12 единиц

количественно, однако, давая балльную оценку спермограммы в целом, следует отметить, что балл может варьировать в зависимости от объема эякулята, но никак не ниже 10 единиц. Сравнивая количественные оценки спермограмм в обеих группах (см. рис. 2), видно, что максимальный балл в группе оперированных мужчин с азооспермией был равен 14, тогда как в группе неоперированных данный показатель не превышал 12 единиц.

На рис. 4 представлены результаты количественной оценки спермограмм у оперированных и неопериро-ванных пациентов. В группе неоперированных суммарный балл существенно ниже, хотя среди оперированных чаще встречается количественная оценка спермограм-мы величиной в 2 балла, что, вероятно, является следствием ранее проведенной коррекции. Спермограмма в таком количественном выражении позволяет оценить эффект оперативного вмешательства.

Здесь следует особо отметить, что выраженность балла спермограммы обратно пропорционально связана с вероятностью наступления беременности. Балл свыше 6 единиц практически означает очень низкую вероятность зачатия. И на вероятность наступления беременности может равным образом оказывать свое влияние и высокая частота патологических форм самих спермиев, и их малое количество. С улучшением одного или нескольких показателей спермограммы балл снижается, что повышает вероятность зачатия. Количественная шкала в этом плане достаточно наглядно и объективно отражает суммарный или более точно — интегральный показатель.

Обсуждение

Исследование эякулята является «краеугольным камнем» обследования пары с бесплодием. Несмотря на попытки улучшения (стандартизации) анализа, предпринимаемые ВОЗ (1980, 1987, 1992, 1999), субъективная в целом оценка параметров эякулята является источником ошибок и значительной вариабельности получаемых результатов [1, 9]. Клинические суждения, сделанные на основе интерпретации одного или более анализов эякулята, зачастую некорректны и несравнимы между различными центрами. Не существует ни одного теста, который бы предсказывал с высокой точностью оплодотворяющий потенциал эякулята in vivo или in vitro, за исключением случаев глубоких нарушений, в частности азооспермии.

Клинические исследования пациентов с бесплодием позволили установить условный критерий, определяющий вероятность наступления беременности, ниже которого шансы наступления беременности снижены. Этот критерий представляется в виде некоторой границы, за которой начинается выраженное снижение фертильности. Однако этот критерий не является абсолютным, потому как клиническая практи-

ка предоставляет в качестве примеров нередкие случаи зачатия от пациентов с показателями спермограммы, значительно отличающимися от таковых у здоровых мужчин. И наоборот, мужчины, обратившиеся с проблемой бесплодия, при обследовании могут иметь нормальные показатели, поскольку общепринятые методы не позволяют оценить функциональные способности сперматозоидов [3].

Формально патозооспермией принято считать нарушение любого из показателей, относящихся непосредственно к сперматозоидам, или их сочетание, например, олигоастенотератозооспермию. Однако выраженность таких показателей эякулята, как концентрация, подвижность или морфология сперматозоидов, может существенно варьировать у различных больных, а также меняться с течением времени. Это создает определенные трудности как при оценке степени тяжести, так и при сравнении разных видов лечения, поскольку априори отсутствует некоторая количественная шкала, приводящая все к единому знаменателю.

Для более наглядного рассмотрения количественной оценки спермограммы мы приводим 2 клинических примера динамики спермограммы до и после лечения (рис. 5—6).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Подобная система оценки спермограммы неудобна для применения в клинической практике, поскольку требует учета большого числа показателей, но не дает интегральной оценки. Мы использовали шкалу, в которой понятие диагностического балла лежит в основе интегральной оценки нескольких разнородных по своей сути симптомов. Метод был разработан несколько лет назад для оценки расстройств мочеиспускания [2] и показал свою эффективность.

Создание количественной системы оценки симптоматики является довольно сложной задачей. Простое присвоение балла по типу номинальной или порядковой шкалы (например, в варианте 1Р8Б) имеет существенное ограничение в связи с невозможностью дальнейшей корректной математической обработки. Поэтому создание оптимальной и безупречной с математической точки зрения оценки требует иной, нежели порядковой, шкалы. Нами предлагается интервальная оценка с условием, чтобы отклонения в показателях спермограммы носили равномерный характер, прямым образом оказываясь связанными с вероятностью. Подобная шкала с использованием переменных, имеющих равные интервалы и начальную точку отчета, позволяет количественно сравнивать состояния и также производить математические операции с переменными, определенными в такой шкале. Следовательно, предлагаемый метод отражает вероятность появления симптома в количественном выражении.

Введение интегральной оценки, мы полагаем, дает нам основания производить арифметические действия, например, суммировать или вычитать, вычислять отно-

Е га Е

Рис. 5. Пациент П., 32 года. Астенозооспермия. Первые 2 спермо-граммы (3, 4 балла) сданы до лечения тестагеном; 3, 4 и 5-я спермо-граммы сданы на фоне лечения тестагеном

Рис. 6. Пациент К. 28лет, ранее неоперированный на мошонке. Диагноз: гипогонадотропный гипогадизм, олигоастенозооспермия. Динамика спермограммы на фоне лечения тестагеном (первые 3 спер-мограммы сданы до лечения, 4-я — на фоне лечения тестагеном

шения баллов в разных группах больных и т. д. Именно такая оценка обеспечивает переход к суммарному определению инфертильности, и что очень важно, позволяет делать выводы на основании количественно обозначенной характеристики симптомов в баллах.

Таким образом, нами были установлены критерии тяжести мужской инфертильности:

0—2 — фертильные мужчины; невыраженная симптоматика, малозначимые изменения параметров эякулята;

3 — легкая, 4—5 баллов — средняя степень нарушений;

6—8 баллов — выраженные изменения параметров эякулята, в большинстве касающиеся количественных характеристик спермы;

9 и более баллов — крайне выраженные изменения параметров эякулята, при которых наступление беременности маловероятно.

Выводы

Разработка и создание шкалы оценки на основе интервальной взвешенной шкалы позволяет сравнивать спермограммы, выполненные в различных лабораториях. Система оценки на основе диагностических патов предоставляет возможность количественного сравнения результатов анализов и позволяет получить единый интегральный показатель, характеризующий вероятность наступления беременности у обследуемой пары.

ЛИТЕРАТУРА

Е га Е

1. Гончаров Н.П. Основные изменения референсных параметров спермограммы и их обновленная номенклатура (к публикации 5-го руководства ВОЗ по исследованию спермы). Андрол и генит хир 2010;4:6-9.

2. Данилов В.В. Диагностика и лечение комбинированных форм недержания мочи у женщин. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 27 с.

3. Капто А.А., Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. Руководство по клинической андрологии.

M.: H^ «MegnpaKTHKa-M», 2008. 278 c.

4. Coetzee K., Kruger T., Lombard C. Predictive value of normal sperm morphology: a structured literature review. Hum Reprod Update 1998;1:73-82.

5. Enginsu M.E., Dumoulin C.J.M. Evaluation of human sperm morphology using strict criteria after Diff-Quik staining: correlation of morphology with fertilization in vitro. Hum Reprod 1991;6:854-8.

6. Kruger T.F., Acosta A.A., Simmons K.F. et al. New method of evaluating sperm morphology with predictive value for

human in vitro fertilization. Urology 1987;30:248-51.

7. Kruger T.F., Acosta A.A., Simmons K.F. et al. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril 1988;49:112-7.

8. Kruger T.F., Menkveld R., Stanger F.S.H. et al. Sperm morphologic features as a prognostic factor in in vitro fertilization. Fertil Steril 1986;46:1118-23.

9. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 2010, 5th edition. 234 p.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.