CC BY
69
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • NG4 • 2G1G
amount of fat removed / G. Gravante [et al] // Ann. Plast. Surg. -
2008. - Vol. 60. - P. 604-608.
7. Hlatky, M. A. The effects of obesity on quality of life in patients with diabetes and coronary artery disease / M. A. Hlatky [et al] // Am. Heart J. - 2010. - Vol. 159 (2). - P. 292-300.
8. Hovsepian, R. V. Infection risk from the use of continuous local anesthetic infusion pain pumps in aesthetic and reconstructive abdominal procedures / R. V. Hovsepian [et al] // Ann. Plast. Surg. -
2009. - Vol. 62 (3). - P. 237-239.
9. Lamboum, S. M. Relationship between postoperative infectious complications and glycemic control for diabetic patients in an orthopedic hospital in Kuwait / S. M. Lamboum [et al] // Med. Princ. Pract. - 2009. - Vol. 18 (6). - P. 447-452.
10. Lehnhardt, M. Major and Lethal Complications of Liposuction : a review of 72 cases in Germany between 1998 and 2002 / M. Lehnhardt [et al].
11. Iverson, R. E. The ASPS committee on patient safety. Practice advisory on liposuction / R. E. Iverson, D. J. Lynch // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - Vol. 113 (5). - P. 1478-1489.
12. Kenkel, J. Hemodynamics, electrolytes, and organ histology of large-volume liposuction in a porcine model / J. Kenkel [et al] // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - Vol. 113 (5). - P. 1391-1399.
13. Kenkel, J. M. Hemodynamic physiology and termoregulation in liposuction / J. M. Kenkel [et al] // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. -Vol 114 (2). - P. 503-513.
14. Rao, R. B. Deaths related to liposuction / R. B. Rao [et al] // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340 (19). - P. 1471-1475.
15. Wang, M. Y. Fat storage in adipocytes requires inactivation of leptin's paracrine activity : implications for treatment of human obesity / M. Y. Wang, L. Orci, M. Ravazzola, R.H. Unger // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2005. - Vol. 102. - № 50. -P. 18011-18016.
РЕЗЮМЕ
М. А. Волох, Ю. Ш. Халимов
Особенности периоперационного ведения больных сахарным диабетом 2 типа при хирургической коррекции абдоминального ожирения
Представлены результаты лечения 102 больных абдоминальным ожирением, осложненным сахарным диабетом 2 типа, которым проведено хирургическое лечение - абдоминопластика или липоаспирация передней стенки живота. В группе оперированных больных не было зарегистрировано ни одного случая клинического проявления тромбоэмболии легочной артерии и жировой эмболии, отмечен низкий процент инфекционных осложнений. Соблюдение схемы периопериционного ведения больных достоверно снизило риск возникновения осложнений.
Ключевые слова: липоаспирация, абдоминопластика, сахарный диабет 2 типа, осложнения.
SUMMARY
M. Volokh, Y. Khalimov
Peculiarities of perioperative management of patients with type 2 diabetes in surgical correction of abdominal obesity
102 patients with abdominal obesity and diabetes mellitus type 2 underwent abdominoplasty or anterior abdominal wall lipoaspiration. There were low rates of infectious complications and no cases of clinical manifestations of pulmonary embolism and fat embolism. Compliance with the protocol of perioperative management reduces the risk of complications.
Key words: lipoaspiration, abdominoplasty, type 2 diabetes mellitus, complications.
© О. Р. Мацкевич, Н. В. Шулешова, А. Ю. Смирнова, 2010 г. УДК 616.899-06:616-007.23
О. Р. Мацкевич, Н. В. Шулешова, А. Ю. Смирнова
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА АТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ПОМОЩИ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТОЙ И СМЕШАННОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ
Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имение академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время проблема деменции выходит на одно из первых мест среди причин необратимой инва-лидизации и смертности больных. Наряду с ростом сердечно-
сосудистых заболеваний и инсультов, увеличивается и частота встречаемости сосудистой, в частности, постинсультной деменции. В наибольшей степени деменция затрагивает лиц пожилого и старческого возраста. Так, в популяции людей 65-79 лет ее распространенность составляет 10-15 %, а в возрасте 80 лет и старше достигает 20 %. Почти у двух третей больных, выживших после инсульта, наблюдается в той или иной степени выраженное снижение когнитивной функции. Общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет от 20 до 25 %, при этом она увеличивается с возрастом и составляет около 14 % у больных моложе 75 лет и приблизительно 32 % у больных старше 75 лет. Вероятность развития деменции у больных с инсультом возрастает в 4-9 раз по сравнению с лицами без инсульта. Оценка атрофических процессов головного мозга у больных с деменцией по данным нейровизуализации (МРТ, КТ) с использованием линейных измерений наиболее часто применяется по отношению к височным долям (межкрючковое расстояние, высота гиппокампа по коронарным снимкам, ширина перигиппокампальных щелей, ширина височных рогов), а также лобным долям (ширина межполушарной щели, бифронтальный индекс (bifrontal index)). При болезни Альцгеймера чаще учитывают атрофические изменения базальных отделов височ-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ных долей (амигдала, гиппокамп). Наиболее распространенным линейным измерением является расстояние между крючками гиппокампов - межкрючковое расстояние (interuncal distance) [4], измерения проводятся по МРТ на коронарных срезах, линия между крючками проводится на срезе, где видна основная артерия. Несмотря на то, что в последние годы оценка атрофических процессов проводится с использованием объемных измерений, применение линейных измерений остается также актуальным, так как является менее громоздким и может проводиться рутинно. Некоторыми исследователями предложены и другие варианты измерений атрофических процессов данной локализации: косой размер передней части гип-покампальной формации по аксиальным снимкам МРТ, КТ [6] (последний способ измерения полезен при оценке преобладающей стороны поражения гиппокампальной формации), применялись два варианта измерения гип-покампальной формации по аксиальным срезам по КТ. В обоих вариантах использовался срез, на котором прослеживалась хиазма, в первом варианте измерение проводили проводя горизонтальные линии, во втором диагональ к горизонтальной линии, проведенной через обе гиппо-кампальные формации [6, 9]; также применяли измерение перигиппокампальных щелей, высота гиппокампов (hippocampal height) - расстояние от нижней границы гиппокампа до нижней границы прилежащего височного рога (на третьем срезе кзади от среза, на котором видна базилярная артерия) и радиальной ширины височных рогов боковых желудочков [8]. Возможно измерение ба-зальных отделов височных долей на аксиальных срезах по компьютерной томографии (комбинации гиппокампаль-ной формации и парагиппокампальной извилины); при этом, в отличие от межкрючкового расстояния, отдельно оценивается левое и правое полушарие головного мозга [9]. Однако увеличение межкрючкового расстояния не является специфичным для болезни Альцгеймера, так как наблюдается и у больных сосудистой деменцией, при болезни Паркинсона, доброкачественной нормотензивной гидроцефалии, эпилепсии, шизофрении, а также у лиц пожилого возраста [5, 9, 12, 13]. Большинство исследований указывают на большее увеличение межкрючкового расстояния у больных альцгеймеровской деменцией, в меньшей степени у больных сосудистой деменцией, а также на увеличение межкрючкового расстояния с возрастом [12]. Ширина межкрючкового расстояния у здоровых лиц не превышает 30 мм. Атрофия гиппокампов, по данным некоторых исследований, коррелирует со степенью когнитивного дефицита [11]. Атрофические изменения гиппокампов у больных с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) рассматривают как предшественник (предикт) болезни Альцгеймера [10], кроме того, при сосудистой патологии, возможно, они являются неблагоприятным фактором течения заболевания в сторону ухудшения когнитивных функций и большей возможностью присоединения деменции. Так, было показано, что гиппокампальная атрофия является предиктом демен-ции у больных с субкортикальной сосудистой ишемиче-
ской болезнью [13]. По мнению Lars-Olof Wahlund (2000) использование визуальной оценки атрофических изменений височных долей в клинической практике при дифференциальном диагнозе с болезнью Альцгеймера в сравнении с контрольной группой, в которую входили больные с сосудистой деменцией, фронтотемпоральной деменцией в сравнении с объемной оценкой гиппокампов являлись более достоверными. При визуальной оценке использовалась шкала (0 - нет атрофии, 4 - выраженная атрофия). Работа P. Vermersch (1994) выявила корреляцию степени атрофии височных долей при визуальной оценке и измерении объемных показателей при болезни Альцгеймера. Измерение межкрючкового расстояния проводится на МРТ-снимках в коронарной проекции, иногда измерения проводятся на аксиальных срезах. Многие авторы предлагают измерять вместе с межкрючковым расстоянием и межкраниальное расстояние на этом же уровне, что позволяет учитывать индивидуальные характеристики больного [12]. Существует мнение, что сторона атрофических изменений также влияет на когнитивный дефицит. Существенную роль могут играть следующие факторы: левосторонняя локализация процесса, наличие и степень выраженности изменений белого вещества, наличие атрофических изменений коры, гиппо-кампа, наличие гидроцефалии, возраст пациента, длительность и тяжесть основного заболевания, наличие аффективных и поведенческих расстройств. При проведении КТ и МРТ головного мозга в неврологической клинике возникает необходимость провести правильную оценку состояния желудочковой системы и выяснить, носит ли оно возрастной характер или является патологией. Связь внутренней гидроцефалии с операционными расстройствами, в частности, с нарушением праксиса и зрительного гнозиса, были отмечены различными авторами.
Целью настоящего исследования было провести срав-нительний анализ атрофических процессов у больных с сосудистой и смешанной деменцией, используя линейные измерения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 110 человек: 80 больных с когнитивными расстройствами различной степени выраженности, средний возраст составил 74±6 лет (основная группа); 30 больных, перенесших ОНМК, без когнитивных расстройств, средний возраст 72±5 лет (группа сравнения). В нашем исследовании выборка пациентов в основную группу проводилась с учетом отсутствия речевых расстройств. Сравнительная группа состояла из 30 больных сопоставимого возраста с последствиями ишемических инсультов без когнитивных нарушений. Диагностика сосудистой деменции проводилась в соответствии с критериями NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et Ensiegnament en Neurosciences) и шкалой Хачинского. Всем больным проводили обследование, которое включало: больным основной группы проводилось тестирование по шкале MMSE
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №4 • 2010
У
Рис. 1. Пример измерения межкрючкового расстояния и межкраниального расстояния на коронарных срезах МРТ
Рис. 2. Пример измерения вентрикуломозгового индекса и ширины сильвиевой щели
(Mini-Metal State Examination), у всех больных проводилась оценка неврологического статуса, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) с дуплексным сканированием, ЭЭГ, оценка уровня самообслуживания осуществлялась с помощью шкалы Бартела. В группе больных с деменцией MMSE составляло 15,5 балла.
Рис. 3. Пример измерения косого размера гиппокампальной формации
Методы нейровизуализации и линейные измерения
В качестве нейровизуализации использовалась КТ головного мозга (томограф фирмы Simens Somatom), МРТ головного мозга, проводившаяся на томографе Magnetom - SP 63 фирмы Siemens (напряженность магнитного поля - 1,5 Т), проводились измерения межкрючкового расстояния на коронарных срезах, отношение межкрючкового расстояния и межкраниального расстояния, косой размер гиппокампальной формации, ширина силь-виевых щелей, желудочково-мозговой индекс, проводилась оценка изменений белого вещества по шкале Fazekas.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ширина межкрючкового расстояния в группе больных с деменцией была больше в сравнении с группой больных без когнитивных расстройств: 36,6/26,6 (Р<0,05). Отношение межкрючкового расстояния к межкраниальному размеру в группе с деменцией - 0,18/0,16 (р<0,05). Отношение межкрючкового расстояния к максимальной ширине мозга отличалась от группы сравнения 0,22/0,19 (р< 0,05).Степень изменения белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза была выше в группе больных с деменцией 3,5/2,0(р<0,05) причем наблюдалась зависимость степени лейкоареоза и тяжести деменции. Вентри-куломозговой индекс в обоих группа достоверно не отличался - 30,2/29,8. Косой размер передней части гиппо-кампальной формации в группе больных с деменцией имел меньшие значения, чем в группе сравнения (рис. 1-3). Ширина сильвиевых борозд в группе с деменцией превышала значения группе сравнения. При оценке атрофи-ческих процессов головного мозга у больных с сосудистой деменцией наблюдается увеличение межкрючкового расстояния. Отношение межкрючкового расстояния
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
к межкраниальному расстоянию у больных с деменцией отличалось от данного отношения у группы больнык без деменции. Также наблюдалось большее расширение сильвиевых борозд. Чаще атрофические изменения больше быии выражены в левом полушарии головного мозга (таблица).
Результаты исследованных измерений в группах больных
ВЫВОДЫ
Использование линейных измерений сохраняет свою актуальность с целью количественной оценки степени атро-фических изменений гиппокампов. Данный способ измерений прост в использовании и может применяться в клинической практике. Наличие атрофических изменений головного мозга у больных с сосудистой (постинсультной) деменцией указывает на смешанный характер деменции.
ЛИТЕРАТУРА
Линейное измерение Группа больных с деменцией Группа больных без деменции Р
Межкрючковое расстояние 32,6±4,7 26,6±2,8 0,05
Отношение межкрючкового расстояния 0,18±0,03 0,16±0,02 0,05
к межкраниальному расстоянию
Изменение белого вещества головного мозга 3,5±0,7 2,0±0,8 0,01
по шкале Fasekas
Ширина Сильвиевых щелей справа 8,0±0,2 7,0±0,3
слева 13,0±0,4 8,0±0,2 0,05
Вентрикуломозговой индекс 30,2±3,3 29,8±2,3
Косой размер передней части справа 0,5±0,1 0,8±0,3
гиппокампальной формации слева 0,4±0,1 0,9±0,2 0,05
1. Верещагин, Н. В. Н. В. Верещагин [и др."
Компьютерная томография мозга / - М. : Медицина, 1986. - 256 с.
2. Терновой, С. К. Количественная оценка компьютерно-томографических характеристик головного мозга при нейрогери-атрических заболеваниях / С. К. Терновой, И. В. Дамулин // Мед. радиол. - 1991. - № 7. - С. 21-25.
3. Яхно, Н. Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщ. 1 : Двигательные нарушения / Н. Н. Яхно, О. С. Левин, И. В. Дамулин // Неврол. журн. -2001. - Т. 6. - № 2. - С. 10-16.
4. Dahlbeck, S. W. The interuncal distance : a new MR measurement for the hippocampal atrophy of Alzheimers disease / S. W. Dahlbeck, K. W. Mc Cluney // Am. J. Neuroradiol. - 1991. - № 12. - Р. 931-932.
5. Denihan, A. CT measurement of medial temporal lobe atrophy in Alzheimers disease, vascular dementia, depression and paraphrenia / A. Denihan [et al] // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2000. - № 15. -Р. 806-812.
6. Doraiswany, P. M. Interuncal distance as a measure of hippocampal atrophy : normative data on axial MR imaging / P. M. Doraiswany, W. M. Mc Donald // Am. J. Neuroradiol. - 1993. - № 14. -Р. 141-143.
7. Early, B. Interuncal distance measurements in healthy volunteer and in patients with Alzheimer disease / B. Early, P. R. Escalona // Am. J. Neuroradiol. - 1993. - № 14. - Р. 907-910.
8. Frisoni, G. B. The radial width of the temporal horn in mild cognitive impairment / G. B. Frisoni, R. Rossi, A. Beltramello // J. Neuroimaging. - 2002. - № 12 (4). - Р. 351-354.
9. Golomb, J. Hippocampal atrophy correlates with severe cognitive impairment in elderly patients with suspected normal pressure hydrocephalus / J. Golomb, M. J. de Leon // Jounal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. - 1994. - № 57. - Р. 590-593.
10. Howieson, J. Interuncal distance : marker of aging and Alzheimer disease / J. Howieson, J. A. Kaye // Am. J. Neuroradiol. -1993. - № 14. - Р. 647-650.
11. Korf, E. S. Medial temporal lobe atrophy on MRI predicts dementia in patients with mild cognitive impairment / E. S. Korf [et al] // Neurology. - 2004. - № 63. - Р. 94-100.
12. Laakso, M. The interuncal distance in Alzheimer disease and Age-Associated Memory Impairment / M. Laakso, H. Soininen // Am. J. Neuroradiol. - 1995. - № 16. - Р. 727-734.
13. Rossi, R. The CT-based radial width of the temporal horn : pathological validation in AD without cerebrovascular disease / R. Rossi [et al] // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2004. - № 19 (6). -Р. 570574.
14. Wahlund, Lars-Olof. Visual rating and volumetry of the medial temporal lobe on magnetic resonance imaging in dementia : a comparative study / Lars-Olof Wahlund // J. Neurol., Neurosurg. Psychiatry. -2000. - № 69. - Р. 630-635.
РЕЗЮМЕ
О. P. Мацкевич, Н. В. Шулешова, А. Ю. Смирнова
Количественнаяя оценка атрофических процессов при помощи методов нейровизуализации с использованием линейных измерений у больных с сосудистой и смешанной демен-цией
С целью количественной оценки атрофических процессов у больных с деменцией используются линейные измерения значимых для когнитивных процессов отделов головного мозга по КТ и МРТ головного мозга. В клинической практике невролога подробная оценка локализации и степени изменений головного мозга при помощи методов нейровизуализации с использованием линейных измерений помогает при проведении дифференциального диагноза деменций.
Ключевые слова: деменция, линейные измерения, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
SUMMARY
O. R Mackevich, N. V. Shuleshova, A. Y. Smirnova
Quantitative assessment of atrophic changes in neuroimaging by linear measurements in patients with vascular and mixed dementia
In order to assess atrophic changes in patients with vascular dementia linear measurements of the brain areas relevant to cognitive functions were carried out on the brain MRI and CT. In clinical neurological practice detailed assessment of localization and extent of the brain atrophic changes is useful for differential diagnosis of dementia.
Key words: dementia, linear measurements, computer tomography, magnetic-resonance imaging.
