CC BY
164
Лекщя . Jt—11'I'/slJIlj'lIsl
Lecture 1нфектологш
УДК 616.921.8-085-084 DOI: 10.22141/2312-413x6.1.2018.125630
Маврутенков В.В.2, Крамарев С.А.1
1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Коклюш: цели терапии и возможности профилактики
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(1):12-17. doi: 10.22141/2312-413x.6.1.2018.125630
Резюме. Статья посвящена вопросам рациональной терапии и иммунопрофилактики коклюша. Показано, что антибиотики могут подавить кашель только в инкубации и на стадии продромы за счет эрадикации B.pertussis. На спазматической стадии коклюша главной целью является борьба с гипоксией, а не подавление кашля или эрадикация возбудителя. Сделан акцент на гиперлейкоцитозе крови как одной из целей терапии тяжелого коклюша у детей раннего возраста посредством лейкофереза или заменного переливания крови. Одним из способов снижения заболеваемости коклюшем является введение в календарь иммунопрофилактики обязательной ревакцинации детей старшего возраста и взрослых. Ключевые слова: коклюш; терапия; иммунопрофилактика; вакцинация;ревакцинация
Коклюш — это острая антропонозная инфекция респираторного тракта, обусловленная бактериями рода Bordetella, проявляющаяся пароксизмами кашля более 14 дней и/или возникновением апноэ у грудных детей.
Термин pertussis (в пер. с лат. «интенсивный кашель») был дан великим английским врачом, основоположником клинической медицины Томасом Сиден-хемом (Thomas Sydenham, 1624-1689) в 1670 г. [1].
Рост заболеваемости коклюшем как в Украине, так и в целом на Европейском континенте вновь возвел эту инфекцию в ранг важной медико-социальной проблемы [2, 3]. Причиной повышения заболеваемости коклюшем в Украине является катастрофически низкий уровень вакцинации детского населения, составляющий всего 19 % (!) по третьей дозе АКДС, что является абсолютно самым низким показателем среди всех цивилизованных стран — участниц WHO-UNICEF [4]. Этот удручающий факт свидетельствует о том, что коклюш будет еще длительное время оставаться тяжким бременем для системы общественного здравоохранения Украины.
Цель работы — улучшить менеджмент и иммунопрофилактику коклюшной инфекции.
Вопросы терапии коклюша необходимо рассматривать в тесной связи с этиопатогенезом и клиническими стадиями болезни, характерными для данной инфекции.
Первая цель — эрадикация возбудителя как фактор модификации инфекционного процесса, вызванного бордетеллой. Род Bordetella в настоящее время включает в себя восемь видов грамотрицательных кок-кобацилл: В.pertussis, В.parapertussis, В.bronchiseptica, В.avium, ВМ^п, В. holmesii, В.trematum и новый био-вар В.petrii [5]. Из вышеперечисленных спастический кашель у людей вызывают несколько патоваров — B^ertussis и В.parapertussis, а также при определенных условиях — В.bronchiseptica, все они относятся к внеклеточным (экстрацеллюлярным) инфекциям респираторного тракта [5—7]. В отличие от внутриклеточных микробных инфекций, подвергающихся фагоцитозу и поэтому отчасти защищенных от воздействия антибиотиков, экстрацеллюлярные бактерии располагаются на слизистых оболочках или коже, что при рациональном выборе повышает эффективность доступа химиопре-паратов к микроорганизму. В связи с этим можно было бы ожидать, что системная антибактериальная химиотерапия (САХ) будет достаточно эффективна при коклюше и эрадикация возбудителя должна остановить развитие пароксизмов кашля. И действительно, все руководства по терапии коклюша начинаются с рекомендаций по назначению САХ. В условиях in vitro данные коккобациллы восприимчивы к макролидам, фторхи-нолонам, цефалоспоринам (ЦФ) III поколения, меро-пенему, ампициллину, рифампицину, хлорамфениколу
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (<Ataual'naa Infektologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Крамарев Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, бул. Т. Шевченко, 13, г. Киев, 02000, Украина; e-mail: skramarev@ukr.net
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: skramarev@ukr.net
и триметоприму/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК), но ЦФ I и II поколения даже в условиях «пробирки» не оказывают ингибирующего эффекта на B.pertussis [1]. Однако в клинической практике (in vivo) препаратами первого выбора для САХ являются макролиды, а в случае их непереносимости — ТМП/СМК, тетрациклин и хлорамфеникол (табл. 1) [8—10]
В отечественных рекомендациях в случае непереносимости макролидов предлагают применение ампициллина в дозе 100 мг/кг/сут, рассчитанную дозу ввести в четыре приема, курс до 14 дней [11, 12]. В связи с этим следует заметить, что в европейских и североамериканских протоколах ампициллин не рассматривается в качестве препарата выбора для эрадикации B.pertussis [1, 5, 8, 9]. Общеизвестно, что эффективность САХ отмечена только в инкубационном и отчасти в катаральном периоде болезни, тогда как на пароксизмальной стадии коклюша назначение САХ не останавливает главный клинический признак — спастический кашель. При этом отсутствие эффективности САХ не связано с устойчивостью бор-детелл к антибиотикам, которая практически не регистрируется у данного микроорганизма [7, 13]. Таким образом, наблюдается очевидный парадокс — при эрадикаци B.pertussis спастический кашель продолжается неопределенно долгое время.
Ограниченная эффективность САХ на стадии спастического кашля коклюша имеет общие патогенети-
ческие корни с такими классическими токсикоинфек-циями, как дифтерия, столбняк и ботулизм. Главным аспектом патогенеза перечисленных экстрацеллюляр-ных микробных инфекций является выделение токсинов, при этом только своевременное использование антитоксинов (гетерологичных сывороток или специфических иммуноглобулинов) дает шанс на спасение жизни пациентов. Таким образом, эффективность эрадикационной терапии ограничена инкубационным и отчасти катаральным периодами болезни (где чаще всего допускаются ошибки в диагностике!), когда подавление размножения B.pertussis позволяет избежать создания патогенетически значимых концентраций микробных токсинов в организме.
Из вышеизложенного следует, что САХ на стадии спастического кашля коклюша при отсутствии суперинфекции не имеет решающего значения, а повторные или комбинированные курсы антибиотиков бесполезны и чреваты развитием разнообразных ятро-гений. Смещение целей терапии на патогенетические аспекты спастической стадии коклюша, направленное на нейтрализацию токсинов и борьбу с ведущими кли-нико-лабораторными феноменами — гипоксией и гиперлейкоцитозом, обусловливающими возникновение метаболических и электролитных нарушений, является рациональным подходом. Микробиологами давно и хорошо изучена биология рода Bordetella, а также выделяемые ими токсины (табл. 2) [1, 14, 15].
Таблица 1. САХ: препараты и дозы для профилактики и терапии коклюша
Препарат Дети < 28 дней Дети < 12 лет (вес < 40 кг) Дети > 12 лет (вес > 40 кг) и взрослые Постэкспозиционная профилактика*
Азитромицин 10 мг/кг в 1 прием, per os или внутривенно. Курс 5 дней 10 мг/кг (не более 500 мг) в 1 прием per os. Курс 5 дней 1-й день 500 мг однократно, затем 4 дня по 250 мг однократно per os. Общий курс 5 дней Дозы и схема терапии такие же, как для лечения
Кларитроми-цин Дети > 1 месяца: 7,5 мг/кг (не более 500 мг) per os в 2 приема. Курс 7 дней 500 мг 2 раза в сутки либо длительного действия 1,0 г 1 раз в сутки. Курс 7 дней Дети > 1 месяца: 7,5 мг/кг (не более 500 мг) per os в 2 приема. Для взрослых дозы и схемы терапии такие же. Курс 7 дней
Эритромицин эстолат* Дети > 6 месяцев: 4050 мг/кг/сут (не более 2 г в сутки) в 4 приема per os. Курс 7-10 дней 500 мг 4 раза в сутки per os. Курс 14 дней Дети 40 мг/кг/сут (не более 2 г в сутки) в 4 приема per os. Курс 14 дней
ТМП/СМК** - 8/40 мг/кг/сут в 2 приема per os. Курс 14 дней 160/800 мг 2 раза в сут per os. Курс 14 дней 8 мг/кг/сут. ТМП в 2 приема per os. Курс 14 дней
Таблица 2. Токсины и адгезивные субстанции B.pertussis
Молекулы адгезии возбудителя Токсины Факторы, влияющие на фагоцитоз
Волокнистые гемагглютинины* ^НА) Трахеальный цитотоксин Аденилатциклазный токсин*
Пертактин* (Рп) Коклюшный токсин (РТ) Коклюшный токсин (РТ)*
Фимбрии ^т) Аденилатциклазный токсин
Фактор трахеальной колонизации (TCF) Дермонекротический токсин
Коклюшный токсин (РТ) Липополисахариды (LPS)
Примечание: * — воздействие изучено при исследовании in vitro.
Примечания: * — риск развития стеноза привратника у новорожденных; ** — рекомендован детям старше 2 месяцев.
В данной работе не рассматриваются биологические эффекты токсинов B.pertussis на организм человека, т.к. это хорошо изложено во многих научных обзорах и пока имеет практическое значение исключительно для профилактики (создание вакцин), а не для терапии коклюшной инфекции [14—16]. Современным примером радикального изменения тактики терапии, кроме ранее перечисленных классических токсикоинфекций, является инфекция C.difficile. В США предложено инновационное лекарство zinplava (bezlotoxumab) для борьбы с псевдомембра-нозным энтероколитом, являющимся тяжелой формой антибиотикоассоциированной диареи вследствие размножения в толстом кишечнике C.difficile. Препарат bezlotoxumab не влияет на C.difficile и представляет собой моноклональное антитело, нейтрализующее клостридиальный экзотоксин B, обусловливающий развитие геморрагического колита [17]. Но в терапии коклюша, как показала клиническая практика, введение гомологичных иммуноглобулинов оказалось неэффективным, а создание принципиально новых иммунобиологических препаратов тормозится неясностью механизмов воздействия B.pertussis и его токсинов на организм человека в условиях in vivo. Причиной этого является невозможность воссоздания модели коклюша у животных, т.к. при заражении B.pertussis у них не возникает кашель [7, 15, 16].
В связи с изложенным главная проблема терапии коклюша, которую стремится решить доктор и которая беспокоит родителей, — как подавить спастический кашель (а не вопрос, почему ребенок не привит). В книге «Секреты неотложной педиатрии» на вопрос, хорошо ли действуют обычно назначаемые противо-кашлевые средства, дан исчерпывающий ответ: «Если отвечать однозначно, то нет... мощные опиоиды, на-
пример морфин, весьма эффективно подавляют кашель, вероятно, путем воздействия на ЦНС... Более того, большинство используемых в педиатрии препаратов для лечения кашля содержат потенциально опасные ингредиенты, которые вызывают нарушение ритма сердца. Игнорируя эти факты, в США ежегодно продолжают тратить $2 млрд на средства для лечения кашля и насморка — еще одно доказательство мощи рекламы и ее влияния на медицину» [18].
Таким образом, в арсенале врача есть лекарственные средства, способные подавлять спастический кашель, но насколько это безопасно и, главное, нужно ли это делать? В национальных руководствах рекомендации по использованию лекарственных средств для подавления кашля основаны на том, что тяжесть коклюша определяется количеством эпизодов кашля, реприз, наличием рвоты и апноэ (бесспорные критерии тяжести).
Sarah S. Long и соавторы (2008) предложили иные клинические критерии оценки тяжести коклюша, по которым тревожными признаками как раз являются слабый кашель без реприз, вялость, плохой дренаж мокроты и т.п., т.е. то, к чему и приводят про-тивокашлевые препараты центрального действия (табл. 3). В отечественной медицине в качестве анти-туссина центрального действия при тяжелых формах коклюша применяют нейролептик хлорпромазина гидрохлорид в дозе 1—2,5 мг/кг/сут, рассчитанное количество вещества делят на 2—3 парентеральных введения, предпочтительно перед дневным и ночным сном [12].
Кроме того, подавление кашля препятствует удалению B.pertussis из слизистой респираторного тракта, что способствует экспансии микроба в нижележащие отделы легких. Все это вместе с риском аспирации и
Таблица 3. Оценка тяжести пароксизмов во время коклюша [1]
Параметры Ожидаемые Тревожные
Длительность пароксизма < 45 с 60 с
Поведение во время пароксизма Беспокоящийся; неутешаемый; неотвлекаемый; напряженный; глаза навыкате; слезоотделение Слабый, вялый
Характер кашля Громкий, напористый, без перерыва, сериями до тех пор, пока весь воздух не вышел Рвотные позывы/удушье/ задыхающийся кашель
Цвет кожи Красный Цианоз
Тахикардия Проходит через < 30 с после окончания пароксизма Постоянная!
Брадикардия (< 60 у детей < 3 месяцев) Разрешается в конце пароксизма без стимуляции Персистирует, требует стимуляции
Кислородная десатурация Устраняется через < 30 с после окончания пароксизма Постоянная
Слизистые пробки Спонтанное отхождение Обструкция, требуется отсасывание
Самостоятельное восстановление дыхания Немедленное, большим объемом Апноэ или слабая попытка
Реприза (судорожный шумный вздох) Сильный Отсутствует
Посткашлевой статус Усталость Не вступает в контакт
закупоркой слизью бронхов создает условия для возникновения пневмонии [19].
В добавление к вышесказанному следует обратить внимание на позицию USFDA (Food and Drug Administration, USA), которая в 2017 году ограничила использование препаратов центрального действия на основе опиатов для лечения кашля и простуды у детей и женщин при лактации, т.к. это чревато возникновением брадипноэ и смерти у детей [20]. Вместе с тем следует признать, что спастический кашель увеличивает внутригрудное и внутрибрюшное давление, что может приводить к разнообразным окулярным, церебральным и назальным кровоизлияниям, повреждению уздечки языка, пневмотораксу, подкожной эмфиземе, грыжам, переломам ребер, недержанию мочи.
Таким образом, у врача в процессе терапии спастического периода коклюша имеется непреодолимая дилемма: to do or not to do — подавлять кашель, усиливая гипоксию/риск развития пневмонии, или не подавлять кашель, рискуя развитием всевозможных осложнений из-за механического напряжения.
Назначение оксигенотерапии, противокашлевых препаратов периферического действия, не влияющих на продолжительность спастического периода кашля, в сочетании с суггестивной терапией (информация о вреде подавления кашлевого рефлекса, течении коклюша и пр.) родителей ребенка является рациональным компромиссом между пользой — безопасностью — стоимостью терапии.
Лейкоцитоз лимфоцитарного типа (> 2N • 109/л) в периферической крови — диагностический признак и цель терапии. Данный гематологический феномен обусловлен лимфостимулирующим эффектом коклюшного токсина, и он наиболее типичен для детей раннего возраста и детей, не получивших вакцинацию [21, 22].
Анализ летальных случаев коклюша показал, что у детей первых 3 месяцев жизни главными неблагоприятными прогностическими предикторами были не уровни артериального давления и сатурации, а быстрый рост в течение первых пяти дней уровня лейкоцитов (> 30 • 109/л) в периферической крови, а также одышка и тахикардия. Все случаи смерти детей раннего возраста от коклюша, осложнившегося пневмонией и легочной гипертензией, сопровождались гиперлейкоцитозом (80—100 тыс. х 109/л) периферической крови, и данный факт, несомненно, требует коррекции этого лабораторного показателя [19—21]. Единственным способом борьбы с гиперлейкоцитозом является лейкофорез или обменное переливание крови с двукратным замещением объема циркулирующей крови (ОЦК) с целевым показателем снижения уровня лейкоцитов до 20 • 109/л [19, 21, 23].
Следует заметить, что в руководствах по терапии тяжелых форм коклюшной инфекции, сопровождающихся гиперлейкоцитозом, процедура с замещением крови не оговорена, что не позволяет применить этот способ лечения. Таким образом, гиперлейкоцитоз
периферической крови является не только прогностическим и диагностическим признаком, но и при определенных условиях целью для терапевтической коррекции у больных коклюшем.
Единственным радикальным способом борьбы с коклюшной инфекцией является иммунопрофилактика, которая в зависимости от клинической ситуации может быть постконтактной (постэкспозиционной) и плановой, в соответствии с календарем вакцинации [24].
Контактным лицом, требующим противоэпидемических мероприятий, считается человек, пребывавший с кашляющим больным коклюшем на расстоянии « 1 метра или в ограниченном пространстве более 1 часа [1]. Постэкспозиционная вакцинация против B.pertussis должна быть рекомендована всем контактным «наивным» лицам после проведения профилактики САХ, если пациент не заболеет. Следует заметить, что даже перенесенная «дикая» инфекция B.pertussis не формирует пожизненный иммунитет, что создает предпосылки для заболевания коклюшем во взрослом возрасте, являющегося главным источником заражения детей [21].
Постэкспозиционную иммунопрофилактику следует начинать через две недели от момента взаимодействия с больным человеком, что соответствует срокам карантина (инкубационного периода) контактных лиц по коклюшу. Если контактным лицом является «наивный» ребенок, который не получал АКДС-вак-цину, то постэкспозиционная иммунопрофилактика должна проводиться как первичный курс вакцинации для соответствующего возраста. Учитывая распространенность коклюшной инфекции в Украине, имеющую все черты эпидемии, рационально всем лицам, получившим вакцинацию против коклюша более 10 лет назад, провести ревакцинацию (бустерная доза). В настоящее время ревакцинация против коклюша в Украине регламентирована как добровольная мера. Для бустерной иммунизации коклюша в Украине разрешены к применению два варианта комбинированных вакцин: первый вариант состоит из дифтерийного и столбнячного анатоксина и трех очищенных антигенов B.рertussis; второй вариант вакцины дополнительно включает три инактивированных штамма вируса полиомиелита. Оба варианта вакцины можно рекомендовать женщинам для иммунопрофилактики на стадии прегравидарной подготовки, во 2-3-м триместрах беременности или в период лактации [25]. Бу-стерная вакцинация женщин, особенно беременных, формирует напряженный естественный, пассивный, трансплацентарный иммунитет и предохраняет детей первых 3 месяцев жизни от заражения этими инфекциями, пока малышу не начнут проводить активную иммунопрофилактику. Данный возрастной контингент является группой риска смерти в случае заражения коклюшем [1, 25]. Этот подход особенно рационален для Украины, учитывая хронические нарушения в выполнении графика иммунопрофилактики детей согласно национальному календарю вакцинации.
Практические рекомендации
1. Внедрение в национальный календарь иммунопрофилактики обязательной ревакцинации старших детей и взрослых лиц позволит снизить общую заболеваемость коклюшем.
2. На стадии инкубации и продромы коклюша главная цель терапии — быстрая эрадикация B.pertussis, при этом препаратами первого выбора являются антибиотики класса макролидов.
3. На стадии спастического кашля главной целью терапии коклюша является адекватная компенсация возникающей гипоксемии, а не подавление кашля.
4. Повторные курсы САХ при неосложненном течении коклюша недопустимы.
5. Быстрый рост лейкоцитов (> 3N • 109/л) в периферической крови у детей раннего возраста является одним из лабораторных признаков риска летального исхода.
6. Необходимы клинические исследования по установлению индикации для проведения лейкофе-реза или обменного переливания крови при тяжелых формах коклюша, сопровождающегося гиперлейкоцитозом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
References
1. Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3th ed. Stanford: Churchill Livingstone Elsevier, 2008. 1744p.
2. Kolesnikova IP, Mokhort GA, Kolesnikov MM, et al. Overall assessment of incidence of vaccine-preventable diseases in Ukraine (1944-2014) according to basic epidemiological criteria. Medychna nauka Ukrai'ny. 2016;12(1-2):64-71. (in Ukrainian).
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Pertussis - Annual Epidemiological Report 2016 (2014 data). Available from: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/pertussis-annual-epide-miological-report-2016-2014-data. Accessed: December 30, 2016.
4. World Health Organization.WHO-UNICEF estimates of DTP3 coverage. Available from: http://apps.who.int/immuniza-tion_monitoring/globalsummary/timeseries/tswucoveragedtp3.html. Accessed: July 15, 2017.
5. Waters V, Halperin SA. Bordetella pertussis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2015. 2619-2628pp.
6. Paul WE. Fundamental Immunology. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 1603p.
7. Maianskii AN. Patogeneticheskaia mikrobiologiia: rukovod-stvo dlia vrachei [Pathogenetic microbiology: a guide for doctors]. Nizhny Novgorod: NizhGMA; 2006. 520p. (in Russian).
8. Bradley JS, Nelson JD, authors; Cantey JB, Kimberlin DW, editors. 2016 Nelson's Pediatric antimicrobial therapy. 22nd ed. New York: American Academy ofPediatrics; 2016. 258p.
9. Gilbert DN, author; Gilbert DN, Mellering RC Jr, Eliopulos GM, Chemberc HF, Saag MS, editors. The Sanford guide to anti-
microbial therapy. 43d ed. Sperryville, Va: Antimicrobial Therapy; 2013. 236p.
10. Kramarjev SO. Pertussis in children: modern views on the disease. Zdorov'ja Ukrai'ny. Pediatrija. 2008;4(1):15-17. (in Ukrainian).
11. Chernyshova LI, Voloha AP, Bondarenko AV, et al, authors; Chernyshova LI, editor. Infekcijni hvoroby u ditej [Infectious diseases in children]. Kyiv: Medycyna; 2016. 1024p. (in Ukrainian).
12. Ministry of Health of Ukraine. Order № 354 dated July 09, 2004. On the approval ofprotocols for the diagnosis and treatment of infectious diseases in children. Available from: http://old.moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20040709_354.html. Accessed: July 09, 2004. (in Ukrainian).
13. Halperin SA. Pertussis and Other Bordetella Infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 1241-1243pp.
14. Tseneva GYa, Kurova NN. Microbiological description of Bordetella Pertussis and laboratory diagnosis of whooping cough. Clin -ical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2003;5(4):329-341. (in Russian).
15. Hewlett EL, Burns DL, Cotter PA, et al. Pertussis Pathogenesis - What We Know and What We Don't Know. J Infect Dis. 2014;209(7):982-985. doi:10.1093/infdis/jit639.
16. Camille Locht, editor. Bordetella: Molecular Microbiology. Norfolk: Horizon Scientific Press; 2007. 293 p.
17. US Food and Drug Administration. Zinplava™ (zin-PLAH-va) (bezlotoxumab). Available from: https://www.accessdata.fda.gov/ drugsatfda_docs/label/2016/761046s000lbl.pdf.
18. Selbst SM, Cronan К. Pediatric Emergency Medicine Secrets. 2nd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2008. 644p.
19. Howard C. Bordetella pertussis: epidemiology, virulence factors, pathogenesis, treatments, and vaccines. Available from: http:// www.currentsciencereview.org/bordetella-pertussis-epidemiology-virulence-factors-pathogenesis-treatments-and-vaccines/. Accessed: January 31, 2017.
20. US Food and Drug Administration. FDA acts to protect kids from serious risks of opioid ingredients contained in some prescription cough and cold products by revising labeling to limit pediatric use. Available from: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/Pres-sAnnouncements/ucm592109.htm. Accessed: January 11, 2018.
21. Cherry JD. Pertussis and other bordetella infections. In: Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ. Feigin and Cherry's textbook of pediatric infectious diseases. 7h ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. 1616-1630pp.
22. Durbin WJ. Bordetella. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Black-low NR. Infectious diseases. 3d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 1744-1751pp.
23. Haase R, Merkel N, Diwan O, Elsner K, Kramm CM. Leu-kapheresis and exchange transfusion in children with acute leukemia and hyperleukocytosis. A single center experience. Klin Padiatr. 2009 Nov-Dec;221(6):374-8. doi: 10.1055/s-0029-1239533.
24. Ministry of Health of Ukraine. Order № 551 dated August 11, 2014. On improving the implementation of preventive vaccinations in Ukraine. Available from: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/ z1237-14. Accessed: August 11, 2014. (in Ukrainian).
25. Shaefer C, Shpil'mann Kh, Fetter K, authors; Romanov BK, editor. Lekarstvennaia terapiia v period beremennosti i laktatsii [Drugs during pregnancy and lactation]. Moscow: Logosfera; 2010. 768 p. (in Russian).
Получено 15.01.2018 ■
Маврутенков В.В.2, Крамарьов С.О.1
1 Нацюнальний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, м. Кит, Украна
2 ДУ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра)'ни», м. Днпро, Украна
Коклюш: мета терапм та можливост профкактики
Резюме. Статтю присвячено питаниям рацюиальио'1 терапп та iмунопрофiлактики коклюшу. Показано, що аитибiотики можуть придушити кашель тiльки в iикубацiйиому перiодi та на стадй продроми за рахуиок ерадикацй B.pertussis. У спаз-матичиiй стадй коклюшу головною метою е боротьба з п-поксieю, а ие придушеиия кашлю або ерадикац1я збудиика. Зроблеио акцент иа зиачеиш гiперлейкоцитозу в перифе-
ричиiй кровi як одиiеl з цшей терапil тяжкого коклюшу в да-тей раииього вiку за допомогою лейкоферезу або замшного переливания кровг Одиим iз способiв зниження захворюва-иостi иа коклюш е введения в календар 1муиопроф1лактики обов'язково'1 ревакцииацй старших дiтей i дорослих. Ключовi слова: коклюш; терап1я; iмуиопрофiлактика; вак-цииац1я; ревакдииацiя
V.V. Mavrutenkov2, S.A. Kramarov1
1 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Pertussis: treatment goals and prevention options
Abstract. The article deals with the questions of rational therapy and immunoprophylaxis of pertussis. It is shown that antibiotics can suppress cough only in incubational period and at prodromal stage as a result of B.pertussis eradication. At the spasmodic stage of pertussis, the main target of therapy is prevention of hypoxia but not suppression of the cough or causative agent eradication. The article highlights importance of hyperleukocytosis as one of
the therapy targets at pertussis in young children, through leuka-pheresis or exchange blood transfusions. One of the methods to decrease morbidity of pertussis is implementation into vaccination schedule the obligatory revaccination of older children and adults.
Keywords: pertussis; therapy; immunoprophylaxis; vaccination; revaccination
