CC BY
30
І ІРОЬЛША
Таблица 6.
Линамика иммунологических показателей у ВИЧ-инфицированных летей, получивших курс тимогена
Показатели Результаты обследований детей из группы В-23 до и через 5 дней после введения тимогена
до прививки через 5 дней
Лейкои. (х109/л) 12,33 ± 1,80 14,72 ± 2,57
Лимф. % 61,0 ± 5,26 56,23 ± 4,92
х109/л 7,54 ± 1,26 8,51 ± 1,69
CD3+ % 69,0 ± 1,55 67,0 ± 2,50
х109/л 5,14 ± 0,77 5,25 ± 1,17
CD4+ % 35,0 ± 0,54 36,3 ± 1,48
х109/л 2,65 ± 0,23 2,72 ± 0,47
CD8+ % 29,5 ± 1,29 27,3 ± 1,54
х109/л 2,26 ± 0,44 2,39 ± 0,54
CD4+/CD8+ 1,2 ± 0,13 1,32 ± 0,04
не превышает таковую, описанную для группы часто болеюших детей.
У всех детей из группы К-75 формируются специфические антитела к 45-му дню после коревой прививки. В то же время дети, ВИЧ-инфицированные, в 36,3% случаев имеют минимальные титры антител (1:5 в РТГА) и в 27,3% остаются серонегативными.
Для стимуляции специфического антителообра-зования и профилактики интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде необходимо применение препаратов иммуномодулируюшего действия, разработка тактики применения которых требует дальнейших исследований.
Литература
1. Бабаченко И.В. ВИЧ-инфекция // Инфекционные болезни у детей. - СПб.: СпецЛит, 2001. - С. 417-426.
2. ВИЧ-инфекция: информационный бюллетень Российского федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. - М., 2003. <25.
3. ВИЧ при беременности: обзор. - ЮНЭИДС/ВОЗ, 1999. - 67 с.
4. Тактика вакцинации летей от ВИЧ-инфицированных матерей. Пособие лля врачей. - СПб., 2002. - 13 с.
5. Начарова Е.П., Петленко С.В, Харит С.М. Превентивная иммунокоррекция как способ повышения эффективности и безопасности вакцинации // Terra Medica, 2004. <1 (33). С. 3-7.
6. Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Аксенов О.А., Железникова Г.Ф. Использование рибомунила лля повышения эффективности вакцинации против кори у часто болеющих летей // Детские инфекции, 2004. <2 (7). С. 50-53.
7. Основы вакцинопрофилактики у летей с хронической патологией / Пол. рел. М.П. Костинова. - М.: Мелицина лля всех, 2002. - 320 с.
8. Pickering L.K. (ed). Red Book 2000. Report of the Committee on Infectious diseases. Elk Grove Village. III. American Academy of Pediatrics. 2000.
9. Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. 1995. V. 21. <5. P. 1217-1222.
10. Measles in HIV infected children // MMWR. 1988. V. 37. P. 183-186.
Коклюш. Требуется новая стратегия диагностики и вакцинопрофилактики
М.В. Сухинин
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава России
К
оклюш, благодаря росту охвата детей прививками, вышел из разряда наиболее распространенных инфекций, обуславливаюших высокую заболевае-
мость, однако, по данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, остается одной из оп-ределяюших детскую смертность причин и пробле-
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 26 (25)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <6 (25)/2005
I IPPbAÖMA
мой злравоохранения лаже для стран с высоким охватом населения прививками [17]. Реальный уровень заболеваемости коклюшем в России установить невозможно из-за низкого уровня бактериологической и отсутствия серологической лиагностики (особенно на позлних сроках заболевания), ошибок клинической лиагностики (коклюшеполобные синлромы при ряле лругих заболеваний), позлней обращаемости [16].
Вакцинацию против коклюша в СССР стали про-волить на отлельных территориях с 1955 - 1956 голов, массовую, по всей стране - с 1957 гола.
В начале семилесятых голов прошлого столетия наблюлались ощутимые результаты вакцинопрофи-лактики коклюша. По сравнению с ловакцинальным периолом заболеваемость в 1970 голу сократилась в 17,7 раза и, что особенно важно, снизились в 1000 раз летальность и значительно - число заболевших коклюшем летей млалшего возраста.
Низкие показатели заболеваемости коклюшем в стране регистрировались в 1973 - 1983 голах, в 1984- 1994 голах произошел некоторый рост - 28,7 (1985 г.) и 32,9 (1994 г.) на 100 тыс. населения (рис. 1).
За лесятилетний периол (1995 - 2004 гг.) в Российской Фелерации неуклонно росли: охват прививками, показатели своевременности их провеления, а также число территорий, лостигших более чем 95%-ного охвата летей прививками (табл. 1, рис. 2, 3) [11]. На этом фоне прослеживается тенленция к снижению заболеваемости летского населения.
Олнако считать проблему коклюша в России уже решенной нельзя по многим причинам, и прежле всего из-за ежеголной регистрации случаев смерти летей от коклюша (от 2-х ло 10 случаев). Кроме того, инфекция сохраняет ло сих пор эпилемиологические особенности (сезонность, периоличность спалов и полъе-мов заболеваемости, очаговость). К тому же вакцинация оказывает ограниченное влияние на циркуляцию B. pertussis лаже при высоком охвате прививками. Непривитые лети, полростки со сниженным уровнем защитных титров антител и взрослые, утратившие имму-
Рисунок 1.
Заболеваемость коклюшем в России
нитет, служат резервуаром инфекции. Не последнюю роль играет несовершенство диагностики.
Возрастные изменения заболеваемости коклюшем стали четко проявляться с начала девяностых годов прошлого столетия во многих странах. Так, в Финляндии, где охват прививками составляет 98%, заболеваемость коклюшем с 1995 по 1999 год в группе детей 10 - 16 лет возросла двукратно: с 30 до 60 на 100 тыс. населения [18]. В США в 2001 году на долю детей приходилось 65% из числа заболевших коклюшем (25% детей - в возрасте до года). В России удельный вес детей составляет около 95% (12-14% -дети до года) [9]. Различия в соотношении заболеваемости детей и взрослых в США и России, по мнению
Н.А. Озерецковского, кроются в гиподиагностике коклюша среди подростков и взрослых в России. В Москве в 2001 году самые высокие показатели заболеваемости коклюшем зарегистрированы в возрасте от 5 до 10 лет (от 273,8 до 487,2 на 100 тыс. населения). Уровни заболеваемости детей 7 - 8 лет в 2 раза превышали таковые у детей раннего возраста (1 - 3 года). Это обусловлено утратой поствакцинального иммунитета, сохраняющегося в пределах 6 лет. Так, в 2003 году в Москве отмечался очередной подъем заболеваемости коклюшем: показатель составил 38,67 на 100 тыс. населения, в том числе среди детского населения - 259,11 против 63,56 в 2002 году, что выше в 3,9 раза [3]. В 2004 году уровень заболеваемости снизился до 17,7.
Как правило, коклюш у подростков и взрослых протекает атипично, поэтому бактериологическое исследование для диагностики инфекции не проводится. Как уже отмечалось, взрослые - один из основных источников инфекции для детей, которые по возрасту еще не привиты. Так, в США более 90% детей младше 2-х лет, госпитализированных по поводу коклюша, составляют дети в возрасте до 6 месяцев, то есть это группа детей, или еще не получивших прививку, или тех, у которых еще не сформировался поствакцинальный иммунитет. Уровень госпитализа-
I 1РОЬЛША
Таблица 1.
Показатели (%) охвата и своевременности иммунизации против коклюша (1995 - 2004 гг.)
Возраст 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Коклюш 1 год 81,0 86,9 88,8 92,6 95,7 96,1 96,5 97,2 97,5 97,6
Коклюш 12 мес 68,7 76,5 81,7 87,2 92,7 93,9 94,8 95,6 95,6 96,7
Коклюш 24 мес 55,7 67,5 74,6 82,1 89,1 91,6 93,2 94,9 95,3 96,1
Рисунок 2.
Заболеваемость коклюшем и своевременность охвата вакцинацией. Российская Фелерация, 1992 - 2004 гг.
Рисунок 3.
Улельный вес (%) регионов, лостигших показателя своевременности охвата вакцинацией и ревакцинацией против коклюша 95% и более. Российская Фелерация, 1995 - 2004 гг.
ции больных коклюшем детей в возрасте до 6 месяцев вырос на 20% за 1999 - 2003 годы по сравнению с 1994- 1998 годами (рис. 4) [8].
Применяемая в России отечественная АКДС-вак-цина содержит коклюшный компонент, приготовленный из трех штаммов различных сероваров: 1.2.3,
1.2.0 и 1.0.3, взятых в равных соотношениях и обладающих средней токсичностью и высокой иммуноген-ной активностью, которая соответствует требованиям ВОЗ [10]. Коклюшный компонент АКДС-вакцины также соответствует требованиям ВОЗ по критериям ос-
таточной токсичности. В отличие от многих зарубежных препаратов в отечественной инструкции по применению АКДС-вакцины определены более жесткие требования к допустимой частоте сильных общих поствакцинальных реакций (не более 1%) [4, 5].
Однако цельноклеточная коклюшная вакцина при всех ее положительных свойствах является одним из наиболее реактогенных препаратов, включенных в Национальные календари прививок разных стран (табл. 2). Эти свойства препарата определяются, главным образом, эндотоксином. Данные Санкт-Пе-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 26 (25)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <6 (25)/2005
І ІРОБЛШЛ
Рисунок 4.
Показатель госпитализации летей в возрасте ло 6 месяцев в США
801 ____________
70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -
0 -I-------------------------------------------
1994 - 1998 1999 - 2003
Годы
тербургского НИИ детских инфекций позволяют сравнить частоту поствакцинальных осложнений после введения вакцины с коклюшным компонентом и без него (табл. 3) [2]. Вместе с тем наблюдения последних лет позволили исключить причинно-следственную связь с вакцинацией против коклюша таких грозных заболеваний, как стойкие длительные неврологические расстройства, развивающиеся вследствие поствакцинального энцефалита, а также синдрома внезапной смерти [9].
Именно в силу потенциальной опасности неврологических осложнений в некоторых странах Западной Европы, а также в Японии в 1970 году было принято решение значительно сократить применение цельноклеточной вакцины против коклюша [6, 8 - 10, 18]. Исследования Саг§агова е! а1. показали причинно-следственную связь между кампанией против вакцинации и последующей эпидемией коклюша в странах, где охват прививками сократился [18]. В дальнейшем, с усовершенствованием клеточной коклюшной вакцины и появлением бескле-точной, произошло снижение летальности и заболеваемости.
Судя по данным серологических исследований, проведенных в США, 12 - 21% взрослых с длительным (более 2-х недель) кашлем могут болеть коклюшем. По материалам, представленным в эпидемиологическом отчете ВОЗ (2005 г.), коклюш среди взрослых - частое явление и в Европе [18].
Изменение возрастной структуры заболеваемости привело во многих развитых странах к пересмотру первоначальных схем вакцинации против коклюша, немаловажную роль при этом сыграло и появление менее реактогенной бесклеточной (ацеллюляр-ной) вакцины. В настоящее время бустерные дозы этой коклюшной вакцины вводятся в различном воз-
Таблииа 2.
Частота поствакиинальных осложнений в России
Год АКДС АДС-М БУЖ опв
1998 10 - 44 7
1999 12 - 145 11
2000 12 3 284 12
2001 19 - 243 14
2002 9 2 223 15
2003 11 2 170 12
Всего 72 7 1109 71
расте, в частности: в Австрии в 16-18 мес, 6 и 13-14 лет; в Великобритании - в 4-5 лет; в Германии- в 15 мес и 11-18 лет; в Финляндии -20-24 мес; во Франиии - 11-13 и 16-18 лет; в Гре-иии - в 18 мес и 4 года; в Италии - в 5 лет; в Испании - в 18 мес и 4-6 лет; в Португалии - в 18 мес и 5-6 лет; в Канаде и США - в 18 мес и между 4-6 годами; в Австралии - в 18 мес и 4 года [14, 18].
В некоторых странах дополнительная доза вакии-ны в настоящее время рекомендуется и медииинским работникам. Для иммунизаиии детей и взрослых может использоваться как монокомпонентная бескле-точная коклюшная вакиина, так и бесклеточная вак-иина в комбинаиии с дифтерийным и столбнячным анатоксинами [1, 13, 17].
Большой проблемой остается, как уже упоминалось выше, верификаиия коклюша. Для диагностики инфек-иии используются бактериологические, серологические и ПЦР-методы лабораторного исследования. Высокая информативность бактериологического метода достигается в первые дни болезни, составляет от 86 до 98% и снижается по мере увеличения времени с момента заболевания, а тем более - при применении антибиотиков. В качестве дополнительного способа обнаружения B. pertussis носоглоточные мазки исследуют иммунофлюоресиентным методом с использованием различных антигенов коклюшного микроба [7]. Серологический метод ИФА признан «золотым стандартом» для постановки диагноза: появление в сыворотке крови IgA к коклюшному токсину и филаментозному ге-магглютинину и нарастание титров IgG к коклюшному токсину, гемагглютинину и пертактину свидетельствуют о коклюшной этиологии заболевания. ИФА более чувствителен, чем реакиия агглютинаиии. Отсутствие отечественных и высокая иена зарубежных тест-систем ограничивает применение ИФА. За рубежом для постановки диагноза у длительно кашляющих широко используются ИФА и ПЦР такие серологические методы как РПГА и РА считаются устаревшими.
Таблииа 3.
Частота патологических реакиий (Санкт-Петербург, ланные UC3H)
Вакцины Частота (энцефалические/всего)
1996 1997 1998 1999 2000 2001
АКДС 1:21890 1:110019 1:14740 1:19331 1:37489 1:58582
1:10945 1:18336 1:7861 1:12887 1:14058 1:7323
АДС/АДС-М 1:296208 0 0 0
1:98736 0 1:69040 0 - -
I 1РОБАША
В ряде стран используются бесклеточные вакцины для ревакцинации детей и подростков. В России зарегистрирована одна коммерческая АКДС-вакцина с ацеллюлярным коклюшным компонентом, однако она может вводиться только детям до 4-х лет.
Низкие показатели заболеваемости коклюшем в стране в последние годы, включая девять месяцев текущего года, можно рассматривать как завершение очередного эпидемического цикла инфекции (см. рис. 1). На основе анализа многолетней динамики эпидемического процесса коклюша можно ожидать формирования очередного подъема заболеваемости в последующие годы, но, несомненно, менее интенсивного, чем в предыдущие.
В связи с вышеизложенным для совершенствования борьбы с коклюшем необходимы: изучение распространенности инфекции среди длительно кашляющих детей различных возрастов, проведение мониторинга напряженности поствакцинального иммунитета у детей различных возрастных групп и подростков и внедрение на территории России новых более современных серологических методов. В связи с тем, что коклюшем все-таки болеют привитые, целесообразно исследование циркулирующих штаммов (серо-варов) коклюшной палочки и определение необходимости корректировать штаммовый состав АКДС-вакцины. В последние годы в России отмечается преобладание штаммов сероварианта 1.0.3 B. pertussis, на долю которого приходится около 70% из общего числа выделенных возбудителей коклюша, в то же время отмечается достаточно высокая доля циркуляции сероварианта 1.2.3 (12,5%). Заметим, что в США были проведены исследования штаммов B. pertussis (16 образцов с 1935 по 1965 год, 127 - с 1966 по 1985-й и 1190 - с 1986 по 1999 год), результаты которых показали, что в целом происходило постепенное снижение генетического разнообразия и наиболее распространенные штаммы становились генетически сходными между собой. Отдельные исследования, проведенные в нашей стране, указывают на различие в штаммовом составе вакцины и ведущих сероваров возбудителя, выделяемых от больных [15].
Исследования эпидемиологической и иммунологической эффективности, безопасности бескле-точной коклюшной вакцины позволят решить вопросы о целесообразности использования ее для дополнительной ревакцинации детей и подростков и внесении соответствующих рекомендаций по со-
вершенствованию Национального календаря профилактических прививок.
Литература
1. Костинов M.M. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний / Костинов M.M., Гурвич Э.Б. -M., 2002. - 152 с.
2. Аакоткина Е.А. Моствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Аакоткина Е.А., Ха-рит С.М., Черняева Т.В. и др. - M., 2004. - 80 с.
3. Аыткина И.Н. Заболеваемость коклюшем в Mоскве и организация мероприятий по ее снижению / Аыткина И.Н., Чистякова Г.Г., Филатов Н.Н. // Бюллетень «Вакцинология».
2004. Сент./окт.
4. Mедуницын Н.В. Вакцинология. - M. 2004. - 446 с.
5. Озерецковский Н.А. Вакцинопрофилактика коклюша -итоги и перспективы / Озерецковский Н.А., Чуприни-на Р.М. // Бюллетень «Вакцинология». 2004. Сент./окт.
6. Мриказ Комитета здравоохранения Мравительства г. Mоск-вы и Уентра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Mоскве <539/230 от 25 ноября 2002 г. «О мерах по совершенствованию профилактики коклюша».
7. Мрофилактика коклюшной инфекции СМ 3.1.2. 1320-03.
8. Селезнева Т.С. Коклюш. Эволюция инфекционных болезней в Росиии в XX веке. - M., 2003. - С. 237 - 258.
9. Таточенко В.К. Иммунопрофилактика - 2005 / Таточен-ко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров АМ. и др. - M.,
2005.- 190 с.
10. Чепрасова Е.В. Вакцинопрофилактика (Моказания и противопоказания, тактика вакцинации) / Чепрасова Е.В., Дружинина Т.А., Сухинин M^. - Ярославль, 2003. - 42 с.
11. Ясинский А.А. Вакцинопрофилактика управляемых инфекционных заболеваний в Российской Федерации (1995 -2004 годы) / Ясинский А.А., Котова Е.А., Чернявская О.М., Ершов А.Е. и др. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2005. <5. С. 8 - 14.
12. Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, et al. A controlled trial of two acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. N Engl J Med 1996;334:341 - 348.
13. Halperin S.A. Smith B, Russell M. et al. An adult formulation of a five-component acellular pertussis vaccine combined with diphtheria and tetanus toxoids is safe and immunogenic in adolescents and adults. Vaccine 2000;18:1312 - 1319.
14. Halperin S.A. Pertussis - A Disease and Vaccine for All Ages. The New England Journal of Medicine Volume 353:1615-1617 October 13, 2005. <15.
15. Hardwick T. H. Changes in Predominance and Diversity of Genomic Subtypes of Bordetella pertussis Isolated in the United States, 1935 to 1999 / Hardwick T. H., Cassiday P., Weyant R.S. at al. CDC. Emerging Infectious Diseases Journal. Vol. 8, No. 1 January. 2002.
16. Sirkus L, Lukacs S, Branum A. NCHS data on pertussis hospitalizations in young children. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Health Statistics. Health: E-Stats. In press 2005.
17. Ward J.I., Cherry J.D., Chang S.-J., et al. Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J Med 2005;353:1555 - 1563.
18. WHO Weekly Epidemiological Record, No. 4, 28 January 2005.
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <6 (25)/2005
