CC BY
341© Л.Н. Мазанкова, К.И. Григорьев, 2018
КОКЛЮШ: СТАРАЯ ИНФЕКЦИЯ, НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Л.Н. Мазанкова1, докт. мед. наук, проф., К.И. Григорьев2, докт. мед. наук, проф. Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России, Российская Федерация, 234242, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1,стр. 1; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российская Федерация,117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 E-mail: k-i-grigoryev@yandex.ru
Приведены сведения о коклюше - инфекционном заболевании, характеризующемся передачей воздушно-капельным путем, циклическим затяжным течением и приступами своеобразного спазматического кашля.
Ключевые слова: коклюш, этиология, течение, эпидемиология, профилактика.
Для цитирования: Мазанкова Л.Н., Григорьев К.И. Коклюш: старая инфекция, новые проблемы. Медицинская сестра. 2018; 20 (2): 19-24. БОТ: 10.29296/25879979-2018-02-04.
Коклюш относится к заболеваниям, управляемым специфической профилактикой. С введением массовой вакцинации заболеваемость резко снизилась, и коклюш утратил роль одной из распространенных причин смерти детей. Благодаря вакцинации коклюш перестал быть сугубо детской инфекцией, нередко он поражает и взрослых. Тем не менее особенно тяжело болезнь протекает у детей первого полугодия жизни.
Этиология и патогенез
Возбудитель заболевания - Bordetella pertussis. Это - маленькие грамотрицательные палочки, размером 0,8x0,4 мкм, неподвижные; они являются облигатными аэробами с оптимальной температурой роста 35-36°С, малоустойчивы к воздействию факторов внешней среды. Высевается, хотя и редко, Bordetella parapertussis. Это - возбудитель
другой острой детской инфекции, «паракоклюша» -заболевания, очень близкого по всем характеристикам к коклюшу, протекающего по сравнению с коклюшем в легкой форме, в связи с чем пара-коклюш редко фигурирует в статистике. В. pertussis вызывает «коклюш» только у человека, который является единственным хозяином возбудителя, никогда не выделялся от животных и птиц и, следовательно, данное инфекционное заболевание является строгим антропонозом.
Наибольшую роль в патогенезе коклюша играет коклюшный токсин, выделяемый коклюшной палочкой. В первую очередь коклюшный токсин вызывает расстройство центральной регуляции дыхания путем воздействия на дыхательный центр, приводя к изменению ритма дыхания и снижению чувствительности медуллярных хеморецепторов к уровню СО2. Доминантный очаг возбуждения в головном мозге «включает» кашлевой рефлекс - отсюда и судорожный приступообразный кашель.
Помимо гипоксии, развившейся вследствие снижения уровня кислорода в крови, возникает и нарушение утилизации кислорода в клеточном метаболическом цикле (угнетение цитохромокси-дазы) с развитием так называемой цитотоксиче-ской гипоксии.
Гипоксия вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, коклюшный токсин действует на сосудистые центры, угнетает ß-адренорецепторы, расположенные непосредственно на стенках сосудов.
Следствием гемодинамических расстройств могут быть некробиотические изменения нервных клеток с последующей глиальной реакцией. Энцефалопатия при коклюше обусловлена дисцир-куляторными нарушениями в головном мозге и нарушениями внутриклеточного метаболизма. Иммунопатологические сдвиги при коклюше обусловлены депрессией как Т-клеточного, так и фагоцитарного звена иммунной системы.
Наблюдения последних лет показали, что возбудитель коклюша (его фенотипические и геноти-пические свойства) подвержен изменчивости, происходящей на фоне длительной массовой иммуни-
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
зации. Описана изменчивость В. pertussis в 16 генах, кодирующих поверхностные белки, причем выраженные изменения обнаружены в 6 генах, кодирующих основные факторы патогенности возбудителя коклюша, - ptxA, ptxC, ptxP, prn, fim2, fim3 и tcfA. Микробиологический и молекулярно-гене-тический мониторинг штаммов В. pertussis показывает, что >80% циркулирующих современных штаммов возбудителя коклюша обладают повышенной вирулентностью. Заболевания, вызванные штаммами с повышенной вирулентностью, протекают тяжелее.
Эпидемиология
Коклюш возвращается каждые 2-3 года. Последний подъем заболеваемости зарегистрирован за рубежом в 2014 г., у нас - осенью - 2015 г. К тому же коклюш - болезнь «сезонная» и даже в спокойные периоды всегда оживляется осенью и зимой, реже - весной. Несмотря на увеличение охвата прививками детского населения в декретированные сроки (до 4 лет), достигнутое за последние годы, сохраняются условия, способствующие распространению коклюша. Основные эпидемиологические закономерности, свойственные коклюшу, сохраняются: очаги инфекции -в детских учреждениях высокие показатели заболеваемости детей до 1 года и школьников.
Заражение происходит при контакте с больным ребенком или взрослым. Когда больной говорит, чихает и особенно кашляет, вместе с мельчайшими капельками слизи в воздух попадают сотни тысяч микробов-возбудителей. Они не слишком живучи и не особенно способны летать, поэтому заразиться легче всего при тесном контакте на расстоянии 1-2 м, в закрытом помещении или транспорте.
У непривитых индекс контагиозности составляет 75%. Такая же восприимчивость к инфекции сохраняется у детей в возрасте до 1 года, не получивших профилактических прививок, а также у лиц, утративших иммунитет к коклюшу с возрастом. Высокая восприимчивость к коклюшу новорожденных объясняется тем, что трансплацен-тарно переносимые от матери антитела не защищают ребенка от заболевания.
Палочки коклюша селятся на слизистой оболочке дыхательных путей. С момента заражения до появления кашля проходит 7-21 день. Через 6 нед от начала болезни опасность заражения окружающих исчезает, в связи с чем в стационарах/дома не проводят даже заключительную дезинфекцию.
Официальная статистика указывает на благополучие с заболеваемостью коклюшем детей, но вряд ли это соответствует действительности. В частности, коклюш у подростков практически не диагностируется. Величину недоучета заболевае-
мости можно оценить, сопоставляя общероссийские данные с данными по Санкт-Петербургу, где проводится лабораторная верификация диагноза у % зарегистрированных больных (у половины -с помощью полимеразной цепной реакции - ПЦР). Заболеваемость коклюшем детей в Санкт-Петербурге в 4 раза выше, чем в целом по России. Отсутствие своевременной диагностики создает условия для заболевания подростков и взрослых, передачи коклюша от них детям раннего возраста.
Выявлено 7 генотипов изученных штаммов В. pertussis, выделенных в 2013-2015 гг. Из 70,6% принадлежат к новым, «невакцинным» генотипам -№322 и №329. Штаммы «вакцинных» генотипов №211 и №111 не были обнаружены (Грачева Н.М. и соавт., 2016). Все это требует внесения корректив в технику приготовления вакцинных препаратов.
У 1-2% детей старшего возраста, привитых против коклюша или переболевших этой инфекцией, возможно так называемое бактерионосительство В. pertussis. Но существенной эпидемиологической роли бактерионосительство при коклюше не играет.
Клиническая картина
Вначале коклюш не отличается от обычной респираторной инфекции. Поражение органов дыхания является основным в симптомокомплексе коклюша. У ребенка может подняться температура тела, с первых дней появляется сухой кашель. С течением болезни кашель усиливается и становится основным симптомом на фоне улучшения самочувствия. Приступы кашля постепенно нарастают и достигают максимума на 2-й неделе спазматического периода, который обычно длится 4-6 нед.
Для этого периода характерен так называемый спазматический или судорожный кашель, который возникает на 2-3-й неделе болезни. Приступ начинается серией коротких кашлевых толчков, прерываемых свистящим вдохом, напоминающим петушиный крик. Отсюда и название болезни: «кок» (по-французски - петух). Толчки кашля следуют друг за другом на протяжении нескольких минут. Лицо ребенка становится багрово-красным, одутловатым, веки набухают. Приступ обычно заканчивается рвотой, во время которой выделяется густая, вязкая слизь. Приступообразный коклюшный кашель (репризы) усиливается в ночное время. От большого напряжения во время кашля возможны кровоизлияния в склеры глаз и кожу грудной клетки. Однако в большинстве случаев между приступами ребенок чувствует себя удовлетворительно, спокойно играет, аппетит не изменен, температура нормальная. В период разрешения, про-
ШКТУАЛ Ь НАЯ
должающийся 2-3 нед, кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче. В среднем продолжительность болезни - 1,5-2 мес.
При пневмококлюше («коклюшном легком») фи-зикальные данные характеризуются симптомами вздутия легочной ткани. Дыхание или нормальное (пуэрильное), или становится жестким. Характерные рентгенологические симптомы: эмфизема легких и усиление легочного рисунка в медиальных отделах легочных полей; появление инфильтратов в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с обеих сторон в ряде случаев трактуются рентгенологами как пневмония. Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в продромальном периоде, нарастают в спазматическом и сохраняются длительное время, нередко - в течение многих недель.
Критерии тяжести заболевания: 1) частота приступов кашля; 2) цианоз лица при кашле; 3) цианоз лица при кашле в ранние сроки болезни (1-я неделя); 4) явления гипоксии вне приступа кашля; 5) дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства; 6) расстройства нервной системы (гипоксическая энцефалопатия).
Чем тяжелее течение болезни, тем продолжительнее приступы спазматического кашля и тем чаще они возникают. Больной может закашлять от всего - от громкого звука, яркого света, беспокойства. При легкой форме число приступов - до 10-15 в сутки, а число репризов - 3-5. Общее состояние не страдает. Рвота бывает редко. При среднетя-желой форме число приступов достигает 15-25, число репризов - до 10. При тяжелой форме число приступов - >25-50 в сутки, число репризов - >10. Приступы кашля сопровождаются общим цианозом, нарушением дыхания вплоть до апноэ.
Анализ причин, способствующих развитию тяжелых и осложненных форм коклюша, указывает на существенную роль сопутствующих инфекционных заболеваний, среди которых наибольшее значение имеют грипп, респираторно-синцити-альная инфекция, респираторный микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция (Попова О.П., Горелов А.В., 2017).
При коклюше у детей первых месяцев жизни репризы могут сопровождаться остановкой дыхания (апноэ). При коклюше наблюдается апноэ 2 видов: спазматическое и синкопальное. Спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля, продолжается от 30 с до 1 мин. Синкопальное апноэ, иначе называемое паралитическим, не связано с приступом кашля. Ребенок становится вялым, ги-потоничным. Сначала появляется бледность, затем - цианоз кожных покровов. Наступает прекращение дыхания при сохранении сердечной дея-
тельности. Подобные апноэ длятся 1-2 мин. Это -прямая угроза жизни. Поэтому существует правило - госпитализировать детей первых 3 мес жизни с самого начала заболевания.
Апноэ возникает чаще и могут быть длительными у недоношенных детей, у детей первых месяцев жизни при наличии перинатального поражения центральной нервной системы, микст-инфекции, особенно в сочетании с цитомегалови-русной инфекцией.
Подростки и взрослые переносят коклюш как длительный кашель без подъема температуры тела. В настоящее время тяжелые нарушения ритма дыхания при коклюше у детей старше 1 года практически не встречаются.
Лейкоцитоз и лимфоцитоз наблюдаются не всегда.
Осложнения. В большинстве случаев коклюш не причиняет большого вреда организму ребенка. Однако изменения со стороны бронхов и легких, нервной системы, других внутренних органах -достаточно серьезные. Длительные приступы кашля ведут к развитию гипоксии, т.е. к недостатку кислорода, от которого страдают все органы и ткани. Серьезные осложнения коклюша - ателектазы в легких, судороги, менингизм, пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже и в конъюнктиву, пупочная или паховая грыжа, вторичная бактериальная инфекция в виде пневмоний, энцефалопатия.
Пневмонии при коклюше возникают в связи с присоединением вторичной микробной флоры. Коклюшная палочка играет роль фактора, подготавливающего почву для развития пневмонии. Одна из важнейших причин, определяющих частоту возникновения пневмоний, - сопутствующая микоплазменная инфекция. При коклюше, протекающем как моноинфекция, течение болезни осложняется развитием пневмонии редко, менее чем у 1% детей.
Паталогоанатомический анализ выявляет решающую роль осложнений в наступлении летальных исходов при коклюше. Высока роль цито-мегаловирусной инфекции, пневмонии, особенно в случаях ее внутрибольничного возникновения. При неосложненном течении коклюша основную роль в танатогенезе играет отек мозга гипоксиче-ского генеза. У детей первых месяцев жизни в случае незрелости структур головного мозга причиной смерти может явиться нарушение центральной регуляции дыхания под влиянием токсинов возбудителя коклюша.
Правильная диагностика - залог успешного лечения. Диагноз ставят на основании клинических данных и оценки эпидемиологической обстановки, в связи
|щ Д 1 U 3 ХИЛ
и й J т
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
с чем лучше наблюдаться у своего участкового врача, который знает, что происходит в ближайших квартирах и подъездах домов. Вряд ли такие сведения доступны дежурному врач или врачу неотложной помощи. К сожалению, источник инфекции установить не всегда возможно.
Роль клинической диагностики по-прежнему остается доминирующей.
Следует знать, что кашель при коклюше сохраняется длительное время после излечения (иногда - до полугода) и возобновляется при любой новой простуде.
Лабораторные диагностические методы носят вспомогательный характер.
При подозрении на коклюш обязательно делают бактериологический анализ. Мазок из зева -анализ несложный: с помощью стерильного тампона берут слизь с задней стенки глотки и помещают ее на специальные питательные среды. Диагноз подтверждается при обнаружении коклюшной палочки.
В России по настоящее время серологические методы (время реакции агглютинации/антитела к агглютиногенам коклюшной палочки) являются ведущими в диагностике коклюша. Определение нарастания титров антител к возбудителю классов IgM, IgA, IgG в >4 раза также позволяет подтвердить диагноз. 1-ю сыворотку берут не раньше 3 нед от начала болезни, 2-ю - через 1-2 нед.
Другой, более точный, метод диагностики -ПЦР. Его применяют в первые 6 нед от начала заболевания. Наиболее эффективен метод ПЦР у детей раннего возраста. Ложноотрицательные результаты возможны у детей первых 2 лет жизни.
В ближайшее время ожидается внедрение нового ускоренного метода диагностики, основанного на молекулярно-генетической амплификаци-онной технологии (LAMP - loop-mediated isothermal amplification),
Лечение
Обычно больного коклюшем оставляют лечиться дома. В госпитализации дети нуждаются, если число приступов тяжелого кашля превышает 20 раз в сутки, при осложнениях заболевания.
Больной ребенок нуждается в спокойной обстановке. Никаких шумных игр, физического напряжения. Любые раздражители, в том числе громкие звуки, способны спровоцировать приступы кашля. Не следует будить ребенка, даже если настало время кормления. Замечено, что при насильственном пробуждении возникают самые тяжелые приступы.
Самое основное в лечении - борьба с кислородным голоданием. В тяжелых случаях используют оксигенотерапию (доля чистого кислорода во
вдыхаемой смеси не должна превышать 40%). При частых и длительных остановках дыхания детей следует переводить в отделение реанимации. Для купирования апноэ больных коклюшем пролонгированной искусственной вентиляции легких не требуется.
При легких и среднетяжелых формах болезни можно ограничиться длительным пребыванием на свежем воздухе. Гулять с больным ребенком желательно много, не менее 2 ч. Низкая температура воздуха не является препятствием. Дети хорошо переносят температуру воздуха -10°С и даже ниже. Необходимо только следить за состоянием и поведением ребенка. Следует регулярно проветривать помещение, делать влажную уборку. Воздух в комнате не должен быть слишком теплым (не выше 20-22°С) и сухим.
Нельзя перекармливать ребенка. Лучше кормить чаще, но меньшими порциями. Тем не менее специальной диеты не требуется. Показаны витамины: используют витаминно-минеральные комплексы.
Коклюш нельзя лечить теми же средствами, что и обычный простудный кашель. Используют синекод (с 2 мес), коделак (коделак фито, с 2 лет), бутамират (Омнитус, с 3 лет), терпинкод (с 12 лет), избирательно действующие на кашлевой центр. Для поддержания клеток мозга в условиях гипоксии назначают фенобарбитал. При наличии приступов кашля с остановками дыхания, разлитого цианоза лица при кашле, неврологических расстройств используют ингаляционные глюко-кортикоиды (будесонид) коротким курсом.
Одно из ведущих патогенетических средств в лечении коклюша - эуфиллин, улучшающий вентиляционную способность легких путем устранения бронхоспазма и снижения внутрилегоч-ного венозного давления. Способность эуфиллина снижать порог реакции соответствующих центральных структур на углекислоту используется для профилактики апноэ у детей раннего возраста. Эуфиллин применяется внутрь в суточной дозе 4-5 мг/кг в микстуре в сочетании с йодидом калия.
При коклюше часто наблюдают нарушение му-коцилиарного клиренса, связанное с изменением реологических свойств мокроты - увеличением ее вязкости и снижением текучести. В качестве муколитических средств применяют амброксол (амбробене, амброгексал, лазолван, медовент), йодид калия.
Врач может назначить седативные средства (диазепам и др.), которые воздействуя на центральную нервную систему, успокаивают больного, уменьшают частоту и тяжесть спазматического кашля, предотвращают или сокращают
АКТУАЛЬНАЯ ТЕ М А НЕ 1 1 U 1 1 LUJJJ
I I с I И ► l
число возникающих во время кашля реприз, остановок дыхания и рвот. В целях стимуляции аэробного дыхания рекомендуются кокарбокси-лаза, аскорбиновая кислота, альфа-токоферола ацетат.
Учитывая спектр чувствительности В. pertussis, для терапии коклюша следует использовать эритромицин и другие макролиды (рокситромицин, макропен, азитромицин и др.), а также ампициллин и другие препараты, в состав которых входит ампициллин (амоксициллин, амоксиклав, флемоксин и др.). Однако антибиотики назначают только в начальном периоде болезни, а также при развитии осложнений: в таком случае предпочтительны цефалоспорины - цефотаксим per os, цеф-триаксон внутримышечно. Если возникло подозрение на наличие микоплазменной пневмонии, то назначают только макролиды. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечат антибиотиками во всех случаях.
В период реконвалесценции обосновано применение ноотропных препаратов (ноотропил, пирацетам) в сочетании с препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (кавинтон, пан-тогам), а также назначение пробиотиков (бак-сет, аципол и др.). В восстановительном периоде, который может продолжаться до 1 года и более, когда основные симптомы болезни купированы, могут отмечаться рефлекторные приступы кашля, т.е. ребенок кашляет как бы по привычке. В таких случаях большое значение имеет режим.
Иммунотерапия. Иммуноглобулин направленного действия отечественного производства отсутствует. Частое сочетание коклюша с острой респираторной вирусной инфекцией обосновывает применение у больных коклюшем препаратов, содержащих рекомбинантный интер-ферон-а (виферон, генферона лайт), у детей более старшего возраста - циклоферона.
Физические методы. В больничных условиях в судорожном периоде назначают электрофорез аминазина, при явлениях бронхита и бронхио-лита - УВЧ-терапию и индуктотермию на область бифуркации трахеи, в стадии реконвалесценции -электрофорез ионов кальция, магния. Следует вовремя помочь ребенку освободиться от слизи, если необходимо - с помощью электроотсоса/резиновой груши.
Чего не следует делать. При коклюше не рекомендуется применять ингаляции, ставить банки и компрессы, т.е. любые согревающие процедуры опасны и могут причинить вред ребенку.
Не применяют антигистаминные препараты, особенно I поколения (димедрол, супрастин и др.), атропин- и эфедринсодержащие препараты, так как они вызывают сгущение мокроты и затруд-
няют отхождение слизи во время кашля, способствуют возбуждению центральной нервной системы.
Иммунопрофилактика
Прививки против коклюша начинают в 3 мес: с интервалом в 1,5 мес делают 3 внутримышечные инъекции взвесью, состоящей из убитых коклюшных микробов (АКДС). В 1,5 года проводится однократная ревакцинация. Если почему-либо ребенок «выбился из графика», это не страшно. Курс иммунизации необходимо завершить к 3 годам. Наблюдения показывают, что 2/3 привитых детей не заболевают при контакте с больным коклюшем. Остальным прививки обеспечивают более легкое течение болезни.
Помимо АКДС, могут быть использованы другие вакцины, зарегистрированные в России: «Инфанрикс» - АаКДС (ГлаксоСмит Кляйн, Бельгия); «Инфанрикс Гекса» - АаКДС+ИПВ+против гемофильной инфекции + против гепатита В (ГласкоСмит Кляйн, Бельгия); «Пентаксим» -АаКДС+ИПВ+ХИБ (Санофи Пастер, Франция); «Тетраксим» - АаКДС+ИПВ (Санофи Пастер, Франция).
Со временем напряженность поствакцинального иммунитета ослабевает. Болеют как непривитые, так и ранее привитые дети. Дальнейшие достижения в борьбе с коклюшем зависят от планомерного и правильного проведения вакцино-профилактики. Наряду с поддержанием высокого охвата профилактическими прививками детского населения необходимо усовершенствование вакцинного препарата и схемы иммунизации. В экономически развитых странах ревакцинации против коклюша проводятся в 4-6 и 11-15 лет, что позволяет снизить показатели заболеваемости у школьников.
Ацеллюлярная вакцина (Инфанрикс) в отличие от цельноклеточной (АКДС) приводит к снижению количества вакцинальных осложнений.
Перенесенное заболевание гарантирует выработку у человека стойкого иммунитета; защита организма от этой инфекции сохраняется в течение всей жизни.
Профилактика
Детей, больных коклюшем, отделяют от сверстников на 30 дней с момента заболевания. Дети до 7 лет, не заболевшие коклюшем и непривитые, бывшие в контакте с больным, подлежат отделению от сверстников на 14 дней с момента последнего контакта с больным. Детям до 1 года, не болевшим и непривитым, при контакте вводят иммуноглобулин человеческий нормальный, обычно - в виде 2 инъекций через день.
И Е д 1 U 3 ХИЛ шл'л га/д,м ь.и/äш тihmä
( I X i ] w ►
Рекомендуемая литература
Алешкин В.А., Борисова О.Ю., Алешкин A.B., Ивашинникова ГА., Мазурова И.К., Кафарская Л.И., Донских Е.Е., Пименова A.C. Клональный состав популяции штаммов Bordetella pertussis, выделенных в России. Инфекционные болезни. 2013; 11 (7): 103-9.
Бабаченко И.В. Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у привитых детей в Санкт-Петербурге. Детские инфекции. 2006; 2: 22-6.
Борисова О.Ю., Петрова М.С., Мазурова ИХ. и др. Особенности коклюшной инфекции в различные периоды эпидемического процесса в г. Москве. Журнал эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010; 4: 33-9.
Грачева Н.М., Девяткин A.B., Петрова М.С. и др. Коклюш (клиника, диагностика, лечение). Поликлиника. Инфекционные болезни органов дыхания. Спецвыпуск. 2016; 3: 13-25.
Григорьев К.И. Педиатрия. Руководство по амбулатор-но-поликлинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2017; 496.
Детские инфекции. Справочник практического врача. Под ред. Л.Н. Мазанковой. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2016; 304.
Мазурова И.К., Борисова О.Ю., Петрова. М.С. Бордетеллы - возбудители коклюша. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Под редакцией A.C. Лабинской, H.H. Костюковой, С.М. Ивановой. М.: Бином, 2010; 645-68.
Петрова М.С., Попова О.П., Борисова О.Ю. и др. Коклюш у детей раннего возраста. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; 6: 19-24.
Попова О.П., Горелов A.B. Современные аспекты коклюша у детей. ГЭОТАР-Медиа, 2017; 192.
Профилактика коклюша. Санитарно-эпидемиологические правила. СПЗ. 1.2.3162-14. Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ №9 от 17.03.2014 «Об утверждении СП 3.1.2.3162-14». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2015; 23.
Скирда Т.А., Грачева Н.М., Малышев H.A. Клинические особенности коклюша у взрослых. Терапевтический архив. 2014; 11: 78-81.
PERTUSSIS: OLD INFECTION, NEW PROBLEMS Prof. L.N. Mazankova, MD1; Prof. K.I. Grigoryev, MD2 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of Russia, Moscow;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow The paper gives information about the infectious disease whooping cough that is characterized by airborne transmission, a cyclic protracted course, and attacks of a peculiar spasmodic cough.
Key words: whooping cough, etiology, course, epidemiology, prevention.
For citation: Mazankova L.N., Grigoryev K.I. Pertussis: old infection, new problems. Meditsinskaya sestra, 2018, 2(20): 19-24 (In Russian). DOI: 10.29296/25879979-2018-02-04
