CC BY
143
Кохлеовестибулярные синдромы при артериальной гипертонии и атеросклерозе
О.В. Веселаго
Проблема нарушений мозгового кровообращения продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной медицине и неврологии: об этом свидетельствует высокая частота инсультов (250-300 случаев на 100000 населения в год) и тяжелая инвалидизация, как правило, сопровождающая церебральные сосудистые катастрофы. Ведущими факторами риска данной патологии являются артериальная гипертония и атеросклероз, характеризующиеся рядом специфических изменений всех уровней сосудистой системы мозга - от крупных брахиоцефальных сосудов до микро-циркуляторного русла [5]. На определенном этапе развития цереброваскулярной патологии возможность ауторегуляции мозгового кровотока истощается либо утрачивается, возникают нарушение перфузии и ишемия вещества мозга, следствием чего являются хронические (дисциркуляторная энцефалопатия) либо острые (инсульт) формы нарушений мозгового кровообращения [1, 5].
Цереброваскулярные поражения нередко манифестируют аудиологи-ческими и вестибулярными синдромами, которым, как показывает опыт, на практике уделяется недостаточное внимание. Редуцированный мозговой кровоток, развившийся на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза, является причиной возникновения дегенеративных изменений как в ядрах VIII пары черепных нервов, расположенных в стволе головного мозга, так и в структурах внутреннего уха. Ра-
ботами ряда авторов [2-4] было показано, что кохлеовестибулярные расстройства не только занимают ведущее место в клинической картине хронической ишемии мозга, обусловленной артериальной гипертонией и атеросклерозом, но нередко являются самыми ранними признаками болезни. Именно поэтому знание симптоматики этих состояний не только отоневро-логами и ЛОР-специалистами, но и врачами-неврологами, кардиологами, терапевтами, непосредственно участвующими в осуществлении первичной и вторичной профилактики сосудистых поражений мозга, имеет большое практическое значение. Следует добавить, что симптоматика кохлеовес-тибулярных расстройств оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов, нередко являясь причиной серьезных нарушений в бытовой и социальной сферах, профессиональной деятельности и повседневной физической активности.
Кохлеовестибулярные синдромы представляют собой сочетание вестибулярных нарушений (головокружение, неустойчивость, нистагм) со слуховыми расстройствами (снижение слуха, ушной шум). Различают периферический кохлеовестибулярный синдром, связанный с недостаточностью кровообращения в мелких артериях, питающих лабиринт и корешок VIII черепного нерва, и центральный кохлеовестибулярный синдром, обусловленный ишемией слуховых и вестибулярных ядер.
Исследования, проведенные в ведущих центрах по проблеме цереброваскулярных заболеваний, в том числе в НИИ неврологии РАМН, показали, что при артериальной гипертонии наи-
более страдают интрацеребральные артерии микроциркуляторного русла [2, 5]. Именно эти сосуды обеспечивают кровоснабжение периферического отдела слухового и вестибулярного анализаторов. Поэтому периферический кохлеовестибулярный синдром нередко сопровождает течение артериальной гипертонии и атеросклероза. Периферический кохлеовестибу-лярный синдром формируется на сравнительно ранней стадии этих ведущих заболеваний системы кровообращения, являясь, таким образом, маркером цереброваскулярного неблагополучия [2].
Дифференциально-диагностические признаки периферического и центрального кохлеовестибулярного синдромов [3] отображены в таблице.
В диагностике периферических и центральных кохлеовестибулярных расстройств, помимо специализированного отоневрологического обследования, большое значение имеют результаты ряда дополнительных методов исследования - в первую очередь, электрофизиологических (стволовые акустические вызванные потенциалы и другие методы анализа биоэлектрической активности мозга), нейровизуа-лизационных (рентгеновская и магнитно-резонансная КТ головного мозга, в том числе в режиме КТ- и МР-ангио-графии, КТ- и МР-перфузии), ультразвуковых (дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий, ультразвуковая эмболодетекция) и др. Эти методики позволяют точно установить уровень и характер поражения сосудистой системы мозга, определить локализацию ишемических очагов в суб- и супратенториальных структурах, оценить функциональное состояние
Ольга Викторовна Веселаго -
канд. мед. наук, отоневролог ГУ НИИ неврологии РАМН.
Дифференциально-диагностические признаки периферического и центрального кохлеовестибулярного синдромов
Периферический кохлеовестибулярный синдром
Место поражения - внутреннее ухо, вестибулярный узел, вес-
Центральный кохлеовестибулярный синдром
тибулярная порция VIII черепного нерва
Наряду с вестибулярными нарушениями, как правило, снижается слух, имеется шум в ушах
Головокружение имеет большую интенсивность, чаще проявляется в виде вращения, падения
Спонтанный нистагм по направлению бывает горизонтальноротаторный и реже - ротаторный. Никогда не встречаются вертикальный, диагональный или конвергирующий спонтанный нистагм.
Спонтанный нистагм обычно мелкоразмашистый и частый, равномерной амплитуды
Спонтанный нистагм направлен в одну сторону (нистагм деструкции или ирритации)
Спонтанный нистагм чаще бывает I степени
Спонтанный и экспериментальный нистагм клонический, с правильным чередованием фаз
Спонтанный и экспериментальный нистагм всегда бинокулярный
Спонтанный нистагм при перемене положения не меняется или меняется нерезко
Спонтанный нистагм часто сопровождается вестибулодвига-тельными реакциями в мышцах туловища и конечностей, их направление соответствует медленной фазе нистагма
Спонтанный нистагм часто сопровождается головокружением и вегетативными реакциями
Спонтанный нистагм исчезает через 2-3 нед вследствие компенсаторной перестройки
При раздражении лабиринта все слагаемые вестибулярной реакции протекают параллельно и могут быть нормальными, повышенными, сниженными либо отсутствовать
Реактивное отклонение рук после вестибулярного раздражения всегда двустороннее
Руки всегда отклоняются гармонично в сторону медленной фазы нистагма
Вестибулярные асимметрии экспериментального нистагма при калоризации холодной или горячей водой либо при калоризации и вращении зависят от раздражаемого лабиринта
Оптокинетический нистагм никогда не выпадает
При улитковом поражении звук в опыте Вебера латерализуется в здоровое ухо
Место поражения - вестибулярные ядра, центральные вестибулярные пути, мост мозга, продолговатый мозг, спинной мозг, средний мозг, диэнцефально-подкорковые отделы мозга (теменно-височно-лобные отделы)
Вестибулярные нарушения чаще бывают изолированными (не сопровождаются снижением слуха). Только ядерное поражение и нарушение в среднем мозге дают снижение слуха.
Головокружение менее интенсивное, проявляется в виде чувства неустойчивости
Спонтанный нистагм по направлению, кроме горизонтального и ротаторного, может быть вертикальный, диагональный, конвергирующий
Спонтанный нистагм может быть крупноразмашистым, средне-и мелкоразмашистым, неравномерной амплитуды
Спонтанный нистагм нередко имеет множественный характер (сочетание горизонтального нистагма в обе стороны с вертикальным нистагмом вверх и вниз либо с диагональным нистагмом)
Нистагм может быть II, реже III степени
Спонтанный и экспериментальный нистагм, наряду с клониче-ским, может быть дрожательным, тоничным с преобладанием медленной фазы. При коме выпадает быстрая фаза нистагма.
Спонтанный и экспериментальный нистагм может быть моно-окулярным либо иметь элементы моноокулярности
Спонтанный нистагм при перемене положения сильно меняется, иногда резко - при полной неподвижности больного
Реакция отклонения рук и туловища не всегда соответствует медленной фазе нистагма (вестибулярная дисгармония)
При стволовом нистагме, даже резко выраженном, головокружения и повышения вегетативных реакций обычно не наблюдается
Спонтанный нистагм может оставаться очень длительно, иногда всю жизнь
При раздражении вестибулярного аппарата отдельные слагаемые вестибулярной реакции могут протекать по-разному: одни повышаются или протекают нормально, другие, наоборот, снижаются или отсутствуют
Реактивное отклонение рук после вестибулярного раздражения может быть односторонним в случаях, когда изолированно нарушается проведение импульсов к приводящим либо отводящим мышцам конечностей
Наряду с гармоничным возможно дисгармоничное отклонение рук и даже падение больного в сторону быстрой фазы нистагма
Асимметрии экспериментального нистагма не зависят от раздражаемого лабиринта
Оптокинетический нистагм нарушается при подкорковой и заднечерепной локализации
Звук в опыте Вебера не латерализуется в 80% случаев
~Ж] SOLVAY
SOLVAY PHARMA
119334, Москва, ул. Вавилова, 24, 5 этаж Тел.: (495) 411-6911 Факс: (495) 411-6910 E-mail: info@solvay-pharma.ru http://www.solvay-pharma.ru
• Удобство приема 1 таблетка 24 мг всего 2 раза в день
• Быстрое купирование острых приступов вестибулярного головокружения
и болезни Меньера
• Надежная профилактика рецидивов вертиго
• Улучшение функции слуха, лечение шума и звона в ушах
• Отсутствие седативного эффекта и отличная переносимость
в пожилом возрасте
ствола мозга, отдифференцировать сосудистый процесс с патологией другой природы (опухоль мосто-мозжечкового угла, аномалии кранио-вертеб-ральной области и т.д.). Нельзя забывать также, что жалобы на “головокру-
жение”, “дурноту” и т.п. нередко могут носить функциональный характер и служить проявлением пограничных психоневрологических расстройств.
Таким образом, можно констатировать, что обследование пациентов с
периферическими и центральными кохлеовестибуляр-ными синдромами представляет достаточно сложную междисциплинарную задачу.
Лечение кохлеовестибу-лярных расстройств - весьма актуальная проблема, особенно с учетом частоты их встречаемости и влияния на качество жизни больных. Медикаментозная терапия включает прием как препаратов, оптимизирующих мозговое кровообращение, так и специфических средств, действующих преимущественно на структуры кохлеовестибу-лярного анализатора и стволового ядерного комплекса.
Среди последних упомянутых средств препаратом выбора продолжает оставаться Бетасерк. Обобщая результаты ряда исследований (в том числе двойных слепых плацебоконтролируе-мых), следует подчеркнуть, что анализ действия Бета-серка свидетельствует о его разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, о несомненной патогенетической обоснованности применения препарата. Бетасерк действует на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также, опосредованно, через воздействие на Н3-рецепторы препарат улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров внутреннего уха, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивает кровоток в базилярной артерии.
Бетасерк также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов
ядер вестибулярного нерва, и нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. В последние годы также выявлено, что Бетасерк опосредованно, через воздействие на НЗ-рецепто-ры, повышает в стволе мозга уровень такого нейромедиатора, как серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер [6].
Данные сравнительных контролируемых исследований указывают на преимущества препарата Бетасерк (более высокая эффективность и лучшая переносимость) в сравнении с другими препаратами, применяющимися при головокружении, - прохлор-перазином, циннаризином, флунари-зином, тиэтилперазином. Наш собственный опыт использования Бетасерка более чем у 50 больных с кохлеовести-
булярными синдромами на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза показал, что применение препарата сопровождается отчетливым уменьшением выраженности головокружения и расстройств равновесия уже через 1-2 нед с момента начала приема препарата. У некоторых больных с жалобами на слуховой дискомфорт уменьшилась интенсивность шума, что сопровождалось субъективным улучшением слуха. Субъективные ощущения больных подкрепляются положительной динамикой состояния вестибулярной функции, выявляемой при повторном отоневрологическом обследовании. Каких-либо серьезных побочных реакций на препарат за время наблюдения ни у кого из больных не отмечено. Наш опыт показывает также несомненное удобство приема Бетасерка в новой дозировке 24 мг:
для достижения оптимальном суточной дозы достаточно принимать по 1 таблетке дважды в день.
Можно заключить, что Бетасерк удобен для широкого использования не только в стационарной, но и в амбулаторной практике у больных с периферическими и центральными кох-леовестибулярными синдромами.
Список литературы
1. Чазов Е.И. и др. // Consilium Medicum. 2003. № 2. С. 61.
2. Алексеева Н.С. // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 20.
3. Благовещенская Н.С. Отоневрологиче-ские симптомы и синдромы. М., 1980.
4. Baloh R.W. // Cerebrovasc. Dis. 1992. V. 2. P. 3.
5. Верещагин Н.В. и др. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.
6. Timmerman H. // Acta Otolaryngol. (Stockh.). 1994. V. 513. Suppl. P. 28. S
АТМОСФЕРА
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 81609.
АТМОСФЕРА
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
f
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 81610.
