CC BY
25
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616-072.85; 616.233-002; 616.12-008.331.1 DOI 10.21685/2072-3032-2020-1-1
Н. Б. Полетаева, О. В. Теплякова
КОГНИТИВНЫЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, АССОЦИИРОВАННОЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, И ПРЕДИКТОРЫ ЕГО УХУДШЕНИЯ
Аннотация.
Актуальность и цели. Когнитивный статус у лиц с хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ), ассоциированной с артериальной гипер-тензией (АГ) исследован недостаточно. Цель работы - изучить когнитивный статус пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с АГ, и установить предикторы его ухудшения.
Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов с ХОБЛ, 30 пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с АГ (ХОБЛ+АГ), 30 здоровых лиц мужского пола. Исследуемым проведены оценка функции внешнего дыхания, определение газового состава крови, анкетирование с помощью опросников депрессии Бека, тревоги Спилберга - Ханина, двукратное тестирование с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA).
Результаты. Пациенты с ХОБЛ и ХОБЛ+АГ имели низкие значения баллов по шкале MoCA в сравнении с контролем, но были сопоставимы между собой. Повторное тестирование с разницей в 12 месяцев показало наличие отрицательной динамики в обеих нозологических группах и выявило корреляции между суммой баллов по шкале MoCA и парциальным давлением кислорода и углекислого газа крови, уровнями реактивной тревожности, депрессии. Достоверно значимым предиктором ухудшения явилось наличие обострений ХОБЛ.
Выводы. У пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с АГ, выявлено снижение когнитивных функций; предиктором снижения показателей шкалы MoCA является наличие обострений за последний год.
Ключевые слова: ХОБЛ, артериальная гипертензия, когнитивный статус, шкала MoCA.
N. B. Poletaeva, O. V. Teplyakova
COGNITIVE STATUS OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE ASSOCIATED WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND PREDICTORS OF ITS PERFORMANCE
© Полетаева Н. Б., Теплякова О. В., 2020. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
Abstract.
Background. The cognitive status in individuals with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) associated with arterial hypertension (AH) has not been adequately studied. The aim of the work was to study the cognitive status of patients with COPD associated with arterial hypertension and establish predictors of its deterioration.
Materials and methods. 30 patients with COPD were examined, 30 patients with COPD associated with hypertension (COPD + AH), 30 healthy males. Researchers evaluated the function of external respiration, determined the gas composition of the blood, questionnaired using forms for Beck depression, Spielberg-Hanin anxiety, and two-time testing using the Montreal cognitive function assessment scale (MoCA).
Results. Patients with COPD and COPD + AH had low MoCA scores compared to controls, but were comparable. Repeated testing with a difference of 12 months showed the presence of negative dynamics in both nosological groups and revealed correlations between the total score on the MoCA scale and the partial pressure of oxygen and carbon dioxide in the blood, levels of reactive anxiety, and depression. A reliably significant predictor of deterioration was the presence of exacerbations of COPD.
Conclusions. In patients with COPD associated with hypertension, a decrease in cognitive function was detected; MoCA scores are predicted by exacerbations over the past year.
Keywords: COPD, arterial hypertension, cognitive status, MoCA scale.
Введение
Согласно современным эпидемиологическим данным хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ) и артериальная гипертензия являются одними из самых распространенных нозологических сочетаний. Частота их ассоциации, по информации разных авторов, варьирует от 28 до 85 % [1, 2]. Оба заболевания через свои исходы и осложнения могут приводить к инвалидизации и смертности. Однако, помимо влияния на физический компонент здоровья, и ХОБЛ, и артериальная гипертензия (АГ) способны также вызывать нарушения в психологической сфере, в частности влиять на когнитивные функции.
Исследования последних лет, посвященные когнитивным нарушениям у пациентов с изолированными ХОБЛ или АГ, достаточно четко доказали, что пациентам обеих групп могут быть присущи когнитивные расстройства различной степени - от легких и умеренных при неосложненном течении ХОБЛ и АГ до деменции после перенесенного инсульта у пациентов с АГ [3, 4] или при тяжелой гипоксемии у пациентов с ХОБЛ старческого возраста [5]. Много работ посвящено предикторам когнитивных нарушений при изолированной ХОБЛ или АГ, в качестве которых рассматриваются социально-демографические факторы, структурные и функциональные параметры, лабораторные показатели, аффективный статус, сопутствующая патология и прочее. Однако работ, описывающих когнитивный статус и факторы риска его изменения при ХОБЛ в ассоциации с АГ, практически нет. В связи с чем изучение данной проблемы на сегодня является безусловно актуальным направлением.
Цель исследования: изучить когнитивный статус пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с АГ, и установить предикторы его ухудшения.
1. Материалы и методы
В исследование было включено 90 лиц мужского пола в возрасте 40-60 лет, которые составили три группы: первая группа - 30 здоровых лиц (группа контроля), вторая группа - 30 пациентов с ХОБЛ, третья группа -30 пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с АГ (ХОБЛ+АГ).
Диагноз ХОБЛ устанавливался согласно критериям «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD)», 2011. У лиц, включенных в настоящее исследование, ХОБЛ была представлена II-III стадиями.
Диагноз АГ устанавливался согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2010). Уровни артериального давления (АД) у лиц с артериальной гипертензией соответствовали II степени.
Все пациенты были сопоставимы по уровню образования.
На протяжении всего исследования пациенты с ХОБЛ получали комбинированную бронхолитическую терапию в виде антихолинергического препарата длительного действия и ß2-агониста длительного действия. Пациенты с АГ принимали антигипертензивную терапию (антагонисты рецепторов ан-гиотензина-II, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики) на фоне которой были достигнуты целевые уровни АД. Подробная характеристика групп представлена в табл. 1.
Всем участникам было проведено исследование функции внешнего дыхания, суточное мониторирование АД, определение газового состава крови.
Также участники заполнили опросник депрессии Бека (депрессивное расстройство легкой степени устанавливалось при сумме 10-18 баллов, умеренной степени - 19-29 баллов, выраженное - 30-63 баллов), шкалу тревоги Спилберга - Ханина (сумма 0-30 баллов указывала на низкий уровень тревоги, 31-44 балла - умеренный, 45 баллов и выше - высокий).
Для оценки когнитивного статуса и его динамики пациенты дважды с разницей в 12 месяцев были протестированы с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА). Наличие умеренных когнитивных нарушений диагностировалось при сумме баллов по шкале MoCA менее 26. За ухудшение когнитивного статуса принимали снижение суммарной оценки по шкале MoCA через 12 месяцев на 1 балл и более в сравнении с первоначальными значениями.
Критерии исключения из исследования: острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, симптоматическая АГ, неконтролируемая АГ, бронхиальная астма и другие заболевания легких, помимо ХОБЛ, сахарный диабет, анемия, ранее диагностированные дементные нарушения.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 5 от 24.06.2015).
Статистическая значимость различий в группах определялась посредством расчета критерия Краскела - Уоллиса. Оценка достоверности распределения частот проводилась с помощью критерия %2 с поправкой Йейтса. Статистическая взаимосвязь между показателями определялась с помощью коэффициента Спирмена. С помощью показателя «отношение шансов» оце-
нивался вклад возможных предикторов в динамику когнитивного статуса пациентов. Данные представлены в виде медианы (25 %; 75 %). За статистически значимое различие принято р < 0,05.
Таблица 1
Характеристика групп пациентов, включенных в исследование (медиана; 25 % и 75 % квартили)
Параметр Группа контроля, п = 30 ХОБЛ, n = 30 ХОБЛ+АГ, n = 30 p1-2 p1-3 p2-3
Возраст, лет 54 (53; 55) 54 (53; 55) 55 (54; 55) нд нд нд
Индекс курильщика, пачка-лет 0,1 (0,5; 0) 50 (30; 50) 40 (25; 50) <0,001 <0,001 нд
ИМТ, кг/м2 22,65 (21,40; 24,70) 24,30 (23,40; 24,30) 21,95 (20,50; 24,70) нд нд нд
ОФВ1, % 86,0 (84,0; 87,0) 46,0 (36,0; 49,0) 45,5 (30,5; 49,5) <0,001 <0,001 нд
ФЖЕЛ, % 95 (92; 97) 47 (33; 55) 49 (38; 60) <0,001 <0,001 нд
ОФВ1/ФЖЕЛ 78 (76; 80) 52,5 (36; 63) 56,5 (48; 62) <0,001 <0,001 нд
ЧСС, уд/мин 68 (64; 72) 75 (68; 80) 78 (62; 88) нд нд нд
Среднесуточное САД, мм рт.ст. 127 (119; 130) 129 (123; 130) 128 (123; 133) нд нд нд
Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 81 (74; 85) 79 (74; 82) 83 (72; 85) нд нд нд
Газовый состав крови, чел. (%): 1. Не изменен (р02 > 60 мм рт.ст.; рС02<45 мм рт.ст. 2. Только гипоксемия 3. Гипоксия + + гиперкапния 30 (100 %) 20 (67 %) 2 (7 %) 8 (26 %) 24(80 %) 2 (7 %) 4 (13 %) <0,001 <0,001 нд
Образование, чел. (%): Высшее Среднее специальное 3 (10 %) 27(90 %) 2 (7 %) 28 (93 %) 3 (10 %) 27 (90 %) нд нд нд
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; ЧСС -частота сердечных сокращений; САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД, нд - нет данных.
2. Результаты и их обсуждение
При анализе результатов первичного тестирования различия, полученные по шкале МоСА между группами ХОБЛ и ХОБЛ+АГ, оказались недо-
стоверны и составили 22 (19,5; 23,5) балла и 20 (19; 22) баллов соответственно, что позволяет говорить о примерно одинаковом уровне умеренных когнитивных нарушений у обеих категорий больных (табл. 2). Тогда как у здоровых лиц данный показатель существенно превышал аналогичные значения в клинических группах и находился в пределах нормы - 27 (25; 29) баллов (р < 0,001).
Таблица 2
Динамика суммарной оценки когнитивных функций по шкале МоСА
Показатель Контроль, n = 30 ХОБЛ, n = 30 ХОБЛ+АГ, n = 30 р1-2 р1-3 р2-3
MoCA 0 мес. 27 (25; 29) 22 (19,5; 23,5) 20 (19; 22) <0,001 <0,001 0,2
MoCA 12 мес. 27 (25; 29) 21,0 (19; 23) 19,0 (18; 21,5) <0,001 <0,001 0,12
Несмотря на то, что при 12-месячном периоде наблюдения внутри-групповая динамика не достигла статистической значимости, обращает на себя внимание число пациентов, продемонстрировавших отрицательную динамику по МоСА. Так, среди пациентов с ХОБЛ уменьшение суммарного балла по шкале МоСА было отмечено у 8 человек, у пациентов с ХОБЛ+АГ -у 6 человек. Тогда как среди лиц группы контроля снижение баллов отмечалось только у 2 человек и лишь в пределах нормальных значений.
Различий между клиническими группами по-прежнему не наблюдалось: в группе ХОБЛ общий балл составил 21,5 (19; 23), в группе ХОБЛ+АГ -20 (19; 21,5) (р = 0,12). При этом в контрольной группе значения МоСА оставались достоверно высокими (27 (25; 29) баллов), р < 0,001) без существенной динамики за 12 месяцев.
Анализ корреляционных соотношений выявил у лиц с ХОБЛ и ХОБЛ+АГ наличие положительной связи между уровнем парциального давления кислорода крови и количеством баллов по шкале МоСА, отрицательную связь между уровнем парциального давления углекислого газа крови, степенью депрессивного нарушения, уровнем реактивной тревожности и количеством баллов по шкале МоСА (табл. 3), что позволяет говорить о вероятной роли этих факторов в прогрессировании когнитивных нарушений у лиц с ХОБЛ и ХОБЛ+АГ.
Таблица 3
Корреляционные отношения между суммарной оценкой когнитивных нарушений по шкале МоСА и факторами риска
Показатель ХОБЛ ХОБЛ+АГ
Rs Р Rs Р
р 02 мм рт.ст. 0,63 0,04 0,56 0,037
р С02 мм рт.ст. -0,79 0,004 -0,73 0,003
Реактивная тревожность, степень -0,47 0,066 -0,49 0,03
Депрессия, степень -0,52 0,04 -0,56 0,02
Для проверки гипотезы о влиянии изменений газового состава крови, наличия депрессии, степени реактивной тревожности и предшествующих обострений ХОБЛ на ухудшение когнитивных показателей мы рассчитали отношение шансов ухудшения когнитивного статуса у исследуемых лиц (табл. 4).
Таблица 4
Отношение шансов ухудшения когнитивного статуса у лиц с ХОБЛ и ХОБЛ+АГ в присутствии предиктора и без него
Предиктор на момент включения в исследование ХОБЛ ХОБЛ+АГ
ОШ ДИ ОШ ДИ
Гипоксемия 5,67 0,27-117,45 5 0,26-97,70
Гипоксемия+гиперкапния 4,5 0,78-26,13 1,67 0,14-20,40
Наличие депрессивных расстройств любой степени 36,0 2,46-527,09 1,26 0,12-13,59
Наличие реактивной тревожности III степени 1,2 0,24-6,07 0,71 0,06-8,40
Наличие любого обострения ХОБЛ за последние 12 мес. 63,0 4,84-820,06 46,0 3,33-634,91
Примечание. ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.
Результаты расчетов продемонстрировали существенную роль в ухудшении когнитивного статуса у лиц с ХОБЛ таких факторов, как наличие депрессивного расстройства любой степени, наличие любого обострения ХОБЛ за последние 12 месяцев.
В группе ХОБЛ+АГ статистически значимые результаты были выявлены только в отношении такого предиктора, как наличие обострений ХОБЛ за последние 12 месяцев. Причем уровень влияния данного фактора оказался ниже, чем у пациентов с изолированной ХОБЛ.
Обобщая полученные данные, можно заключить, что у лиц с ХОБЛ, ассоциированной с АГ, бесспорным фактором, влияющим на когнитивные функции, выступают любые обострения ХОБЛ. Как и у лиц с изолированной ХОБЛ, обострения у пациентов с ХОБЛ+АГ могут приводить к ухудшению функции внешнего дыхания, вследствие чего возможно возникновение или усугубление явлений гипоксии и гиперкапнии, которые, в свою очередь, способны оказывать негативное воздействие на нервные и сосудистые структуры центральной нервной системы, приводя к снижению когнитивных способностей пациентов. Негативные последствия обострений могут проявляться и в возникновении аффективных нарушений, также отрицательно влияющих на когнитивный статус и комплаенс. Отсутствие адекватной приверженности к терапии у данной категории лиц аналогичным образом может сказываться на нарушении в сфере познания.
Следует отметить, что наше исследование имело определенные ограничения. Небольшая выборка пациентов не позволила однозначно объяснить разницу отношения шансов по факторам риска когнитивных нарушений у лиц с ХОБЛ+АГ в сравнении с изолированной ХОБЛ. На данном этапе не представляется возможным заключить, явились ли этому причиной протек-
тивная роль гипотензивных препаратов или более высокий уровень приверженности к терапии у лиц с АГ.
Заключение
У пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с АГ, отмечается снижение когнитивного статуса в сравнении со здоровыми лицами и наличие за 12 месяцев отрицательной динамики познавательных функций по результатам MoCA. Достоверным предиктором ухудшения когнитивного статуса у данной категории пациентов является наличие обострений за последний год.
Библиографический список
1. The interaction between age and comorbidity contributes to predicting the mortality of geriatric patients in the acute-care hospital / R. A. Incalzi, O. Capparella, A. Gemma et al. // Journal Internal Medicine. - 1997. - Vol. 242 (4). - P. 291-298.
2. Коморбидность при ХОБЛ: роль хронического системного воспаления / А. Л. Верткин, А. С. Скотников, Е. Ю. Тихоновская и др. // Российский медицинский журнал. - 2014. - № 11. - С. 811-816.
3. Яхно, Н. Н. Сосудистые когнитивные расстройства / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 12. - С. 789-792.
4. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией / Ю. А. Старчина, В. А. Парфенов, И. Е. Чазова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2008. - № 4. - C. 39-43.
5. Increased Risk of Dementia in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease / K. M. Liao, Ch. H. Ho, Sh. Ch. Ko et al. // Medicine (Baltimore). - 2015. - Vol. 94 (23). -P. 930-935.
References
1. Incalzi R. A., Capparella O., Gemma A. et al. Journal Internal Medicine. 1997, vol. 242 (4), pp. 291-298.
2. Vertkin A. L., Skotnikov A. S., Tikhonovskaya E. Yu. et al. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2014, no. 11, pp. 811-816. [In Russian]
3. Yakhno N. N., Zakharov V. V. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2005, no. 12, pp. 789-792. [In Russian]
4. Starchina Yu. A., Parfenov V. A., Chazova I. E. et al. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova [Journal of neurology and psychiatry named after S. S. Korsakova]. 2008, no. 4, pp. 39-43. [In Russian]
5. Liao K. M., Ho Ch. H., Ko Sh. Ch. et al. Medicine (Baltimore). 2015, vol. 94 (23), pp. 930-935.
Полетаева Нина Борисовна
ассистент, кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики, Уральский государственный медицинский университет (Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)
E-mail: ninanova@mail.ru
Poletaeva Nina Borisovna Assistant, sub-department of polyclinic therapy, ultrasound and functional diagnostics, Ural State Medical University (3, Repina street, Yekaterinburg, Russia)
Теплякова Ольга Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор, кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики, Уральский государственный медицинский университет (Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)
E-mail: oteplyakova69@gmail.ru
Teplyakova Ol'ga Vyacheslavovna Doctor of medical sciences, professor, sub-department of polyclinic therapy, ultrasound and functional diagnostics, Ural State Medical University (3, Repina street, Yekaterinburg, Russia)
Образец цитирования:
Полетаева, Н. Б. Когнитивный статус пациентов с хронической об-структивной болезнью легких, ассоциированной с артериальной гипертензи-ей, и предикторы его ухудшения / Н. Б. Полетаева, О. В. Теплякова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2020. - № 1 (53). - С. 5-12. - DOI 10.21685/2072-3032-2020-1-1.
