CC BY
11Когнитивные расстройства при цереброваскулярных заболеваниях
Одинак М. М., Емелин А. Ю., Лобзин В. Ю.
В статье приводятся обобщенные литературные сведения и результаты собственных исследований, касающиеся этиологии, патогенеза, клинических вариантов и диагностики сосудистых когнитивных расстройств. Особое внимание уделено вопросам профилактики и дифференцированной терапии когнитивных нарушений в зависимости от стадии заболевания. Ключевые слова: когнитивные нарушения, деменция, дисциркуляторная энцефалопатия.
Cognitive impairment in cerebrovascular diseases
Odinak M. M., Yemelin A. Yu., Lobzin V. Yu.
The authors of the paper review the current state of scientific knowledge and present the results of their own studies on etiology, pathogenesis, clinical variants and diagnosis of vascular cognitive impairment. Particular emphasis is placed on prevention and differential therapy of cognitive disorders depending on the stage of the disease. Key words: cognitive impairment, dementia, vascular encephalopathy.
В последние годы большое внимание уделяется вопросам диагностики и лечения расстройств высших корковых функций, что обусловлено целым рядом причин. Во-первых, неуклонно растет распространенность церебровас-кулярной патологии, неизменно приводящей к интеллекту-ально-мнестическим нарушениям как к одному из облигатных синдромов дисциркуляторной энцефалопатии. Во-вторых, увеличение средней продолжительности жизни совместно со снижением рождаемости приводит к преобладанию в популяции лиц пожилого и старческого возраста. В-третьих, терапевтические возможности коррекции когнитивных расстройств как сосудистого, так и нейродегенеративного генеза все еще весьма скромны, а их реализация наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания. И, наконец, сосудистая деменция (СД) приводит к ранней инвалидиза-ции пациентов, значительному повышению нагрузки на лиц, осуществляющих уход за больными, а лечебно-реабилитационные мероприятия обычно сопряжены с достаточно высокими экономическими затратами. Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) встречаются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет. В Европе в настоящее время зарегистрировано по меньшей мере 5 млн таких больных.
Факторы риска развития СКР К факторам риска развития СКР относятся приобретенные (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, курение, гиперхолестеринемия, гиперго-моцистеинемия, алкоголизм и др.), социально-демографические (возраст старше 60 лет, принадлежность к азиатской или афроамериканской расе, мужской пол, низкий уровень образования и др.) и генетические (наличие аллеля 4-го гена АПОЕ, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) и др.) факторы [11, 20].
Классификация Среди СКР выделяют три категории: 1) СКР, не достигающие степени деменции (англ. vascular cognitive impairment-no dementia); 2) СД; 3) смешанный тип — деменцию альцгеймеровского типа в сочетании с цереброваскулярным заболеванием [22].
Этиология и патогенез К настоящему времени принято полагать, что морфологической основой СКР могут быть множественные корковые инфаркты, единичные инфаркты в стратегически значимых зонах, лакунарные инфаркты или диффузная ишемическая деструкция области подкоркового белого и серого вещества
(субкортикальная лейкоэнцефалопатия), а также хроническая гипоперфузия (гипоперфузионная деменция) [21].
Поражение мелких сосудов в настоящее время рассматривается как самая частая причина СКР. Для обозначения болезни малых сосудов ранее широко использовался термин «подкорковая артериолосклеротическая энцефалопатия» (или болезнь Бинсвангера), на сегодняшний день утративший свое значение [22]. С учетом общности этиологии, патогенеза формирования лакун и лейкоарайоза сегодня муль-тиинфарктная лакунарная деменция и болезнь Бинсвангера объединены в единую форму — субкортикальную ишеми-ческую СД [9].
В последнее время в литературе появляется все больше сведений, подтверждающих сочетание сосудистого и нейродегенеративного генеза когнитивных расстройств. Так, согласно результатам клинико-морфологических сопоставлений при посмертном исследовании у 77% пациентов с прижизненным диагнозом СД выявлялись также сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки, а у 48% пациентов с прижизненным диагнозом «болезнь Альцгеймера» определялись признаки сосудистого поражения мозга [16]. В таких случаях принято говорить о смешанном сосудисто-дегенеративном характере деменции.
Диагностика
Наряду с классическим неврологическим осмотром должно проводиться нейропсихологическое исследование. В качестве рутинных методик в повседневной практике широко используются краткое исследование психического статуса MMSE, батарея лобной дисфункции, тест рисования часов. Для более детального изучения высших психических функций возможно использование тестов 5 и 10 слов, шкалы деменции Маттиса, Бостонского теста называния рисунков, теста символьно-цифрового замещения.
При подозрении на сосудистый характер когнитивных нарушений целесообразно применять методы исследования сосудов, такие как ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий головного мозга [4]. Использование метода транскраниальной допплерографии позволяет оценивать скорость мозгового кровотока, церебральную вазомоторную реактивность, выявлять признаки окклюзирующего или стенозирующего процесса. С применением дуплексного сканирования можно установить особенности, свойственные патологическим изменениям магистральных артерий головного мозга. С учетом патогенетических механизмов и факторов риска заболевания
у всех пациентов обнаруживаются признаки диффузного поражения сосудов с утолщением комплекса интима-медиа неоднородного характера.
Обязательным является использование методов структурной нейровизуализации с целью выявления потенциально кура-бельных состояний (опухолей, нормотензивной гидроцефалии, субдуральных гематом и др.), оценки атрофических и сосудистых изменений. Нейровизуализационная картина при постинсультной деменции характеризуется наличием либо множественных корковых (подкорковых) ишемических очагов (при мультиинфарктной деменции), либо единичных постишемиче-ских очагов в так называемых стратегических зонах — областях мозга, значимых для мнестико-интеллектуальной деятельности (в таламусе, базальных ганглиях, медиобазальных отделах лобных и височных долей, угловой извилине) [5].
Тем не менее наиболее частой причиной СД является поражение малых сосудов, приводящее к развитию распространенного лейкоарайоза, который часто сочетается с лакунарными инфарктами. Необходимо отметить, что лейко-арайоз является морфологически гетерогенным и встречает-
ся при широком круге органических и психических заболеваний. Важное значение имеет тот факт, что при СД он более выражен и может локализоваться как в перивентрикулярных, так и в субкортикальных отделах (рис. 1).
В настоящее время приобретают популярность методы функциональной нейровизуализации, в число которых входит однофотонная эмиссионная компьютерная томография. С ее внедрением стало возможным раннее выявление нарушений функции головного мозга, даже в тех случаях, когда компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не показывают каких-либо структурных изменений [24].
Изменения перфузии у больных СКР носят различный характер. При субкортикальной ишемической СД накопление радиофармпрепарата наиболее часто снижается в лобных долях, базальных ганглиях и гиппокампе, что может быть проиллюстрировано результатами собственных наблюдений (рис. 2). У пациентов со смешанной деменцией наряду с множественными зонами гипоперфузии отмечается снижение накопления радиофармпрепарата в височных и теменных отделах мозга (рис. 3).
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография пациента М., 55 лет. Выраженный перивентрикулярный (А, Б) и субкортикальный (В) лейкоарайоз с повреждением более 25% белого вещества головного мозга
Рис. 2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография пациента Г., 58 лет. Сцинтиграфические признаки гипоперфузии в глубинных отделах лобной коры слева, подкорковых ядрах справа (показаны стрелками)
Рис. 3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография пациентки Г., 70 лет. Сцинтиграфические признаки гипоперфузии в проекции медиобазальных отделов височных долей и теменных долей (показаны стрелками)
Профилактика и лечение
Профилактика и лечение больных СКР представляют сложную задачу. К сожалению, до настоящего времени не разработаны их единые стандарты и выбор тех или иных препаратов во многом определяется личным опытом врача [12]. Прежде чем проводить медикаментозную коррекцию когнитивных нарушений, необходимо проанализировать прием пациентом препаратов, способных вызвать ухудшение когнитивных функций: холинолитиков, трициклических антидепрессантов, нейролептиков, барбитуратов, препаратов бензодиазепино-вого ряда, антигистаминных средств. У пожилых лиц важное значение имеют коррекция сопутствующей соматической патологии, правильный уход за пациентом.
Важнейшую роль играют профилактические мероприятия, которые можно подразделить на доклинические, первичные и вторичные. Доклиническая профилактика показана всем лицам пожилого возраста, но особенно — при наличии высокого риска развития деменции различного генеза (при так называемом головном мозге с риском развития демен-ции). Она состоит в общих мероприятиях, таких как активная интеллектуальная и физическая деятельность, отвечающее необходимым требованиям питание («средиземноморская диета»), витаминная поддержка [23]. Первичная профилактика предусматривает выявление и контроль факторов риска с целью предотвращения развития цереброваскуляр-ной патологии. Контроль факторов риска очень важен и при уже развившемся сосудистом поражении головного мозга, в том числе с признаками когнитивных нарушений, — это составляет вторичную профилактику. По данным исследования Syst-Eur, снижение систолического артериального давления в среднем на 7 мм рт. ст., а диастолического на 3,2 мм рт. ст. уменьшает вероятность возникновения деменции на 55% [15]. Возможности антигипертензивной терапии в профилактике СД подтверждаются также результатами исследования PROGRESS: прием комбинации периндоприла и индапамида сопровождался снижением риска развития деменции на 12% и постинсультной деменции на 34% [26].
Большое внимание уделяется изучению эффективности применения статинов, однако анализ проведенных клинических исследований не позволяет говорить о доказанном действии препаратов данной группы в отношении профилак-
тики развития и снижения прогрессирования когнитивных нарушений [8].
В лечении больных СКР традиционно широко применяются вазоактивные препараты. Терапевтический эффект ницер-голина был показан у пациентов с деменцией различной этиологии, причем у 89% из них регистрировалось улучшение когнитивных и поведенческих функций [28]. Некоторые другие препараты, такие как Кавинтон, Пентоксифиллин, также показали определенную эффективность при терапии СД, однако полученных данных недостаточно, чтобы рекомендовать их для широкого применения [18]. Кроме того, положительный эффект может быть получен при использовании антагонистов кальциевых каналов, в частности нимодипина, особенно при субкортикальной СД, а также лекарственных препаратов на основе экстракта листьев гинкго билобы (Танакана, EGb 761) в качестве превентивной терапии при умеренных когнитивных расстройствах [25].
Очень важным представляется обсуждение вопроса о целесообразности назначения классических ноотропных препаратов, которые в повседневной клинической практике, по сути, являются препаратами первой линии. На ос нове анализа проведенных клинических исследований нельзя однозначно говорить о положительном влиянии ноотропов на когнитивную дисфункцию в долгосрочной перспективе [13].
Большой интерес сегодня вызывает возможность использования препаратов с нейропротективными и нейротрофи-ческими свойствами, однако доказательная база их применения пока недостаточна. К таким препаратам относится Церебролизин, обладающий мультимодальным регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и нейрон-специфической активностью, сходной с активностью фактора роста нервов. Церебролизин обычно назначается в больших дозах — 20-30 мл/сут в/в ежедневно в течение месяца, курсы лечения проводятся 2 р/год [10].
Наиболее обоснованным направлением профилактики и терапии СКР в настоящее время является применение препаратов с модулирующим действием на холинергическую и глутаматергическую системы.
Предшественники ацетилхолина, такие как холина альфо-сцерат (Глиатилин), помимо влияния на холинергическую
передачу, обладают мембраностабилизирующим эффектом, что особенно важно при сосудистых поражениях мозга. Экспериментальные и клинические исследования подтверждают эффективность и безопасность применения Глиатилина в терапии когнитивных нарушений [19]. Нами было проведено открытое терапевтическое наблюдательное исследование, в которое входили 20 пациентов с признаками деменции, сосудистого заболевания головного мозга, подтвержденного методами нейровизуализации, с когнитивным дефектом 1426 баллов по шкале краткого исследования психического статуса. Больные принимали Глиатилин в суточной дозе 1200 мг в течение 6 месяцев. По результатам терапии Глиатилином достоверным явилось повышение показателей по шкале деменции Маттиса, особенно по субшкалам для оценки внимания и инициации деятельности — процессов, в первую очередь страдающих при СД вследствие феномена разобщения. Среди скрининговых методик значительно улучшились результаты выполнения по шкале ММБЕ и батарее лобных тестов [3].
Значительная терапевтическая широта Глиатилина дает возможность при необходимости назначать его длительно и в больших дозах, что делает препарат перспективным при разнообразной неврологической патологии, в том числе деменции как дегенеративного, так и сосудистого генеза.
Основанием для назначения ингибиторов ацетилхолинэс-теразы при СД являются данные экспериментальных исследований, которые доказали вовлечение путей холинергической трансмиссии при цереброваскулярном повреждении. Среди препаратов этой группы наиболее широко используются донепезил (Арисепт), галантамин (Реминил) и ривастигмин (Экселон). Эффективность донепезила (Арисепта) при СКР
доказана в рандомизированном клиническом исследовании. Пациенты, получавшие этот препарат в дозе 5 или 10 мг/сут, демонстрировали более выраженное улучшение когнитивных функций в сравнении с группой, получавшей плацебо, при этом по шкале ADAS-Cog улучшение составило в среднем 2 балла от исходной оценки [27]. Эффективность галан-тамина (Реминила) показана в исследовании GAL-INT-26 у пациентов с сосудистой и смешанной деменцией. Препарат назначался по 24 мг/сут в течение 6 месяцев, эффективность продемонстрирована в отношении как когнитивных нарушений, так и повседневной активности [12]. В исследовании VantagE показана эффективность ривастигмина (Экселона) при вероятной СД. Препарат назначался в суточной дозе 3-12 мг в течение 24 недель, по результатам основных ней-ропсихологических тестов выявлено статистически значимое отличие от группы плацебо [7]. Несомненным преимуществом ривастигмина, значительно расширяющим перспективы его применения, является большой выбор лекарственных форм: он выпускается в капсулах, растворе, в виде транс-дермального пластыря. С введением в клиническую практику пластыря связываются особые надежды, так как данная форма обеспечивает постепенное поступление препарата в организм, что может повышать эффективность и уменьшать побочное действие лекарства.
Несмотря на то что галантамин и ривастигмин, помимо собственно ингибиции ацетилхолинэстеразы, имеют дополнительные механизмы действия, существенных различий в их эффективности и переносимости не отмечено. Назначение антихолинэстеразных препаратов рекомендуется при показателях ММSЕ не менее 12 баллов; через 2-4 месяца после
ГЛИАТИЛИН
Рег. номер: П № 011966/02
Рег. номер: П № 011966/01
ХОЛИНа альфосцерат
ПРОВЕРЕННОЕ НАДЕЖНОЕ и ЭФФЕКТИВНОЕ СРЕДСТВО для ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ и ПОСТКРИТИЧЕСКИХ
ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Показания к применению:
1. Черепно-мозговая травма (острый и восстановительный период).
2. Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (острый и восстановительный период) и геморрагическому типу (восстановительный период).
3. Когнитивные, поведенческие и эмоциональные нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга.
г.Москва, Каширское шоссе, д.23 Дом Ученых ОНЦ РАМН, 2 этаж, кА Теп.: (495) 324-9640, 324-9230 Факс: (495) 324-5508, 324-9140
^Шио
"Си Эс Си Лтд."
www.cscrussia.ru
начала лечения следует провести повторную оценку и продолжать лечение при получении данных о его эффективности. При этом лечение может продолжаться, пока уровень показателей ММБЕ в динамике не опускается ниже 12 баллов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии возможен переход на другой антихолинэстеразный препарат, при этом необходимо принимать во внимание период полувыведения препаратов (период отмены должен соответствовать пятикратному периоду полувыведения). Однако на сегодняшний день большинство исследователей, основываясь на клиническом опыте, считают, что после терапии ривастигмином и галантамином должно пройти 3 дня, а после лечения доне-пезилом — неделя, хотя клинические исследования по этому поводу не проводились. Следует отметить, что ряд авторов рассматривают положительное влияние терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы при СД как результат влияния не столько на собственно СКР, сколько на сопутствующий нейро-дегенеративный процесс [7].
Перспективным направлением лечения деменции является использование антагонистов NMDA-рецепторов, в частности мемантина (Акатинола Мемантина) — модулятора глутаматергической системы [1, 2]. Во многих клинических исследованиях показана его способность улучшать когнитивные функции и повседневную жизнедеятельность на разных стадиях деменции. 321 пациент был включен в двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения мемантина при лечении СД (исследование МММ-300). У пациентов, получавших меман-тин, установлено улучшение средних показателей по шкале ADAS-Cog на 0,4 пункта, в то время как в группе, получавшей плацебо, было выявлено ухудшение средних показателей на 1,6 пункта [18].
Несмотря на наличие отчетливого положительного влияния и ингибиторов ацетилхолинэстеразы, и мемантина на когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии, в настоящее время еще не выработаны общепринятые рекомендации по их назначению. Повысить эффективность применения этих лекарственных средств можно, с одной стороны, более тщательным выделением однородных вариантов СКР, наиболее восприимчивых к терапии, а с другой — назначением комбинированной терапии, что показано сегодня в ряде клинических исследований с весьма обнадеживающими результатами. При несомненном повышении эффективности лечения значимое увеличение частоты побочных эффектов не регистрируется [6].
Серьезной проблемой, резко утяжеляющей прогноз и усложняющей курацию пациентов с СД, является присоединение на более поздних стадиях заболевания аффективных и поведенческих симптомов. По возможности следует стремиться купировать их коррекцией дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы, мемантина или их комбинацией. При отсутствии эффекта назначаются атипичные нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины короткого действия. При наличии депрессии у больных с деменцией предпочтение в настоящее время отдается ингибиторам обратного захвата серотонина, поскольку они, в отличие от трициклических антидепрессантов, практически не обладают антихолинерги-ческим побочным действием [14].
Для повышения эффективности проводимой терапии необходимо придерживаться следующих принципов: 1) раннее
начало терапии; 2) индивидуальный подход к назначению препаратов; 3) преемственность терапии; 4) непрерывность терапии; 5) регулярный контроль за эффективностью и переносимостью препаратов.
Заключение
Анализ приведенных данных со всей очевидностью свидетельствует о том, что необходимо более тщательно изучать проблему сосудистых когнитивных нарушений, прежде всего в связи с ее актуальностью. Вопросы этиологии когнитивных нарушений изучены достаточно подробно. Основными факторами риска являются артериальная гипертензия и атеросклероз. В патогенезе развития интеллектуально-мнестических расстройств ведущую роль играет корково-подкорковое разобщение, возникающее при сосудистом повреждении белого вещества головного мозга. Диагностика СКР должна базироваться не только на данных нейропсихологических тестов, но и на результатах всестороннего клинического исследования, а также на информации, полученной с помощью ультразвуковых методов, структурной и функциональной нейровизуализации. Терапию нарушений высших корковых функций при цереброваскулярной патологии необходимо проводить с учетом коррекции факторов риска, стадии заболевания и сопутствующей соматической патологии.
Литература
1. Гаврилова С. И. Акатинол Мемантин — модулятор глюта-матергической системы в лечении деменций альцгеймеровско-го типа // Клин. и социальная психиатрия. — 1995. — № 2. — C. 78-89.
2. Дамулин И. В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA-рецепторов Акатинол Мемантин// Рус. мед. журн. — 2001. — Т. 9. — № 25. — С. 1178-1182.
3. Одинак М. М., Емелин А. Ю., Лобзин В. Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. — СПб.: ВМедА, 2006. — 158 с.
4. Одинак М. М., Лобзин В. Ю., Емелин А. Ю. и др. Ультразвуковая диагностика нарушений церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией// Мед. акад. журн. — 2008. — Т. 8. — № 4. — С. 115-122.
5. Яхно Н. Н., Захаров В. В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10. — № 12/13. — С. 532-542.
6. Atn A., Shaughnessy L. W., Locascio J. J. et al. Long-term course and effectiveness of combination therapy in Alzheimer's disease // Alzheimer's Dis. Assoc. Disord., 2008; 22 (3): 209-221.
7. Ballard C., Sauter M., Scheltens P. et al. Efficacy, safety and tole-rability of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia: the VantagEstudy// Curr. Med. Res. Opin., 2008; 24 (9): 2561-2574.
8. Bernick C., Katz R., Smith N. L. et al. Statins and cognitive function in the elderly. The Cardiovascular health study// Neurology, 2005; 65: 1388-1394.
9. Chui H. Subcortical ischemic vascular dementia (SIVD) // Neurol. Clin., 2007; 25 (3): 717.
10. Doody R. S., Stevens J. C., Beck C. et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology// Neurology, 2001; 56:1154-1166.
11. Duron E., Hanon O. Vascular risk factors, cognitive decline, and dementia// Vasc. Health Risk Manag., 2008; 4 (2): 363-381.
12. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment// Stroke, 2004; 35: 1010.
13. Flicker L., Grimley E. G. Piracetam for dementia or cognitive impairment// Cochrane Database Syst. Rev., 2001; 2: CD001011.
14. Forette F., Rockwood K. Therapeutic intervention in dementia// A manual for memory disorders team. New York: Oxford University Press, 1999: 294-310.
15. Forette F., Seux M. L., Staessen J. A. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study// Arch. Intern. Med., 2003; 163 (2): 241.
16. Jellinger K. A., Attems J. Incidence of cerebrovascular lesions in Alzheimer's disease: a postmortem study// Acta Neuropathol., 2003; 105 (1): 14-17.
17. Orgogozo J.-M., Rigaud A. S., Stoffler A. et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia. A randomized, placebo-controlled trial (MMM-300) // Stroke, 2002; 33: 1834-1839.
18. Pantoni L. Treatment of vascular dementia: evidence from trials with non-cholinergic drugs// J. Neurol. Sci., 2004; 226 (1/2): 67-70.
19. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D. et al. Cholinergic precursors in the treatment of cognitive impairment of vascular origin: ineffective approaches or need for re-evaluation? // J. Neurol. Sci., 2007; 257 (1/2): 264-269.
20. Podewills L. J., Guallar E., Kuller L. H. et al. Physical activity, APOE genotype and dementia risk: findings from the cardiovascular health cognition study// Am. J. Epidemiol., 2005; 161 (7): 639-651.
21. Roman G. C., Erkinjuntti T., Wallin A. et al. Subcortical ischaemic vascular dementia// Lancet Neurol., 2002; 1 (7): 426-436.
22. Roman G. C., Sachdev P., Royall D. R. et al. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia// J. Neurol. Sci., 2004; 226 (1/2): 81-87.
23. Scrameas N., Stern Y., Tang M. X. et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer's disease// Ann. Neurol., 2006; 59 (6): 877-879.
24. Silverman D. H. S. Brain 18F-FDG PET in the diagnosis of neurode-generative dementias: Comparison with perfusion SPECT and with clinical evaluations lacking nuclear imaging// J. Nucl. Med., 2004; 45 (4): 594-607.
25. Tomassoni D., Lanari A., Silvestrelli G. et al. Nimodipine and its use in cerebrovascular disease: evidence from recent preclinical and controlled clinical studies// Clin. Exp. Hypertens., 2008; 8: 744-766.
26. Tzourio C., Anderson C., Chapman N. et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease //Arch. Intern. Med., 2003; 163: 1069-1075.
27. Wilkinson D., Doody R., Helme R. et al. Donepezil in vascular dementia: a randomized, placebo-controlled study // Neurology, 2003; 61 (4): 479-486.
28. Winblad B., Fioravanti M., Dolezal T. et al. Therapeutic use of nicer-goline// Clin. Drug. Investig., 2008; 28 (9): 533-552. ■
Недвигательные нарушения болезни Паркинсона
Нодель М. Р.
Болезнь Паркинсона (БП) — мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром двигательных и недвигательных (нервно-психических, сенсорных, вегетативных) нарушений. Недвигательные нарушения (НН) сопровождают все стадии БП, являясь ведущими факторами, снижающими качество жизни пациентов. В статье представлены современные представления о клинике, патогенезе и подходах к терапии НН при БП.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, недвигательные нарушения, эмоциональные, когнитивные, психотические, поведенческие, вегетативные, сенсорные нарушения.
Non-motor disorders in patients with Parkinson's disease
Nodel' M. R.
Parkinson's disease (PD) is a multisystem neurodegenerative disease associated with various disorders in the mediator systems. It is characterized by a vast spectrum of motor and non-motor (neuropsychic, sensory, vegetative) disorders. Non-motor disorders (ND) accompany all the stages of PD and are the leading factors impairing life quality of PD patients. The paper reviews the current concepts on the clinical picture, pathogenesis and therapeutic approaches to management of ND in PD patients.
Key words: Parkinson's disease, non-motor disorders, emotional, cognitive, psychotic, behavioral, vegetative, sensory disorders.
Болезнь Паркинсона (БП) рассматривается как мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром двигательных и недвигательных нарушений. Недвигательные нарушения (НН) нередко доминируют в клинической картине БП, более значимо ухудшая качество жизни пациентов, чем основные проявления заболевания [2, 4, 14-16, 29].
НН сопровождают все стадии БП и учащаются с увеличением тяжести и длительности заболевания [23, 28]. Некоторые НН появляются или усугубляются при развитии флюктуации симптомов. При этом одни расстройства проявляются при
ограниченной двигательной активности пациентов («выключении»), другие — при оптимальном двигательном самочувствии («включении») или при смене фаз «включения» и «выключения» [1, 5].
В ряде случаев НН опережают манифестацию двигательных расстройств на 5-10 и более лет. По данным недавнего клинико-патологического исследования, проведенного в Великобритании, дебют БП с НН отмечается у 21% пациентов [9]. Наиболее доказательную связь с последующим развитием БП имеют гипосмия, запоры, депрессия, нарушения поведения во сне с быстрыми движениями глаз (БДГ) [15]. Патоморфологическую основу появления НН на додвигатель-
12
№ 4 — 2009 год
DW/LVhJDjpty
