CC BY
29
Al
ЭдУД
47. Bradley E.R., Woolley J.D. Oxytocin effects in schizophrenia: Reconciling mixed findings and moving forward. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2017. Vol. 80. P. 36-56.
48. Feifel D., Shilling P.D., MacDonald K. A review of oxytocin's effects on the positive, negative, and cognitive domains of schizophrenia. Biological psychiatry. 2016. Vol. 79. № 3. P. 222-233.
49. Shilling P.D., Feifel D. Potential of oxytocin in the treatment of schizophrenia. CNS drugs. 2016. Vol. 30. №. 3. P. 193-208.
50. Genome-wide association analysis identifies variation in vitamin D receptor and other host factors influencing the gut microbiota / J. Wang, L.B. Thingholm, J. SkieceviCiene et al. // Nature genetics. 2016. Vol. 48. № 11. P. 1396.
51. Maguire A., Hargreaves A., Gill M. The impact of coenzyme q10 on the cognitive deficits and symptoms of schizophrenia: protocol and baseline data of a randomised, placebo-controlled study. Schizophrenia Bulletin. 2018. Vol. 44. № suppl_1. P. S357-S357.
52. Ben-Shachar D. Mitochondrial dysfunction in schizophrenia: a possible linkage to dopamine. Journal of neurochemistry. 2002. T. 83. № 6. P. 1241-1251.
53. Defects in bioenergetic coupling in schizophrenia / C.R. Sullivan, S. O'Dono-van, R.E. McCullumsmith, A. Ramsey // Biological psychiatry. 2017.
54. N-acetylcysteine (NAC) in schizophrenia resistant to clozapine: a double blind randomised placebo controlled trial targeting negative symptoms / S.L. Rossell, P.S. Francis, C. Galletly et al. // BMC psychiatry. 2016. Vol. 16. № 1. P. 320.
55. Benefits of adjunctive N-acetylcysteine in a sub-group of clozapine-treated individuals diagnosed with schizophrenia / O.M. Dean, S.G. Mancuso, A.I. Bush et al. // Psychiatry research. 2015. Vol. 230. № 3. P. 982.
56. N-acetylcysteine as an adjunct to risperidone for treatment of negative symptoms in patients with chronic schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study / M. Farokhnia, A. Azarkolah, F. Adinehfar et al. // Clinical neuropharmacology. 2013. Vol. 36. № 6. P. 185-192.
57. Clinical trials of N-acetylcysteine in psychiatry and neurology: A systematic review / A. Deepmala, J. Slattery, N. Kumar et al. // Neurosci Biobehav Rev. 2015. Vol. 55. P. 294-321.
58. Cao L., Li L., Zuo Z. N-acetylcysteine reverses existing cognitive impairment and increased oxidative stress in glutamate transporter type 3 deficient mice. Neuroscience. 2012. Vol. 220. P. 85-89. nn
УДК: 616.89-008.1-053.9
Код специальности ВАК: 14.01.06; 19.00.04
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОЗАМИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА: ПСИХОМЕТРИЧЕСКИЙ И КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗЫ
М. А. Савина1, В. С. Шешенин1, Е. Г. Абдуллина2,
1ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», г. Москва,
2ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова»
Дата поступления 15.08.2018
Савина Мария Александровна - e-mail: [email protected]
Когнитивные расстройства являются одним из основных показателей наличия патологических изменений в мозге, многостороннее исследование когнитивных функций у пациентов с психозами позднего возраста имеет большое значение для понимания природы поздних психозов. Целью исследования являлось выявление особенностей когнитивного дефицита у пациентов с психозами, манифестировавшими после 40 лет. Материалы и методы. Обследованы пациенты с поздними функциональными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, поступившие в клинику НЦПЗ с октября 2017 по июнь 2018 года (n=36). В фиксированные точки (2-4-е сутки после поступления, 2-я неделя, 1-й месяц после поступления) проводилась регистрация психического статуса. В третьей точке наблюдения, на этапе становления ремиссии, пациентам предлагались тесты на оценку когнитивных функций (MMSE, MOCA FAB, тест на запоминание серии из 10 слов и серии из пяти геометрических фигур). Проводилось сравнение результатов тестирования в группах пациентов с шизофренией (n=18), шизоаффективным психозом (n=9) и в контрольной группе (n=12). Результаты и выводы. Пациенты с поздними психозами показали более низкие результаты в тестах MMSE, MOCA, FAB, а также в тесте на запоминание 10 слов по сравнению с контрольной группой. У пациентов с шизофренией (особенно у пациентов с манифестацией психоза после 60 лет) отмечалось некоторое ухудшение запоминания серии из пяти геометрических фигур. Особенностью когнитивного дефицита у пациентов с поздними психозами является снижение регуляторных функций и слухоречевой памяти. Для скрининга когнитивного снижения при поздней шизофрении целесообразно применение инструментов, чувствительных к данным нарушениям (MOCA, FAB).
Ключевые слова: психозы с поздним началом, шизофрения с поздним началом,
шизоаффективный психоз, когнитивные нарушения.
Cognitive dysfunction is one of the basic signs of brain damage. The investigation of cognitive deficit in late-onset psychosis is extremely important for it can clarify the nature of late-onset schizophrenia. Purpose of the study: to find clinical features of cognitive dysfunction in late-onset psychotic patients. Materials and methods. 36 consequently admitted patients with functional late-life psychosis (since October 2017 till June 2018) were observed in fixed time-points (by admission, in 2 and 4 weeks). In 3rd time-point patients were tested with MMSE, MOCA, FAB, verbal and visual memory tests. Test results were compared between three groups (18 schizophrenic patients, 9 patients with schizoaffective disorder, 12 healthy controls). Results and conclusions. Patients with psychosis showed lower scores in MMSE, MOCA, FAB, verbal memory test. Patients with schizophrenia (especially very-late onset group) had some lower results in visual memory test. Patients with late-onset psychosis have typical pattern of cognitive dysfunction: executive function and verbal memory deficit. MOCA and FAB should be recommended as screening tools as they are sensitive to that type of deficit.
Key words: late-onset psychosis, late-onset schizophrenia, schizoaffective
disorder, cognitive dysfunction.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Психозы в позднем возрасте встречаются с высокой частотой - 4-6% [1]. После 40 лет манифестируют более 15% всех шизофренических расстройств [2].
Диагностика поздней шизофрении в настоящий момент осуществляется в соответствии с критериями DSM (в DSM IV удален критерий о верхней возрастной планке психоза). Однако многие исследователи предполагают, что поздне-возрастные психозы в большей степени, чем ранняя шизофрения, связаны с возрастными изменениями мозга. На основании этого Международная группа по изучения поздней шизофрении выдвинула рекомендацию обозначать психозы, манифестирующие после 60 лет, как «шизофре-ноподобные психозы с очень поздним началом» [3].
Поскольку когнитивные расстройства являются одним из основных показателей наличия патологических изменений в мозге, многостороннее исследование когнитивных функций у пациентов с психозами позднего возраста имеет важное значение для понимания природы поздних психозов.
Соотношение «функциональных» психозов и деменции является важной проблемой для геронтопсихиатрии. В руководстве по психиатрии под ред. А. В. Снежневского (1983) Э. Я. Штернберг посвятил этой проблеме целый раздел, в котором упомянуты и клинические описания «перехода шизофрении в персбиофрению» (J. Berze, 2010, цит. по Э. Я. Штернбергу (1983)), случаи поздней шизофрении «с исходом в сенильную деменцию» (F. Meggendorfer 1926, цит. по Э. Я. Штернбергу (1983)), и представление о возможности «превращения латентной шизофрении в манифестный психоз под влиянием начинающегося процесса в мозге» (E. Bleuler, 1912, цит. по Э. Я. Штернбергу (1983)), концепция о наличии переходных форм от сенильной деменции с параноидной симптоматикой к параноидным психозам старческого возраста, не сопровождающихся развитием органической деменции (W. Runge, 1930, цит. по Э. Я. Штернбергу (1983)).
Наиболее интересна в этом отношении концепция H. Jacob (1960, цит. по Э. Я. Штернбергу (1983)) об «интер-медиарных», эндогенно-органических заболеваниях, при которых наблюдается переход поздних психозов, эндогенных по проявлениям, в органическое снижение. Э. Я. Штернберг (1983) поддерживает эту концепцию, говоря о том, что «в позднем возрасте разграничение психических болезней на эндогенные и органические почти невозможно» [4].
В последние годы изучение когнитивных функций у пациентов с поздневозрастными психозами стало проблемой практического здравоохранения, поскольку появились доказательства, что наличие шизофренического психоза ускоряет старение мозга [5, 6]: состояние когнитивных функций 50- или 60-летних пациентов сопоставимо с состоянием когнитивных функций 70- или 80-летних здоровыми испытуемыми. Кроме того, длительные ка-тамнестические наблюдения показывают, что у 26,3% пациентов с поздним психотическим расстройством без когнитивных нарушений в начальной точке обследования через пять лет отмечаются признаки болезни Аль-цгеймера [7]. В связи с этим исследование когнитивных нарушений у пациентов с поздним психозом и наблюдение за их динамикой стали важной частью протоколов ведения таких больных.
Целью настоящего исследования является выявление особенностей когнитивного дефицита у пациентов с психозами, манифестировавшими после 40 лет.
Материалы и методы
Обследованы пациенты с поздними функциональными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, поступившие в клинику НЦПЗ с октября 2017 по июнь 2018 года (п=36). Диагностика осуществлялась по критериям DSM-V. У 19 пациентов был диагностирована шизофрения, у девяти - шизоаффективный психоз (ШАП), у шести -бредовое+ расстройство (в рамках статьи бредовые расстройства не рассматриваются в связи с малым числом группы). У двух пациентов при поступлении было диагностировано тяжелое нейрокогнитивное расстройство смешанного генеза с явлениями шизофреноподобного психоза - эти пациенты были исключены из анализа. Одна пациентка с поздней шизофренией выбыла из исследования в связи с переводом в соматический стационар.
В фиксированные точки (2-4-е сутки после поступления, 2-я неделя, 1-й месяц после поступления, в некоторых случаях 1,5 месяца) проводилась регистрация психического
ТАБЛИЦА 1.
Характеристики пациентов и здоровых испытуемых
Характеристики Пациенты с шизофренией (n=18) Пациенты с ШАП (n=9) Контроль (n=12)
Возраст+- станд.отклонение 63,3±9,7 А 65,6±5,2 B 52,8±7,4
% мужчин 5,3 66,7 C D 16,7
Образование • среднее,% • среднее специальное, % • высшее, % 11,1 38,9 50 0 22,2 77,8 25,0 25,0 50,0
Доля случаев с манифестацией • с 40 до 59 лет, % • с 60 лет и позже, % 57,9 42,1 44,4 55,6 -
Число эпизодов болезни (включая текущий) 2,4 2,2 -
Давность заболевания, годы 3,7±7,1 4,3±6,8 —
PANSS при поступлении • позитивные симптомы, балл • негативные симптомы, балл • общие симптомы, балл • суммарный балл 18,75 16,71 34,38 69,37 11,57 E 9,14 F 27,71 48,43 -
PANSS 1 месяц после поступления • позитивные симптомы,балл • негативные симптомы, балл • общие симптомы, балл • суммарный балл 10,89 14,50 25,44 50,83 8,0 G 7,78 H 20,66 36,44 I —
HAM=D при поступлении • пункты 1-17, балл • пункты 1-24, балл 14,31 16,00 15,86 19,71 —
HAM=D 1 месяц после поступления • пункты 1-17, балл • пункты 1-24, балл 3,87 4,27 5,22 6,11 —
Примечание: А - отличие от группы контроля, t=3,206, р=0,003; В - отличие от группы контроля t=4,435, р<0,0001; С - отличие от группы контроля хи квадрат 5,425, р=0,02; D - отличие от больных шизофренией, хи квардрат 12,281, р<0,0001; Е - отличие от больных шизофренией, t=2,250, р=0,035; F - отличие от больных шизофренией, t=2,305, р=0,031; G - отличие от больных шизофренией, t=2,064, р=0,050; Н - отличие от больных шизофренией, t=2,778, р=0,010; I - отличие от больных шизофренией, t=2,224, р=0,035.
Al
ЭдУД
ТАБЛИЦА 2.
Когнитивные функции в разных группах по результатам психометрических тестов
Характеристики Пациенты с шизофренией (n=18) Пациенты с ШАП (n=9) Контроль (n=12)
MMSE, балл 26,2±2,8 A 26,5±3,8 (*) 29,2±1,2
MOCA, балл 21,3±4,5 B 23,9±4,8 25,3±3,1
FAB, балл 13,5±2,96 C 14,0±2,1 D 16,5±1,6
Запоминание 10 слов • 1-я попытка • 2-я попытка • 3-я попытка • 4-я попытка • 5-я попытка • отсроч. воспроизведение 3,9±1,5 E 5,5±1,9 G 5,5±1,3 I 5,7±1,6 K 6,3±1,5 M 5,1±2,2 O 4,2±1,1 F 4,9±1,5 H 6,1±1,96 J 5,9±2,1 L 6,9±1,8 N 5,1±2,4 P 5,9±1,1 7,7±2,1 8,3±1,4 9,0±1,1 9,3±0,95 9,0±1,1
Запоминание 5 геометрических фигур • 1-я попытка • 2-я попытка • 3-я попытка • 4-я попытка • 5-я попытка • отсроч. воспроизведение 2,8±1,6 3,2±1,7 3,8±1,5 4,3±1,1 4,1±1,3 (*) 4,2±0,8 Q 2,9±1,5 4,1±1,3 4,8±0, 44 4,7±1,0 4,8±0,7 4,8±0,4 3,6±1,7 4,2±1,4 4,6±1,0 4,9±0,33 5,0±0,0 5,0±0,0
статуса. В третьей точке наблюдения, на этапе становления ремиссии, пациентам предлагались когнитивные тесты. У трёх пациенток с шизофренией такое обследование было неполным, что связано в одном случае с общим негативизмом, во втором - с развитием катастрофальной реакции на нейропсихологическое обследование. Трём пациентам с шизофренией обследование было проведено спустя 1,5-2 месяца после поступления, что было связано с замедленным выходом больных из психоза.
Обследование когнитивных функций включало следующие методики: краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE - Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975) [8], Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MOCA -Aggarwal A., Kean E., 2010) [9], батарею лобной дисфункции (FAB - Dubois B. et al., 1999) [10], тест на запоминание серии из 10 слов, тест на запоминание серии из пяти геометрических фигур [11], а также тест следования по маршруту [12] и 8-цветовой тест Струпа [13]. В рамках данной статьи анализируются результаты первых пяти тестов.
Клиническая квалификация когнитивных нарушений происходила на основании жалоб, данных анамнеза и клинического обследования. Когнитивные нарушения квалифицировались как малое нейрокогнитивное расстройство (МНР) и большое нейрокогнитивное расстройство (БНР) по критериям DSM-V.
Из числа медицинского персонала клиники было обследовано 12 человек без депрессий и психотических расстройств (эндогенные психические нарушения в анамнезе на основании оценок результатов полуструктурированного интервью также отсутствовали). Контрольная группа проходила те же тесты на оценку состояния когнитивных функций, что и экспериментальная.
Демографические данные пациентов с поздней шизофренией, с поздним ШАП и здоровых испытуемых, данные о течении заболевания и тяжести текущего психоза приведены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, здоровые испытуемые были достоверно моложе, чем пациенты с шизофренией и ШАП, но сопоставимы с ними по уровню образования. Половой состав группы больных шизофренией и контрольной группы отличался преобладанием женщин, тогда как среди пациентов с ШАП преобладали мужчины.
Средняя длительность заболевания к моменту поступления в стационар составляла примерно четыре года, в большинстве случаев эпизоды были повторными. Манифестация первого психоза примерно у половины пациентов приходилась на возраст 40-59 лет, у других - позднее.
Пациенты с шизофренией отличались от больных с ШАП более выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой при поступлении и на момент обследования, а также более выраженными негативными симптомами. Тяжесть депрессии на момент поступления и в момент обследования в обеих группах была примерно одинаковой.
Сравнение групп проводилось с помощью непараметрических критериев: хи-квадрат, критерия Манна-Уитни, коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты исследования
Состояние когнитивных функций по результатам тестов. Данные психометрического обследования приведены в таблице 2.
Примечание: А - отличие от группы контроля, критерий Манна-Уитни и=26,5, р=0,001; В - отличие от группы контроля и=30,0, р=0,014; С - отличие от группы контроля и=25,5, р=0,006; D - отличие от группы контроля и=16,0, р =0,010; Е - отличие от группы контроля, и=18,0, р=0,003; F - отличие от группы контроля, и=11,0, р=0,004; G - отличие от группы контроля, и=25,5, р=0,012; Н - отличие от группы контроля, и=12,0, р=0,006; I - отличие от группы контроля, и=25,5, р=0,012; J - отличие от группы контроля, и=18,0, р=0,028; К - отличие от группы контроля, и=9,0, р<0,0001; L - отличие от группы контроля, и=9,0, р=0,002; М - отличие от группы контроля, и=7,0, р<0,0001; N - отличие от группы контроля, и=12,5, р=0,006; 0 - отличие от группы контроля, и=9,5, р<0,0001; Р - отличие от группы контроля, и=7,0, р=0,001; Q - отличие от группы контроля, и=22,5, р=0,023; (*) - отличие от группы контроля с пограничной достоверностью, р<0,1.
ТАБЛИЦА 3.
Сравнение результатов тестирования у пациентов с манифестацией до 59 лет и пациентов с манифестацией в 60 лет и старше
Манифест Манифест
Характеристики 40-59 лет 60 лет Значение р
(n=9) и старше (n=7)
MMSE, балл 27,3±2,2 24,7±2,98 0,042
MOCA, балл 23,0±4,4 19,0±3,9 0,202
FAB, балл 13,9±3,4 12,2±1,8 0,432
Запоминание 10 слов
• 1-я попытка 4,4±0,8 2,8±1,6 0,149
• 2-я попытка 5,9±1,95 4,6±1,5 0,268
• 3-я попытка 6,0±1,3 4,6±1,2 0,106
• 4-я попытка 6,4±1,6 4,6±1,1 0,073
• 5-я попытка 6,7±1,3 5,6±1,8 0,343
• отсроч. воспроизведение 5,4±2,1 3,8±1,3 0,202
Запоминание 5 фигур
• 1-я попытка 2,9±1,95 2,5±1,3 0,788
• 2-я попытка 3,7±1,98 2,3±0,96 0,164
• 3-я попытка 4,0±1,7 3,5±1,3 0,527
• 4-я попытка 4,6±1,1 3,8±1,3 0,164
• 5-я попытка 4,7±0,5 2,8±1,5 0,024
• отсроч. воспроизведение 4,7±0,5 3,3±0,5 0,012
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Как видно из таблицы 2, пациенты с поздней шизофренией и ШАП показали достоверно худшие результаты в тестах MMSE, MOCA, FAB, а также в тесте на слухоречевую память. У пациентов с шизофренией отмечалось также некоторое снижение зрительно-пространственной памяти (в гораздо меньшей степени, чем слухоречевой).
Поскольку группа пациентов с поздней шизофренией была достаточно крупной, мы провели сравнение результатов тестов, направленных на оценку когнитивных функций у пациентов с манифестацией психоза до 59 лет и с манифестацией шизофрении в 60 и позже (две пациентки с ранней манифестацией с длительностью заболевания более девяти лет были исключены из анализа). Результаты такого анализа представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, группа пациентов с манифестацией шизофрении в старческом возрасте отличалась снижением балла MMSE, а также некоторым снижением зрительно-пространственной памяти. Однако, признаки, наиболее отличающие поздних психотиков от здоровых испытуемых, - меньший балл МОСА, более низкий балл по батарее лобной дисфункции и более слабая слухорече-вая память - присутствовали и у больных с поздним, и у пациентов с очень поздним началом: достоверных различий между группами не выявлено.
Для уточнения природы выявленных когнитивных нарушений мы сопоставили результаты тестов с демографическими показателями и характеристиками заболевания.
Результаты корреляционного анализа баллов по тестам и демографических показателей в трех группах - у больных с шизофренией, у пациентов с ШАП и у здоровых испытуемых, представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, пол достоверно не связан с состоянием когнитивных функций. Возраст пациентов отрицательно коррелировал с состоянием зрительно-пространственной памяти в группе пациентов с шизофренией (т. е. она снижалась у больных шизофренией старческого возраста), а также с результатами выполнения тестов MMSE и MOCA у здоровых испытуемых. Корреляции между возрастом пациентов и состоянием лобных функций и слухоречевой памяти в группе с шизофренией отсутствовали. У пациентов с ШАП наблюдалась сильная
прямая корреляция возраста с баллом MMSE и умеренная прямая корреляция с баллом по FAB, но эти корреляции не были достоверными.
В группе пациентов с шизофренией отмечалась сильная положительная корреляция между результатами тестов на оценку когнитивных функций и более высоким образованием, особо сильная для лобных функций и слухоречевой памяти. В группе здоровых испытуемых более образованные лица отличались только лучшим состоянием слухоре-чевой памяти (корреляция достоверна). У пациентов с ШАП не отмечалось достоверных корреляций между уровнем образования и результатами выполнения тестов.
Коэффициенты корреляции между результатами выполнения тестов на оценку когнитивных функций и характеристиками психоза представлены в таблице 5.
Как видно из таблицы 5, у больных с шизофренией балл по MMSE отрицательно коррелирует с давностью заболевания и тяжестью депрессии при поступлении, результаты по батарее лобной дисфункции коррелируют отрицательно с выраженностью позитивных симптомов при поступлении (с пограничной степенью достоверности) и положительно - с выраженностью депрессивных симптомов на момент тестирования (пациенты с депрессией выполняли пробы на регуляцию лучше).
У больных с ШАП выраженность негативных симптомов по PANSS при поступлении отрицательно коррелировала с баллом MOCA и количеством слов и фигур, воспроизведенных отсрочено (пациенты с симптомами, которые при поступлении расценивались как негативные, хуже выполняли эти тесты). В этой группе отмечалась отрицательная корреляция между баллом MOCA и тяжестью симптомов депрессии на момент обследования (пациенты с депрессией выполняли задания хуже).
Клиническая оценка когнитивных нарушений.
У большинства пациентов с поздневозрастными психозами обнаруживался характерный симптомокомплекс, который включал нарушения регуляции речи и поведения (импульсивность, инертность, нарушения избирательности мнестической деятельности по типу контаминаций и побочных вплетений, стереотипность мышления) и снижение слухоречевой памяти. Остальные нарушения (сни-
ТАБЛИЦА 4.
Корреляции результатов когнитивных тестов с демографическими характеристиками
MMSE, балл MOCA, балл FAB, балл Отсроченное воспроизведение 10 слов Отсроченное воспроизведение 10 фигур
Пациенты с шизофренией (n=18)
Пол (м-1, ж-2) 0,342 0,322 -0,078 0,156 -0,326
Возраст -0,432 -0,268 -0,007 -0,017 -0,633*
Образование, ранг 0,129 0,575(*) 0,884** 0,804* 0,258
Пациенты с ШАП (n=9)
Пол (м-1, ж-2) 0,116 -0,242 -0,094 -0,464 -0,189
Возраст -0,603 0,083 -0,435 -0,316 -0,261
Образование, ранг 0,260 0,416 0,372 0,211 0,357
Контрольная группа(n=12)
Пол (м-1, ж-2) -0,422 -0,036 -0,158 -0,548 —
Возраст -0,630* -0,749* -0,483 0,15 —
Образование, ранг -0,210 0,472 0,454 0,649* —
Примечание: * - достоверность p<0,05; ** - достоверность p<0,001; (*) - достоверность p<0,1.
Al
ЭдУД
жение зрительно-пространственной и долговременной памяти) были факультативными и редкими.
Регуляторные ошибки были непостоянными, «выстреливающими», но проявлялись достаточно часто в различных пробах (чаще всего они и были причиной снижения балла по MOCA и FAB), реже в речи, достаточно редко -в поведении.
Как правило, пациенты не отдавали себе отчета об имеющихся затруднениях регуляции поведения (или они действительно не проявлялись в повседневной активности). В большинстве случаев пациенты обращали внимание на слабость слухоречевой кратковременной памяти, причем первые симптомы снижения памяти наблюдались пациентами за 3-5 лет до манифестации психоза. В двух случаях выраженное снижение памяти наступило после лечения амитриптилином и аминазином.
Поскольку у большинства пациентов повседневное функционирование нарушено не было, БНР было диагностировано лишь в единичных случаях: у двух пациентов с шизофренией и у трех пациентов с ШАП (таблица 6). МНР было диагностировано у 10 пациентов с поздними психозами.
В целом нейрокогнитивное расстройство было диагностировано более чем у половины пациентов с психозами и лишь у 33 % лиц из контрольной группы.
У четырех пациентов со сниженным социальным функционированием в течение жизни (низкий образовательный уровень, занятость на неквалифицированной работе, низкий уровень суждений, отсутствие интеллектуальных увлечений) когнитивное снижение было расценено как исходно низкий уровень интеллекта (близкое по степени к дебиль-ности). Их них две пациентки производили впечатление нелепых, имели ломаную жизненную кривую и характеризовались низкой социальной адаптацией, что было расценено как явление дизонтогенеза личности. Личности двух других пациенток были более гармоничными, эти пациентки были вовлечены в семейную жизнь и жизнь социума.
Поскольку МРТ проводилась лишь нескольким пациентам, окончательное суждение об этиологии выявленных нейроког-нитивных расстройств вывести невозможно. У трех пациентов с шизофренией когнитивное снижение, по-видимому, было последствием алкогольной интоксикации. У двух пациентов с ШАП было выявлено сосудистое поражение мозга (с преобладанием повреждений белого вещества левой лобной и левой височной области). У двух пациентов с ШАП, манифестировавшем после 60 лет, преобладали общее снижение памяти (и долговременной, и кратковременной) и зрительно-пространственные нарушения, что позволяло предположить наличие атрофического процесса альцгеймеровского типа.
ТАБЛИЦА 5.
Корреляции показателей состояния когнитивных функций с характеристиками психического заболевания
MMSE MOCA FAB Отсроченное воспроизведение 10 слов Отсроченное воспроизведение 10 фигур
Пациенты с шизофренией (n=18)
Возраст манифестации -0,244 -0,419 -0,250 -0,275 -0,737*
Число эпизодов болезни -0,135 -0,293 0,077 0,046 0,035
Давность заболевания -0,448(*) 0,045 0,138 -0,006 0,114
PANSS при поступлении • позитивные симптомы • негативные симптомы -0,392 -0,348 -0,482 -0,352 -0,507(*) -0,388 -0,422 -0,116 -0,293 -0,403
PANSS 1 месяц после поступления • позитивные симптомы • негативные симптомы -0,424 -0,407 -0,200 0,023 0,025 0,059 0,034 0,102 -0,164 -0,072
HAM=D 1-17, поступление -0,625* -0,272 -0,010 0,035 -0,430
HAM=D 1-17, 1 месяц после поступления 0,099 0,532 0,619* 0,478 0,325
Пациенты с ШАП (n=9)
Возраст манифестации -0,086 -0,055 -0,453 -0,525 -0,104
Число эпизодов болезни 0,065 0,609 0,127 0,135 0,000
Давность заболевания -0,435 -0,250 0,017 0,312 -0,211
PANSS, поступление - позитивные симптомы - негативные симптомы 0,716 -0,657 0,216 -0,825(*) 0,028 -0,301 0,138 -0,805* 0,483 -0,872*
PANSS, 1 месяц после поступления -позитивные симптомы - негативные симптомы 0,194 0,446 0,135 0,353 0,248 -0,388 -0,300 0,384 0,239 0,218
HAM=D 1-17, поступление -0,020 -0,426 -0,076 -0,379 -0,463
HAM=D 1-17, 1 месяц после поступления -0,580 -0,771* -0,263 -0,154 -0,470
Примечание: * - достоверность р<0,05; (*) - достоверность р<0,1. ТАБЛИЦА 6.
Распространенность синдромов когнитивного снижения у пациентов с шизофренией, больных с ШАП и в контрольной группе
Синдром Пациенты с шизофренией (n=18) Пациенты с ШАП (n=9) Контрольная группа (n=12)
Исходно низкий уровень интеллекта, число испытуемых (%) 4 (22,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
МНР, число испытуемых (%) 8 (44,4%) 2 (22,2%) 4 (33,3%)
БНР, число испытуемых (%) 2 (11,1%) 3 (33,3%) 0 (0,0%)
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Обсуждение
В ходе исследования выявлен особый паттерн, описывающий когнитивное снижение у больных с поздними психозами: трудности регуляции мыслительных и двигательных актов (что предполагает заинтересованность лобных отделов мозга и структур фронтостриатной системы) и достаточно избирательное снижение слухоречевой памяти (что отражает заинтересованность височных долей). Данный тип когнитивного дефицита был характерен и для поздней шизофрении и для позднего ШАП, обе группы пациентов существенно отличались от группы контроля. Некоторым ограничением исследования является более молодой возраст лиц из контрольной группы, однако для оценки выраженности дефицита регуляции поведения это не является существенным (корреляции данных показателей с возрастом незначительны).
Наличие подобных расстройств делает необходимым применение скрининговых инструментов, чувствительных в отношении регуляторным нарушений (MOCA, FAB) и нарушений слухоречевой памяти (MOCA). Применение MMSE может приводить к недооценке выраженности имеющихся симптомов нарушения когнитивных функций (как это происходило в работах В. А. Концевого, А. В. Медведева (2004), М. В. Лейдермана, А. П. Сиденковой (2017) [14, 15].
Когнитивное снижение при психозах позднего возраста, по-видимому, является гетерогенным феноменом. Оно может рассматриваться с точки зрения нескольких парадигм:
1. Наличие заболевания мозга, проявляющееся когнитивными нарушениями, которое увеличивает риск психоза.
В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что у большинства пациентов когнитивные нарушения появились впервые в жизни, причем первые симптомы - снижение кратковременной памяти - пациенты замечали за несколько лет до манифестации психоза. Относительным доказательством исходно адекватного когнитивного статуса являлось высокое социальное функционирование многих пациентов.
Когнитивное снижение пациентов с поздними психозами может быть проявлениям совершенно разных патологий. В литературе описана взаимосвязь поздних психозов с ар-гирофильной болезнью мозга [16] - нейродегенеративным заболеванием, сопровождающимся отложением тау-про-теина преимущественно в подкорковых структурах мозга и сопровождающимся МНР и нарушениями регуляции эмоций [17]. Также отмечена взаимосвязь поздних психозов с сосудистым поражением белого вещества полушарий, особенно лобных долей [18]. Наши наблюдения позволяют также обсуждать влияние алкогольного поражения мозга.
2. Явление псевдодеменции, когда психоз приводит к обратимой дезорганизации психической деятельности.
В пользу такой связи свидетельствуют отдельные корреляции между результатами по тестам, направленным на оценку когнитивных функций, и особенностями психоза. Так, наблюдается отрицательная корреляции MOCA и тяжести депрессии на момент обследования больных с ШАП, отрицательная корреляции MMSE и исходной тяжести симптомов депрессии у больных шизофренией.
Однако соотношения между когнитивным функционированием и клиникой психоза не просты. У больных шизофренией наблюдается связь между худшим баллом по FAB и большей выраженностью позитивной симптоматики на мо-
мент поступления. Этот факт может быть проинтерпретирован двояко: исходная слабость лобных функций может способствовать большей яркости позитивной симптоматики психоза. С другой стороны, более выраженный психоз может в большей степени повреждать регуляторные функции.
3. Дизонтогенез психических функций у пациентов с манифестным психозом в пожилом возрасте.
В пользу такой гипотезы говорит наличие в группе пациентов с шизофренией лиц с олигофренией и личностным дизонтогенезом. Кроме того, отмечается корреляция между состоянием лобных функций (FAB) и уровнем образования (испытуемые с низким образованием хуже выполняют регуляторные пробы).
4. Нарушения когнитивных функций как разновидность негативной симптоматики шизофрении.
Нарушения когнитивных функций после психоза традиционно рассматриваются как проявления негативной симптоматики [19]. Однако в нашем исследовании в группе пациентов с шизофренией (именно у них негативные симптомы были выражены в наибольшей степени) не отмечалось достоверных корреляций между выраженностью негативных симптомов и когнитивным снижением.
5. Когнитивное снижение как побочное действие психотропных препаратов (прежде всего обладающих антихо-линэргическим действием).
В нашем исследовании мы ретроспективно фиксировали случаи резкого снижения памяти после лечения аминазином и амитриптилином. Связь когнитивного снижения с приемом психотропных препаратов косвенно подтверждает корреляция балла по MMSE с давностью психоза. Однако подтвердить данную гипотезу возможно только на основании проспективного исследования с анализом данных о дозировках препаратов и регулярности их приема.
6. Сочетание перечисленных факторов.
В большинстве случаев нейрокогнитивное расстройство может быть связано с несколькими повреждающими факторами, это является одной из основной причин гетерогенности синдромов когнитивного снижения у пациентов с поздними психозами.
Выводы
1. У пациентов с поздневозрастными психозами отмечается нарушение регуляторных функций и снижение слухо-речевой памяти.
2. Снижение регуляторных функций и слухоречевой памяти одинаково выражены и у пациентов с шизофренией, манифестировавшей до 59 лет, и у пациентов с более поздней манифестацией шизофрении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Henderson A. S. et al. Psychotic symptoms in the elderly: a prospective study in a population sample. International Journal of Geriatric Psychiatry. 1998. Vol. 13(7). P. 484-492.
2. Bleuler M. Die spatschizophrenen Krankheitsbilder. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie. 1943. Vol.15 P. 259-290.
3. Howard R., Rabins P.V., Seeman M.V., Jeste D.V. Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. American Journal of Psychiatry. 2000. Vol. 157 (2). P. 172-178.
4. Штернберг Э.Я. Функциональные психозы позднего возраста //Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина. 1983. С. 456-468.
Shternberg E.Ya. Funktsional'nye psikhozy pozdnego vozrasta //Rukovod-stvopopsikhiatrii/Podred. A.V. Snezhnevskogo. M.:Meditsina. 1983. S. 456-468.
Al
ЭдУД
5. Kirkpatrick B. et al. Is schizophrenia a syndrome of accelerated aging? Schizophrenia bulletin. 2007. Vol. 34(6). P. 1024-1032.
6. Loewenstein D.A., Czaja S.J., Bowie C.R., Harvey P.D. Age-associated differemces in cognitive performance in older patients with schizophrenia: a comparison with healthy older adults. American Journal of Geriatric Psychiatry. 2012. Vol. 20. P. 29-40.
7. Brodaty H. et al. Long-term outcome of late-onset schizophrenia: 5-year follow-up study. The British Journal of Psychiatry. 2003. Vol. 183(3). P. 213-219.
8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state»: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research. 1975. Vol. 12 (3). P. 189-198.
9. Aggarwal A., Kean E. Comparison of the Folstein Mini Mental State Examination (MMSE) to the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) as a cognitive screening tool in an inpatient rehabilitation setting. Neuroscience and Medicine. 2010. Vol. 1 (2). P. 39.
10. Dubois B. et al. The FAB: a frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000. Vol. 55 (11). P. 1621-1626.
11. Хомская Е.Д. Нейропсихологическая диагностика. Ч. 1. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2007.
Khomskaya E.D. Nejropsikhologicheskaya diagnostika. Ch. 1. M.: Institut ob-shhegumanitarnykh issledovanij, 2007.
12. Partington J.E. Partington's Pathway Test. The Psychological Service Center Bulletin. 1949. Vol. 1. P. 9-20.
13. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of experimental psychology. 1935. Vol. 18 (6). P. 643.
14. Концевой В.А., Медведев А.В. К вопросу о шизофрении и бредовых психозах (сравнительно-возрастное исследование). Психиатрия. 2004. № 4 (10). С. 35-41.
Kontsevoj V.A., Medvedev A.V. K voprosu o shizofrenii i bredovykh psik-hozakh (sravnitel'no-vozrastnoe issledovanie). Psikhiatriya. 2004. № 4 (10). S. 35-41.
15. Лейдерман М.В., Сиденкова А.П. Шизофрения у лиц старших возрастных групп. Нейропсихологические аспекты. Уральский медицинский журнал. 2017. № 8. С. 24-27.
Lejderman M.V., Sidenkova A.P. SHizofreniya u lits starshikh vozrastnykh grupp. Nejropsikhologicheskie aspekty. Ural'skij meditsinskij zhurnal. 2017. № 8. S. 24-27.
16. Nagao S., Yokota O., Ikeda C., Takeda N., Ishizu H., Kuroda S. et al. Argyrophilic grain disease as a neurodegenerative substrate in late-onset schizophrenia and delusional disorders // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2014. Vol. 264(4). P. 317-331.
17. Rodriguez R.D., Grinberg L.T. Argyrophilic grain disease: An underestimated tauopathy. Dementia & Neuropsychologia. 2015. Vol. 9 (1). P. 2-8.
18. Su K. P. et al. Magnetic resonance imaging findings in patients with delusional disorder due to diffuse cerebrovascular disease: a report of seven cases. Psychiatry and clinical neurosciences. 2001. Vol. 55 (2). P. 121-126.
19. Malaspina D., Walsh-Messinger J., Gaebel W., Smith L.M., Gorun A., Prudent V., Antonius D., Tremeau F. Negative symptoms, past and present: a historical perspective and moving to DSM-5. Eur Neuropsychopharmacol. 2014. Vol. 24 (5). P. 710-724.
УДК: 616.895.8
Код специальности ВАК: 14.01.06
ВЫРАЖЕННОСТЬ ШИЗОТИПИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИИ И ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Е. М. Сычугов, Е. В. Дорофеев, Е. Н. Сенина, М. С. Самылина, Ю. С. Кравченко, А. И. Митрофанова,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 17.08.2018
Сычугов Евгений Михайлович - e-mail: [email protected]
Понятие «шизотипия» относится к особому типу личностной организации, предрасполагающей к латентному течению шизофрении. Согласно имеющимся данным обнаружена взаимосвязь степени выраженности шизотипических проявлений с индивидуальным профилем функциональной асимметрии головного мозга. Цель исследования: расширение имеющихся знаний о характере этой взаимосвязи. Материалы и методы. В исследовании участвовали мужчины (24) и женщины (16) в возрасте от 18 до 28 лет, не имеющие психиатрического диагноза клинических признаков психического расстройства на момент обследования. Индивидуальный профиль функциональной асимметрии определялся с помощью исследования асимметрии в моторной и сенсорной сферах. Результаты. Обнаружена достоверная связь выраженности шизотипии с индивидуальным типом слухоречевой латерализации. Выводы. Результаты исследования, с одной стороны, подчеркивают важность дальнейшего изучения феномена шизотипии, с другой стороны, указывают на актуальность исследования функциональной асимметрии в клинической практике.
Ключевые слова: шизотипия, функциональная асимметрия, латерализация, расстройства шизофренического спектра, шизофрения.
The concept «shizotipiya» belongs to special type of the personal organization contributing to a latent current of schizophrenia. According to the available data the interrelation of degree of expression of shizotipic implications with an individual profile of functional asymmetry of a brain is found. Purpose of the study: expansion of the available knowledge of the nature of this interrelation. Materials and methods. 24 men and 16 women aged from 18 up to 28 years not having a psychiatric diagnod of clinical signs of an alienation at the time of inspection participated in a research. The individual profile of functional asymmetry formed by research of asymmetry in motor and sensory spheres. Results. Reliable communication of expression of a shizotipiya with individual type of a acoustic-verbal laterallization is found. Conclusions. Results of a research, on the one hand, emphasize importance of further studying of a phenomenon of a shizotipiya, on the other hand, indicate relevance of a research of functional asymmetry in clinical practice.
Key words: schizotypy, functional asymmetry, lateralization, schizophrenic
spectrum disorders, schizophrenia.
