CC BY
63
5 Loeffler G, Delaney E, Hann M. International trends in spice use: Prevalence, motivation for use, relationship to other substances, and perception of use and safety for synthetic cannabinoids.//Brain Res Bull. 2016 Sep;126(Pt 1):8-28.
6 Wagner KD, Armenta RF, Roth AM, Maxwell JC3, Cuevas-Mota J, Garfein RS. Use of synthetic cathinones and cannabimimetics among injection drug users in San Diego, California //Drug Alcohol Depend. 2014 Aug 1;141:99-106.
М.В.Прилуцкая 1 2, Д.Е. Аяганова 1, С.Н. Молчанов 2
1Республикалыцгылыми-тэж!рибел!к психикалыц денсаулъщ сацтау орталыгыныц филлиалы,Павлодар ц. 2 Мемлекетт!к М едициналыц Университет Семей ц.
КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫН, СТАЦИОНАРЛЬЩ НАРКОЛОГИЯЛЬЩ ПРОФИЛЫНДЕГ1 НАУКАСТАРДА ЖАНА
ПСИХОАКТИВТ1 ЗАТТАРДЫ КОЛДАНУЫН ТАЛДАУ
Жаца психоактивт заттар (ЖПЗ) кргамдьщ денсаулык;к;а к;осымша ;аушттк тудырады. ЖПЗ заттарды ;олдану нэтижесшде дамитын ;ауштШк пен ас;ынулар пайызыныц жогары болуы ,осы топтагы (ЖПЗ) псхоактивт заттарды шектен тыс ;абылдаудыц таралуын уздшйз багалап отыру керек. Зерттеу ма;саты: Казахстан Республикасыныц наркологиялы; профилшдеп нау;астардыц ЖПЗ-ны ;абылдауда таралуын талдау. Материалдар мен эдктер: зерттеу объекта - 2016 жылы мемлекеттш наркологиялы; мекемелерде ауруханада ем ;абылдаган нау;астар .
Зерттеу дизайны -Каза;станныц 16 ещршдеп нау;астарды сурастыру ар;ылы ЖПЗ -ны ем1ршде ;абылдау немесе тэуелдШктщ таралуына кросс-секциялы; эдкпен багалау.
Нэтижелер : Казахстан Республикасында ем1ршде ЖПЗ-ны ;абылдаудыц таралуы 0,99% курады, соцгы айда-0,89%.
Жалпыреспубликалы; децгей жогары Алматы ;аласында-8,77% жэне 8,04%, БКО-3,42% и 3,01%. 84,9% жагдайларда нау;астар синтетикалы; каннабиноидтар,34,18% жагдайда синтетикалы; катинондар,5,4% жагдайда каннабиноидтар мен катинондарды б1рге ;абылдаган.ЖПА ;олдану тэж1рибес1 бар адамдарда ЖПЗ-га тэуелдтк 53,8% улесш курады. Кеп жагдайда ЖПЗ-ны дэстурл1 ПАЗ б1рге ;олданган.
Корытынды: Алынган мэлеметтер ЖПЗ -ны ;абылдаган кезде дамитын к;аушттктерд1 терец жэне талдап тексеруд1 ;ажет етедъ ТYiндi свздер: жаца психоактивт заттар, таралуы, синтетикалы; каннабиноидтар, синтетикалы; катинондар.
M. Prilutskaya1'2, D. Ayaganova1, S. Molchanov2
1The Branch of Republican scientific and practical center of psychic health, Pavlodar 2Semey State Medical University
ANALYSIS OF NOVEL PSYCHOACTIVE SUBSTANCES' CONSUMPTION IN THE DRUG ADDICTED PATIENTS OF THE REPUBLIC OF
KAZAKHSTAN
Resume: Novel Psychoactive Substances (NPS) present an additional danger for public health. The risks and high percentage of complications connected with NPS use determine the need of continuous assessment addressing this group of psychoactive substances. The aim is to analyze the prevalence of NPS consumption in the drug addicted patients in Kazakhstan. Methodology: The study object is the patients entered state treatment programs during 2016. The study design applies to cross-sectional survey assessment of life- and the last 30-day-long NPS consumption and addiction within 16 Kazakhstan regions. Results: the prevalence of life-long NPS consumption was 0.99% and of the last 30-day-long one was 0.89%. The average national level was exceeded in Almaty - 8.77% and 8.04% and in Northern Kazakhstan Region - 3.42% and 3.01% correspondingly. In 84.9% of cases the studied patients used synthetic cannabinoids, in 34.18% of cases synthetic cathinones were consumed, 5.4% of the patients combined synthetic cannabinoids and cathinones. The proportion of the NPS addiction amounted to 53.8% of the patients who experienced NPS use. In the majority, NPS were combined with traditional drugs. Conclusion: The received data underline the need of the deep and detailed studies addressing NPS-associated risks. Keywords: Novel Psychoactive Substances, prevalence, synthetic cannabinoids, synthetic cathinones.
УДК: 616.831-005.1:616.89-008.46.47
Д.М. Оспанбекова, С.У. Каменова
Казахский Национальный медицинский университета имени С.Д. Асфендиярова, кафедра неврологии и нейрохирургии
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Когнитивные расстройства и деменция - современная проблема общества, которая чаще ассоциируется с пожилым возрастом. Деменция оказывает глубокое воздействие не только на больных, но и на их семьи и тех, кто осуществляет уход. Затруднена диагностика и возможность раннего лечения и оказания медицинской помощи этим больным.Инсульт и когнитивные нарушения тесно связаны между собой. Проблема сохранения и восстановления когнитивных функции после перенесенного инсульта становится междисциплинарной. Выявление связи между инсультом, хронической ишемией мозга и деменцией было является приоритетной в современной неврологии.
В этой связи особенно важным является выявление ранних признаков когнитивных нарушений у пациентов перенесших атеротромботический инсульт на этапе ПМСП и оценка степени риска развития и прогрессирования деменции. Ключевые слова: атеротромбоз, когнитивные расстройства, скрининг-диагностика
Цель исследования Изучить особенности когнитивных расстройств у больных с последствиями атеротромботического инсульта.
Материалом исследования явилось клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование 60 больных перенесших атеротромботический подтип
ишемического инсульта в возрасте от 50 до 80 и старше. Результаты и обсуждение. Результаты нашей работы показали, что атероторомботический инсульт чаще встречается в возрастной группе старше 60 лет и более распространена среди мужчин чем у женщин, 53,3 % и 46,7 % соответственно. Результаты тестирования больных с
144
Вестник КазНМУ №3-2017
помощью MoCA, MMSE и FAB тестов показали высокую степень встречаемости когнитивных расстройств различной степени выраженности.Деменция легкой степени выявлена у 16,7 % пациентов;умеренной степени выраженности выявлена у 61,7 %; деменция тяжелой формы выявлена в 18,5 %.Только лишь у 3,3 % выявлены преддементные когнитивные нарушения.
Вывод.Результаты нашего исследования показали, чтоатеротромбоз является основным фактором риска ишемического инсульта и его последствии в виде когнитивных расстройств, а также деменции.. Ключевые слова: атеротромбоз, когнитивные расстройства, скрининг-диагностика
Проблема инсульта в последние годы становятся все более актуальной из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения. Ежегодно во всем мире страдают от инсульта 15 миллионов человек, около 30% из которых имеют инвалидность [1]. По данным регистра инсульта в Республике Казахстан заболеваемость мозгового инсульта составляет 250-370 случаев на 100000 населения в год и превышает средний показатель заболеваемости в странах Европы (200 на 100 тыс. населения), из них ишемические инсульты составляют -74,9 % .
Уровень смертности от инсульта в Казахстане составляет 183-239,9 на 100000 населения, в Европе и США - 37 - 48 на 100000 населения. Частота инвалидизации от инсульта составляет 104,6 на 100000 населения [2]. Ишемический инсульт составляет 80 % всех инсультов[3]. В настоящее время широко используются классификация патогенетических подтипов ишемического инсульта, предложенная на основании обследования более 10 тысяч больных (TOAST -Trialof 10172 inAcuteStroketreatment) [4]. По данным разных исследований среди ишемических инсультов от 30 до 40 % составляет атеротромботический подтип, который развивается на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного и среднего калибра [4,5]. Под постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) следует понимать любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, т. е. выявляются в первые 3 месяца после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта. Трехмесячный интервал после перенесенного инсульта введён в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией [11,12]. Когнитивные нарушения и деменция не являются специфическим заболеванием. Деменция - это синдром, обычно хронический или прогрессирующий, при котором происходит деградация когнитивной функции в большей степени, чем это ожидается при нормальном старении [13]. Наблюдается деградация памяти, мышления, понимания, речи и способности ориентироваться, считать, познавать и рассуждать. Деменция не оказывает воздействия на
сознание. Нарушение когнитивной функции часто сопровождается, ухудшением контроля над эмоциональным состоянием, а также деградацией социального поведения и мотивации.
Распространенность постинсультной деменции по данным различных исследований составляет от 7 до 40 % в зависимости от возраста пациента и степени тяжести перенесенного инсульта[14,15,16].
Цель исследования. Изучить особенности когнитивных расстройств у больных с последствиями атеротромботического инсульта.
Материалы и методы исследования. Проведен сбор и анализ литературных данных.
Исследование проводилось в виде анализа клинико-неврологических и параклинических методов исследования 60 больных находившихся в нейроинсультном отделении ЦГКБ с диагнозом ОНМК по ишемическому типу, атеротромботический подтип (согласно МКБ 10, и критериям TOAST). Возрастной диапазон больных от 50 до 80 и старше.
Нейропсихологическое тестирование пациентов после перенесенного атеротромботического инсульта
проведенчерез 3 и более месяцев в условиях ПМСП в городской поликлинике № 3 и в городской поликлинике № 4.
Группа сравнения сформирована из пациентов, прикрепленных к городским поликлиникам № 3 и № 4 не имеющих в анамнезе ОНМК. Все пациенты были идентичны по полу и возрасту.
Для оценки когнитивного статуса в обеих группах было проведено нейропсихологическое тестирование,
включающее: тест краткой шкалы оценки психического статуса - MMSE (MiniMentalStateExamination), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA) и Батарею лобной дисфункции (FAB). Тестирование проводилось в поликлинике в кабинете невролога.
Статистический метода-Тест для независимых групп (тест Стьюдента) для количественных переменных либо %2- Тест (Хи-квадрат) для анализа категориальных данных. Вычисление отношения шансов и 95 % доверительный интервала.
Результаты и обсуждения. Для проведения сравнительной оценки когнитивных расстройств нами подробно изучал ись жалобы, анамнез, данные объективных методов исследования, результаты нейропсихологического тестирования в обеих группах.
Среди 60 пациентов перенесших атеротромботический инсульт и находившихся на стационарном лечении было мужчин 53.3 %, женщин 46,7 %. Больные старше 60 лет составили 76,7%, среди которых преобладали лица в возрасте 70-79 лет 35 %. Примерно такие же данные о частоте атеротромботического инсульта в определенных возрастных группах больных приводят и другие исследователи [17].
Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту
пол Возраст Всего
5059 лет 69 лет 60- лет 70-79 80 лет и старше Абс (%)
Мужчины 9 13 8 2 32 (53,3)
Женщины 5 6 13 4 28 (46,7)
Всего Абс (%) 14 (23,3) (31.7) 19 21 (35,0) 6 (10,0) 60 (100)
Как видно из приведенной таблицы 2, доминирующим фактором риска ишемического инсульта является АГ, причем более 73 % пациентов имели 3 степень. 81,6 % пациентов отмечали высокие цифры АД на протяжении
длительного времени более 10 лет. 26,7 % пациентов имели АГ 2 степени. 19.4 % среди основной группы отмечали высокие цифры на протяжении 5 лет.
Таблица 2- характеристика больных с диагнозом атеротромботический инсульт
Характеристики Ишемический инсульт (n = 60)n (%)
Возраст, среднее 66.8 [9.5]
[стандартное отклонение]
50-59 лет 14 (23.3)
60-69 лет 19 (31.7)
70-79 лет 21 (35.0)
80+ 6 (10.0)
>60 лет 46 (76.7)
Пол
Женский 28 (46.7)
Мужской 32 (53.3)
АГ
1степени 0 (0.0)
2 степени 16 (26.7)
3 степени 44 (73.3)
Длительность АГ
5 лет 11(19,4)
10 лет и более 49 (81,6)
Д учет
Да 53 (88,3)
нет 7 (11,7)
Базовая терапия
регулярно 6 (10.0)
нерегулярно 54 (90.0)
Гипергликемия
натощак (>=6 ммоль/л) 20 (33.3)
Диабет 13 (21.7)
Курение 21 (35.0)
Холестерин,
Гиперхолестеринемия
(>=5.2 ммоль/л,
>=4.5 ммоль/л у пациентов с диабетом) 51 (85.0)
Ожирение 5 (8.3)
Дуплексное сканирование БЦА
1.Утолщение интим-медиа 3 (5.0)
2.Гемодинамически не значимый стеноз 25 (41.7)
3.Гемодинамически значимый стеноз
32 (53.3)
Сопутствующие заболевания
ИБС 19 (31,7)
Ишемия сосудов нижней конечности
Заболевания органов дыхания 6 (1,0,)
5 (8,3)
Среди пациентов основной группы Важно отметить, что у 81,8 % пациентов имелось сочетание
выявлено:гиперхолестеринемия 85,0 %, гипергликемия 33,3 трех и более факторов риска сосудистых
%, курения 35% соответственно. заболеваний.(Таблица 3)
Таблица 3 - Сочетание факторов риска у больных с атеротромботическим инсультом
Количество факторов ФР 1 ФР 2 ФР 3 4 и более факторов риска
Мужчины - 1(1,6) 9 (15,0) 22 (36,7)
Женщины 13 (21,7) 15 (25,0)
Всего Абс (%) - 1(1,6) 22 (36,7) 37 (61,7)
Как видно из таблицы3, сочетание 3-х факторов риска у больных с атеротромботическим инсультом составлял 36,7 % и преобладало у женщин21,7 %, чем у мужчин. Сочетание 4-х и более факторов риска выявлено у 61, 7 %, при этом превалировал у мужчин чем у женщин 36,7 % и 25 % соответственно.
Несомненно, что атеротромбоз заболевание поражающие артерий эластического типа. При ишемическом инсульте атеротромботическом подтипе страдают чаще артерий крупного калибра. Среди наших больных основной группы практически у всех пациентов имелась патология
экстракраниальных артерий. Гемодинамически значимый стеноз (стеноз более 70% диаметра) артерий выявлен по данным дуплексного сканирования БЦА у 53,3 % пациентов; гемодинамически не значимый стеноз (стеноз менее 70 % диаметра) у 41,7 %, и только у 5,0 % утолщение комплекса интима-медиа по данным дуплексного сканирования артерий.
Всем пациентам при поступлении в первые сутки в приемном покое проводилась компьютернаятомограмма головного мозга. Данные о локализации очага поражения представлены в Таблице 4.
Таблица 4 - Локализация ишемического очага
Локализация ишемического очага Ишемический инсульт (п = 60)
п %
Полушарие
Левое полушарие 29 48.3
Правое полушарие 31 51.7
Бассейны
СМА 52 86.7
ЗМА 1 1.7
ВББ 7 11.7
Височная 6 10
Теменная 15 25
Лобно-теменная 9 15
Теменно-височная 10 16.7
Теменно-затылочная 3 5
Затылочная 1 1.7
Лобно-височно-затылочная 2 3.3
Лобно-теменно-затылочная 3 5
Височно-затылочная 3 5
Лобно-височная 1 1.7
Мозжечок 4 6.7
Ствол мозга 3 5
4 6.7
3 5
По данным КТ по локализации ишемический очаг в правом полушарии чуть превалирует и составляет 51,7 %. По поражению бассейнов наиболее часто поражена СМА 86,7 %, затем базилярная артерия 11.7 % и ЗМА 1,7 %. Для полноты представления о локализации ишемического очага при КТ головного мозга у больных с атеротромботическим инсультом мы изучили область поражения гемисферы: в полушариях и стволе мозга определялись гиподенсивные участки с нечеткими контурами неоднородной структуры различных размеров. Часто очаги поражения у пациентов определялись в теменной (25%), теменной-височной (16.7%), лобно-теменной (15%) и в височной (10%) областях. Учитывая, что основной целью работы является изучение особенностей когнитивных расстройств у больных
Таблица 5 - Демографические характеристики и факторы исследовании_
последствиями атеротромботического инсульта проведен анализ предпологаемых факторов риска. По дизайну исследования в основной группе было 60 человек через 3-6 месяцев после перенесенного инсульта и в группу сравнения вошли 60 человек, но без инсульта. Из таблицы 5 видно, что пациенты в основной группе и контрольной группах идентичны по полу и возрасту:основной группе было 32 (53,3%) мужчин и 28 женщин (46,7%), в группе сравнения 35 (58,3%) мужчин и 25 (41,7%) женщин. Средний возраст пациентов в основной группе составил 68,37±3,4 лет, в группе сравнения -68,37±3,4 лет.
риска ЦВЗ, когнитивных нарушений пациентов, участвующих в
Характеристики Ишемический инсульт Без инсульта X2/« р-уа1ие
(через 3-6 месяцев) (п = 60)
(п = 60) п (%)
п (%)
Возраст, среднее 66.8 [9.5] 66.8 ±9.5 0 1
[стандартное отклонение]
50-59 лет
60-69 лет 11 (18.3) 11 (18.3) 0 1
70-79 лет 17 (28.3) 17 (28.3)
80+ 26 (43.3) 26 (43.3)
6 (10.0) 6 (10.0)
>70 лет 28 (53.3) 28 (53.3) 0 1
Пол
Женский 28 (46.7) 25 (41.7) 0.135 0.713
Мужской 32 (53.3) 35 (58.3)
АГ
1степени 0 (0.0) 4 (6.7)
2 степени 16 (26.7) 21(35.0)
3 степени 44 (73.3) 35 (58.3)
Глюкоза, 6.1 [1.6] 5.3 [0.8] -3.26* 0.002
среднее[стандартное отклонение]
Гипергликемия
натощак (>=6 ммоль/л) 20 (33.3) 13 (21.7) 1.51 0.220
Диабет 13 (21.7) 14 (23.3) 0** 1
Курение 21 (35.0) 20 (33.3) 0** 1
Холестерин, 5.7 [0.6] 5.4 [0.5] -3.29* 0.001
среднее[стандартное отклонение]
Гиперхолестеринемия (>=5.2
ммоль/л, 51 (85.0) 45 (75.0) 1.30** 0.254
>=4.5 ммоль/л у пациентов с
диабетом)
Ожирение 5 (8.3) 13 (21.7) 3.20 0.074
Ишемиясосудов нижней конечности 6 (10.0) 3 (5.1) 0.46** 0.505
ИБС 19 (31.7) 21 (35.0) 0.04** 0.846
Заболевания органов дыхания 5 (8.3) 15 (25.0) 4.86** 0.028
MMSE <26 MMSE 59 (98.3) 44 (73.3) 13.43** <0.001
MOCA 26-30 Норма <26 Когнитивные нарушения 10 (16.7) 50 (83.3) 21 (35) 39 (65) 4.35** 0.037
FAB <16 Нарушение лобной функции 50 (84.7) 34 (56.7) 9 99** 0.002
* t-test c поправкой Вэлша (Welch) **Хи-квадрат тест с поправкой Йейтса(Yates's)
По результатам многих клинических исследований к факторам риска развития сосудистой постинсультной деменции относится возраст старше 60 лет. Как видно из таблицы 6, наибольшее число пациентов старше 60 лет, в основной группе с когнитивными расстройствами составило 76.7 % лиц без разницы между мужчинами и женщинами. В данном исследовании у пациентов основной группы уровень глюкозы натощак был в среднем 6.1±1.6 и был статистически значимо выше, чем в контрольной группе 5.3±1.8 ^=0.002). Количество пациентов с гипергликемией натощак в обеих группах не различались (р=0.220). Примерно у одной пятой (1/5) пациентов в обеих группах был установленный диагноза сахарного диабета 2 типа. Ожирение в контрольной группе встречалось в 21.7 % случаях в сравнении с 8.3% в основной группе, но статистически знаимых различий выявлено не было ^=0.074). Так как значение p близко к критическому значению, равному 0.05, то возможно, если бы в исследовании было больше участников, то мы бы выявили статистически значимую разницу.
По данным исследования примерно каждый третий страдал ИБС ^=0.505). Атеросклероз сосудов нижней конечности выявлен у 10 % пациентов в основной группе и 5,1 % в контрольной группе ^=0.846). В контрольной группе болезни органов дыхания выявлялись у каждого четвертого ^=0.028). Нарушение липидного обмена считаются одним из наиболее важных факторов развития атеросклероза. К атерогенным нарушениям липидного обмена относятся
повышение уровня холестерина в крови, который является также фактором риска ожирения, курения, сахарного диабета, поэтому нами исследовано содержание холестерина в крови. Средний уровень холестерина в основной группе составил 5,7 ±0,6 (M±SD) и 5.4 ±0.5 в контрольной группе.Повышенный уровень содержания холестерина отмечается у пациентов основной и контрольной группы в 85 % и 75 % случаев соответственно (p=0.254).
Результаты нейропсихологического исследования также представлены в таблице 5. По результатам MMSE доля когнитивных нарушений в основной группе составила 98.3% и 73.3% в контрольной. (p<0.001). Похожие результаты прослеживаются по тесту MoCA 83.3% и 65% соответственно (p=0.037). Нарушения функции лобной доли по FAB также чаще выявляются в основной группе: 84.7% и 56.7% соответственно (p=0.002).
По результатам всех трех исследований доля когнитивных нарушений в основной группе была статистически значительно большей, чем в контрольной группе. Исследуемые группы (основная и контрольная) были сопоставимы по возрасту, полу, факторам риска, таким как АГ, диабет, курение, ожирение, ИБС и ишемия сосудов нижней конечности, то есть статистически значимых различий между основной группой и контрольной группами выявлено не было. Единственным существенным различием между двумя группами являлось наличие или отсутствие атеротромботического инсульта в анамнезе.
Таблица 6 - Когнитивные нарушения у пациентов после 3-х и более месяцев после перенесенного атеротромботического инсульта
и без инсульта
Отношение шансов OR 95% доверительный интервал p-value
MMSE <26 MMSE 21.04 3.05-910.44 <0.001
MOCA <26 Когнитивные нарушения 2.67 1.06-7.14 0.036
FAB <16 Нарушение лобной функции 2.59 0.95-7.49 0.043
Таким образом, мы можем сделать вывод, что когнитивные нарушения встречаются чаще в группе больных с ишемическим инсультом в анамнезе.
Из видно таблицы 6, наличие когнитивных нарушений в основной группе в 2.67 раз выше, чем в контрольной по шкале MoCA. (ДИ=1.06-7.14).
Нами подробно проанализированы когнитивные нарушения у пациентов после ишемическогоатеротромботического инсульта в сравнении с пациентами без инсульта с помощью MoCA, MMSE и FAB в условиях ПМСП.
На представленных коробчатых диаграммах (Рисунок 1) графически представлена разница в баллах по шкале MMSE в двух группах.
Рисунок 1 - Коробчатые диаграммы баллов MMSE в основной (1) и контрольной группах (0).
Рисунок 2 - Коробчатые диаграммы баллов
Справа на боксплоте представлена медиана балла по шкале MMSE в основной группе = 18 (межквартильный интервал 16-19)
Слева - в контрольной = 22 (межквартильный интервал 1826) соответственно (Рисунок 1). Мы видим, что медиана
MoCA в основной (1) и контрольной группах (0).
общего балла ниже в основной группе (пациенты через 3-6 месяцев после инсульта). Подобная картина наблюдается по данным тестов MoCA (Рисунок 2) и FAB (Рисунок 3).
14
13 -
12 -
Рисунок 3 - Коробчатые диаграммы баллов FAB в основной (1) и контрольной группах (0).
Кроме того, нами оценена степень выраженности нарушений с помощью MoCA, MMSE и FAB представлены в
когнитивных нарушений с помощью MoCA, MMSE и FAB. таблице 7.
Результаты степени выраженности когнитивных
Как видно из таблицы 7 в основной группе у всех 100% исследуемых были выявлены когнитивные нарушения по шкале MMSE различной степени выраженности. При этом преобладала деменция умеренной степени выраженности (61,7 % случаев), что говорит о наличии стойкого снижения познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков, и затруднением или невозможностью приобретения новых. "Клинически это проявился в провалах в памяти, которые расширялся и углублялся: пациент не помнил многие
события разной давности, даты, имена (иногда и имена родственников), терялся во времени и пространстве. Деменция тяжелой формы выявлена в 18,5 % случаев, что свидетельствует о наличии выраженных и устойчивых расстройствах высшей интеллектуальной деятельности (ухудшение памяти, снижение способности к абстрактному мышлению, творчеству и обучению). Так же это говорит о выраженных нарушениях эмоционально-волевой сферы. Чем раньше начнется лечение, тем больше шансов для того, чтобы отодвинуть время наступления инвалидизации.
Таблица 7 - Результаты исследования когнитивных функции по данным нейропсихологического тестирования
Характеристики
Ишемический инсульт (через 3-6 месяцев) (п = 60)
п (%)_
Без инсульта
(п = 60) п (%)
p-value
ММ8Е
<26 MMSE
1. нет нарушении
2.преддементные когнитивные нарушения
3. деменция легкой степени
4.деменция умеренной степени выраженности
5.тяжелая деменция
0(0.0) 2 (3.3)
10 (16.7) 37 (61.7)
11 (18.5)
7 (11.7) 10 (16.7)
19 (31.7) 19 (31.7) 5 (8.3)
MOCA
26-30 Норма
<26 Когнитивные нарушения
10 (16.7) 50 (83.3)
21 (35) 39 (65)
4.35*
0.037
FAB
16-18 Норма
12-15 Умеренная лобная функция 11 и менее лобная деменция
10 (15.3) 44 (74.6)
6 (10.2)
26 (43.3) 31 (51.7)
3 (5.0)
11.50
0.003
2
У исследуемых в основной группе в 16,7 % случаев выявилась деменция легкой степени выраженности, т.е. у испытуемых отмечаются легкая забывчивость, или, так называемая фиксационная амнезия - забывает детали только что состоявшегося разговора или произошедшего события.
У 3,3 % случаев обнаружились преддементные когнитивные нарушения, то есть у испытуемых есть когнитивные нарушения, которые не достигают степени деменции, т.е. не приводящие к социальной дезадаптации пациентов. Такие нарушения еще называют субъективными когнитивными нарушения, они характеризуются наличием у пациентов когнитивных жалоб. Однако у пациентов среднего и пожилых возрастов субъективные когнитивные нарушения могут быть предвестником когнитивного снижения. По сравнению с основной группой в контрольной группе преобладали деменция легкой и умеренной степени выраженности: 31,7% и 31,7% случаев соответственно, тяжелая форма деменции встречалась у 8,3 %, преддементные нарушения в 16,7 % случаев. Таким образом, в контрольной группе степень выраженности когнитивных нарушений была значительно меньше, чем в основной. С целью выявления нарушения в различных аспектов когнитивной деятельности (памяти, «лобных» функций, номинативной функции речи, зрительно-пространственных праксисов, абстрактного мышления, счет )был выбран тест «Монреальская шкала оценки когнитивных функций MoCa (<26 когнитивные нарушения).
Из таблицы 7 видно, что когнитивные нарушения в пределах нормы у 16,7% пациентов, т.е. это намного меньше, чем в контрольной группе- 35 %. Процентное соотношение результатов сильно отличается между группами. Это говорит о том, что у больных, после перенесенного инсульта есть когнитивные дисфункции, т.е. страдают внимание, исполнительные функции, память, речь зрительно-
конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация.
Для оценки дифференциации типа деменции мы применили Батарею тестов для оценки лобных дисфункцийFAB (<16) в обеих группах.
При исследовании деменции с преимущественным поражением лобных долей у пациентов, были получены следующие результаты (таблица 7).
Из таблицы 7 видно, что по шкале «нормальная лобная дисфункция» - всего выявилось 15,3 % в основной группе имели показатели в пределах нормы, что.свидетельствует нам о том, что деменции нет.У исследуемых в основной группе умеренная лобная дисфункция наблюдаются у 74,6 % случаев в сравнении с контрольной группой, где она была у 51.7 %. Лобная деменция выявилось в 10 % в основной и 5,0 % в контрольной группе. Результаты статистически значимо отличаются (p=0.003)3to может говорить о том, что у пациентов, которые перенесли инсульт, есть больше нарушений в когнитивной сфере, свидетельствуют об умеренной лобной дисфункции и отсутствии деменции. Таким образом, было выявлено, что в обеих группах имелись когнитивные нарушения лобного типа или с преимущественным поражением подкорковых структур, что говорит о наличии у исследуемых нейродегенеративного процесса.
Результаты применения нейропсихологических тестов показали, в основной группе имелись преддементные когнитивные нарушения, деменция легкой и умеренной степени выраженности и тяжелая деменция, т.е снижение когнитивного статуса у больных с атеротромботическим инсультом.
В таблице 8 представлены результаты сравнительного анализа по тестам MMSE, MoCA и FAB по параметрам в двух группах.
Таблица 9 - сравнительный анализ по параметрам тестов MMSE, MoCA и FAB в двух группах
Ишемический инсульт (п = 60)
Среднее±Стандартное
Без инсульта (п = 60)
Среднее±Стандартное
t-value
p-value
150
Вестник КазНМУ №3-2017
отклонение отклонение
MMSE
0бщий/30 17.13±4.32 21.10±5.41 4.44 <0.001
0риентировка/10 6.75±1.22 7.88±1.59 4.40* <0.001
Восприятие/3 2.35±0.52 2.53±0.50 1.97 0.051
Счет/5 2.08±1.06 2.62±1.12 2.68 0.009
Память/3 0.75±0.68 1.46±0.89 4.95* <0.001
Речь/3 1.95±0.57 2.42±0.65 4.21 <0.001
Праксис/3 1.90±0.51 2.25±0.60 3.44 0.001
Чтение/2 1.05±0.60 1.52±0.62 4.19 <0.001
Рисование/1 0.30±0.46 0.42±0.50 1.33 0.186
MoCA
Общий/30 20.10±5.37 21.92±4.60 1.99 0.049
Оптико-пространственная
деятельность/5 3.43±1.31 3.87±1.16 1.92 0.057
Восприятие/3 2.82±0.65 2.80±0.44 -0.16* 0.870
Внимание/6 4.35±1.31 4.62±1.12 1.20 0.234
Речь/2
Мышление/ 1.72±0.56 1.83±0.38 1.35* 0.181
Отсроченное
воспроизведение/5 2.57±1.76 3.35±1.60 2.55 0.012
Ориентировка/6
5.22±1.06 5.45±0.72 1.41* 0.162
FAB
Общий/18 13.59±1.90 14.85±2.11 3.42 0.001
Обобщение/3 2.53±0.50 2.70±0.46 1.97 0.051
Словарный запас/3 2.10±0.31 2.23±0.43 1.94* 0.055
Праксис/3
Простая реакция выбора/3 2.71±0.45 2.47±0.50 2.24 0.027
Усложненная реакция 2.34±0.48 2.60±0.49 2.93 0.004
выбора/3
Хватательные рефлексы/3 2.07±0.52 2.25±0.54 1.87 0.064
2.29±0.46 2.60±0.49 3.57 0.001
* t-test c
Как видно из таблицы 8, в группе пациентов после ишемического инсульта общие баллы по всем трем тестам были статистически значительно меньше, чем в контрольной группе. Причем наибольшая разница была выявлена по MMSE тесту с разницей в среднем в 3.8 балла (95% ДИ = 2.20-5.74),p<0.001. По отдельным секциям по результатам MMSE было выявлено статистически значимое снижение памяти, речи, праксиса, ориентации во времени и пространстве в группе ишемического инсульта. Выводы. Результаты нашей работы показали, что атероторомботический инсульт чаще встречается в возрастной группе старше 60 лет и более распространена среди мужчин, чем у женщин 53,3 % и 46,7 % соответственно. Атеротромбоз, артериальная гипертония, сахарный диабет в нашем исследований являются основными факторами риска ишемического инсульта и его последствии в виде когнитивных расстройств, а также деменции.
При анализе степени выраженности когнитивных нарушений с помощью MoCA, MMSE и FAB тестовнами выявлена, чтов основной группе у всех 100% исследуемых
поправкой Welch
были выявлены когнитивные различной степени выраженности. При этом преобладала деменция умеренной степени выраженности 61,7 %, что говорит о наличии стойкого снижения познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков, и затруднением или невозможностью приобретения новых. Деменция тяжелой формы выявлена в 18,5 %, легкой 16,7 % случаев, у 3,3 % выявлены преддементные когнитивные нарушения. Анализ параметров нейропсихологического тестирования показал, что у больных с последствиями атеротромботического инсульта наблюдается больше, чем в контрольной группе, такие функции как память, речь, праксис, мышление и ориентация во времени и пространстве. Была обнаружена достоверная разница в состоянии когнитивного статуса (р<0,001).
Все это свидетельстует о распространенности когнитивных расстройств у пациентов атеротромботическим инсультом, в том числе тяжелой степени деменции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кадуш Д., Лабожка Д. и др. Последние новости из области исследования Инсульта. SCORinFORM - июнь 2015. С 3.
2 Жусупова А.С. Инсульт - глобальная проблема отечественной неврологии // Журнал Человек и Лекарство - Казахстан. - 2015.-№ 3. - С.6-9.
3 Donnan G.A., Davis S.M., Chambers B.R. et al Surgery for prevention of stroke // Lancet. - 1998. - Vol. 351 - P. 1372 - 1373.
4 Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24:35.
5 Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. / / Lancet Neurol 2007; 6 :182-7.
6 Falk E. Why do plaques rupture? Circulation 1992; 86(suppl. III): Ш-30-Ш-42.
7 Hofling B., Welsch U., Heimerl J. et al. Analysis of atherectomy specimens. Am J Cardiol 1993; 72: 96-107.
8 Rosenschein U., Ellis S.G., Haudenschild C.C. et al. Comparison of histopathologic coronary lesions obtained from directional atherectomyin stable angina versus acute coronary syndromes. Am J Cardiol 1994; 73: 508-10.
9 Van der Wal A.C., Becker A.E., van der Loos C.M., Das P.K.. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology. Circulation 1994; 89: 36-44.
10 B.C. Гуревич // Болезни сердца и сосудов. 2006. - Т. 1, № 4. - С. 26-30.
11 Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения.// Трудный пациент, 2007. -N8. -C.26-29.
12 Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology 1993; 43: 250-260.
13 Деменция. Информационный бюллетень N 362, Апрель 2016 г. ВОЗ
14 Leys D., Henon H., Mackowiak-Cordoliani MA,Pasquier F. Poststroke dementia. // Lancet Neurol. 2005 Nov; 4(11):752-9.
15 Ukraintseva S., Sloan F., Arbeev K.,Yashin A. Increasing rates of dementia at time of declining mortality from stroke. // Stroke. 2006 May; 37(5):1155-9.
16 Desmond D.W., Moroney J.T., Paik M.C. et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke // Neurology 2000; 56: 1124-1131.
17 Bejot Y.et al // Cerebrovascular Diseas - 2010.- Vol.29.- P.111-121.
Д.М. Оспанбекова, С.У. Каменова
С.Ж. Асфендияров атындагы Казак; ¥лттык медицина Университет! неврология жене нейрохирургия кафедрасы Алматы каласы
АТЕРОТРОМБОТИКАЛЬЩ ИНСУЛЬТТЩ САЛДАРЫНАН НАУKАСТАРДАFЫ КОГНИТИВТ1К Б¥ЗЫЛЫСТАР
ТYЙiн: Когнитивт!к бузылыстар мен деменцияказ!рг! когамныц заманауи езект! мэселес! жэне карт жастагы адамдармен байланысты.Ол тек ;ана нау;ас;а емес, оныц жануясына жэне кут!м жург!зет!н жакындарына терец эсер етед!.Диагностикасы,ерте емдеу жэне кемек керсету! киындаган. Инсульт пен когнитивт!к бузылыстар б!р-б!р!мен терец байланысты.Инсульттен кей!н когнитивт! функцияны са;тау жэне калпына келт!ру езара дисциплинарлыкмэселе болып табылады.
Инсульт, бас миыныц созылмалы ишемиясы жэне деменция заманауи неврологияныц приоритет! болып табылады. Осыган байланысты атеротромботикалык инсультт!ц салдары бар наукастарда когнитивт!к бузылыстардыц ерте белг!лер!н аныктау ец мацызды жэне оныц алгашкы медико-санитарлык кемек корсету кезец!нде даму дэрежес!н багалап, деменцияга айналуын тежеу кажет.
Максаты наукастардагы атеротромботикалык инсультт!ц салдарынан болган когнитивт!к бузылыстардыц ерекшел!г!н аныктау. Зерттеу материалы ишемиялык инсультт!ц атеротромботикалык подтип!мен ауырган 50 жэне 80 жас жэне одан жогары жастагы наукастардыц клинико-неврологиялык жэне нейропсихологиялык зерттеуд!ц деректер! болып табылады.
Б!зд!ц зерттеу!м!з бойынша атеротромботикалык инсульт коб!несе 60 жас жэне одан жогары жастагы ер жэне эйел адамдар арасында53,3 % жэне 46,7 % жэнеMoCA, MMSE и FAB тесттер!н!ц кемег!мен когнитивт! бузылыстардыц эр турл! дэрежес!нде кездесет!н! аныкталды. Жец!л деменция 16,7 % наукаста; элс!з айкындылыкта61,7 %, ауыр турдег! деменция 18,5 %; дементт!к емес когнитивт! бузылыс3,3 % аныкталган.
Корытынды: Б!зд!ц зерттеу!м!з атеротромбоз ишемиялык инсультт!ц ец нег!зг! факторы болып табылатынын жэне оныц аскынуы когнитивт! бузылыстар рет!нде оныц !ш!нде деменция тур!нде кездесет!н!н керсетт!. ТYЙiндi свздер:атеротромбоз, когнитивные расстройства, скрининг-диагностика
D.M. О8рапЪекоуа, S.U. Камепоуа
COGNITIVE DISTURBANCES IN PATIENTS WITH THE CONSEQUENCES OF ATHEROTHROMBOTIC STROKE
Resume: Cognitive disorders and dementia are a modern problem of society, which is more often associated with the elderly. Dementia has a profound impact not only on patients, but also on their families and caregivers. Difficulties in diagnosing and the possibility of early treatment and medical care for these patients. Stroke and cognitive impairment are closely related. The problem of preserving and restoring cognitive function after a stroke is becoming interdisciplinary. The identification of the link between stroke, chronic brain ischemia and dementia was a priority in modern neurology.
In this regard, it is particularly important to identify early signs of cognitive impairment in patients with atherothrombotic stroke in the PHC stage and assess the risk of developing and progressing dementia.
Purpose of the study.To study the peculiarities of cognitive disorders in patients with the consequences of atherothrombotic stroke.
The material of the study was a clinical-neurological and neuropsychological study of 60 patients with atherothrombotic subtype of ischemic
stroke aged 50 to 80 and older.
Results and discussion. The results of our work showed that atherosorbotic stroke is more common in the age group over 60 years and is more common among men than women, 53.3% and 46.7% respectively. The results of testing patients with MoCA, MMSE and FAB tests showed a high incidence of cognitive disorders of varying severity. Dementia of mild degree was detected in 16.7% of patients; Moderate degree of severity was found in 61.7%; Dementia of severe form was detected in 18.5%. Only 3.3% had pre-cognitive impairment. Conclusion. The results of our study showed that atherothrombosis is the main risk factor for ischemic stroke and its consequence in the form of cognitive disorders, as well as dementia.
Keywords: Atherothrombosis, cognitive disorders, screening diagnostics.
