CC BY
72
Хайруллин И.Х.1, Есин Р.Г.12, Есин О.Р.1
'ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, Россия; 2ФГБОУВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Россия '420008, Республика Татарстан, Казань, ул. Кремлевская, 18; 2420012, Республика Татарстан, Казань, ул. Бутлерова, 49
Когнитивные нарушения при сахарном диабете и артериальной гипертензии, возможность коррекции
Цель исследования — оценка когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и артериальной гипертен-зией (АГ) и эффективности экстракта Гинкго билоба Egb 761®.
Пациенты и методы. Обследовано 120 пациентов с СД2 и 50 с АГ без осложнений, не переносивших инсульт и/или инфаркт миокарда, без активных жалоб на снижение памяти и других когнитивных функций. Критерии исключения: перенесенный инсульт и/или инфаркт миокарда, клинически значимые заболевания периферических артерий и магистральных артерий головы, декомпенсация СД2, снижение уровня клубочковой фильтрации <60 мл/мин, наличие пролиферативной ретинопатии и иных эндокринных заболеваний. Использовали следующие методы оценки когнитивных функций: краткую шкалу оценки психического статуса, монреальскую шкалу оценки когнитивных функций, тест на зрительно-моторную координацию (части А и Б).
Результаты и обсуждение. У 85% пациентов с СД2 выявлены когнитивные нарушения (КН): нарушение внимания, кратковременной памяти, скорости мышления. Из них 82,5% имели умеренное когнитивное снижение, 2,5% — деменцию. У 30% пациентов с АГ диагностированы умеренные КН, у 10% — деменция. При этом выраженность КН у пациентов с СД2 была выше, чем у пациентов с АГ. Прием Egb 761® 240 мг/сут в течение 3 мес оказал статистически значимое положительное влияние на когнитивные функции (улучшение кратковременной памяти, концентрации внимания, скорости мышления) и повседневную активность. Заключение. Авторы считают, что КН являются первым признаком энцефалопатии при СД2. Отмечено также, что СД2 оказывает более выраженное влияние на когнитивные функции, чем АГ. Egb 761® может быть использован как эффективный препарат для лечения КН при этих заболеваниях.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; диабетическая энцефалопатия; когнитивные нарушения; когнитивные функции; артериальная гипертензия; Egb 761®. Контакты: Радий Германович Есин; radyesin@gmail.com Для ссылки: Хайруллин ИХ, Есин РГ, Есин ОР.
Когнитивные нарушения при сахарном диабете и артериальной гипертензии, возможность коррекции. Неврология, нейропсихиа-трия, психосоматика. 2016;8(3):48—52.
Cognitive impairment in diabetes mellitus and hypertension, a possibility of correction Khairullin I.Kh.', Esin R.G.'2, Esin O.R.'
1Kazan (Volga) Federal University. Kazan, Russia; 2Kazan State Medical University, Ministry of Health of Russia, Kazan, Russia '18, Kremlevskaya St., Kazan 420008, Republic of Tatarstan; 249, Butlerov St., Kazan 420012, Republic of Tatarstan
Objective: to evaluate cognitive functions in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) and hypertension and the efficacy of Ginkgo biloba extract Egb 761®.
Patients and methods. 120 patients with DM2 and 50 hypertensive patients with no complications or a history of stroke and/or myocardial infarction, without active complaints of hypomnesia and other cognitive functions were examined. The exclusion criteria were prior stroke and/or myocardial infarction; clinically significant diseases of the peripheral arteries and major arteries of the head; DM2 decompensation; glomerular filtration rate <60 ml/min; proliferative retinopathy; and other endocrine diseases. The investigators used the following methods for the evaluation of cognitive functions: the Mini-Mental State Examination, the Montreal Cognitive Assessment, and the hand- eye coordination test (Parts A and B).
Results and discussion. 85% of the patients with DM2 were found to have cognitive impairments (CI): disorders of attention, short-term memory, and thinking speed. Out of them, 82.5% had moderate CI and 2.5% had dementia. 30% of the hypertensive patients were diagnosed as having moderate CIs and 10% had dementia. At the same time, the degree of CI was higher in the patients with MD2 than in those with hypertension. The use of Egb 761® 240 mg/day for 3 months had a statistically significant positive impact on cognitive functions (improvements in short-term memory, concentration, and thinking speed) and everyday activity.
Conclusion. The authors consider that CIs are the first sign of encephalopathy in DM2. It is also noted that DM2 has a more pronounced impact on cognitive functions than hypertension. Egb 761® can be used as an effective drug to treat CI in these diseases.
Keywords: diabetes mellitus type 2; diabetic encephalopathy; cognitive impairment; cognitive functions; hypertension; Egb 761®. Contact: Radiy Germanovich Esin; radyesin@gmail.com
For reference: Khairullin IKh, Esin RG., Esin OR. Cognitive impairment in diabetes mellitus and hypertension, a possibility of correction. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2016;8(3):48—52. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2016-3-48-52
Когнитивные функции рассматриваются как один из наиболее тонких маркеров церебральной дисфункции, позволяющий диагностировать нарушения на доклинической стадии, т. е. до появления стойкой «органической» симптоматики [1—4].
Сахарный диабет (СД) — метаболическое заболевание, имеющее, по определению ВОЗ и ООН, эпидемический характер роста. СД 2-го типа (СД2) вызывает много осложнений (нефропатия, ретинопатия, ангиопатия, полиневропатия), которые подробно изучены и хорошо диагностируются врачами [5, 6]. Церебральная дисфункция при СД2, несмотря на длительную историю существования термина «диабетическая энцефалопатия» [7, 8], изучена недостаточно. Ряд исследований подтверждает, что когнитивный дефицит является одним из первых признаков страдания головного мозга при СД [9—13].
Целью исследования явилось изучение состояния когнитивных функций при СД2 и артериальной гипертензии (АГ) и эффективности стандартизированного экстракта Гинкго билоба Egb 761® (танакан) в их коррекции.
Пациенты и методы. 120 пациентов с СД2 составили группу СД2: 70 женщин и 50 мужчин, средняя продолжительность заболевания — 10,84+8,2 года, средний индекс массы тела — 32,62+5,49, уровень глюкозы крови натощак — 7—10 ммоль/л, через 2 ч после еды — 10—15 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина — 6,5—7%.
Критерии включения: диагностированный СД2, стадия компенсации, возраст 40—75 лет, отсутствие активных жалоб на нарушения памяти или иных когнитивных функций со стороны пациента и его родственников. Критерии исключения: перенесенный инсульт и/или инфаркт миокарда, клинически значимые заболевания периферических артерий и магистральных артерий головы, декомпенсация СД2, снижение клубочковой фильтрации <60 мл/мин, наличие пролиферативной ретинопатии и иных эндокринных заболеваний.
У 50 (90%) пациентов с СД2 диагностирована сопутствующая АГ. Эти пациенты включены во вторую группу (группа АГ): 35 женщин и 15 мужчин с АГ, которые по параметрическим показателям соответствовали группе СД2.
Критерии включения: наличие АГ, отсутствие активных жалоб на нарушения памяти или иных когнитивных функций со стороны пациента и его родственников. Критерии исключения: перенесенный инсульт и/или инфаркт миокарда, клинически значимые заболевания периферических артерий и магистральных артерий головы, наличие эндокринных заболеваний.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), одобрено этическим комитетом Казанской государственной медицинской академии. От каждого пациента получено информированное согласие.
При нейропсихологическом исследовании использовали краткую
а £
160 140 120 100 80 60 40 20 0
шкалу оценки психического статуса (КШОПС). Оценка результатов по этой шкале: 28—30 баллов — нет нарушений когнитивных функций, 24—27 баллов — умеренные когнитивные нарушения (КН), 20—23 балла — деменция легкой степени, 11—19 баллов — деменция умеренной степени, 0—10 баллов — тяжелая деменция [4, 14]. Также применяли Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA-тест); результат <26 баллов расценивался как когнитивное снижение [4, 15, 16]. Использовали тест на зрительно-моторную координацию (Trail Making Test, TMT). Оценка результатов части А теста (ТМТ-А): до 78 с — нет нарушений, >78 с — снижение скорости мышления; части Б (ТМТ-Б): до 273 с — норма, >273 с — снижение скорости мышления [4, 17]
Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistica 6.0. Для оценки выборок использована описательная статистика, данные представлены в виде средних значений и среднеквадратических отклонений. Поскольку выборки были несвязанными и имели распределение, отличное от нормального, для сравнения двух групп использован непараметрический критерий Ман-на—Уитни (U-тест), для оценки корреляции — метод Спирмена с указанием уровня корреляции (p) и силы корреляции (r). Для сравнения результатов до и после лечения пациентов использован непараметрический критерий Вилкоксона [18, 19].
69 пациентам СД2 и 11 пациентам АГ, имеющим когнитивные нарушения, был назначен стандартизированный экстракт Гингко билоба Egb 761® в дозе 120 мг 2 раза в день утром и днем ежедневно в течение 3 мес, 30 пациентов составили в группу контроля. Повторное тестирование проводилось через 1, 2 и 3 мес после начала лечения.
Результаты. В группе СД2 показатели КШОПС составили 26,04±1,87 баллов, МоСА-теста - 22,05±3,45 баллов, ТМТ-А - 73,61±21,47 с, ТМТ-Б - 138,7±68,41 с. В группе АГ получены следующие результаты: КШОПС — 26,93±1,75 баллов, МоСА-тест - 23,85±2,47 баллов, ТМТ-А - 82±21,5 с, ТМТ-Б - 201,5±22,8 с (рис. 1).
Выявлены значимые различия между всеми показателями у пациентов групп СД2 и АГ, выраженность КН не зависела от длительности СД2 (р=0,09) и АГ (р=0,1).
На фоне приема EGb 761® число пациентов, имевших сниженные показатели когнитивных функций, уменьша-
138,7
26,54 27,93 23,75 25,85
63,61
42
СД АГ
КШОПС,
баллы
MoCa-тест, баллы
ТМТ-А, с
ТМТ-Б, с
Рис. 1. Сравнение выраженности КН у пациентов с СД2 и АГ. p<0,01 для всех
показателей
Рис. 2. Количество пациентов с СД2, имевших баллы по КШОПС ниже нормы, до и через 3 мес лечения. Здесь и на рис. 4: ОВ — ориентация во времени, ОП — ориентация в пространстве, Восп — восприятие, КВ — концентрация внимания, РЧП — речь, чтение, письмо. Здесь и на рис. 3: *р<0,02
Рис. 3. Количество пациентов с СД2, имевших баллы МоСа-теста ниже нормы, до и через 3 мес лечения. Здесь и на рис. 5: ЗКН — зрительно-конструктивные навыки, Нзв — называние, Вн — внимание, Абстр — абстракция, ОВ — отсроченное воспроизведение, Ориент — ориентация во времени и в пространстве
Рис. 4. Количество пациентов с АГ, имевших баллы по КШОПС ниже нормы, до и через 3 мес лечения. Здесь и на рис. 5: *р<0,01
лось. Показатели КШОПС и МоСА-теста увеличивались по мере продолжения терапии: после 3 мес лечения они были достоверно выше, чем после 1-го и 2-го месяцев лечения (КШОПС - р=0,00029, р=0,00004; МоСа-тест - р=0,00004, р=0,0022). На повышение показателей повлияло улучшение кратковременной памяти, внимания и зрительно-конструктивных навыков (рис. 2, 3).
Количество пациентов с СД2, которые выполнили задание ТМТ-Б более чем за 278 с, увеличивалось от 1-го к 3-му месяцу. Причина этого в том, что исходно не смог выполнить ТМТ-Б 31 пациент, через 1 мес лечения - 28, через 2 мес - 17 и через 3 мес — 13. Таким образом, общие показатели в этой группе несколько ухудшились из-за того, что пациенты, которые первично не выполнили тест (и не были включены в расчеты времени выполнения теста), смогли сделать это в процессе лечения, хотя их показатели и не достигали нормы: через 1 мес лечения 3 пациента выполнили тест со средним результатом 286,5+8,66 с, через
2 мес — 14 (311+27,54 с) и через
3 мес — 18 (308,43+26,47 с). Результаты ТМТ имели тенденцию к улучшению по мере лечения, но различия между исходными данными и показателями в процессе лечения статистически недостоверны (р>0,05).
В группе АГ через 3 мес отмечены статически значимое улучшение показателей КШОПС (кратковременной памяти, концентрации внимания и речевой функции), отсутствие значимой динамики ориентации в пространстве и времени и восприятии, показателей МоСА-теста (зрительно-конструктивных функций, внимания, речи и отсроченного воспроизведения; рис. 4, 5).
В отличие от группы СД2 время выполнения ТМТ-Б у пациентов с АГ уменьшилось, что связано с исходным отсутствием среди них пациентов, которые не смогли выполнить тест. Данные до и через 3 мес лечения имеют статистически значимые различия (р<0,001).
Кроме улучшения когнитивных функций, все пациенты с СД2 и АГ отметили улучшение трудоспособности, настроения, качества сна и стрессоустойчивости.
У 5% пациентов с СД2, не получавших EGb 761®, через 3 мес выявлено снижение показателей когнитивных тестов на 1 балл за счет ухудшения кратковременной памяти, у 95% пациентов показатели остались такими же, как и до лечения.
Обсуждение. Сочетание СД2 и АГ оказывает более значимое негативное влияние на когнитивные функции, чем только АГ. Отсутствие иных сосудистых факторов риска в обеих группах, признаков актуальной сосудистой патологии головного мозга (в том числе по данным 1,5 Тл магнитно-резонансной томографии) позволяет с достаточной степенью уверенности предположить, что метаболические расстройства при СД2 приводят к поражению головного мозга независимо от других факторов, в основном за счет высокой чувствительности нейронов к нарушению обмена глюкозы и возрастания инсулино-резистентности ткани головного мозга. Нарушение когнитивных функций может быть клиническим маркером энцефалопатии при СД (диабетическая энцефалопатия), что позволяет диагностировать эту патологию на раннем этапе. АГ также может вызывать когнитивное снижение [20—22], но при СД2 когнитивные функции страдают чаще и в большей степени, что указывает на более значимое повреждающее влияние метаболических нарушений на ткань головного мозга по сравнению с нарушениями при АГ
Рис. 5. Количество пациентов с АГ, имевших баллы МоСа-теста ниже нормы,
до и через 3 мес лечения
В настоящее время имеется большое число экспериментальных и клинических наблюдений, показывающих высокую эффективность EGb 761® как универсального цито-протектора [23, 24]. По данным нашего исследования, Egb 761® является перспективным для лечения диабетической энцефалопатии, в частности когнитивного дефицита, который статистически значимо уменьшается через 3 мес терапии.
Таким образом, КН установлены у большинства больных СД2 и АГ, при этом их выраженность у пациентов с СД2 больше, чем у пациентов с АГ. Egb 761® оказывает положительное влияние на когнитивные функции при СД2 и АГ, что способствует улучшению выполнения врачебных назначений, снижению количества осложнений и повышению качества жизни пациентов.
1. Дамулин ИВ. Сосудистая деменция: патогенез, диагностика и лечение. Фарматека. 2010;(7):13-8. [Damulin IV. Vascular dementia: pathogenesis, diagnosis and treatment. Farmateka. 2010;(7):13-8. (In Russ.)].
2. Парфенов ВА. Дифференциальный диагноз и лечение дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium-medicum. 2013;(9):28-32. [Parfenov VA. Differential diagnosis and treatment of dyscirculatory encephalopathy. Consilium-medicum. 2013;(9):28-32. (In Russ.)].
3. O'Brien J, Erkinjuntti T, Reisberg T, et al. Vascular cognitive impairment. The Lancet Neurology. 2003;2(2):89-98. doi:10.1016/s1474-4422(03)00305-3.
4. Есин РГ, Хайруллин ИХ, Есин ОР и др. Диабетическая энцефалопатия: патогенез, клинические проявления, подходы к терапии. Клиницист. 2012;(3):10-6. [Esin RG, Khairullin IKh, Esin OR, et al. Diabetic encephalopathy: pathogenesis, clinical manifestations, approaches to therapy. Klinitsist. 2012;(3):10-6. (In Russ.)]. doi:10.17650/1818-8338-2012-3-4-10-16
5. Хуторная ОЕ, Бреговский ВБ, Демина АГ, Карпова ИА. Гетерогенность болевой диабетической полинейропатии и дифференцированный подход к ее лечению. Сахарный диабет. 2013;(2):62-6. [Khutornaya OE, Bregovskii VB, Demina AG, Karpova IA.
ЛИТЕРАТУРА
Heterogeneity of painful diabetic neuropathy and differential approach to its treatment. Sakharnyidiabet. 2013;(2):62-6. (In Russ.)]. doi:10.14341/2072-0351-3757
6. Dyck P, Albers J, Andersen H, et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2011;27(7):620-8. doi:10.1002/dmrr.1226.
7. Miles W, Root H. Psychologic tests applied in diabetic patients. Arch Intern Med. 1922;(30): 767-70.
8. Строков ИА, Захаров ВВ, Строков КИ. Диабетическая энцефалопатия. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;4(2S):30-40. [Strokov IA, Zakharov VV, Strokov KI. Diabetic encephalopathy Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012;4(2S):30-40. (In Russ.)]. doi:10.14412/ 2074-2711-2012-2506
9. Товажнянская ЕЛ, Безуглова ИО, Наврузов МБ, Балковая НС. Умеренные когнитивные нарушения при сахарном диабете 2-го типа. Международный медицинский журнал. 2012;(1):6-9. [Tovazhnyanskaya EL, Bezuglova IO, Navruzov MB, Balkovaya NS. Mild cognitive impairment in diabetes of the 2nd type. Mezhdunarodnyi meditsinskii zhurnal. 2012;(1):6-9. (In Russ.)].
10. Myint A. Alzheimer's Disease and Type 2 Diabetes mellitus: risk factors and effectiveness of antidiabetic agents in treatment of Alzheimer's disease. SJCM. 2013;2(3):114. doi:10.11648/j.sjcm.
20130203.20.
11. Umegaki H. Type 2 diabetes as a risk factor for cognitive impairment: current insights. Clin Interv Aging. 2014 Jun 28;9:1011-9. doi: 10.2147/CIA.S48926. eCollection 2014.
12.Vijayakumar T, Sirisha G, Farzana B, Dhanaraju M. Mechanism linking cognitive impairment and diabetes mellitus. European Journal of Applied Sciences. 2012;4(1):1-5.
13. Хайруллин ИХ, Есин РГ, Поздняк АО. Возможности коррекции когнитивного снижения у пациентов с сахарным диабетом
2 типа. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2014;(9):19-23. [Khairullin IKh, Esin RG, Pozdnyak AO. Possibilities of correction of cognitive impairment in patients with diabetes mellitus type 2. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2014;(9):19-23. (In Russ.)].
14.Folstein M, Folstein S, McHugh P. «MiniMental State»: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov;12(3):189-98.
15. MoCA version august 18, 2010© Nasreddine Z. www.mocatest.org
16. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc. 2002 Mar;8(3):448-60. doi:10.1017/s1355617702813248.
17. Corrigan J, Hinkeldey M. Relationships between parts A and B of the Trail Making Test. J Clin Psychol. 1987 Jul;43(4):402-9.
18. Хафизьянова РХ, Бурыкин ИМ, Алеева ГН. Математическая статистика в экспериментальной и клинической фармакологии: монография. Казань: Медицина; 2006. [Khafiz'yanova RKh, Burykin IM, Aleeva GN. Matematicheskaya statistika v eksperimental'noi i klinicheskoi farmakologii: monografiya [Mathematical statistics in experimental and clinical pharmacology: monograph]. Kazan': Meditsina; 2006.]
19. Реброва ОЮ. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. Москва: Медиа Сфера; 2002. [Rebrova OYu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm
Statistica [Statistical analysis of medical data. Application of software package Statistica]. Moscow: Media Sfera; 2002.]
20. Кадыков АС, Шахпаровнова НВ, Кадыков АВ. Гипертоническая энцефалопатия: узловые точки диагностики и лечения. Consilium medicum. 2013;(2):36-9. [Kadykov AS, Shakhparovnova NV, Kadykov AV Hypertensive encephalopathy: the key points of diagnosis and treatment. Consilium medicum. 2013;(2):36-9. (In Russ.)].
21. Wysocki M, Luo X, Schmeidler J, et al. Hypertension is Associated With Cognitive Decline in Elderly People at High Risk for Dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2012 Feb;20(2):179-87. doi: 10.1097/JGP. 0b013e31820ee833.
22. Goldstein F, Levey A, Steenland N. High blood pressure and cognitive decline in mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2013 Jan;61(1):67-73. doi: 10.1111/jgs.12067. Epub 2013 Jan 10.
23. Наприенко МВ, Есин РГ, Мухаметова ЭР
и др. Танакан — мультимодальный цитопро-тектор для общемедицинской практики (часть 1). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2015;(11):146-51. [Naprienko MV, Esin RG, Mukhametova ER, et al. Tanakan - multimodal cytoprotector for General medical practice (part 1). Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2015;(11):146-51. (In Russ.)]. doi: 10.17116/jnevro2015115111146-151 24. Есин РГ, Наприенко МВ, Мухаметова ЭР и др. Танакан - мультимодальный цитопро-тектор для общемедицинской практики (часть 2). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2015;(12):157-62. [Esin RG, Naprienko MV, Mukhametova ER i dr. Tanakan - multimodal cytoprotector for General medical practice (part 2). Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2015;(12):157-62. (In Russ.)]. doi:10.17116/ jnevro2015115112177-182
Поступила 25.07.2016
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
