CC BY
2127. Фролова А. В. Клинико-динамические характеристики и судебно-психиатрическая оценка деменции при эпилепсии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 20 с.
28. Харитонова Н. К. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе (клинический и правовой аспекты): монография / Н. К. Харитонова, Е. В. Королева. М.: ФГБУ «ГНЦССП им. В. П. Сербского» Минздрава России, 2009. 396 с.
29. Харитонова Н. К. Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста в гражданском процес-
се / Н. К. Харитонова, Е. В. Королева, О. Ю. Тюлькина // Рос. психиатр. журн. 2012. № 1. С. 4-9.
30. Bastert E. Forensicpatients with organic brain disorders / E. Bastert, D. Schlafke // World J. Biol. Psychiatry. 2011. Suppl. 1. Р. S23-27.
31. Mendez M. F. The unique predisposition to criminal violations in frontotemporal dementia // J. Am. Acad. Psychiatry Law. 2010. Vol. 38. N 3. P. 318-323.
32. Wilkins C. H. Late life depression with cognitive impairment: evaluation and treatment/ C. H. Wilkins, J. Mathews, Y. I. Sheline// Clin. Interv. Aging. 2009. Vol. 4. P. 51-57. I
Когнитивные нарушения при недементном психоорганическом синдроме цереброваскулярной природы
В. В. Крюков, Э. Ф. Самедова, В. Н. Краснов
Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России
Cognitive Impairments in Non-Demented Patients with Psychoorganic Syndrome Caused by Cerebrovascular Pathology
V. V. Kryukov, E. F. Samedova, V. N. Krasnov
Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of Russia
В течение последнего времени проблема цереброваскулярных заболеваний приобретает все большую значимость в связи с их широкой распространенностью, высокими уровнями летальности, инвалидизации, выраженной социальной дезадаптацией больных, а также высокой частотой встречаемости у этих пациентов выраженных нарушений когнитивной деятельности [1-4, 6, 8, 10, 16]. Распространенность цереброваскулярных заболеваний в России приближается к 400 случаям на 100 тысяч населения, уровень смертности при этом достигает 296 случаев на 100 тысяч населения [4]. Эти показатели уступают только показателям распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.
Основное внимание исследователей сосредоточено на проблеме постинсультной деменции, часто сопровождающей течение цереброваскулярной болезни. В психопатологической систематике когнитивные нарушения различной степени тяжести соотносятся с понятием психоорганического синдрома [18], под которым обычно понимаются не достигающие степени деменции более или менее выраженные трудности понимания, сопровождающиеся нарушениями памяти и эмоциональной неустойчивостью (так называемая триада Вальтер — Бюэля [19]). Несмотря на ряд условностей в описании и типологии [14], использование этой довольно широкой и динамичной категории представляется вполне приемлемым и дает возможность выявления и лечения лиц с когнитивными нарушениями, не сопряженными с выраженной социальной дезадаптацией [5]. В практике неврологов сходные патологические формы обычно обозначаются вне-нозологической, но преимущественно связанной с цереброваскулярной патологией диагностической категорией «дисциркуляторная энцефалопатия» [9, 11]. Однако неопределенность границ этого расстройства, а также выделение в качестве его специфики дефицитарности церебрального
кровотока и неврологических расстройств затрудняют соотнесение данной категории как с психоорганическим синдромом, так и с вариантами деменции.
В классификации МКБ-10 значительная часть органически обусловленных когнитивных нарушений обозначена категорией «легкое когнитивное расстройство» (F06.7) [18]. Вместе с тем в современной литературе широко обсуждаются так называемые легкие когнитивные нарушения (mild cognitive impairment) [15, 16], но эти нарушения относятся в основном к начальным проявлениям болезни Альцгеймера.
Это требует поиска дифференцирующих критериев, в том числе с использованием нейропсихологического инструментария, для выделения форм, доступных терапевтической коррекции или компенсации [7, 12, 13, 17].
Цель исследования — выявление характерных особенностей нарушений когнитивной деятельности и возможной редукции выявленных нарушений в процессе терапии у лиц с недементными формами психоорганического синдрома.
Материал и методы
В работе представлены результаты открытого сравнительного клинико-нейропсихологического исследования группы пациентов, страдающих цереброваскулярными заболеваниями. Клиническая картина заболеваний соответствовала по клинико-психопатологическим характеристикам умеренно выраженным формам и легким вариантам психоорганического синдрома, исключающим дементные формы расстройства. Пациенты наблюдались, обследовались и проходили курс лечения в Московском научно-исследовательском институте психиатрии в 2011-2012 гг. Разделение наблюдений строилось по клинико-психопатологическим принципам. Рандомизации в выборе терапевтических средств не проводилось. Сопоставимость курсов основной терапии обеспечи-
валась однотипностью процедуры инфузионного введения препаратов из числа нейропротективных средств. В целом соблюдался принцип монотерапии при клинически обусловленной эпизодичности применения анксиолитических и гипнотических средств.
В исследование были включены 50 пациентов (40 (80%) мужчин и 10 (20%) женщин), проходивших стационарное лечение в четвертом клиническом отделении Московского научно-исследовательского института психиатрии. В группу обследования включали пациентов с верифицированным органическим поражением головного мозга, сопровождавшимся непсихотическими психопатологическими нарушениями. Возраст больных — 45-70 лет. Исключались больные с текущим психотическим расстройством любого генеза, лица, страдающие аффективными расстройствами, больные с наличием деменции или тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации.
Распределение пациентов на группы осуществлялось на основании оценки преобладающего симптомокомплекса внутри «большого» синдрома. Были выделены четыре основных симптомокомплекса: астенический (АС), психовегетативный (ПС), дистимический (ДС), когнитивно-дефицитарный (КДС).
Полиморфизм клинических проявлений не позволял сводить всю психопатологическую симптоматику исключительно к когнитивным нарушениям. Поэтому в данном сообщении выделены варианты психоорганического синдрома с сочетаниями различающихся по степени выраженности астенических, психовегетативных, аффективных (в основном субаффективных) и собственно когнитивных нарушений. Анамнестические сведения и предшествующая медицинская документация, данные прошлых обследований, касающиеся последовательности развития нарушений, дают основание считать выделяемые симптомокомплексы этапами формирующегося и усложняющегося общего синдрома, а именно психоорганического. При этом с каждым этапом усложнения когнитивные нарушения становятся все более отчетливыми, что обнаруживается и на уровне психопатологической оценки состояния, и по результатам специальных нейропсихоло-гических исследований.
В данном исследовании особенности терапии детально не рассматриваются. Важно отметить ее относительную однородность и преимущественно вазотропную направленность. В основном применяли курсы внутривенного капельного введения винпоцетина (Кавинтона) № 20 ежедневно с перерывами в выходные дни, либо, при выявляемой тенденции к повышению уровня глюкозы в крови, использовали депроте-инизированный гемодериват крови телят (актовегин), также внутривенно капельно.
АС включал выраженную умственную и физическую исто-щаемость, краниалгии, головокружения, астеногиперестети-ческие реакции, эмоциональную неустойчивость с реакциями слабодушия, слезливостью, экстрапунитивную раздражительность.
ПС характеризовался сочетанием вегетативной лабильности, диссомнических расстройств (кроме типичных депрессивных типа ранних пробуждений и укорочения сна) с соматоформными симптомами — разнообразными алгиями, парестезиями, ощущениями «перебоев» в работе сердца, нарушениями ритма дыхания и т. п., а также эпизодическими нарушениями координации движения, неустойчивостью АД.
К проявлениям ДС, помимо вышеуказанных признаков, относились недифференцированная гипотимия (как правило, неглубокого уровня) с углублением гипотимных субаф-фективных переживаний в вечерние часы, дисфорические и тревожные ситуационные реакции, относительно стойкие тревожные переживания по типу «свободноплавающей» тревоги, неустойчивость или снижение мотивации к деятельности, ангедония, тоскливо-дисфорические эпизоды с относительной зависимостью тяжести состояния от ситуационных влияний (общение, занятость).
КДС был представлен преимущественно трудностями концентрации внимания, нарушениями краткосрочной памяти (по типу фиксационной гипомнезии), затруднениями воспроизведения информации, нарушениями оперирования логикограмматическими конструкциями, общим лексическим обеднением речи, чрезмерной конкретностью суждений, снижением способности к планированию действий и их контролю, общим снижением интеллектуальной продуктивности.
Для психопатологического исследования использовали клинико-психопатологическую карту В. Н. Краснова с ранжированными по степени выраженности признаками — симптомами, охватывающими широкий круг нарушений: когнитивных, субаффективных, астенических, вегетативных и соматоформных. Каждый признак получал условную оценку выраженности от 0 до 3 баллов.
Помимо психопатологической карты, для оценки аффективных компонентов состояния больных применяли шкалу депрессии Гамильтона (HDRS-21) и шкалу тревоги Гамильтона (HARS).
Оценку когнитивных функций больных проводили с помощью батареи нейропсихологических тестов с включением следующих методик:: слухоречевого теста Рея для оценки рабочей памяти (запоминание, воспроизведение, степень влияния интерферирующих воздействий, отстроченное воспроизведение, узнавание), методики «Шифровка» для оценки скорости психических процессов и переключаемости внимания, методики «Анаграммы» для определения абстрактно-логического мышления, методики «Лабиринт» для определения уровня зрительно-моторной координации и способности к планированию действий. Состояние пациентов и данные вышеуказанных тестов и шкал оценивали до начала терапевтического курса и после его завершения.
Для верификации наличия цереброваскулярной болезни и сопряженной с ней органической недостаточности ЦНС использовали следующие инструментальные методики: ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, МРТ головного мозга, УЗДГ сосудов головного мозга.
Для оценки полученных результатов применяли следующие методы статистического анализа данных: описательную статистику, непараметрические методы групповых сравнений. Статистические расчеты проводили с использованием критерия Вилкоксона. Применяли программу Statistica 6.0 MS Office Excel 2007.
В группу АС вошли 10 человек, в группу ПС — 17, в группу ДС — 11, в группу КДС — 12 пациентов. Мужчины составили большую часть обследованных (табл.). Возраст больных — от 45 до 70 лет: усредненные показатели по группам существенно не различались и составили от 54,7 ± 4,1 в группе АС до 59,7 ± 7,3 в группе КДС. Средний возраст больных в целом по всем группам составил 57,0 ± 6,8 года (медиана — 57).
Таблица
Гендерное распределение обследованных
Симптомокомплекс Общее количество Мужчины Женщины
абс. % абс. % абс. %
Астенический 10 20 7 14 3 6
Психовегетативный 17 34 15 30 2 4
Дистимический 11 22 8 16 3 6
Когнитивно-дефицитарный 12 24 10 20 2 4
Всего 50 100 40 80 10 20
При оценке ряда социальных (уровень образования, семейное положение) и возрастных показателей различий между группами обследованных выявлено не было. Подавляющее большинство пациентов являлись инвалидами третьей или второй группы по общему заболеванию.
При сопоставлении симптоматики изучаемых состояний с клиническими категориями МКБ-10 в большинстве случаев выявлялись признаки органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства ^06.6) и легкого когнитивного расстройства ^06.7) при доминировании последней категории в группе КДС. Признаки органического аффективного расстройства ^06,3) относительно чаще выявлялись в группах ПС и ДС. В группе КДС в части случаев обнаруживались также признаки, соответствовавшие критериям личностных расстройств органической этиологии ^07.1), в частности взрывчатость и быстрая истощаемость аффекта.
Следует отметить, что среди обследованных часто встречались состояния, одновременно соответствовавшие критериям разных диагностических единиц по МКБ-10, но в границах органического кластера расстройств.
Результаты
Основу оценки когнитивных процессов составил ряд нейропсихологических методик. Для изучения вербальной памяти использовали тест слухоречевой памяти Рея, заключавшийся в последовательном запоминании 15 слов, с оценкой отсроченного воспроизведения.
Оценка результатов непосредственного воспроизведения (средние показатели воспроизведения слов в пяти пробах) представлена на рисунке 1. Разница между показателями до и после лечения в группах АС, ПС и ДС достигала статистически значимых уровней. Относительно невысокая статистическая значимость различий в группе АС (р = 0,044) обусловлена относительной сохранностью когнитивных функций с достаточно высокими уровнями запоминания и воспроизведения. Динамика изменения показателей воспроизведения в группе ПС, вероятнее всего, обусловлена неглубоким, преимущественно нейродинамическим характером нарушений когнитивных функций, что предполагает высокую степень восстановления в процессе терапии. Изменения показателей в группе ДС, несмотря на изначально невысокий уровень воспроизведения, были обусловлены редукцией гипотимных нарушений, вероятно, влияющих на когнитивные функции. Важно отметить, что угнетение когнитивных функций в дан-
ной группе — во многом следствие нарушения мотивационных механизмов. Следует сказать, что снижение мотивации в целом присуще больным с психоорганическим синдромом и в определенном смысле является его неизменной составляющей, отражающейся и в угнетении когнитивных функций. В целом подавление мотивации поддается терапевтическим усилиям в незначительной мере, но та часть, которую условно можно отнести к аффективно обусловленному мотивационному снижению, доступна современным методам терапии и позволяет эффективно улучшать состояние когнитивной деятельности. В группе КДС были выявлены незначительные положительные сдвиги, не достигавшие степени статистической значимости.
При оценке степени интерферирующих влияний (рис. 2) статистически значимое улучшение показателей отмечалось в группах ПС и ДС, улучшение результатов было зафиксировано и в группе АС, но полученная разница не достигала уровня статистической значимости. Процессы, обусловившие подобные изменения, видимо, были сходными с механизмами, описанными выше. В группе КДС было отмечено даже ухудшение показателей, что, вероятно, было связано с некоторым перенапряжением и непродуктивной активацией когнитивных процессов.
При оценке отсроченного воспроизведения (рис. 3) статистически значимые изменения отмечены только в группе ДС, что, вероятно, объясняется изначально невысокими показателями воспроизведения в связи с относительно более выраженными аффективными нарушениями. В группах АС и ПС отмечена положительная динамика с некоторым преобладанием абсолютных значений в группе АС. В группе КДС, как и в предыдущей пробе, отмечено незначительное снижение показателей, отражавшее малую доступность когнитивных изменений терапевтическим воздействиям.
Результаты выполнения теста «Шифровка» (рис. 4А) демонстрировали улучшение в группах АС, ПС и ДС, при этом в группах АС и ПС характер изменений достигал статистически значимых показателей, подтверждая менее глубокий уровень расстройств. Тест «Анаграммы», позволяющий выявить особенности абстрактно-логического мышления, оценивался по времени выполнения задания (рис. 4Б). При его оценке было выявлено, что положительные изменения встречаются во всех исследуемых группах, но статистическая значимость различий отмечалась только в группе АС. Обследуемые из группы КДС выполняли задания значительно медленнее, чем пациенты остальных групп, затрачивая на выполнение зада-
40-
30-
(5 10-
44,3*
39,2
АС
39,9**
35,4
□ до лечения
□ после лечения
37,1*
32,1
ПС
ДС
28,6 29,8
КДС
Рис. 1. Результаты непосредственного воспроизведения 15 слов в слухоречевой пробе Рея (суммарное воспроизведение в пяти попытках) до и после лечения.
Примечания.
1. Здесь и в последующих рисунках статистические расчеты проведены с использованием критерия Вилкоксона.
2. Здесь и в последующих рисунках: АС — астенический,
ДС — дистимический, КДС — когнитивно-дефицитарный, ПС — психовегетативный симптомокомплексы.
3. Знаком (*) обозначены различия, имеющие статистическую значимость: (*) — р < 0,05, (**) — р < 0,01
10
со
о
ц
о
о
со
I—
о
ф
т
5
Ц
О
*
9,6
□ до лечения
□ после лечения
АС
8,4 8,1* 8,0*
6,9 6,4
5,1 4,8
ПС
ДС
КДС
Рис. 2. Результаты оценки интерферирующих влияний в слухоречевой пробе Рея до и после лечения. Примечание. Знаком (*) отмечены различия, имеющие статистическую значимость: р < 0,05
са
о
ц
8,0
8,4
□ до лечения
□ после лечения
7,5
7,5*
6,4
5,6
АС
ПС
ДС
5,8
5,1
кдс
20
0
8
6
4
2
0
8
6
2
0
ния более 3 минут до начала лечения и чуть менее 3 минут после курса терапии. Пациенты этой группы больше остальных испытуемых нуждались в дополнительных пояснениях, подсказках и стимулировании.
При проведении пробы «Лабиринт», позволяющей оценить способность к планированию действий и зрительномоторную координацию, положительные изменения были отмечены во всех группах. При оценке времени выполнения задания статистически значимых улучшений отмечено не было (рис. 5А). При регистрации ошибок выполнения задания (ошибки, допущенные при построении маршрута лабиринта) улучшение отмечено во всех группах, при этом различия результатов в группах ДС и КДС были статистически значимы (рис. 5Б). Отсутствие статистически значимых различий в группах АС и ПС, вероятно, связано с относительной сохранностью способности к планированию действий и их контролю (так называемых регуляторных функций). Судя по результатам исследования, нейропротективная терапия оказывает статистически подтвержденное положительное влияние на восстановление этих функций, в том числе в группах пациентов с заметно более тяжелыми когнитивными нарушениями.
В комплексе психопатологического обследования использовали шкалы оценки уровня тревоги и депрессии HDRS-21 и НАКБ. В группах АС и ПС уровень депрессии по HDRS-21 не превышал показатель легкой депрессии, а в группе КДС незначительно выходил за пределы нормы (рис. 6А). В группе ДС уровень депрессивных нарушений находился в границах легкой депрессии — 13,2 ± 4,6 балла. В процессе терапии отмечена заметная редукция депрессивных проявлений в группах АС, ПС и ДС (р < 0,001). Обращает на себя внимание выраженная редукция депрессии в результате терапии вазо-тропными и церебропротективным средствами без применения антидепрессантов.
При оценке общей тревоги (НАКБ) показатели во всех группах были приблизительно равными и в целом оставались на относительно низком уровне (рис. 6Б). Некоторое преобладание показателей тревоги над этими показателями в остальных группах выявлено у обследованных из группы ПС (14,8 ± 4,04). В процессе терапии отмечена редукция уровня тревоги во всех группах, однако в абсолютных значениях наименее выраженное снижение отмечено в группе КДС.
Психическая тревога преобладала над проявлениями соматической тревоги, однако показатели во всех группах находились на границе слабо выраженной тревоги. Уровень психической тревоги был несколько выше в группе ДС (9,73 ± 1,74).
Показатели соматической тревоги во всех группах имели невысокие значения и относительно доминировали в группе ПС. Редукция данных проявлений отмечена во всех наблюдениях.
Обсуждение
В результате проведенного обследования можно сделать вывод, что характер когнитивных нарушений существенно различается в зависимости от преобладающего симптомо-комплекса. Несмотря на то что у всех больных был выявлен психоорганический синдром, доминирование тех или иных клинических проявлений позволяет говорить об определенной стадийности в течении заболевания.
Рис. 3. Результаты отсроченного воспроизведения в слухоречевой пробе Рея до и после лечения. Примечание. Знаком (*) отмечено различие, имеющее статистическую значимость: р < 0,05
40
30 -
_о
5 20-СС
ш
10-
34,56
АС
□ до лечения
□ после лечения
31,59
ПС
ДС
КДС
а
С1
т
200-
150-
100-
50-
0-
АС
ПС
□ до лечения
□ после лечения
00 ©. £ 3
ДС
КДС
А
Б
0
Рис. 4. Результаты выполнения проб «Шифровка» (А) и «Анаграмма» (Б) до и после лечения. Примечание. Знаком (*) отмечены различия, имеющие статистическую значимость: р < 0,05
Рис. 5. Результаты выполнения пробы «Лабиринт» до и после лечения:
А — оценка времени выполнения, Б — оценка количества ошибок.
Примечание. Знаком (*) обозначены различия, имеющие статистическую значимость: (*) — р < 0,05; (**) — р < 0,01
1412108 -
_о Ц
$ 6 -
ш
13,18
9,11 9,35
1,78*** 1 94***
АС
ПС
□ до лечения
□ после лечения
8,86
ДС
3,18***
3,43*
КДС
_о
то
ш
4 —
□ АС
□ ПС
□ ДС ■ КДС
* '
ШП
до после Общий балл
до после Психическая тревога
до после Соматическая тревога
А
Б
8 —
0
Рис. 6. Показатели уровней депрессии (А) и тревоги (Б) по шкалам депрессии (HDRS-21) и тревоги (НА1КБ) Гамильтона до и после лечения.
Примечание. Знаком (*) обозначены различия, имеющие статистическую значимость: (**) — р < 0,01; (***) — р < 0,001
Выполненное исследование достаточно отчетливо показало, что больные из группы АС качественно отличаются по своим когнитивным возможностям и характеру клинических проявлений от пациентов из группы КДС. В меньшей мере эти различия обнаруживаются при сравнении групп ПС и ДС с группой КДС, что, по всей видимости, говорит о «переходном» характере данных симптомокомплексов. Это также подтверждается соответствием симптоматики в группах ПС, ДС и КДС более тяжелым диагностическим формам ^.06.3, Г06.7) по МКБ-10.
Результаты теста слухоречевой памяти Рея, позволяющие оценить нарушения оперативной памяти, выявили сохранность этих функций в группе АС и высокие возможности терапевтической коррекции в группах ПС и ДС. Отсутствие восстановления этих функций в группе КДС, по-видимому, указывает на более сложную природу расстройств памяти в этих случаях. В группах АС, ПС и ДС нарушения памяти носят в значительной мере «вторичный» характер и могут быть обусловлены дизрегуляторными расстройствами за счет нарушений произвольного внимания, контроля деятельности, гипотимных влияний и снижения уровня мотивации. Можно предполагать, что в группе КДС нарушения данных функций носят более грубый, малообратимый характер. Данное предположение подтверждается также оценкой влияния интерферирующих воздействий на процесс запоминания, показателями отсроченного воспроизведения, а также значительной разницей объемов непосредственного и отсроченного запоминания, значительным количеством искажающих «включений» при воспроизведении.
Оценивая характеристики внимания (концентрация внимания, переключаемость внимания), относящиеся к категории регуляторных функций, следует сказать, что редукция этих нарушений в группах ДС и КДС минимальна, хотя общепринято относить нарушение внимания к функциональным нарушениям, доступным терапевтической коррекции. В нашем исследовании статистически значимые улучшения этих показателей регистрировались только в группах АС и ПС, некоторые позитивные сдвиги в группе ДС не достигли уровня статистической значимости, притом что нарушения когнитивных функций в этих случаях отличались наибольшей выраженностью.
Характеризуя особенности абстрактно-логического мышления обследованных, следует отметить отсутствие статистически значимого положительного сдвига во всех группах, за исключением группы АС, что связано с нарушениями целостности восприятия информации у обследуемых, снижением способности оперировать логико-грамматическими конструкциями, а также клинически выявляемой ригидностью мышления с застреваемостью и неспособностью к переключению на иной когнитивный поиск. Положительные сдвиги в процессе терапии в группе АС, связанные с улучшением концентрации внимания и способности к целостному восприятию информации, качественно отличают эту группу от остальных.
Наибольшие возможности восстановления функций были обнаружены при оценке зрительно-моторной координации и способности к планированию элементарных действий, что с высокой степенью доказательности было продемонстриро-
вано при проведении пробы «Лабиринт» в группах ДС и КДС. Отсутствие статистически значимого положительного сдвига в группах АС и ПС объясняется изначально высоким уровнем названных функций.
Оценка показателей HDRS-21 выявила их умеренное исходное повышение во всех группах. При этом в группах АС, ПС и КДС показатели шкалы депрессии были невысокими, выраженность депрессивных проявлений достигала лишь легкой степени депрессии. В подгруппе КДС общий балл был наименьшим, что, по всей видимости, связано с трудностями самооценки, вербализации переживаний, ощущений и с нарушением критичности к имеющимся нарушениям вследствие выраженных когнитивных расстройств у данной группы обследуемых. Эмоциональная составляющая состояния в этих группах чаще оставалась маловыразительной, без явного депрессивного тона, а кумуляция депрессивных признаков происходила за счет общесоматических симптомов, нарушений сна и показателей работоспособности и активности. В группе ДС уровень депрессии ожидаемо превышал показатели в остальных группах, но тем не менее оставался в границах легкого депрессивного расстройства. В процессе терапии уровень депрессии снижался во всех группах.
При оценке показателей НАКБ во всех группах было выявлено исходное повышение тревоги до патологического уровня. Наивысшие баллы отмечались в группах ПС и ДС, наиболее низкие — в группе АС. При этом при оценке психического компонента доминировала группа ДС, а при оценке соматической тревоги — группа ПС, что объясняется преобладанием в группе ДС эмоциональных, а в группе ПС — соматоформных признаков тревоги (сердцебиение, потливость, ощущение слабости, диспептические явления, одышка и ощущение нехватки воздуха, нарушения засыпания и сна). В процессе терапии уровень тревоги существенно редуцировался во всех группах.
Заключения
Подводя итог проделанной работе, следует указать, что состояние когнитивных функций в группе когнитивно-дефи-цитарного симптомокомплекса (КДС) не только количественно, но и качественно отличается от соответствующих показателей остальных групп. Основное различие заключается в том, что в группах астенического (АС), психовегетативного (ПС) и, отчасти, дистимического (ДС) симптомокомплексов нарушения когнитивных функций оказались преимущественно обратимыми. Нарушения когнитивных функций в группе КДС носят более грубый характер, приближающийся по степени выраженности к начальным вариантам сосудистой деменции.
В силу «вторичного», функционального характера когнитивных расстройств в группах АС, ПС и ДС возможно частичное обратное развитие этих нарушений в процессе нейропро-тективной и вазотропной терапии.
Выражение благодарности
Авторы выражают признательность доктору психологических наук М. В. Алфимовой за консультативную помощь в выборе нейропсихологического инструментария.
Резюме
Представлены данные открытого сравнительного исследования в группе больных с психоорганическим синдромом цереброваскулярной природы. Обследованы 50 пациентов (40 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 45 до 70 лет. Оценку проводили путем сравнения четырех групп, выделенных по типу преобладающего клинического симптомокомплекса: астенического (n = 10), психовегетативного (n = 17), дистимическо-го (n = 11) и когнитивно-дефицитарного (n = 12). Для клинической оценки применяли специально разработанную клинико-психопатологическую карту и психометрические шкалы депрессии (HDRS-21) и тревоги (HARS) Гамильтона, состояние когнитивных функций оценивали на основании батареи нейропсихологических методик. Результаты исследования позволяют говорить о качественных различиях когнитивных нарушений в разных группах обследованных. Когнитивные нарушения, выявленные в группах с доминирующими астеническими, психовегетативными и, в части случаев, дистимическими проявлениями, доступны частичному восстановлению в процессе нейропротективной и нейрометаболической терапии.
Ключевые слова: психоорганический синдром, цереброваскулярные заболевания, когнитивные расстройства, легкое когнитивное расстройство, нейропсихиатрия, нейропсихология.
Summary
This paper summarizes the data of an open-label comparative study in a group of patients with psychoorganic syndrome caused by cerebrovascular pathology. Overall, 50 patients (40 men and 10 women), aged 45 to 70, were examined during the study. The assessment was done by comparing four subgroups defined by the predominant clinical symptom complex: asthenic (n=10), psychovegetative (n=17), dysthymic (n=11) and a complex of symptoms that could be described as cognitive deficit (n=12). Clinical assessments were performed using a specially developed clinical psychopathological chart and psychometric scales of depression (HDRS-21) and anxiety (HARS). Cognitive functions were assessed by a battery of neuropsychological tests. The results suggested that patients from different study subgroups had different types of cognitive impairment. Neuroprotective and neurometabolic therapy can lead to partial reversal of cognitive impairment in patients with asthenic or psychovegetative complex of symptoms and in some dysthymic patients.
Keywords: psychoorganic syndrome, cerebrovascular diseases, cognitive impairments, mild cognitive impairment, neuropsychiatry, neuropsychology.
Литература
1. Гусев Е. И. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях / Е. И. Гусев, А. Н. Боголепова. М.: МЕДпресс-информ, 2013.
2. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 1. С. 70-75.
3. Захаров В. В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: методическое пособие / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно. М., 2005. 72 с.
4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
5. Краснов В. Н. Психоорганический синдром как предмет нейропсихиатрии // Доктор.Ру Неврология Психиатрия. 2011. № 4 (63). С. 34-42.
6. Когнитивные расстройства при цереброваскулярных заболеваниях / М. М. Одинак [и др.] // Доктор.Ру. Неврология Психиатрия. 2009. № 4 (47). С. 7-12.
7. Краснов В. Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011. С. 283.
8. Левин О. С. Диагностика и лечение деменций в клинической практике. М., 2012. С. 32.
9. Левин О. С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении // Consilium Medicum. 2007. № 8. C. 72-79.
10. Некоторые итоги изучения экзогенно-органических заболеваний головного мозга / Б. Н. Пивень [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. 2011. Т. 21. № 1. С. 97-100.
11. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуля-торной энцефалопатии/ Н. Н. Яхно [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 2. С. 13-17.
12. Cerebrovascular disease cognitive impairment and dementia / Ed. J. O'Brien [et al.]. London — New York: Martin Dunitz, 2004. 406 p.
13. Koepsell T. D. Reversion from mild cognitive impairment to normal or near-normal cognition: risk factors and prognosis / T. D. Koepsell,
S. E. Monsell // Neurology. 2012. Vol. 79. N 15. P. 1591-1598.
14. Kugelgen В. Das hirnorganische Psychosyndrom / В. Kugelgen, A. Hillemacher. Reinbek: Einhorn-Presse-Verlag, 1991. 126 s.
15. Mild cognitive impairment. Aging to Alzheimer's disease / Ed. R. C. Petersen. Oxford — New York: Oxford University Press, 2003. P. 269.
16. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome / R. S. Petersen [et al.]//Arch. Neurol. 1999. Vol. 56. N 3. P. 303-308.
17. Sachdev P. Is it time to retire the term “dementia"?// JNCN. 2000. Vol. 12. N 2. P. 276-279.
18. The ICD-10. Classification of mental and behavioural disorders clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992.
19. Walther-Buel H. Die Psychiatrie der Hirngeschwulste. Acta Neurohir. Suppl. II. Wien, 1951. |
