CC BY
104
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.831-005
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
С.Г. Бугрова, А.Е. Новиков
ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия, г. Иваново
497 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии проведено нейропсихологическое тестирование с применением различных шкал и тестов. Тестирование показало, что умеренные когнитивные нарушения предшествуют развитию деменции при дисциркуляторной энцефалопатии и составляют синдром с множественной когнитивной недостаточностью во II ее стадии. В I стадии изменения в когнитивной сфере имеют псевдомнести-ческий тип.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, умеренные когнитивные нарушения, нейропсихологическое тестирование Key words: dyscirculatory encephalopathy, mild cognitive impairment, neuropsychological testing
Термин «умеренные когнитивные нарушения» предложен для обозначения преддементной стадии болезни Альцгеймера. С течением времени термин широко применяется в диагностике различных заболеваний головного мозга с исходом в деменцию [18], концептуально отражая промежуточную степень нарушений между нормой и деменцией [21].
При синдроме умеренных когнитивных нарушений отмечается более выраженное, чем при нормальном старении, снижение одной или нескольких познавательных функций (в первую очередь памяти), не приводящее к бытовой и социальной дизадаптации. Длительное наблюдение за пациентами свидетельствует, что в течение 5 лет деменция развивается у 60—80% лиц с данным симптомокомплексом [16]. Это подтверждает анализ данных психологических и нейропсихологических исследований. Установ-
лена зависимость степени когнитивных нарушений от стадии недостаточности мозгового кровоснабжения — нарастание по мере ее углубления, а также от возраста больных [5]. В общей диагностической категории когнитивных нарушений предлагается выделять сосудистые когнитивные нарушения [23]. Выраженность их варьирует от минимальной до деменции и определяется рядом малоизученных факторов [14]. Девиации в когнитивной сфере наиболее полно изучены при деменции [3,4,7,23].
Особенностям диагностики когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинической практике посвящены единичные работы [2,9,10]. Это стало возможно с помощью нейропсихологических тестов, которые получили в последнее 10-летие широкое практическое применение. Требует дальнейшего изучения сопоставление когнитив-
ных и сосудистых нарушений при болезни Альц-геймера [12], поиск рейтинговых шкал сосудистых когнитивных нарушений [20].
Целью настоящей работы было изучить когнитивные нарушения, уточнить информативность отдельных нейропсихологических шкал и тестов у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период 2001—2005 гг. обратившимся на прием к неврологу и проходившим амбулаторное лечение 497 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией проведено нейропсихологическое тестирование. I группу составили 102 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии в возрасте от 30 до 60 лет. Во II группу вошли 395 пациентов с дис-циркуляторной энцефалопатией II стадии в возрасте от 46 до 93 лет. Более 50% составляли женщины, большая часть которых — работники умственного труда. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливали в соответствии с клиническими критериями и классификацией Е.В. Шмидта [11]. В контрольную группу вошли 28 человек в возрасте 18—55 лет без дисциркуляторной энцефалопатии.
Для диагностики когнитивных нарушений применялись следующие нейропсихологические тесты и шкалы: тест на запоминание 10 слов для оценки кратковременной слухоречевой памяти [6]; краткая шкала оценки психического статуса [1]; батареи лобных тестов [ 1 ]; тест рисования часов [ 1 ]; тест 5 слов [1]; тесты для оценки зрительного гно-зиса; тесты для исследования соматосенсорного гно-зиса; тесты для оценки нарушений речи; шкала И.Ф. Рощиной [8]; тесты для исследования интеллектуальных процессов. Статистическая обработка проведена с использованием базы данных приложения Microsoft Acces 2000, статистического пакета «SigmaStat 2.0», «Excel 2000». За уровень статистической достоверности принимали p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Тест запоминания 10 слов. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии воспроизводили 5—6 слов, при II стадии у больных до 60 лет показатель снижался до 4—5 слов, старше 61 года — до 3—4 слов.
Лицам контрольной группы для запоминания требовалось в среднем 2 предъявления. Кривая запоминания круто поднимается вверх и до окончания исследования сохраняется тенденция
к ее повышению или удержанию на высоком уровне. Большинство испытуемых уже после 2—3 повторений выходят на максимальный уровень достижений.
У больных с дисциркуляторной энцефалопатией качественно меняется процесс запоминания. Так, в I стадии количество предъявлений, необходимых для запоминания, возрастает в 1,68—1,78 раза, а у больных во II стадии в возрасте до 60 лет — в 2,08—2,44 раза (р < 0,01).
Пациентам старше 61 года, чтобы усвоить материал, требуется более 10 предъявлений. Для большинства пациентов старше 71 года запомнить 10 слов становится невыполнимой задачей.
У лиц старше 71 года с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии наряду со снижением объема воспроизведения нарушен порядок воспроизведения. Они легче запоминают первые или последние 2—3 слова, что, видимо, отражает усиление процессов ретроактивного и проак-тивного торможения следов. У части больных выявляется «плато» в кривой воспроизведения, что, возможно, свидетельствует о снижении активной мнестической деятельности. При дальнейшей стимуляции тестируемых удается несколько увеличить объем воспроизведения.
По краткой шкале оценки психического статуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в возрасте до 50 лет когнитивных нарушений не выявлено (таблица). Общая оценка по шкале составила в среднем 29,8 балла. У больных 51—60 лет во II стадии показатели находятся на нижней границе нормы.
Нарушения выявлены в следующих тестах: ориентировка во времени, концентрация внимания, повторение фразы «никаких если, и или но», срисуйте рисунок. При преддементных нарушениях снижаются показатели памяти, ориентировки во времени, произвольной регуляции деятельности, определяются элементы апрак-сии. Легкая деменция сопровождается снижением показателей по всем пунктам краткой шкалы оценки психического статуса. У пожилых пациентов когнитивные нарушения достигают преддементного уровня и углубляются в дальнейшем (суммарный балл 24,58—27,58). Доля больных с деменцией легкой степени в возрасте до 50 лет составила 5,2%, а к 80 годам — 30,3%.
Данные нейропснхологнческого тестирования больных с дисциркуляторной энцефалопатией
в зависимости от возраста
Стадия ДЭ, возраст, годы КШОПС, баллы «Лобная» батарея, баллы Тест рисования часов, баллы Шкала Рощиной Тест 5 слов
I II 41-50 29,8 ± 0,5# 17,6 ± 0,2# 9,5 ± 0,6# 0,85 ± 0,85# 10#
28,98 ± 0,7*# 16,44 ± 0,13*# 7,17 ± 0,23*# 6,88 ±1,1*# 9,83 ± 0,21*
51-60 27,58 ± 0,83* 15,01 ± 0,18* 6,62 ± 0,15* 7,63 ± 1,12* 9,51 ± 0,61*
61-70 26,04 ± 0,95* 13,12 ± 0,8* 5,6 ± 0,95* 9,9 ±1,54* 9,4 ± 0,39
71-80 24,86 ± 0,5* 12,38 ± 0,6* 5,6 ± 0,15 12,4 ±1,1* 8,9 ± 0,62*#
>81 24,91 ± 0,45 11,04 ± 0,8* 5,36 ± 0,98 12,9 ±1,2 8,5 ± 1,86
Примечание. * — Различие между возрастными группами (р < 0,05); # — различие между группами больных (р < 0,05). ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия. КШОПС — краткая шкала оценки психического статуса.
В I стадии дисциркуляторной энцефалопатии снижается показатель теста на копирование рисунка. Во II стадии задание выполняют лишь 10% больных. Затрудняется повторение сложной фразы. Более чем у 60% пациентов серийный отсчет нарушен. Часть больных при выполнении задания допускали множество ошибок, но при указании на них старались исправить. Усиление мотивации давало эффект. 50% больных, начиная с правильного ответа, сбивались на стереотипные ошибочные ответы, не замечая ошибок. Это расценивалось как проявление снижения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. В группе 51—60 лет дополнительно снижались показатели тестов на память, ориентировку во времени и написание предложения. В группе 61—70 лет снижаются показатели тестов на ориентировку в месте и восприятие. В возрасте старше 71 года обнаруживаются затруднения при названии предметов, выполнении 3-этапной команды и чтении.
По данным батареи лобных тестов при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии отклонений от нормы не выявлено. В группе дисциркуляторной энцефалопатии II стадии до 50 лет показатели располагаются на нижней границе нормы. У больных 51—80 лет познавательные отклонения определяются как умеренные. Показатель постепенно снижается от 15 до 12 баллов и у лиц старше 81 года диагностируется де-менция лобного типа (табл.).
Данные оценки по краткой шкале оценки психического статуса и лобной батарее тестов не идентичны. У 33% больных с нормальными показателями краткой шкалы оценки психическо-
го статуса была лобная симптоматика по лобной батарее тестов. В 20% случаев, когда диагностировались преддементные когнитивные нарушения по краткой шкале, по тестам лобной батареи устанавливали диагноз деменции.
Тест рисования часов. При дисциркулятор-ной энцефалопатии значительно снижается результат (см. таблицу). Так, у больных дисцир-куляторной энцефалопатией II стадии в возрасте до 60 лет — на одну треть, старше 61 года — практически в 2 раза. Основными ошибками при выполнении задания являются неправильное расположение цифр циферблата и неодинаковое расстояние между цифрами.
При использовании шкалы Рощиной у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии незначительно повышены показатели динамических параметров деятельности, динамического праксиса, речи и оптико-пространственной деятельности (см. таблицу). Во II стадии дис-циркуляторной энцефалопатии достоверно повышается оценка регуляторных и операционных составляющих психической деятельности, нарастающие с возрастом пациентов. Операционные составляющие психической деятельности снижаются больше, чем регуляторные. Предде-ментные нарушения оцениваются в 7—12 баллов.
Тест 5 слов. Показатели несколько снижаются в группе с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии старше 61 года (см. таблицу). Несмотря на ограничение объема запоминания до 3—4 слов после первого предъявления, семантическая подсказка дает отчетливый положительный эффект.
По оценке зрительного гнозиса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии отклонений не обнаружено. Отмечается некоторое снижение объема воспроизведения (7 ± 0,5), однако при предъявлении набора геометрических фигур пациенты легко их находят. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии достоверно снижены показатели тестов на узнавание незавершенных предметов (6,28 ± 0,61), воспроизведение (4 ± 0,61) и узнавание фигур (6,17 ± 0,88). У части лиц старше 61 года затруднено узнавание перечеркнутых и наложенных изображений (5,82 ± 0,22).
Тесты для исследования соматосенсорного гнозиса: проба Ферстера и узнавание предметов на ощупь. При дисциркуляторной энцефалопатии I стадии гностических кожно-кинестетичес-ких расстройств не обнаруживается. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии снижается показатель пробы Ферстера (5,28 ± 0,5). Наибольшие затруднения вызывает определение букв по сравнению с цифрами и геометрическими фигурами. Этот феномен получил в клинической литературе название тактильной алексии. В возрастной группе старше 71 года затруднено определение предметов на ощупь (5,8 ± 0,56).
Тесты для оценки нарушений речи: называние предметов; повторение слов, сложных в артикуляционном отношении; повторение скороговорок; понимание грамматических конструкций; понимание сравнительных отношений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии случаются затруднения в произношении скороговорок и слов, сложных в артикуляционном отношении. Девиации могут расцениваться как проявление так называемой семантической афазии по А. Р. Лурия. У данной группы больных страдают симультанный анализ и синтез или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. С другой стороны, это может быть давней особенностью испытуемого, что не позволяет считать тест положительным. Во II стадии показатели снижаются в 2 раза. Нарушено понимание логико-грамматических конструкций и сравнительных отношений. Часть больных старше 81 года испытывают трудности при назывании предметов (латенция при назывании, ам-
нестические западения, требующие подсказки). По А.Р. Лурия это признак кинестетической моторной афазии, своего рода речевая апрак-сия, или апраксия речевого артикуляционного аппарата.
Тесты для исследования интеллектуальных процессов: трактовка смысла пословиц, подбор аналогий из альтернатив, выделение существенного, классификация предметных изображений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии отклонений от нормы нет. При II стадии в 2—3 раза затрудняется выполнение практически всех тестов. Изменение структуры интеллектуальной деятельности проявляется при понимании текста, имеющего несколько значений (прямой и переносный смысл). Выбор хотя бы из двух альтернатив оказывается невозможным, так как снижено «торможение» побочной альтернативы. Смысл пословиц понимается конкретно. Нарушение избирательности логических операций побочными связями отчетливо обнаружилось в заданиях на классификацию предметов (4-й лишний, выделение существенного). У больных изменялась стратегия решения задачи, заменялась случайными манипуляциями со словами. Замедлялась и снижалась продуктивность интеллектуальной деятельности.
Полученные данные подтверждают информативность и необходимость использования в диагностике когнитивных нарушений рейтинговых шкал, к которым относится, в частности, краткая шкала оценки психического статуса [13]. Однако только ее использование не всегда позволяет оценить выраженность когнитивных нарушений. Поэтому мы считаем, что эту шкалу нужно применять в паре с батареей лобных тестов. Данные шкалы позволяют оценить когнитивные нарушения у пациентов старше 50 лет. Более «чувствительной» оказалась шкала Рощи-ной, которая, в отличие от краткой шкалы и батареи лобных тестов, содержит тесты по регу-ляторным и операционным составляющим деятельности. Дефицит когнитивных функций выявляется у пациентов уже до 50-летнего возраста, когда снижается скорость, продуктивность, неравномерна эффективность выполнения заданий. Это отвечает критериям диагностики субкортикальных сосудистых умеренных когнитивных нарушений по О.В. Рп8ош и
соавт. [16]: нарушения исполнительных функций, мнестический дефект и прогрессирование нарушений.
Итак, преддементные нарушения касаются всех высших мозговых функций: памяти, внимания, речи, праксиса, оптико-пространственных функций и мышления. Согласно концепции А.Р. Лурия, при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии изменяется работа всех трех функциональных блоков головного мозга. Применяемые нами дополнительные тесты только убеждают в этом. Поэтому можно утверждать, что синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии представляет собой синдром с множественной когнитивной недостаточностью. C.A. Luis и соавт. [19] выделяют последнюю как один из типов легкой когнитивной недостаточности. С другой стороны, умеренные когнитивные нарушения по своей множественности близки к сосудистой деменции [15,22]. Это подчеркивает необходимость нейропсихологического тестирования пациентов уже в I стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
Что касается изменений сферы познания в клинике дисциркуляторной энцефалопатии I стадии (компенсированной), то они протекают по типу «псевдомнестических», сочетаются с повышением нервно-психического напряжения и снижением уровня настроения, доминируют в зрелом возрасте больных [2]. Нейропсихологи-ческое тестирование с помощью скрининговых шкал (краткой шкалы, лобной батареи тестов, шкалы Рощиной) и дополнительных тестов, которые мы использовали, не обнаруживает снижения памяти. У пациентов страдают запоминание, симультанный анализ и синтез, повышаются показатели динамических параметров деятельности, но эти отклонения в пределах нормы.
Выполненная работа позволяет сделать вывод, что оценка когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии должна проводиться по нескольким шкалам — краткой
шкале оценки психического статуса, Рощиной и батарее лобных тестов. В I стадии дисциркуля-торной энцефалопатии у больных имеются псев-домнестические нарушения, а во второй — множественные расстройства когнитивной сферы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьев Д.В., Захаров В.В., Левин О.С. и др. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. М.: 2005.
2. Бугрова С.Г. Дис. ... канд. мед. наук. Иваново: 2005.
3. Верещагин Н.В. Журн. невропатол. и психиатр. 1993; 3: 91-95.
4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая де-менция. // Под ред. Н.Н. Яхно. М.: 2002.
5. Коробков М.Н., Петрова А.В., Полонский Е.Л. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. СПб.: 2003. 317-318.
6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: 2000.
7. Ревенок Е.В. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 1999.
8. Рощина И.Ф., Жариков Г.А. Журн. невропатол. и психиатр. 1998; 2: 34-39.
9. Сметана Л.В. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 2002.
10. Челышева И.А. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Иваново: 2004.
11. Шмидт Е.В. Журн. невропатол. и психиатр. 1985; 9: 1281-1288.
12. Bowler J.V., Steenhuis R., Hachinski V. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1999; 13: 30-37.
13. Bowler J.V. Stroke 2004; 35: 386-392.
14. Desmond D.W. Clin. Neurosci. Res. 2004; 3: 437-448.
15. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Stroke 2004; 35: 1010-1019.
16. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. J. Neurol. 2002; 249: 1423-1432.
17. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Lancet, 1997; 349: 1793-1796.
18. Hodl A.K., Bonelli R.M., Kapfhammer H.P. MMW Fortschr. Med. 2005; 147 (23): 40-43.
19. Luis C.A., Loewenstein D.A., Acevedo A. et al. Neurology. 2003; 61: 438-444.
20. Malouf R., Birks J. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 1: CD004395.
21. Ritchie K., Touchon J. Lancet. 2000; 355 (9199): 225-228.
22. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Neurology. 1993; 43 (2): 250-260.
23. Roman G.C. Panminerva Med. 2004; 46 (4): 207-215.
Поступила 09.04.2006
