Научная статья на тему 'Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: нейропсихологическое тестирование'

Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: нейропсихологическое тестирование Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1332
100
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ / DYSCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY / УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ / MILD COGNITIVE IMPAIRMENT / НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ / NEUROPSYCHOLOGICAL TESTING

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бугрова С. Г., Новиков А. Е.

497 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии проведено нейропсихологическое тестирование с применением различных шкал и тестов. Тестирование показало, что умеренные когнитивные нарушения предшествуют развитию деменции при дисциркуляторной энцефалопатии и составляют синдром с множественной когнитивной недостаточностью во II ее стадии. В I стадии изменения в когнитивной сфере имеют псевдомнестический тип.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бугрова С. Г., Новиков А. Е.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

COGNITIVE DISTURBANCES DURING DISCURCULATORY ENCEPHLOPATHY: NEUROPSYCHIC TESTING

497 discurculatory encephalopathy patients (I and II stages) were tested with the use of different neuropsychic scales and rates. The results show that moderate cognitive disturbances are the base of dementia and discurculatory encephalopathy and can compose a syndrome of multiple cognitive insufficiency in its Iind stage. In the Ist stage changes of cognition represent pseudomneustic type.

Текст научной работы на тему «Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: нейропсихологическое тестирование»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.831-005

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

С.Г. Бугрова, А.Е. Новиков

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия, г. Иваново

497 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии проведено нейропсихологическое тестирование с применением различных шкал и тестов. Тестирование показало, что умеренные когнитивные нарушения предшествуют развитию деменции при дисциркуляторной энцефалопатии и составляют синдром с множественной когнитивной недостаточностью во II ее стадии. В I стадии изменения в когнитивной сфере имеют псевдомнести-ческий тип.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, умеренные когнитивные нарушения, нейропсихологическое тестирование Key words: dyscirculatory encephalopathy, mild cognitive impairment, neuropsychological testing

Термин «умеренные когнитивные нарушения» предложен для обозначения преддементной стадии болезни Альцгеймера. С течением времени термин широко применяется в диагностике различных заболеваний головного мозга с исходом в деменцию [18], концептуально отражая промежуточную степень нарушений между нормой и деменцией [21].

При синдроме умеренных когнитивных нарушений отмечается более выраженное, чем при нормальном старении, снижение одной или нескольких познавательных функций (в первую очередь памяти), не приводящее к бытовой и социальной дизадаптации. Длительное наблюдение за пациентами свидетельствует, что в течение 5 лет деменция развивается у 60—80% лиц с данным симптомокомплексом [16]. Это подтверждает анализ данных психологических и нейропсихологических исследований. Установ-

лена зависимость степени когнитивных нарушений от стадии недостаточности мозгового кровоснабжения — нарастание по мере ее углубления, а также от возраста больных [5]. В общей диагностической категории когнитивных нарушений предлагается выделять сосудистые когнитивные нарушения [23]. Выраженность их варьирует от минимальной до деменции и определяется рядом малоизученных факторов [14]. Девиации в когнитивной сфере наиболее полно изучены при деменции [3,4,7,23].

Особенностям диагностики когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинической практике посвящены единичные работы [2,9,10]. Это стало возможно с помощью нейропсихологических тестов, которые получили в последнее 10-летие широкое практическое применение. Требует дальнейшего изучения сопоставление когнитив-

ных и сосудистых нарушений при болезни Альц-геймера [12], поиск рейтинговых шкал сосудистых когнитивных нарушений [20].

Целью настоящей работы было изучить когнитивные нарушения, уточнить информативность отдельных нейропсихологических шкал и тестов у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период 2001—2005 гг. обратившимся на прием к неврологу и проходившим амбулаторное лечение 497 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией проведено нейропсихологическое тестирование. I группу составили 102 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии в возрасте от 30 до 60 лет. Во II группу вошли 395 пациентов с дис-циркуляторной энцефалопатией II стадии в возрасте от 46 до 93 лет. Более 50% составляли женщины, большая часть которых — работники умственного труда. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливали в соответствии с клиническими критериями и классификацией Е.В. Шмидта [11]. В контрольную группу вошли 28 человек в возрасте 18—55 лет без дисциркуляторной энцефалопатии.

Для диагностики когнитивных нарушений применялись следующие нейропсихологические тесты и шкалы: тест на запоминание 10 слов для оценки кратковременной слухоречевой памяти [6]; краткая шкала оценки психического статуса [1]; батареи лобных тестов [ 1 ]; тест рисования часов [ 1 ]; тест 5 слов [1]; тесты для оценки зрительного гно-зиса; тесты для исследования соматосенсорного гно-зиса; тесты для оценки нарушений речи; шкала И.Ф. Рощиной [8]; тесты для исследования интеллектуальных процессов. Статистическая обработка проведена с использованием базы данных приложения Microsoft Acces 2000, статистического пакета «SigmaStat 2.0», «Excel 2000». За уровень статистической достоверности принимали p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Тест запоминания 10 слов. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии воспроизводили 5—6 слов, при II стадии у больных до 60 лет показатель снижался до 4—5 слов, старше 61 года — до 3—4 слов.

Лицам контрольной группы для запоминания требовалось в среднем 2 предъявления. Кривая запоминания круто поднимается вверх и до окончания исследования сохраняется тенденция

к ее повышению или удержанию на высоком уровне. Большинство испытуемых уже после 2—3 повторений выходят на максимальный уровень достижений.

У больных с дисциркуляторной энцефалопатией качественно меняется процесс запоминания. Так, в I стадии количество предъявлений, необходимых для запоминания, возрастает в 1,68—1,78 раза, а у больных во II стадии в возрасте до 60 лет — в 2,08—2,44 раза (р < 0,01).

Пациентам старше 61 года, чтобы усвоить материал, требуется более 10 предъявлений. Для большинства пациентов старше 71 года запомнить 10 слов становится невыполнимой задачей.

У лиц старше 71 года с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии наряду со снижением объема воспроизведения нарушен порядок воспроизведения. Они легче запоминают первые или последние 2—3 слова, что, видимо, отражает усиление процессов ретроактивного и проак-тивного торможения следов. У части больных выявляется «плато» в кривой воспроизведения, что, возможно, свидетельствует о снижении активной мнестической деятельности. При дальнейшей стимуляции тестируемых удается несколько увеличить объем воспроизведения.

По краткой шкале оценки психического статуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в возрасте до 50 лет когнитивных нарушений не выявлено (таблица). Общая оценка по шкале составила в среднем 29,8 балла. У больных 51—60 лет во II стадии показатели находятся на нижней границе нормы.

Нарушения выявлены в следующих тестах: ориентировка во времени, концентрация внимания, повторение фразы «никаких если, и или но», срисуйте рисунок. При преддементных нарушениях снижаются показатели памяти, ориентировки во времени, произвольной регуляции деятельности, определяются элементы апрак-сии. Легкая деменция сопровождается снижением показателей по всем пунктам краткой шкалы оценки психического статуса. У пожилых пациентов когнитивные нарушения достигают преддементного уровня и углубляются в дальнейшем (суммарный балл 24,58—27,58). Доля больных с деменцией легкой степени в возрасте до 50 лет составила 5,2%, а к 80 годам — 30,3%.

Данные нейропснхологнческого тестирования больных с дисциркуляторной энцефалопатией

в зависимости от возраста

Стадия ДЭ, возраст, годы КШОПС, баллы «Лобная» батарея, баллы Тест рисования часов, баллы Шкала Рощиной Тест 5 слов

I II 41-50 29,8 ± 0,5# 17,6 ± 0,2# 9,5 ± 0,6# 0,85 ± 0,85# 10#

28,98 ± 0,7*# 16,44 ± 0,13*# 7,17 ± 0,23*# 6,88 ±1,1*# 9,83 ± 0,21*

51-60 27,58 ± 0,83* 15,01 ± 0,18* 6,62 ± 0,15* 7,63 ± 1,12* 9,51 ± 0,61*

61-70 26,04 ± 0,95* 13,12 ± 0,8* 5,6 ± 0,95* 9,9 ±1,54* 9,4 ± 0,39

71-80 24,86 ± 0,5* 12,38 ± 0,6* 5,6 ± 0,15 12,4 ±1,1* 8,9 ± 0,62*#

>81 24,91 ± 0,45 11,04 ± 0,8* 5,36 ± 0,98 12,9 ±1,2 8,5 ± 1,86

Примечание. * — Различие между возрастными группами (р < 0,05); # — различие между группами больных (р < 0,05). ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия. КШОПС — краткая шкала оценки психического статуса.

В I стадии дисциркуляторной энцефалопатии снижается показатель теста на копирование рисунка. Во II стадии задание выполняют лишь 10% больных. Затрудняется повторение сложной фразы. Более чем у 60% пациентов серийный отсчет нарушен. Часть больных при выполнении задания допускали множество ошибок, но при указании на них старались исправить. Усиление мотивации давало эффект. 50% больных, начиная с правильного ответа, сбивались на стереотипные ошибочные ответы, не замечая ошибок. Это расценивалось как проявление снижения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. В группе 51—60 лет дополнительно снижались показатели тестов на память, ориентировку во времени и написание предложения. В группе 61—70 лет снижаются показатели тестов на ориентировку в месте и восприятие. В возрасте старше 71 года обнаруживаются затруднения при названии предметов, выполнении 3-этапной команды и чтении.

По данным батареи лобных тестов при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии отклонений от нормы не выявлено. В группе дисциркуляторной энцефалопатии II стадии до 50 лет показатели располагаются на нижней границе нормы. У больных 51—80 лет познавательные отклонения определяются как умеренные. Показатель постепенно снижается от 15 до 12 баллов и у лиц старше 81 года диагностируется де-менция лобного типа (табл.).

Данные оценки по краткой шкале оценки психического статуса и лобной батарее тестов не идентичны. У 33% больных с нормальными показателями краткой шкалы оценки психическо-

го статуса была лобная симптоматика по лобной батарее тестов. В 20% случаев, когда диагностировались преддементные когнитивные нарушения по краткой шкале, по тестам лобной батареи устанавливали диагноз деменции.

Тест рисования часов. При дисциркулятор-ной энцефалопатии значительно снижается результат (см. таблицу). Так, у больных дисцир-куляторной энцефалопатией II стадии в возрасте до 60 лет — на одну треть, старше 61 года — практически в 2 раза. Основными ошибками при выполнении задания являются неправильное расположение цифр циферблата и неодинаковое расстояние между цифрами.

При использовании шкалы Рощиной у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии незначительно повышены показатели динамических параметров деятельности, динамического праксиса, речи и оптико-пространственной деятельности (см. таблицу). Во II стадии дис-циркуляторной энцефалопатии достоверно повышается оценка регуляторных и операционных составляющих психической деятельности, нарастающие с возрастом пациентов. Операционные составляющие психической деятельности снижаются больше, чем регуляторные. Предде-ментные нарушения оцениваются в 7—12 баллов.

Тест 5 слов. Показатели несколько снижаются в группе с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии старше 61 года (см. таблицу). Несмотря на ограничение объема запоминания до 3—4 слов после первого предъявления, семантическая подсказка дает отчетливый положительный эффект.

По оценке зрительного гнозиса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии отклонений не обнаружено. Отмечается некоторое снижение объема воспроизведения (7 ± 0,5), однако при предъявлении набора геометрических фигур пациенты легко их находят. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии достоверно снижены показатели тестов на узнавание незавершенных предметов (6,28 ± 0,61), воспроизведение (4 ± 0,61) и узнавание фигур (6,17 ± 0,88). У части лиц старше 61 года затруднено узнавание перечеркнутых и наложенных изображений (5,82 ± 0,22).

Тесты для исследования соматосенсорного гнозиса: проба Ферстера и узнавание предметов на ощупь. При дисциркуляторной энцефалопатии I стадии гностических кожно-кинестетичес-ких расстройств не обнаруживается. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии снижается показатель пробы Ферстера (5,28 ± 0,5). Наибольшие затруднения вызывает определение букв по сравнению с цифрами и геометрическими фигурами. Этот феномен получил в клинической литературе название тактильной алексии. В возрастной группе старше 71 года затруднено определение предметов на ощупь (5,8 ± 0,56).

Тесты для оценки нарушений речи: называние предметов; повторение слов, сложных в артикуляционном отношении; повторение скороговорок; понимание грамматических конструкций; понимание сравнительных отношений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии случаются затруднения в произношении скороговорок и слов, сложных в артикуляционном отношении. Девиации могут расцениваться как проявление так называемой семантической афазии по А. Р. Лурия. У данной группы больных страдают симультанный анализ и синтез или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. С другой стороны, это может быть давней особенностью испытуемого, что не позволяет считать тест положительным. Во II стадии показатели снижаются в 2 раза. Нарушено понимание логико-грамматических конструкций и сравнительных отношений. Часть больных старше 81 года испытывают трудности при назывании предметов (латенция при назывании, ам-

нестические западения, требующие подсказки). По А.Р. Лурия это признак кинестетической моторной афазии, своего рода речевая апрак-сия, или апраксия речевого артикуляционного аппарата.

Тесты для исследования интеллектуальных процессов: трактовка смысла пословиц, подбор аналогий из альтернатив, выделение существенного, классификация предметных изображений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии отклонений от нормы нет. При II стадии в 2—3 раза затрудняется выполнение практически всех тестов. Изменение структуры интеллектуальной деятельности проявляется при понимании текста, имеющего несколько значений (прямой и переносный смысл). Выбор хотя бы из двух альтернатив оказывается невозможным, так как снижено «торможение» побочной альтернативы. Смысл пословиц понимается конкретно. Нарушение избирательности логических операций побочными связями отчетливо обнаружилось в заданиях на классификацию предметов (4-й лишний, выделение существенного). У больных изменялась стратегия решения задачи, заменялась случайными манипуляциями со словами. Замедлялась и снижалась продуктивность интеллектуальной деятельности.

Полученные данные подтверждают информативность и необходимость использования в диагностике когнитивных нарушений рейтинговых шкал, к которым относится, в частности, краткая шкала оценки психического статуса [13]. Однако только ее использование не всегда позволяет оценить выраженность когнитивных нарушений. Поэтому мы считаем, что эту шкалу нужно применять в паре с батареей лобных тестов. Данные шкалы позволяют оценить когнитивные нарушения у пациентов старше 50 лет. Более «чувствительной» оказалась шкала Рощи-ной, которая, в отличие от краткой шкалы и батареи лобных тестов, содержит тесты по регу-ляторным и операционным составляющим деятельности. Дефицит когнитивных функций выявляется у пациентов уже до 50-летнего возраста, когда снижается скорость, продуктивность, неравномерна эффективность выполнения заданий. Это отвечает критериям диагностики субкортикальных сосудистых умеренных когнитивных нарушений по О.В. Рп8ош и

соавт. [16]: нарушения исполнительных функций, мнестический дефект и прогрессирование нарушений.

Итак, преддементные нарушения касаются всех высших мозговых функций: памяти, внимания, речи, праксиса, оптико-пространственных функций и мышления. Согласно концепции А.Р. Лурия, при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии изменяется работа всех трех функциональных блоков головного мозга. Применяемые нами дополнительные тесты только убеждают в этом. Поэтому можно утверждать, что синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии представляет собой синдром с множественной когнитивной недостаточностью. C.A. Luis и соавт. [19] выделяют последнюю как один из типов легкой когнитивной недостаточности. С другой стороны, умеренные когнитивные нарушения по своей множественности близки к сосудистой деменции [15,22]. Это подчеркивает необходимость нейропсихологического тестирования пациентов уже в I стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Что касается изменений сферы познания в клинике дисциркуляторной энцефалопатии I стадии (компенсированной), то они протекают по типу «псевдомнестических», сочетаются с повышением нервно-психического напряжения и снижением уровня настроения, доминируют в зрелом возрасте больных [2]. Нейропсихологи-ческое тестирование с помощью скрининговых шкал (краткой шкалы, лобной батареи тестов, шкалы Рощиной) и дополнительных тестов, которые мы использовали, не обнаруживает снижения памяти. У пациентов страдают запоминание, симультанный анализ и синтез, повышаются показатели динамических параметров деятельности, но эти отклонения в пределах нормы.

Выполненная работа позволяет сделать вывод, что оценка когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии должна проводиться по нескольким шкалам — краткой

шкале оценки психического статуса, Рощиной и батарее лобных тестов. В I стадии дисциркуля-торной энцефалопатии у больных имеются псев-домнестические нарушения, а во второй — множественные расстройства когнитивной сферы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артемьев Д.В., Захаров В.В., Левин О.С. и др. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. М.: 2005.

2. Бугрова С.Г. Дис. ... канд. мед. наук. Иваново: 2005.

3. Верещагин Н.В. Журн. невропатол. и психиатр. 1993; 3: 91-95.

4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая де-менция. // Под ред. Н.Н. Яхно. М.: 2002.

5. Коробков М.Н., Петрова А.В., Полонский Е.Л. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. СПб.: 2003. 317-318.

6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: 2000.

7. Ревенок Е.В. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 1999.

8. Рощина И.Ф., Жариков Г.А. Журн. невропатол. и психиатр. 1998; 2: 34-39.

9. Сметана Л.В. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 2002.

10. Челышева И.А. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Иваново: 2004.

11. Шмидт Е.В. Журн. невропатол. и психиатр. 1985; 9: 1281-1288.

12. Bowler J.V., Steenhuis R., Hachinski V. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1999; 13: 30-37.

13. Bowler J.V. Stroke 2004; 35: 386-392.

14. Desmond D.W. Clin. Neurosci. Res. 2004; 3: 437-448.

15. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Stroke 2004; 35: 1010-1019.

16. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. J. Neurol. 2002; 249: 1423-1432.

17. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Lancet, 1997; 349: 1793-1796.

18. Hodl A.K., Bonelli R.M., Kapfhammer H.P. MMW Fortschr. Med. 2005; 147 (23): 40-43.

19. Luis C.A., Loewenstein D.A., Acevedo A. et al. Neurology. 2003; 61: 438-444.

20. Malouf R., Birks J. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 1: CD004395.

21. Ritchie K., Touchon J. Lancet. 2000; 355 (9199): 225-228.

22. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Neurology. 1993; 43 (2): 250-260.

23. Roman G.C. Panminerva Med. 2004; 46 (4): 207-215.

Поступила 09.04.2006

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.