CC BY
180
Н.В. ВАХНИНА, к.м.н., кафедра нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Основным проявлением поражения головного мозга при артериальной гипертензии является нарушение когнитивных функций. По данным разных авторов, более половины пациентов, страдающих артериальной гипертензией, имеют когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы. О причинно-следственной связи между когнитивными нарушениями и артериальной гипертензией свидетельствуют клинические особенности когнитивных расстройств и преимущественно подкорковый тип нарушений: преобладание брадифрении, нарушений зрительно-пространственных и управляющих лобных функций, сочетание с нарушениями в эмоциональной сфере. В повседневной клинической практике целесообразно использовать нейропсихологический скрининг когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией для своевременного начала терапии. В лечении когнитивных расстройств без деменции приоритетным является применение препаратов нейрометаболического действия.
Ключевые слова:
артериальная гипертензия когнитивные нарушения нейрометаболические средства Актовегин
Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных и социально-значимых заболеваний. По эпидемиологическим данным, распространенность артериальной гипертензии в популяции составляет приблизительно 40%, а среди пожилых увеличивается до 60-70% [1]. Согласно комитету экспертов Российского научного общества кардиологов только 30-40% пациентов с артериальной гипертензией знают о своем заболевании и не более 10% получают адекватную антигипертензивную терапию [2]. Длительно существующая неконтролируемая артериальная гипертензия приводит к вторичному поражению сердца и сосудов, причем страдают практически все сосуды организма: от аорты до капилляров. Вторичное поражение сосудистого русла, в свою очередь, вызывает широкий спектр серьезных, угрожающих жизни и здоровью осложнений, таких как инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения как по ишемическому, так и по геморрагическому типу, поражение почек и т. д.
Головной мозг относится к т. н. органам-мишеням артериальной гипертензии. При этом поражение головного мозга происходит по различным механизмам. Во-первых, артериальная гипертензия является независимым, самостоятельным и сильным фактором риска развития ишеми-ческого и геморрагического инсульта. Еще более высока при артериальной гипертензии опасность развития бессимптомных («немых») инфарктов головного мозга. По данным ряда международных исследований, до 25% пожилых лиц с артериальной гипертензией или иными сосудистыми заболеваниями имеют по меньшей мере один «немой» инфаркт [3]. Во-вторых, артериальная гипертензия значительно повышает также риск формирования
диффузного поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоз). Результаты исследования LADIS (Leuco Areosisand Disability) свидетельствуют, что артериальная гипертензия фигурирует в качестве второго по значимости предиктора развития лейкоареоза после возраста пациентов [4]. Таким образом, длительно существующая неконтролируемая артериальная гипертензия в большинстве случаев приводит к вторичному поражению головного мозга, в основе которого лежит сочетание инфарктов мозга (как с клиникой инсульта, так и «немых») и диффузного поражения белого вещества (лейкоареоз).
Клиника поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии разнообразна и во многом зависит от локализации перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения. Однако практически во всех случаях развиваются нарушения высших мозговых функций. Когнитивные нарушения представляют собой наиболее типичное проявление поражения головного мозга при артериальной гипертензии и, таким образом, могут рассматриваться как индикатор страдания головного мозга при этом заболевании. В основе когнитивных расстройств при артериальной гипертензии лежат как лаку-нарные инфаркты типичной для артериальной гипертензии локализации (таламус, подкорковые базальные ганглии), так и диффузные изменения белого вещества.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что неконтролируемая артериальная гипертензия является достоверным, сильным и независимым фактором риска когнитивных расстройств, в т. ч. и тяжелых по выраженности (деменции). Так, I. Skoog и соавт. по результатам 15-летнего наблюдения за пациентами старше 70 лет пришли к выводу, что исходно высокое давление (180/100 и выше) достоверно коррелирует с риском развития деменции [5, 6]. В исследовании Honolulu Asia Agingstudy, в котором приняли участие более 3 700 паци-
ентов из Юго-Восточного региона Азии, была показана статистическая связь между уровнем систолического артериального давления в среднем возрасте и риском развития когнитивных расстройств в дальнейшем. При этом повышение систолического артериального давления на каждые 10 мм рт. ст. увеличивало риск развития когнитивных расстройств на 7-16% [7]. Негативное влияние артериальной гипертензии на когнитивные функции было продемонстрировано также в Роттердамском и Гетенберг-ском исследованиях [8] и других работах [9].
Ю.А. Старчина и соавт. исследовали распространенность и клинические особенности когнитивных и эмоционально-поведенческих расстройств у пациентов с артериальной гипертензией. Было показано, что когнитивные нарушения встречаются не менее чем у 73,7% пациентов с артериальной гипертензией. При этом в отсутствие инсульта в анамнезе когнитивные нарушения в большинстве случаев являются легкими (46,7%), реже - умеренными по выраженности (26,7%). Наличие инсульта в анамнезе увеличивает риск развития более выраженных когнитивных расстройств: у пациентов с артериальной гипертензией и инсультом умеренные когнитивные нарушения (72,7% исследованной выборки пациентов) преобладали над легкими (18,2%) [10, 11]. В цитируемом исследовании тяжелые когнитивные расстройства (деменция) наблюдались относительно редко и только у пациентов, перенесших инсульт (9% исследованной популяции пациентов). Наличие и выраженность когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, по данным Ю.А. Старчиной и соавт., не всегда соответствовали наличию жалоб когнитивного характера, что свидетельствует о необходимости объективной оценки когнитивных функций у пациентов с артериальной гипертензией. При этом прослеживалась достоверная корреляционная связь между выраженностью когнитивных нарушений и уровнем систолического артериального давления. Другим значимым предиктором развития более выраженных когнитивных нарушений был возраст пациентов [10, 11].
В основе когнитивных расстройств при артериальной гипертензии лежат как лакунарные инфаркты типичной для артериальной гипертензии локализации (таламус, подкорковые базальные ганглии), так и диффузные изменения белого вещества
Сходные результаты были получены в работе О.В. Ереминой Когнитивные функции 147 пациентов, средний возраст 63,2 ± 10,8 года, с артериальной гипертензией были проанализированы в сопоставлении со стадией артериальной гипертензии и другими клиническими характеристиками. Было показано, что распространенность легких когнитивных нарушений составляет 68%, умеренных -16,3 и тяжелых - 4,8%. Факторами риска развития более выраженных когнитивных нарушений были пожилой возраст пациентов, II и III стадия артериальной гипертензии, низкий уровень образования и наличие сопутствующей дислипидемии. Кроме того, авторы отметили достоверную
корреляцию между наличием когнитивных расстройств и гипертонической гипертрофией левого желудочка. Эти данные косвенно подтверждают предположение, что гипертрофия левого желудочка может рассматриваться как показатель состояния церебральных сосудов и, следовательно, как предиктор сосудистого поражения головного мозга при артериальной гипертензии [12].
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Как и следовало ожидать, когнитивные расстройства при артериальной гипертензии чаще всего имеют сосудистую природу. Артериальная гипертензия приводит к двум видам сосудистых изменений в головном мозге: лакунарным инфарктам и диффузным изменениям белого вещества. Оба указанных морфологических признака могут вызывать расстройства высших мозговых функций. Подкорковые серые узлы (таламус, полосатые тела и др.) являются типичной локализацией гипертензивных лаку-нарных инфарктов в силу особенностей кровоснабжения головного мозга. Именно в указанных отделах инфаркты мозга, связанные с артериальной гипертензией, развиваются чаще всего и раньше всего [13, 14].
Известно, что подкорковые узлы находятся в тесной функциональной связи с лобными долями головного мозга. Поэтому сосудистое поражение подкорковых узлов закономерно вызывает вторичную дисфункцию передних отделов головного мозга.
Помимо лакунарных инфарктов, артериальная гипертензия осложняется также развитием диффузных изменений белого вещества (лейкоареоз, ЛА). Предполагается, что в основе ЛА лежит эндотелиальная дисфункция, развивающаяся вследствие гемодинамической перегрузки сосудистой стенки артерий небольшого калибра, которые в головном мозге представлены так называемыми «пенетрантны-ми» артериями, прободающими мозговое вещество и кровоснабжающими глубинные церебральные отделы. Эндотелиальная дисфункция приводит к преобладанию вазоконстрикторных реакций микроциркуляторного русла и, как следствие, к хронической ишемии глубинных отделов мозга. Определенную патогенетическую роль в развитии ЛА, вероятно, играет также нарушение гематоэнце-фалического барьера вследствие повреждения эндотелия. Диффузное поражение белого вещества головного мозга также приводит к дисфункции лобных долей головного мозга вследствие их нарушения их связи с другими корковыми и подкорковыми церебральными и функциональной изоляции (так называемый, «феномен разобщения») [13, 15]. Таким образом, дисфункция передних отделов головного мозга является результатом как острых нарушений, так и хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. Между тем именно лобные доли играют ключевую роль в познавательном процессе и формировании эмоций. Поэтому когнитивные, эмоционально-поведенческие и двигательные симптомы лобной дисфункции наблюдаются чаще всего в клинической картине при поражении головного мозга как органа-мишени артериальной
гипертензии [16-19]. Многочисленные исследования подтверждают статистическую связь между выраженностью лейкоареоза, числом лакунарных инфарктов и выраженностью когнитивных расстройств лобного характера у пациентов с артериальной гипертензией [15, 16, 18].
Нередко когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией связаны с сопутствующим нейро-дегенеративным заболеванием. Результаты некоторых эпидемиологических исследований свидетельствуют, что артериальная гипертензия является значимым фактором риска развития болезни Альцгеймера (БА) [20]. Предполагается, что высокая коморбидность артериальной гипертензии и нейродегенеративного процесса объясняется следующим. Морфологические наблюдения показывают, что при БА нет полного соответствия между выраженностью патологических изменений в головном мозге и клинической симптоматикой. На промежуточных стадиях заболевания при одной и той же морфологической картине клиника может варьировать от отсутствия каких-либо симптомов до тяжелой деменции. Вероятно, это связано с высокими компенсаторными возможностями головного мозга. Однако если на начальных или промежуточных стадиях БА формируется сопутствующее сосудистое поражение головного мозга, риск клинической манифестации БА значительно увеличивается. Даже единичный лакунарный инфаркт может сыграть роль триггера, который переводит асимптомный дегенеративный процесс в симптомный [21, 22].
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Сосудистые когнитивные расстройства обычно в сочетании с эмоционально-поведенческими, двигательными и другими неврологическими расстройствами образуют ядро клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Согласно определению Н.Н. Яхно, под ДЭ понимается синдром поражения головного мозга сосудистой этиологии, который проявляется различными неврологическими, нейропсихологическими и психическими расстройствами, который формируется в результате повторных острых нарушений и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [14, 23]. Синонимами термина ДЭ можно считать «хроническую ишемию мозга», «подкорковую артериолосклеротическую лейкоэнцефало-патию» (болезнь Бинсвангера) и аналогичные дефиниции.
Из-за указанных выше патогенетических особенностей формирования когнитивных расстройств, в их структуре ведущее место занимает нарушение управляющих (лобных) функций. Управляющие функции (син. - регуля-торные, исполнительные функции, от англ. - executive functions) можно разложить на три составляющие: ■ Целеполагание: способность произвольно выбирать и ставить перед собой цель деятельности. Целеполагание считается функцией наиболее передних отделов лобной доли (полюса) и поясной извилины. При недостаточности данной функции снижается активность психических процессов, мотивация и инициатива, развивается эмоциональная индифферентность.
■ Устойчивость внимания: способность построить свою познавательную деятельность и поведение в соответствии с поставленной целью, а также способность к торможению менее значимых или неприемлемых в существующей ситуации мотиваций. Данная составляющая управляющих функций связана с орбитофронтальной корой. При недостаточности указанного фактора поведение пациента становится импульсивным, он часто отвлекается от намеченного плана деятельности, снижается критика.
■ Переключаемость: способность в изменившихся условиях менять парадигму деятельности, переходить от уже достигнутой цели к новой. Переключаемость является функцией дорсолатеральной лобной коры. При недостаточности данного фактора развиваются инертность и персеверации.
Как правило, в структуре когнитивных нарушений, сопровождающих артериальную гипертензию, присутствуют один или несколько из приведенных выше признаков недостаточности управляющих (лобных) функций, причем именно данные расстройства развиваются раньше других когнитивных нарушений [10, 11, 24, 25, 26].
Память у пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами на фоне артериальной гипертензии страдает в легкой или умеренной степени. Нарушения в большей степени затрагивают кратковременную память, в то время как память на недавние и отдаленные события жизни относительно сохранена. Анализ нейропсихологических особенностей мнестических расстройств свидетельствует, что в их основе лежит недостаточность воспроизведения, в то время как запоминание и хранение информации относительно интактны. Об этом говорит эффективность семантического опосредования и подсказок при тестировании мнестической функции [26, 27].
В сфере гнозиса и праксиса могут определяться нарушения пространственных функций. В большей степени страдает конструктивный праксис. Однако следует отметить, что конструктивная диспраксия чаще определяется на стадии сосудистой деменции и менее характерна для легких и умеренных когнитивных нарушений [24, 25].
Речь при «чистых» сосудистых когнитивных расстройствах при отсутствии инсультов в анамнезе не страдает.
Наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса видоизменяет картину когнитивных расстройств при артериальной гипертензии. Наиболее специфической чертой, сопутствующей БА, являются более выраженные нарушения памяти. Качественным отличием мнестических расстройств при сочетанном сосудисто-дегенеративном поражении головного мозга от «чистой» цереброваскуляр-ной патологии являются признаки первичной недостаточности запоминания новой информации - т. н. «гиппокам-пальный тип нарушений памяти», нейропсихологические характеристики которого приведены в таблице 1. Важно подчеркнуть, что указанные особенности мнестических расстройств определяются уже на ранних стадиях нейро-дегенеративного процесса [22, 24, 26].
Другой специфической особенностью, сопутствующей БА, является формирование корковых дисфазических расстройств. Этот признак, в отличие от нарушений памя-
ти, необязателен для диагноза и в типичных случаях развивается несколько позже. Дисфазические явления начинаются с недостаточности номинативной функции речи: пациент забывает названия предметов, сначала редко используемых, а затем и обыденных. Со временем может формироваться полная клиническая картина акустико-мнестической (по другой классификации - транскортикальной сенсорной) афазии [22, 24].
Большое значение имеет динамическое наблюдение за пациентами. «Чистые» сосудистые когнитивные расстройства характеризуются относительно медленным прогрес-сированием либо могут иметь стационарный характер при достижении адекватного контроля артериального давления. Прогрессирование обычно носит ступенчатый характер: выраженное ухудшение (в связи с острым нарушением мозгового кровообращения) сменяется периодом стационарного состояния различной продолжительности. При сопутствующем нейродегенеративном процессе прогрес-сирование более плавное и не зависит от контроля артериальной гипертензии. Однако темп прогрессирования может существенно варьировать: относительно длительные периоды стационарного состояния у пациентов пожилого и старческого возраста не исключают полностью диагноза, сопутствующего БА [22, 24].
ДИАГНОСТИКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Учитывая то, что артериальная гипертензия является одним из наиболее значимых факторов риска когнитивных расстройств в целом, при работе с пациентами с данным заболеванием должна присутствовать особая врачебная настороженность в отношении нарушений высших мозговых функций. Жалобы когнитивного характера, информация от родственников о когнитивных проблемах в повседневной жизни или собственное впечатление врача о снижении когнитивных способностей пациента являются основанием для нейропсихологического исследования.
Поскольку наиболее характерным когнитивным симптомом у пациентов с артериальной гипертензией является нарушение управляющих (лобных) функций, для
выявления данных нарушений следует использовать тесты, чувствительные к когнитивной функции лобных долей. К таким тестам относятся [28]:
■ Тест литеральных ассоциаций (за 1 мин назвать как можно больше слов на букву «С», в норме не менее 10).
■ Тест «Символы и цифры» (за 90 сек в пустые квадратики на тестовом листе поставить цифры, соответствующие образцу).
■ Тест связи цифр и букв, часть Б (соединить на тестовом листе цифры и буквы по порядку: 1 - А - 2 - Б - и т. д.).
В последние годы в повседневной клинической практике широкое применение нашла Монреальская когнитивная шкала («Мокатест»), которая содержит упрощенный вариант теста связи цифр и букв, тест литеральных ассоциаций, тест рисования часов, другие тесты на внимание и управляющие функции, а также оценку памяти, ориентировки, номинативной функции речи и др. Методика относительно проста, занимает не более 10-15 мин времени и высокочувствительна для выявления как сосудистых когнитивных нарушений, так и расстройств высших мозговых функций вследствие нейродегенеративного процесса [29].
Следует подчеркнуть, что наличие у пациента с артериальной гипертензией когнитивных расстройств не означает автоматически причинно-следственной связи между ними и основным заболеванием. Поэтому выраженные и/или прогрессирующие нарушения когнитивных функций являются показанием для проведения нейровизуалиазции -компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Основной целью нейровизуализации является исключение других серьезных причин прогрессирующих когнитивных расстройств, таких как опухоль головного мозга, другие объемные процессы, нормотензивная гидроцефалия и др. Кроме того, не следует забывать о возможности вторичных когнитивных расстройств, связанных с системными дисметаболическими расстройствами.
ЛЕЧЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Первоочередной задачей ведения пациентов с когнитивными расстройствами на фоне артериальной гипертензии является адекватное лечение базисного сосуди-
Таблица 1. Антигипертензивные препараты в профилактике деменции
Название исследования Препараты Количество больных Длительность терапии Эффект
SHEP Хлорталидон (диуретик) 4 736 5 лет Нет
MRC treatment trial of hypertension Атенолол + гидрохлоротиазид 4 396 4,5 года Нет
Syst-EUR Нитрендипин (кальциевый блокатор) 2 418 2 года Уменьшение заболеваемости деменцией
SCOPE Кандесартан цилекситил (блокатор рецепторов к ангиотензину тип 1) 4 937 3,7 года Нет
PROGRESS Периндоприл (ингибитор АПФ) + индапамид (диуретик) 6 105 3,9 года Уменьшение темпа прогрессирования когнитивных нарушений
MOSES Эпросартан (блокатор рецепторов к ангиотензину тип 2) 1 405 2,5 года Уменьшение заболеваемости деменцией
стого заболевания с целью достижения надлежащего контроля артериального давления. Контроль артериальной гипертензии достоверно уменьшает риск повторных острых нарушений мозгового кровообращения, а следовательно, темпы прогрессирования когнитивных расстройств как сосудистой, так и сочетанной, сосудисто-дегенеративной природы.
В ряде крупных рандомизированных проспективных международных исследованиях с применением двойного слепого метода было показано, что использование современных антигипертензивных препаратов с длительным периодом полувыведения достоверно способствует регрессу темпа прогрессирования когнитивных нарушений или уменьшает риск возникновения деменции. Так, в исследовании SYS-EUR на фоне двухлетнего применения пролонгированного блокатора кальциевых каналов нитрендипина заболеваемость деменцией снизилась на 55% по сравнению с плацебо. Однако столь впечатляющий результат нужно трактовать с осторожностью, т. к. абсолютное число случаев деменции в данном исследовании было невелико (32) [30]. В исследовании MOSES заболеваемость деменцией на фоне применения эпро-сартана оказалась такой, как и на фоне нитрендипина, что трактуется большинством экспертов как доказательство профилактического эффекта эпросартана в отношении развития деменции [31]. В исследовании PROGRESS комбинация периндоприла и индапамида способствовала уменьшению темпа прогрессирования когнитивных расстройств у пациентов после инсульта, но не влияла на заболеваемость деменцией [32]. В то же время такие антигипертензивные препараты, как хлорталидон, комбинация атенолола и гидрохлоротиазида и кандесартан, не оказывали какого-либо влияния на риск когнитивных нарушений [33-35]. Высказывается мнение, что антигипертензивные препараты, увеличивающие суточную вариабельность артериального давления, могут оказывать негативный эффект в отношении когнитивных функций. С исключительной осторожностью следует проводить антигипертензивную терапию пациентам с гемодинами-чески значимыми стенозами церебральных артерий [36].
По некоторым данным, адекватная антигипертензивная терапия не только способствует профилактике прогрессирования когнитивных расстройств, но и может оказать благоприятное влияние на уже имеющиеся нарушения. Так, по данным Ю.А. Старчиной и соавт., постепенная нормализация АД, основанная на применении ингибитора АПФ цизалаприла, в течение 6 мес. оказывала благоприятный эффект на когнитивные функции пациентов [10, 11].
Специфическая терапия когнитивных нарушений на фоне артериальной гипертензии базируется на общепринятых принципах лечения когнитивных расстройств в целом:
■ единообразный подход к ведению наиболее частых этиологических вариантов когнитивных нарушений (сосудистые, сочетание сосудистого поражения головного мозга и БА, «чистая» БА);
■ выбор группы лекарственных средств в зависимости от выраженности когнитивных расстройств: при легких
и умеренных нарушениях препаратами первого выбора являются нейрометаболические и вазоактивные средства, а при деменции - ингибиторы ацетилхолинэстера-зы и мемантин;
■ терапия должна быть достаточно длительной (не менее 3-6 мес.), последовательной (не должно быть необоснованной смены разных препаратов) и проводится адекватными терапевтическими дозами.
При когнитивных нарушениях на фоне артериальной гипертензии хорошо зарекомендовал себя нейрометабо-лический препарат Актовегин, представляющий собой высокоочищенный гемодериват крови молодых телят, который содержит аминокислоты, низкомолекулярные полипептиды, микроэлементы и другие активные вещества, воздействующие на нейрональный метаболизм. В эксперименте показано, что Актовегин обладает антиги-поксическим и антиоксидантным эффектом, а также увеличивает утилизацию нейронами молекул глюкозы. Актовегин также препятствует образованию свободных радикалов и блокирует процессы апоптоза, вызванного амилоидным белком, что дает основание для его применения при БА. Помимо этого, показано, что препарат улучшает микроциркуляцию в тканях, позитивно воздействуя на эндотелий микрососудов [37].
Об эффективности Актовегина при сосудистых и ней-родегенеративных когнитивных нарушениях сообщают многие зарубежные и отечественные авторы. В работе B. SaLetu и соавт. 180 пациентов с когнитивными расстройствами, не достигающими выраженности деменции, получали внутривенные инфузии Актовегина. Авторы отметили достоверное улучшение памяти, концентрации внимания, некоторых параметров мышления и самочувствия по сравнению с группой плацебо [38]. W.M.Herrmann и соавт. также в плацебо-контролируемом исследовании пролечили 120 больных с БА или мультиинфарктной деменцией. Был обнаружен регресс выраженности когнитивных расстройств и повышение самостоятельности пациентов по сравнению с плацебо [39]. W. Jansen и соавт. использовали Актовегин у пациентов с когнитивными расстройствами на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения. В цитируемой работе 120 пациентов получали пероральные формы Актовегина или плацебо. Было показано достоверное улучшение концентрации внимания и мышления в группе Актовегина, что достоверно отличало его от плацебо [40]. В работе Е.Д. Остроумовой и соавт. терапия Актовегином больных с когнитивными нарушениями, возникшими на фоне артериальной гипертензии, приводила к субъективному и объективному улучшению памяти и внимания, которое сохранялось в течение 6 мес. после окончания приема препарата [41]. У пациентов с хронической ишемией мозга, сопровождающейся умеренными сосудистыми когнитивными расстройствами, Актовегин не только позитивно влиял на показатели памяти и внимания, но и улучшал психоэмоциональный статус пациентов - уменьшал выраженность депрессивных, астенических симптомов, улучшал сон и общее самочувствие [42]. Большой интерес вызывает опыт применения Актовегина при
постинсультных когнитивных нарушениях. По данным Е.А. Деревянных и соавт., на фоне использования Актовегина отмечается достоверное улучшение когнитивных функций в раннем восстановительном периоде инсульта [43]. В настоящее время завершено крупное многоцентровое исследование АОТЕМЮА, в котором изучается потенциальная возможность Актовегина нивелировать когнитивный дефицит в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Актовегин назначается в зависимости от выраженности когнитивных нарушений в дозах от 160 до 1 000 мг в/в капельно в течение 10-15 дней, далее по 1-2 таблетки 3 раза в день не менее 4-6 нед. При использовании
небольших доз препарата (до 5 мл) возможно внутримышечное введение.
Таким образом, артериальная гипертензия является сильным и независимым фактором риска возникновения и прогрессирования когнитивных расстройств, которые могут иметь как сосудистую, так и нейродегенеративную природу. Поэтому у всех пациентов с данным заболеванием следует обращать пристальное внимание на состояние высших психических функций. Ведение пациентов с когнитивными расстройствами на фоне артериальной гипертензии должно основываться на достижении адекватного контроля над артериальным давлением и во многих случаях включать проведение нейропротективной терапии. ^^^
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуковский Г.С., Константинов В.В., Варламова ТА. и соавт. Артериальная гипертензия: эпидемиологическая ситуация в России и других странах. Русский медицинский журнал, 1997, 9: 551-558.
2. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. М., 2004: 10.
3. Longstreth W, Bernick C, Manolio T et al. Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the cardiovascular health study. Arch Neurol., 1998, 55(9): 1217-1225.
4. Basile AM, Pantoni L, Pracucci G et al. Age, hypertension and lacunar strokes are the major determinants of the severity of age-related white matter changes. The LADIS study. Cerebrovasc Dis., 2006, 21(5-6): 315-322.
5. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet, 1996, 347: 1141-1145.
6. Skoog I. The assotiation between midlife blood pressure levels and late-life cognitive function. Biomed Pharmacotther, 1997, 51(9): 367-375.
7. Launer L, Masaki K, Petrovich H et al. The association between midlife blood pressure level and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study. JAMA, 1995, 274(23): 1846-1851.
8. Ruitenberg A, Skoog I, Ott A et al. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H-70 Study. Dementia Geriatr Cogn Disorders, 2001, 12(1): 33-39.
9. Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T et al. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurol, 2006, 5(9): 735-741.
10. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е. и соавт. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2008, 4: 19-23.
11. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2011, 1: 27-33.
12. Еремина О.В. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертензией. Дисс... канд. мед. наук. 2007: 150.
13. Hershey LA, Olszewski WA. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C. Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc. 1994: 335-351.
14. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Н.Н. Яхно. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман (ред.). М., 2003: 231-302.
15. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В. Даму-лина. М.: изд-во ММА. 1995: 189-231.
16. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д. и соавт. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией. Клиническая медицина, 2000, 6: 11-15.
17. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения. Неврол. журн., 2001, 6(2): 10-16.
18. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. Неврол. журн., 2001, 6(3): 10-19.
19. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дис-циркуляторной энцефалопатии. Русский медицинский журнал, 2002, 10(12-13): 539-542.
20. Kivipelto M et al. How do heart disease and stroke become risk factors for Alzheimer's disease? Br Med J., 2001, 322(7300): 1447-1451.
21. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA et al. Brain infarction and the clinical expression of Аlzheimer's disease. JAMA, 1997, 277(10): 813-817.
22. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства. Неврол. журнал (Приложение), 2006, 1: 4-12.
23. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал. 2006, 11. Приложение №1: 4-12.
24. FuC., ChuteDJ., FaragE.S. et. al. Comorbidity
n dementia: an autopsy study. Arch Pathol Lab Med., 2004, 128 (1): 32-38.
25. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение. Неврологический журнал, 2007, 12(5): 45-50.
26. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 2005, 105(2): 13-17.
27. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологический журнал, 2004, 2: 30-35.
28. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические расстройства: диагностические тесты. М.: изд-во «МЕДПРЕСС». 2013: 320.
29. www.mocatest.org.
30. Forette F, Seux ML, Staessen J et al. Prevention of dementia in randomized placebo-controlled systolic hypertension in Europe (SYS-EUR) trial. Lancet, 1998, 352: 1347-1351.
31. Scrader J, Luder S, Kulschevski A et al. Morbidity and mortality after stroke -Eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention (MOSES). Stroke, 2005, 36: 1218-1226.
32. Tzourio C, Andersen C, Chapman N et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular
disease. Arch. Intern. Med, 2003, 163: 10691075.
33. Lithel H, Hansson L, Skoog I et al. The study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE): principal results of a randomized double blind intervention trial. J. Hypertention, 2003, 21: 875-88.
34. Prince MJ, Bird AS, Blizard RA, Mann AH. Is the cognitive function of older patients affected by anti-hypertensive treatment? Results from 54 months of the Medical Research Council's trial of hypertension in older adults. BMJ, 1992, 304: 405-412.
35. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly. JAMA, 1991, 265: 3255-3264.
36. Skoog I, Gustafson D. Clinical trials for primary prevention in dementia. In: «Dementia therapeutic research». K. Rockwood, S. Gauthier (eds). London a New York: Taylor a Francis. 2006: 189-212.
37. Machicao F, Muresanu DF, Hundsberger H, Pfluger M, Guekht A. Pleiotropic neuroprotec-tive and metabolic effects of Actovegin's mode of action. J Neurol Sci,, 2012, 322(1): 222-227.
38. Saletu B, Grunberger J, Linzmayer L et al. EEG brain mapping and psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2 weeks infusions with the hemoderivativeAc-tovegin: double blind placebo controlled trials. Neuropsychobiol, 1990-91, 24: 135-145.
39. Херман В.М, Бон-Щлчевский В.Дж., Кунту Г Инфузионная терапия актовегином у пациентов с первичной дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией (Результаты проспективного пла-цебо-контролируемого двойного слепого исследования у пациентов, находящихся в условиях стационара). Русский медицинский журнал, 2002, 10(15): 658-663.
40. Янсен В., Брукнер ГВ. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже актовегин-форте (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование). Русский медицинский журнал, 2002, 10(12-13): 543-546.
41. Остроумова О.Д., Галеева Н.Ю., Первичко Е.И. Коррекция когнитивных нарушений Актовегином у больных гипертонической болезнью. Медицинский алфавит. Больница -все для ЛПУ. 2012, 4: 3-6.
42. Михайлова Н.М., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б., Рощина И.Ф., Гаврилова С.И. Эффективность лечения актовегином больных пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения сосудистого генеза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2013, 7: 69-76.
43. Деревянных Е.А., Бельская ПН., Кноль Е.В. и др. Опыт применения актовегина при лечении больных с когнитивными расстройствами в остром периоде инсульта. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, Приложение «Инсульт», 2007, 20: 55-7.
